Holländische Erfahrungen
Ausbildung
zu einem praxis-fähigen Arzt
Neue Unterrichtsmethoden zur Erhöhung der klinischen Relevanz des Studiums auch im kleinen Rahmen möglich
Gunhilde L. Kuiper-Hindemith, Fredrick C. Bleys
Werden dem Medizinstudenten tatsächlich die für seinen späte- ren Beruf relevanten Kenntnisse vermittelt, und wird das, was ver- mittelt wird, dem Studenten auch mit den richtigen Methoden na- hegebracht? Solche Fragen bewegen Lehrer und Lernende nicht nur in der Bundesrepublik. Die Verfasser des Beitrages arbeiten an der Universität Utrecht an einem umfangreichen Projekt eines reformierten medizinischen Unterrichts; es lohnt sich, das ken- nenzulernen. Sie hoffen mit ihrem Artikel, auch den Gedanken- austausch über die Grenzen zu fördern. Mit-Autor F. C. Bleys schreibt an die Redaktion: „Wir bedauern es, daß zwischen den Nachbarländern Deutschland und Holland noch so wenige Kon- takte im Hinblick auf den medizinischen Unterricht und die medi- zinische Wissenschaft bestehen." Bleys leitet in Utrecht das „Si- mulatie- en lnstructielaboratorium", Frau Kuiper-Hindemith ar- beitet ebenfalls dort. Beide sind Internisten.
THEMEN DER ZEIT
D
as wichtigste Motiv des Medi- zinstudenten zu Beginn des Studiums ist es, Menschen zu helfen; dementsprechend wird weitaus der größte Teil der Medi- zinstudenten später in der Patien- tenversorgung tätig. Es ist jedoch fraglich, ob die bisher übliche Form des Medizinstudiums den Erfordernissen des in der Patien- tenversorgung tätigen Arztes ge- recht wird (5). Ein großer Teil des Unterrichts ist nämlich klinisch ir- relevant, oder wird ohne Zusam- menhang gegeben, so daß es vor allem zu keiner Integration des Wissensstoffes kommt. Mit den dargebotenen Mitteln ist es für die Studenten nicht möglich, selbst die Integration zu vollziehen, und außerdem werden sie kaum moti- viert, um sich aus eigenem An- trieb durch Selbststudium weiter- zuentwickeln.Problemstellung
Ein sehr häufiges Problem ist, daß die Kenntnisse, die während des Medizinstudiums erworben wur- den und auch tatsächlich vorhan- den sind, zum großen Teil durch den Arzt beim echten Patienten nicht praktisch angewendet wer- den können. Wie kommt das? Ei- ne der wichtigsten Ursachen ist, daß die Weise, wie der Lehrstoff im vorklinischen Abschnitt des Medizinstudiums präsentiert wird, nicht anschließt an die Denk- und Handelsweise des praktizieren- den Arztes. Das traditionelle Schema ist, erst Basiskenntnisse zu erwerben und auf dieser Grundlage die Diagnostik aufzu- bauen. Dieses Arbeitsschema wird zum Zeitpunkt durchbro- chen, wenn die Studenten theore- tischen klinischen Unterricht be- kommen: Dann wird von Krank- heitsbildern ausgegangen, zum Beispiel werden Patienten mit be- stimmten Krankheitsbildern im Hörsaal demonstriert. Die Patien- ten stellen dabei eine Illustration des Krankheitsbildes dar. Das Krankheitsbild ist jedoch eine Ab- straktion und der Endpunkt des diagnostischen Prozesses; der
Student wird also wieder nicht mit dem konfrontiert, was er später in der Praxis zu erwarten hat, näm- lich Patientenproblemen.
Ärzte sind oft der Meinung, daß sie induktiv denken, das heißt erst Symptome sammeln, dann ord- nen und Schlüsse ziehen, eventu- ell danach noch neue Symptome suchen usw. Aber das trifft in Wirklichkeit nicht zu: Ärzte haben in allen Phasen, auch schon beim ersten Kontakt mit Patienten, Ideen (Hypothesen) über die Krankheiten eines Patienten. Die- se Ideen werden fortwährend ge- testet, teils verworfen und durch neue Ideen ersetzt. Diese soge- nannte hypothetisch-deduktive Methode steht zentral im Denken
und Handeln des praktizierenden Arztes und ist Ausgangspunkt für die problemorientierte Arbeits- weise (3, 5). Die traditionelle Form des Medizinstudiums schenkt die- sem für den in der Patientenver- sorgung tätigen Arzt essentiellen Punkt kaum Aufmerksamkeit.
Der Übergang vom theoretischen vorklinischen Studium zur prakti- schen Ausbildung wird vom Stu- dent als schwierig erfahren, be- sonders, da er mit noch mehr neu- en Problemen konfrontiert wird (4). Er ist nicht imstande, eine Anamnese zu erheben oder einen Patienten zu untersuchen. Weite- re Schwierigkeiten sind der direk- te Kontakt mit dem Körper des Pa- tienten, der Umgang mit schwer-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Praktische Ausbildung
kranken und sterbenden Patien- ten, die Konfrontation mit einer unbekannten, manchmal etwas feindlichen Umgebung im Kran- kenhaus. Schließlich hat er es zu- nächst schwer, eine angemesse- ne professionelle Haltung zu fin- den. Dies alles sind Ursachen von großem Streß, die den Studenten während der praktischen Ausbil- dung und später im Wege stehen können (6).
Es gibt Hinweise, daß Ärzte sich besser auf die Praxis vorbereitet fühlen, wenn sie an einer pro- blemorientierten Ausbildung teil- genommen haben, bei der im Hin- blick auf Kontakt mit Patienten, Gesprächstechnik und klinische Fertigkeiten sofort die hypothe- tisch-deduktive Methode ange- wendet wird (7).
Die gesamte medizinische Ausbil- dung vollständig problemorien- tiert zu gestalten, ist keine leichte Aufgabe. Nicht zufällig ist ein der- artiger Studienaufbau an neu er- richteten Universitäten zu finden, zum Beispiel McMaster (Kanada) und an der Reichsuniversität Lim- burg, Niederlande.
Es ist jedoch möglich, auch in kleinerem Rahmen und innerhalb eines bestehenden herkömm- lichen Studienaufbaus erfolgrei- che Veränderungen im Sinne ei- ner Problemorientierung vorzu- nehmen.
Beschreibung des Kursus An der Reichsuniversität Utrecht wurden derartige Änderungen zu einem kritischen Zeitpunkt des
Zu den Fotos: 1. Anamnesetraining mit Simulationspatienten, 2. Übung der kör- perlichen Untersuchung der Studenten gegenseitig, 3. Quiz mit Röntgenbildern, 4. Unterricht in Pharmakotherapie mit Hilfe des simulierten Medizinschrankes, 5. Laboratoriumskurs, 6. Selbststudium mit audiovisuellen Apparaten, 7. Übung spezieller Techniken (Wiederbelebung), 8. Übungen mit dem Herztonsimulator, 9. Übungen mit schriftlichen Fallsimula- tionen, 10. Aufenthaltsraum
Praktische Ausbildung
Studiums eingeführt, nämlich beim Übergang vom theoreti- schen vorklinischen Studium zur praktischen Ausbildung. Vor Be- ginn der ersten Co-Assistenten- schaft*) (Innere Krankheiten) wird ein integrierter problemorientier- ter ganztägiger Kurs von drei Wo- chen für eine Gruppe von je 8 bis 10 Studenten gehalten.
Dieser Kurs wurde, im Gegensatz zu den bestehenden herkömm- lichen Kursen, nach unterrichts- wissenschaftlichen Theorien ent- worfen. Erst wurden die Lehrziele festgestellt: Vorbereitung der Me- dizinstudenten auf ihre Aufgaben in der Klinik, das heißt Einführen in das problemorientierte Den- ken, Lernen Anamnesen zu erhe- ben, Erwerb praktischer Fertig- keiten (zum Beispiel körperliche Untersuchung der Patienten, In- terpretation von Ergebnissen von Laboratoriums- und Röntgenun- tersuchungen sowie Befundfest- legung).
Praktische Durchführung (4) Das Anamnesetraining führen wir unter Mitwirkung von gesunden Personen durch, die darin geübt sind, bestimmte Krankheiten zu simulieren, und außerdem sofort die Leistungen des Studenten, der die Anamnese erhoben hat, zu bewerten (1). Da beinahe jeder die „Rolle" eines Kranken bei ei- nem Arzt aus eigener Erfahrung kennt, gibt es beim Training mit Simulationspatienten keine gro- ßen Probleme.
Der Student, der die Anamnese erhoben hat, bekommt unmittel- bar danach Feedback von den Mitstudenten seiner Gruppe, dem Simulationspatienten und einem Arzt oder Psychologen. Bei die- sem Feedback werden allgemei- ne theoretische psychologische Besprechungen vermieden. Das Ziel ist stets, praktische Lösungen für die entstandenen Probleme zu finden. Die Anamnesen werden auf Videoband aufgenommen, so daß der Student diese später noch einmal anschauen kann.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung üben die Studenten mit Hilfe ei- nes kurzen Leitfadens mit Bei- spielen aus der Praxis an sich ge- genseitig; sie sehen so besonders gut den Sinn ein, die betreffei.nden Fertigkeiten zu erlernen. Ein ein- ziges Mal wird die körperliche Un- tersuchung an einem Simulations- patienten geübt, nicht sosehr um die Technik, sondern um Bed- Side-Manners zu üben und um das Verhalten beim direkten kör- perlichen Kontakt mit dem Patien- ten an Hand eines konkreten Bei- spiels besprechbar zu machen.
Weiterhin werden bei der körper- lichen Untersuchung Modelle (et- wa Kunststoffmodelle zur vagina- len und rektalen Untersuchung, Köpfe zum Augenspiegeln) und Apparaten (etwa Herztonsimula- tor) verwandt.
Problemlösung
Das Lösen von Problemen wird mit Hilfe von schriftlichen Fallsi- mulationen geübt. Diese folgen in ihrem Aufbau dem üblichen dia- gnostischen Schema, also erst Anamnese in Frage und Antwort, dann körperliche Untersuchung, daran anschließend Laboratori- ums- und Röntgenuntersuchun- gen. Diese Abschnitte werden nacheinander besprochen, wobei zwischendurch gezielt auf den Prozeß der Problemlösung einge- gangen wird.
Auch hier gilt wieder: keine theo- retische Erläuterung von Krank- heitsbildern, sondern: woran denkt der Student, welche Schrit- te sind aufgrund dieser Erwägun- gen zu unternehmen? Während des gesamten Kursus wird ver-
Co-Assistentenschaft bedeutet: Nach einem vierjährigen theoretischen Studium beginnt die klinische Ausbildung in Form eines zweijährigen Praktikums. Das erste Jahr, die sogenannte Junior Co-Assisten- tenschaft, wird in verschiedenen Abteilun- gen der Universitätskliniken absolviert, das zweite, die sogenannte Senior Co-Assisten- tenschaft, findet in nichtuniversitären Kran- kenhäusern statt.
sucht, alle Studenten in den Infor- mationsaustausch und in die Dis- kussion einzubeziehen, so daß ei- ne maximale Mitarbeit gewährlei- stet ist. Die Interpretation der Er- gebnisse von Laboratoriums- und Röntgenuntersuchungen sowie die Pharmakotherapie stehen im- mer in klinischem Zusammen- hang, zum Beispiel in Form eines kurzen Casus, als Quiz oder sie werden veranschaulicht durch ei- ne Ausstellung oder eine Reihe von Medizinfläschchen.
Varia
Außerdem werden noch ein Bera- tungsgespräch und das Mitteilen von schlechten Neuigkeiten ge- übt.
Dabei werden Videobänder als Diskussionsgrundlage benutzt und anschließend Beispiele aus der Praxis besprochen. Kompli- ziertere Facetten im Arzt-Patien- ten-Kontakt müssen selbstver- ständlich später in der Klinik noch geübt werden; dieses Nacheinan- der hat den Vorteil, daß der Stu- dent auf diese Weise nicht durch Komplexität überwältigt wird.
Weiterhin finden Einführungen in Krankenpflege und Sozialarbeit statt. Außerdem gibt es Führun- gen durch verschiedene Abteilun- gen der Klinik, einen Laboratori- umkurs und einen Reanimations- kurs. Darüber hinaus sind Bücher, zahlreiche Diaserien und Video- programme zum Selbststudium vorhanden.
Prinzip des Kurses
Ein wichtiges Prinzip dieses Kur- ses ist es, dem Studenten sinnlo- sen Streß möglichst zu ersparen.
Es ist bekannt, daß Examina sehr große Streß-Faktoren darstellen (6); darum halten wir in dem Kurs kein einziges Examen ab, jedoch wird danach gestrebt, sofort mög- lichst viel Feedback zu geben.
Dieses Feedback hat keinerlei Einfluß auf die Examensnoten.>
Praktische Ausbildung KURZBERICHT
Motivationsprobleme kommen bei den Studenten in diesem Kurs kaum vor, da der Unterricht als sehr praxis-nah erfahren wird.
Ein weiteres hieran verbundenes Prinzip, das dem gesamten Kurs, im Gegensatz zum bisherigen Studium, zugrunde liegt, ist, daß keine Leistungsnormen auferlegt werden.
Alles, was der Student an Ideen und Hypothesen beiträgt, wird be- grüßt, jedoch wird sofort verlangt, die Ideen zu testen oder zu ver- antworten. Die Dozenten haben also mehr die Rolle eines Tutors.
Wenn auch unnötiger Streß nach Möglichkeit vermieden wird, sind bestimmte Formen von Streß nicht ganz auszuschalten. Im bis- herigen Studium konnte ein Stu- dent sich in einer weitgehend pas- siven Haltung sicher fühlen, jetzt muß er seine Meinung äußern; da- mit werden Fehler und Unzuläng- lichkeiten für die ganze Gruppe und den Dozenten sichtbar. Ohne diesen Kurs jedoch müßte der Student während seiner ersten Kontakte mit Patienten dies alles allein verarbeiten.
Auch bei den Dozenten kann Streß entstehen. Besonders in Universitätskliniken sind die Ärzte an die Rolle des Experten ge- wöhnt; nun müssen sie vom Po- dest heruntersteigen, sich an Dis- kussionen außerhalb ihres Spe- zialgebietes beteiligen und Lük- ken in ihrem Wissen zugeben.
Eine große Gefahr bei dem Kurs ist, daß sowohl Studenten als auch Dozenten diesen Streß nicht verarbeiten können und deshalb den Belastungen ausweichen.
Dann entsteht eine Situation, in der die Studenten den Dozenten mit theoretischen Fragen provo- zieren, die Rolle des Experten zu übernehmen, wobei der Dozent einerseits sein eigenes Wissen si- cher zur Schau stellen kann und die Studenten andererseits sich ebenfalls sicher fühlen, während sie passiv einen Monolog des Do-
zenten anhören. Darum ist es äu- ßerst wichtig bei einem solchen Kurs den Dozenten vor diesem Mechanismus zu warnen.
Schlußbemerkungen
Für einen derartigen Kurs sind keine teuren audiovisuellen Appa- rate nötig; die Durchführung ist auch mit geringen technischen Mitteln auf beschränktem Raum möglich.
Der problemorientierte Kurs in Ut- recht wird seit Januar 1980 durch- geführt und hat sich als sehr er- folgreich erwiesen, wobei vor al- lem das Anamnesetraining mit Hil- fe von Simulationspatienten von besonderer Bedeutung ist (2).
Dies zeigt, daß neue Methoden in der Ausbildung innerhalb eines traditionellen Systems auch in kleinem Rahmen mit wenig Mit- teln durchzuführen sind.
Literatur
(1) Barrows, H. S.; Tamblyn, R. M.: Problem- based Learning, Springer, New York (1980) — (2) Batenburg, V.; Gerritsma, J. G. M.: Medical interviewing: initial student problems, Medical Education 17 (1983) 235-239 — (3) Elstein, A.
S.; Shulman, L. S.; Sprafka, S.: Medical Pro- blem Solving; An Analysis of Clinical Reason- ing; Harvard University Press, Cambridge Mass., London (1976)—(4) Oppelaar, L.; Bleys, F. C.; Gerritsma, J. G. M.: Use of Simulation Techniques in an Intermediate Course Linking up Preclinical and Clinical Studies, Medical Teacher 5 (1983) 96-103 — (5) Renschler, H. E.;
Freibichler, H.; Burkhard, G. P.: Analyse ärzt- lichen Handelns als Grundlage für die ärzt- liche Aus- und Weiterbildung, Internist 21 (1980) 127-135 — (6) Stress in the Medical Course, ANZAME Bull. July 1982 — (7) Wood- ward, C. A.; Ferrier, B. M.: The content of the medical curriculum at McMaster University:
graduates' evaluation of their preparation for postgraduate training, Medical Education 17 (1983) 54-60
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Fredrick C. Bleys Dr. med.
Gunhilde L. Kuiper-Hindemith Academisch Ziekenhuis Universiteitskliniek voor Inwendige Geneeskunde Afdeling SIL
Postbus 1 62 50 NL-3500 CG Utrecht
Kostenersparnisse durch
Service-Zentren
Gutachten
zeigt Rationalisierungshilfen für Krankenhäuser auf
Maximal rund 300 Millionen DM könnten jährlich im Krankenhaus- Sektor eingespart werden, wenn bundesweit medizinisch-techni- sche Service-Zentren installiert und diese mit Reparatur- und Instandhaltungsaufgaben beauf- tragt würden. Fest angestellte Me- dizintechniker, Bioingenieure und Systemanalytiker sowie techni- sche Kaufleute könnten die pro- gressiv steigenden Sicherheits- auflagen der Krankenhäuser eher und effizienter erfüllen als exklu- siv beauftragte externe Servicefir- men und Anwendungsberater.
Zu diesem Ergebnis gelangt eine wissenschaftliche Begleitstudie, die das Deutsche Krankenhausin- stitut (DKI), Düsseldorf, mit der Kölner Beratungsgesellschaft Zangemeister & Partner vor weni- gen Wochen abgeschlossen hat.
Die Studie wertet die praktischen Modellerprobungen und Erfah- rungen eines Mitte 1979 gestarte- ten und Ende 1983 abgeschlosse- nen „Modellversuchs Techni- scher Servicezentren in Kranken- häusern (TSZ)" aus, der mit rund 28 Millionen DM aus Mitteln des Bundesministeriums für For- schung und Technologie ausge- stattet war. Der vielbeachtete Test lief in zehn Krankenhäusern des Bundesgebietes und einer Grup- pe von drei weiteren Kliniken im Land Berlin.
Sechs Spareffekte
Die elf „Referenz-Krankenhäu- ser", die mehrheitlich die inzwi- schen installierten Servicezentren
