Deutsches Ärzteblatt
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Heft 18|
2. Mai 2014 A 771 BEDARFSPLANUNGErmächtigte Ärzte werden einbezogen
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat beschlossen, künftig auch ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen in die Bedarfsplanung einzubeziehen. Die Entscheidung wirft ein Schlaglicht auf Schnittstellenprobleme zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor.
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or gut einem Jahr hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Bedarfsplanung neu geordnet. Seitdem werden alle Facharztgruppen einbezogen. Etwa 3 000 freie Praxissitze hätten sich als Folge der neuen Planung bun- desweit für Hausärzte ergeben, hat- te der G-BA erklärt, weitere 400 für Fachärzte und knapp 1 400 für Psy- chotherapeuten. Ein Puzzleteil des neuen Regelwerks fehlte jedoch noch, zumindest nach Ansicht der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Dieses hat der G-BA am 17. April gelie- fert: Künftig soll auch die Leistung ermächtigter Ärztinnen und Ärzte in der Bedarfsplanung berücksich- tigt werden.Die Regelung sieht vor, dass die Patientenversorgung durch ermäch- tigte Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten (PP) je nach Tä- tigkeitsumfang pauschal angerech- net wird. Berücksichtigt werden auch Ärzte und PP, die in einer er- mächtigten Einrichtung arbeiten,
zum Beispiel einer psychiatrischen oder psychosomatischen Instituts- ambulanz, oder die in einem sozial- pädiatrischen Zentrum tätig sind.
Eine psychiatrische Institutsambu- lanz (PIA) würde beispielsweise wie ein halber Vertragspsychothera- peutensitz bewertet, ermächtigte Ärzte in der Regel voll.
Einigung nur, weil Beschluss auf vier Jahre befristet ist
„Entgegen anderslautender Progno- sen gefährdet die gewählte pau- schale Anrechnung der von ermäch- tigten Ärzten erbrachten Versor- gungsanteile in keiner Weise die Patientenversorgung – weder in der Psychotherapie noch in der kinder- ärztlichen Betreuung“, befand der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken. „Denn: Ne- ben niedergelassenen Vertragsärz- ten sind zahlreiche Einrichtungen wie etwa Institutsambulanzen und sozialpädiatrische Zentren am rea- len Versorgungsgeschehen beteiligt und erbringen Leistungen der ver-
tragsärztlichen Versorgung, wie sie im Rahmen der Bedarfsplanung ab- gebildet werden.“ Mit dem Be- schluss werde eine sachgerechte Anrechnung dieser Leistung in der Bedarfsplanung ermöglicht.
Auf Landesebene bestehe zudem die Möglichkeit, von der Regelung abzuweichen, so Hecken. „Sollten regionale Besonderheiten es erfor- derlich machen, können die Lan- desausschüsse jederzeit von der Richtlinie abweichen und pauscha- le Werte durch spezifische modifi- zierte Anrechnungswerte ersetzen“, erklärte der G-BA-Vorsitzende.
„Damit können Härten oder Zulas- sungsbeschränkungen in unterver- sorgten Gebieten in jedem Einzel- fall zielgenau verhindert werden.“
Die Regelung ist auf vier Jahre befristet. Über einen Zeitraum von drei Jahren wird sie mit dem Ziel evaluiert, sowohl das Leistungsge- schehen in den Einrichtungen zu untersuchen als auch die Auswir- kungen der Regelung auf die Ver- sorgung. Nur wegen dieser Begren- zung hat die Kassenärztliche Bun- desvereinigung (KBV) dem Be- schluss am Ende zugestimmt, wie KBV-Dezernent Dr. med. Bernhard Gibis auf Anfrage bestätigte.
Insgesamt handele es sich näm- lich „um eine ausgesprochen pro- blematische Regelung“, so Gibis:
Denn ermächtigte Ärzte dürfen in der Regel nur einen Teil des Leis- tungsspektrums erbringen. Eine volle Anrechnung auf den Versor- gungsgrad einer Region ist daher nicht sinnvoll. Zudem werden durch die Anrechnung Niederlassungs- möglichkeiten für Vertragsärzte be- grenzt – was den Grundsatz ambu- lant vor stationär konterkariert.
Kritik kommt auch von Kinder- und Jugendärzten sowie Psychothe- rapeuten, Psychiatern und Nerven- Kritik von Psy-
chotherapeuten, Psychiatern und Nervenärzten: Sie bemängeln, dass Institutsambulanzen in die neue Be- darfsplanung einbe- zogen werden, ohne dass man die Ver- hältniszahlen für die Versorgung erhöht.
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2. Mai 2014 ärzten. Letztere beanstanden insbe-sondere, dass die bedarfsunabhän- gig zugelassenen Institutsambulan- zen in die Bedarfsplanungsrichtli- nie integriert würden, ohne die Ver- hältniszahlen anzupassen. „Durch die neue Berechnungsart werden weitere Engpässe in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung hingenommen, zulasten der Patien- ten“, kritisiert die Bundesvorsitzen- de der Deutschen Psychotherapeu- ten-Vereinigung, Dipl.-Psych. Bar- bara Lubisch. Es könne nicht sein, dass in Zeiten potenzieller Auflö- sungen von Vertragsarztsitzen die von Kliniken betriebenen Instituts- ambulanzen weiterhin bedarfsunab- hängig zugelassen würden. Zudem werde durch eine pauschale be- darfsplanerische Berücksichtigung jede Motivation zu Transparenz ausgebremst.
Viele Institutsambulanzen sind dauerhaft ermächtigt
„Eine Einbeziehung von Instituts- ambulanzen in die Bedarfsplanung kann nur unter der Voraussetzung erfolgen, dass die Zulassung dieser Ambulanzen nach Bedarfsprüfung und nicht wie derzeit bedarfsunab- hängig und ‚automatisch‘ erfolgt“, meint auch der Vorsitzende des Spitzenverbandes ZNS, Dr. med.Frank Bergmann. Vor negativen Folgen für die betreffenden Praxen hat zudem der Präsident des Berufs- verbands der Kinder- und Jugend- ärzte, Dr. med. Wolfram Hartmann, gewarnt. Wenn man für jedes sozi- alpädiatrische Zentrum eine halbe Kinderarztpraxis streiche, werde es am Ende „weniger Kinder- und Ju- gendarztpraxen geben, die sich um die medizinische Grundversorgung kümmern“, warnte Hartmann.
Die Kritik vonseiten verschiede- ner Facharztgruppen weist auf eine Ungereimtheit im System hin. Zwar gilt grundsätzlich „ambulant vor stationär“ für die Versorgung, und grundsätzlich sollen Krankenhaus- ärzte und Institutionen wie die auf- geführten Ambulanzen immer nur dann ermächtigt werden, wenn die Patientenversorgung durch Ver- tragsärzte und -psychotherapeuten nicht zu gewährleisten ist. Faktisch sind zahlreiche Institutsambulanzen
aber dauerhaft und ohne fortlaufen- de Bedarfsprüfung ermächtigt.
Der GKV-Spitzenverband Bund (Spibu) weist in einem kürzlich er- schienenen Band („GKV-Lesezei- chen 2014“) mit Beiträgen zur Ge- sundheits- und Pflegepolitik darauf hin, dass sich beispielsweise die Bedeutung der psychiatrischen Ins- titutsambulanzen für die ambulante Versorgung in den letzten zehn Jah- ren erheblich erhöht habe. Von 1999 bis 2012 stieg das PIA-Ausga- benvolumen entsprechend um das Zehnfache auf zuletzt knapp 500 Millionen Euro.
Welche Art von Versorgung dort genau stattfindet, ist jedoch noch unklar. Zwar wollten Krankenkas- sen und Deutsche Krankenhausge- sellschaft bereits 2009 mit einem Prüfauftrag eine entsprechende Do- kumentation des PIA-Leistungsge- schehens auf den Weg bringen.
Doch weil beide Seiten sich nicht einigen konnten, unterblieb dies da- mals. Nun findet seit Anfang des vergangenen Jahres eine Dokumen- tation statt.
Dem Aufsatzband des Spibu ist zu entnehmen: „Erste Auswertun- gen zeigen, dass eine direkte Ver- bindung der PIA-Behandlung zu ei- nem Krankenhausaufenthalt offen- sichtlich nicht die Regel ist. Viel- mehr hat sich ein eigenständiger ambulanter Versorgungsbereich ent- wickelt.“ Und weiter: „Auffällig ist auch, dass der Anteil aufsuchender Behandlung im zweistelligen Pro- zentbereich liegt. Die Betreuung psychiatrischer Patienten in häusli- cher Umgebung findet möglicher-
weise eher durch stationäre Einrich- tungen als im Rahmen der vertrags- ärztlichen Versorgung statt.“
Dass die Krankenkassen daran interessiert sind, ermächtigte Ärzte und Einrichtungen in die ambulan- te Bedarfsplanung einzubeziehen, wird durch die Hinweise auf die PIA verständlich. So lässt sich mit- telfristig vielleicht Geld sparen: Zu- nächst dadurch, dass die Zahl der Praxissitze verkleinert wird, dann dadurch, dass man die separate Fi- nanzierung der Ambulanzen mit dem Honorar für die Vertragsärzte und -psychotherapeuten verrechnet haben will, wenn schon der Bedarf für alle gemeinsam geplant wird.
KBV: Sinnvoll wäre ein neuer Ordnungsrahmen
Aus Sicht von KBV-Dezernent Gi- bis belegt die Debatte einmal mehr, dass es sinnvoll wäre, den gesamten Ordnungsrahmen für alle Akteure an der Schnittstelle ambulant/sta- tionär neu zu gestalten. Innerhalb eines neu gesteckten Rahmens könnte dann für alle geprüft wer- den, ob ein Bedarf an einem Beitrag zur Patientenversorgung besteht, nicht allein für die Vertragsärzte und -psychotherapeuten, sondern ebenfalls für die Institutsambulan- zen. Denkbar wäre auch, die gerade gestartete ambulante spezialfach- ärztliche Versorgung weiterzuent - wickeln und zu prüfen, ob Leistun- gen, wie sie derzeit beispielsweise von PIA erbracht werden, besser diesem Rechtsrahmen zuzuordnenwären.
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Falk Osterloh, Sabine Rieser
Grundsätzlich hat der Gemeinsame Bundesaus- schuss entschieden, dass ermächtigte Ärzte „ent- sprechend ihrem tatsächlichen Tätigkeitsumfang pauschaliert auf den Versorgungsgrad angerech- net werden“. Das heißt: Ein Tätigkeitsumfang, mit dem der ermächtigte Arzt nicht einmal ein Viertel des Vollversorgungsauftrags erreicht, wird gar nicht berücksichtigt. In allen anderen Fällen gilt:
Der Leistungsumfang eines ermächtigten Arztes wird ins Verhältnis zum Leistungsumfang seiner Fachgruppe gesetzt und pauschal mit 0,25 bis 1 angerechnet.
Dies gilt vom Grundsatz her auch für Kranken- häuser, die nach Paragraf 116 a Sozialgesetz- buch V (Ambulante Versorgung durch Kranken- häuser bei Unterversorgung) oder nach Paragraf 118 a (Geriatrische Institutsambulanzen) ermäch- tigt sind. Psychiatrische Institutsambulanzen und Sozialpädiatrische Zentren werden pauschal mit einem halben Sitz in der Bedarfsplanung ange- rechnet. Die Anrechnung erfolgt entweder zulas- ten der Arztgruppe, die den Schwerpunkt der Leistungen in der Einrichtung erbringt, oder bei den Psychotherapeuten.
