Auf dem 6. Deutschen Kongreß für Perinatale Medizin in Berlin wurden im Rahmen eines Podiumgespräches, das die Autoren die- ses Beitrags führten, Möglichkeiten und Schwierigkeiten in der Zu- sammenarbeit zwischen Klinik, Klinikambulanz und niedergelasse- nem Arzt bei der Schwangerenbetreuung diskutiert. Die Ärzteschaft muß, wenn sie dem Sicherstellungsauftrag nachkommen und ihn sich bewahren will, dem immer lauter werdenden Ruf nach der Am- bulanz etwas Sinnvolles entgegenstellen — und zwar etwas, was sich kurzfristig realisieren läßt. Nur so kann eine überschießende Sozialisierung mit ihren Gefahren für die Patientinnen und die Frei- heit des ärztlichen Berufes aufgehalten werden.
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Die Zusammenarbeit zwischen Klinik und
niedergelassenem Arzt bei der Schwangerenbetreuung
Dietrich Berg, Rasso Epple, Eduard Koschade, Ludwig Rauscher, Gunnar Schmidt, Hans Wegner
DEUTSCHE S
ÄRZTE BLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
FORUM:
Die Zusammenarbeit zwi- schen Klinik und nieder- gelassenem Arzt bei der Schwangerenbetreuung
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Es lassen sich drei Formen von Schwierigkeiten in der Zusammen- arbeit zwischen Klinik und nieder- gelassenem Arzt bei der Schwan- gerenbetreuung unterscheiden:
a) Technische Schwierigkeiten Sie werden zur Zeit nicht immer vermieden werden können, da die moderne, apparativ aufwendige Schwangerenbetreuung beispiels- weise in abgelegenen Gebieten na- turgemäß auf Schwierigkeiten stößt. Auch bei der Übernahme der Transportkosten durch die Kasse wird es vielen Schwangeren aus diesen Gebieten wegen schwer zu delegierender familiärer Pflichten oft nicht möglich sein, das nächst- gelegene Krankenhaus aufzusu- chen. Hier muß individuell Abhilfe
geschaffen werden, da grundsätz- lich allen Schwangeren die Mög- lichkeiten der modernen Überwa- chung der Schwangerschaft gebo- ten werden sollten.
b) Bürokratische Schwierigkeiten Bürokratische Schwierigkeiten las- sen sich immer beheben, wenn sich der betroffene Arzt an die zu- ständige Kassenärztliche Vereini- gung wendet. Die Verordnung und Abrechnung aufwendiger Leistun- gen im Rahmen der Schwangeren- betreuung stellt heute kein Pro- blem mehr dar, so daß die vielfach geübte Praxis der „kollegialen"
diagnostischen Dienstleistung von Fachabteilungen für „überweisen- de" niedergelassene Kollegen fal- lengelassen werden sollte.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 14. November 1974 3333
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Schwangerenbetreuung
c) Kollegiale Schwierigkelten Kollegiale Schwierigkeiten sind die peinlichsten von allen, ebenso häu- fig wie vermeidbar, und werden oft auf dem Rücken der Patientin aus- getragen. Sie lassen sich durch den guten Willen der bei der Schwangerenbetreuung beteiligten Ärzte beheben und umgehen. Da
ein "chronisch-guter" Wille sehr
anstrengend ist, dürfte ein Regle- ment nicht zu umgehen sein, das im folgenden unter "Qualitätssi- cherung" beschrieben werden soll.
in der Praxis werden sich diese Schwierigkeiten häufig kombinie- ren, so daß sich auch guter Wille im Kampf mit ihnen verbraucht. Wir haben deshalb versucht, das Pro- blem der Verbesserung der Risiko- betreuung von den "Essentials"
her anzugehen.
Minimalforderungen für die Betreuung
von Risikoschwangerschaften Grundsätzlich sollte - und das gilt für jeden Bereich der Medizin ent- sprechend - die Betreuung von Risikoschwangerschaften nur über- nehmen, wer
..,. die klinischen Hinweise auf ein eventuell bestehendes Risiko er- kennen kann,
..,. über die erforderlichen moder- nen diagnostischen Maßnahmen bzw. therapeutischen Möglichkei- ten informiert ist,
..,. diese anwendet oder veranlaßt, die erhaltenen Ergebnisse richtig interpretiert und in der weiteren Betreuung der Risikoschwanger- schaft sinnvoll verwertet.
Im einzelnen müssen daher die modernen diagnostischen und the- rapeutischen Verfahren an einer zentralen Stelle etabliert sein, ein Arzt muß mit ihnen umzugehen ver- stehen. Hinsichtlich der Therapie (Entbindung der Risikopatientin) muß ein qualifizierter Arzt anwe- send sein. Analysiert man das ein- gangs erhobene Postulat, so sind drei Essentials zu besprechen.
A) Methoden
Zu den diagnostischen Verfahren, die heute einzeln oder kombiniert bei der Betreuung von Risiko- schwangerschaften bzw. -geburten eingesetzt werden müssen, gehö- ren neben den herkömmlichen kli- nischen und serologischen die fol- genden:
Kardiotokographie, Amnioskopie,
Ultraschalldiagnostik (einschließ- lich Schnittbild),
Hormonanalysen (Östriol, HCS), Mikroblutuntersuchung,
Amnionpunktion (Fruchtwasserge- winnung zur Bestimmung von Bili- rubingehalt und Phospholipiden, bzw. zur Amniographie).
Grundsätzlich dürfte es für eine ge- burtshilfliche Abteilung bei der Durchführung dieser Methoden kei- ne finanziellen Probleme mehr ge- ben, da ein gefördertes Kranken- haus nach Verabschiedung der Bundespflegesatzverordnung An- spruch auf einen die Selbstkosten deckenden Pflegesatz hat, sofern es wirtschaftlich und leistungsfähig arbeitet.
Rentabilitätserwägungen werden aber wegen der geringeren Zahl von Risikofällen in der Praxis des niedergelassenen Arztes naturge- mäß eine größere Rolle spielen. Im allgemeinen wird, wer Risikofälle betreuen will, in irgendeiner Weise kooperieren müssen.
B) Weiterbildung
Nur an den größeren Kliniken der Bundesrepublik Deutschland ge- hört heute die Unterweisung in den genannten modernen Überwa- chungsmethoden zum Ausbil- dungsplan der Assistenten. Die überwiegende Mehrzahl der nie- dergelassenen Allgemein- und Frauenfachärzte sowie viele der an
gynäkologisch-geburtshilfliehen Abteilungen tätigen Ärzte sind auf diesem Gebiet nur unzureichend informiert. Es ist u. E. auch nicht erforderlich, daß z. B. jeder Fach-
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arzt Ultraschall- und kardiotoko- graphische Untersuchungen selbst ausführen und interpretieren kann, sondern wichtig ist, daß irgendeine Stelle in erreichbarer Nähe der Ri- sikopatientin dazu in der Lage ist.
Das wird in der Regel eines der zu- ständigen Krankenhäuser, kann aber auch einer der in einer Pra- xis- oder Gerätegemeinschaft zu- sammengeschlossenen Ärzte sein.
Solange eine ausreichende Zahl in moderner Diagnostik ausgebilde- ter Ärzte nicht zur Verfügung steht, stellt sich das Problem der Weiter- bildung einzelner interessierter Kollegen. Als Kompromiß zwischen der wünschenswerten Spezialaus- bildung und den zeitlichen Mög- lichkeiten außerhalb der Universi- tät arbeitender Ärzte meinen wir, daß man in einem 14tägigen Inten- sivkurs in perinatologischer Metho- dik (insbesondere CTG, Ultra- schall, MBU) genug lernen kann, um mit diesen Methoden wenig- stens beginnen zu können. Der weitere notwendige Wissenszu- wachs wird dann während der täg-
lichen Routinearbeit eintreten.
C) Auswahl der Entbindungsabteilung
Die Entbindung einer Risikopatien- tin sollte nur in Krankenanstalten erfolgen,
a) die apparativ ausreichend (s. o.) - einschließlich Reanimationsge- rätschaft - ausgestattet sind und b) über einen ärztlichen Präsenz- und fachärztlichen Bereitschafts- dienst rund um die Uhr verfügen.
Im Falle einer drohenden oder be- ginnenden Frühgeburt sollte die Patientin nur in einer geburtshilfli- ehen Abteilung entbunden werden, die einer gut eingerichteten Kin- derklinik angeschlossen oder von einer solchen nicht unzumutbar weit entfernt ist. Es ist eine immer wieder von pädiatrischer Seite be- stätigte Erfahrung, daß Frühgebo- rene die Kinderklinik in einem schlechteren Zustand erreichen, als sie den Kreißsaal verlassen ha-
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Spektrum der Woche Aufsätze . Notizen Schwangerenbetreuung
Dem die Risikopatientin einweisen- den Arzt obliegt damit eine Aufga- be, die bisher vorwiegend allein der Patientin überlassen wurde:
Die Auswahl der Entbindungsabtei- lung.
• Es wäre wünschenswert, die niedergelassenen Kollegen durch einen ausführlichen Katalog über die Leistungsfähigkeit der benach- barten Krankenhäuser hinsichtlich der Behandlung verschiedener Ri- sikofälle zu informieren.
• Aus der Sicht des entbindenden, d. h. klinisch tätigen Arztes scheint es weiter notwendig, wenigstens jede Risikoschwangere etwa acht Wochen vor dem errechneten Ter- min in der Entbindungsklinik mit al- len bisher erhobenen Befunden vor- zustellen. Nur so kann dort ein Ein- druck vom bevorstehenden Risiko gewonnen, eine Selektion durchge- führt und die Patientin gegebenen- falls weiter überwiesen werden.
Rentabilität von Großgeräten Die Aufstellung von finanziell und personell aufwendigen Geräten der geburtshilflichen Diagnostik (Ultra- schall, CTG-Geräte) wird einesteils bestimmt sein durch den Wunsch, sie weit zu streuen und möglichst nahe an die Patientin heranzubrin- gen, andererseits aber durch Ren- tabilitätserwägungen limitiert wer- den müssen. Es wird in vielen Fäl- len wirtschaftlicher sein, die Pa- tientin an das zentralisierte Gerät heranzubringen. Mit Recht wird da- her nach Maßgabe der Bundespfle- gesatzverordnung nur das wirt- schaftliche, leistungsfähige Kran- kenhaus die erforderlichen Mittel erhalten. Für jedes anzuschaffende Gerät sind Wirtschaftlichkeitsbe- rechnungen anzustellen, die über- schlagmäßig so aussehen könn- ten:
Berücksichtigt man bei dieser Wirt- schaftlichkeitsberechnung jeweils nur die Abschreibung und Zinsen sowie die laufenden Kosten, worin Versicherungskosten berücksich- tigt sein sollten, so sieht eine Wirt-
schaftlichkeitsberechnung für ein Ultraschall-B-Bild-Gerät so aus:
Legt man Anschaffungskosten von rund 60 000 DM zugrunde, verteilt die Abschreibung auf acht Jahre und berechnet 10 Prozent Zinsen pro Jahr, so kommt man auf einen jährlichen Betrag von rund 10 875 DM an Abschreibung und Zinsen.
Dazu muß man mindestens 500 DM für laufende Kosten (Betriebsko- sten, Versicherung usw.) rechnen.
Ein Betrag von 300 DM pro Jahr für die Reparaturkosten dürfte sicher nicht zu hoch gegriffen sein, und die Raumkosten werden mit 1800 DM pro Jahr angesetzt. Das ergibt einen Gesamtbetrag von 13 495 DM pro Jahr.
Um diese Kosten zu decken, braucht man bei einer Honorierung von durchschnittlich 35 DM (Misch- satz aus BMÄ, E-Adgo-Gebühren und Privathonoraren) rund 385 Un- tersuchungen pro Jahr.
Einen Kardiotokographen mit ei- nem Anschaffungspreis von rund 15 000 DM wird man sinnvollerwei- se auf fünf Jahre abschreiben, da die technische Weiterentwicklung bei Geräten dieser Art erfahrungs- gemäß sehr schnell verläuft und teuere Nachrüstungen bzw.
Umbauten erforderlich werden.
Legt man nun die Abschreibung dabei auf fünf Jahre fest und setzt wiederum die Verzinsung mit 10 Prozent ein, so ergibt sich ein Be- trag von 3900 DM pro Jahr. Dazu kommen wieder laufende Kosten von rund 300 DM, Reparaturkosten von rund 500 DM sowie Raumko- sten von rund 720 DM. Dies ergibt einen Betrag von 5420 DM pro Jahr. Um diese Kosten zu decken, braucht man bei der derzeitigen Honorierung von 20 DM (Mischsatz wie oben) rund 290 Untersuchun- gen jährlich.
Geht man von der Idealvorstellung aus, daß wenigstens jede Risiko- schwangere während der Schwan- gerschaft einmal diesen Untersu- chungen unterzogen wird, und gibt man weiterhin vor, daß in einem unsortierten Kollektiv etwa 40 Pro-
zent Risikoschwangere auftreten werden, so ergibt sich aus den vor- stehenden Zahlen weiterhin, daß man sowohl für ein B-Bild-Gerät als auch für einen Kardiotokogra- phen rund 600 Schwangerenbe- treuungsfälle braucht, um obige Kosten wieder zu erlösen. Bei die- ser Betrachtung ist bewußt nicht erörtert, daß ein Kardiotokograph natürlich auch stationär zur Über- wachung der Geburt eingesetzt wird, da man bei Einsatz im ambu- lanten und stationären Betrieb bei etwa 500 Geburten pro Jahr mit ei-
nem Kardiotokographen sicher nicht auskommen wird.
Geht man davon aus, daß der An teil der Schwangeren in der Sprechstunde des Allgemeinarztes um fünf Prozent liegt, so ist die An- schaffung eines Großgerätes un- rentabel. Ähnliches gilt für den Facharzt, der weniger als 600 Schwangere pro Jahr betreut. Er sollte, wenn er Risikoschwanger- schaften betreuen will, kooperie- ren.
Hier gibt es mehrere Möglichkei- ten:
A) Belegarztsystem B) Gerätegemeinschaft
C) Kollaboration mit einem Kran- kenhaus
Kooperationsmodelle A) Belegarztsystem
Hier dürfen keinerlei Schwierigkei- ten bestehen. Mehrere Belegärzte finanzieren und betreiben nach ei- nem auf privatrechtlicher Basis aufgestellten Schlüssel die in der Belegklinik stehenden Geräte.
B) Gerätegemeinschaft
Mehrere niedergelassene Ärzte ohne Belegmöglichkeit finanzieren und betreiben die Geräte gemein- sam. Theoretisch klingt das gut, aber in der Praxis dürften sich er- hebliche Schwierigkeiten bei der Wahl des Aufstellungsortes der Ge-
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Spektrum der Woche Aufsätze Notizen Schwangerenbetreuung
räte und bei der Benutzung erge- ben. Wenn nicht das Image eines der beteiligten Kollegen zu Lasten der anderen aufgewertet werden soll, empfiehlt sich die Installation an einem neutralen Ort. Günstig wäre weiterhin, wenn es jedem der Ärzte möglich wäre, seine Patientin jederzeit apparativ zu untersuchen.
Denn im Gegensatz zu den meisten Ultraschalluntersuchungen lassen sich die kardiotokographischen nur schwer zeitlich vorausplanen.
Diese Form der Kollaboration wird daher nur selten zu realisieren sein, und vorzugsweise in einer Praxisgemeinschaft oder dort, wo in einem Ärztehaus mehrere Fach- kollegen arbeiten und das Problem der neutralen Geräteaufstellung leicht zu lösen ist.
C) Beteiligung der Klinikärzte nach § 29 ZO
Hier wird einer der Ärzte einer Kli- nik (meistens der Chefarzt), die ap- parativ entsprechend eingerichtet ist, nach § 29 Zulassungsordnung (ZO) zur Mitbetreuung von Risiko- schwangerschaften herangezogen.
Je nach Wunsch des niedergelas- senen Kollegen kann der Überwei- sungsauftrag gezielt (z. B. „erbitte Ultraschalluntersuchung") oder all- gemein (z. B. „erbitte Diagnostik einer Risikoschwangerschaft") er- teilt werden. Die letztere Formulie- rung ist unstreitig vorzuziehen, denn nur dann kann der Kliniker ihm notwendig erscheinende Zu- satzuntersuchungen durchführen und zeitraubende Rückfragen beim überweisenden Kollegenvermeiden.
Qualitätssicherung
Weder die Einführung des Mutter- passes noch die Installation mo- derner und teurer Überwachungs- geräte in einigen Großkliniken ha- ben die perinatale Mortalität in der Bundesrepublik Deutschland deut- lich erkennbar vermindern können.
Erfolge sind auch nur dann zu er- warten, wenn die Schwanger- schaftsüberwachung auf breitester Basis, d. h. beginnend in der Praxis
des niedergelassenen Arztes und endend mit der Versorgung des Neugeborenen im zuständigen und apparativ ausreichend eingerichte- ten Krankenhaus, verbessert wird.
Wie die Statistik zeigt, sind Erfolge dringend notwendig, wenn wir mit vergleichbaren Ländern konkurrie- ren wollen, und werden auch von der Öffentlichkeit mehr und mehr gefordert. Es ist zwar selbstver- ständlich, aber dennoch dauernder Hinweise wert, daß es im Interesse der westdeutschen Ärzteschaft liegt und auch dem ihnen erteilten Sicherstellungsauftrag entspricht, wenn Verbesserungen im Sinne ei- ner Qualitätssicherung freiwillig eingeführt und nicht von Regie- rungsseite dekretiert werden.
Vorschläge
Hiervon sowie von der Erkenntnis ausgehend, daß 90 Prozent aller perinatalen Komplikationen Risiko- schwangerschaften entstammen, ist die bayerische Landesgruppe des Berufsverbandes der Frau- enärzte mit einigen Vorschlägen an die Kassenärztliche Vereinigung herangetreten. Sie sollen im fol- genden kurz skizziert werden:
1. Es sollten Richtlinien zur Be- treuung von Risikoschwanger- schaften geschaffen werden, die eine Erweiterung bzw. Ergänzung der derzeitigen Mutterschaftsricht- linien darstellen. In diesen Richtli- nien sollen die Risikomerkmale er- wähnt sein, denen man heute auf Grund übereinstimmender wissen- schaftlicher Beurteilung die größte Bedeutung zumißt. In den Richtlini- en soll weiter festgestellt sein, wel- che Maßnahmen zur Betreuung ei- ner solchen Risikoschwangerschaft neben den schon bestehenden Un- tersuchungen, die in der Mutter- schaftsvorsorge möglich sind, nach heutigen Erkenntnissen erforder- lich sind.
2. Die Kassenärztlichen Vereini- gungen sollten jeweils für ihren Be- reich feststellen, welche Frau- enärzte und welche geburtshilfli-
chen Abteilungen auf Grund dieser Richtlinien Risikoschwangere be- treuen können. Diese Liste müßte allen in der Schwangerschaftsvor- sorge tätigen Ärzten zugänglich gemacht werden.
3. Ärzte, die nicht über die diagno- stischen Möglichkeiten verfügen, die zur Betreuung von Risiko- schwangerschaften erforderlich sind, oder die anderenorts erhobe- nen Befunde nicht sicher interpre- tieren können, sollten auf Grund dieser Richtlinien die Risikopatien- tin entweder an einen entsprechen- den niedergelassenen Frauenarzt oder an einen zur Betreuung von Risikoschwangeren beteiligten Kli- nikgynäkologen überweisen.
Der überweisende Kollege sollte möglichst den Globalauftrag „Be- treuung einer Risikoschwanger- schaft" geben, sollte aber auch die Möglichkeit haben, nur Teilaufträ- ge zu erteilen, an die sich der um die Durchführung angegangene Arzt auch zu halten hat.
Es bleibt abzuwarten, ob diese Vorschläge im Gespräch zwischen Kassenärztlicher Vereinigung ei- nerseits und Kostenträgern ande- rerseits verwirklicht werden kön- nen. Wir glauben, mit diesen Vor- schlägen jedenfalls einen brauch- baren und schnell realisierbaren Hinweis gegeben zu haben, um die Betreuung der Risikoschwangeren effektiver zu gestalten.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Dietrich Berg 845 Amberg,
Städtisches Marienkrankenhaus Dr. med. Rasso Epple,
89 Augsburg, Beethovenstraße 4 Dr. med. Eduard Koschade, 806 Dachau,
Konrad-Adenauer-Straße 30 Dr. med. Ludwig Rauscher, 3160 Lehrte, Kreiskrankenhaus, Manskestraße 22
Dr. med. Gunnar Schmidt 6000 Frankfurt/Main 60, Ruprechtstraße 8 Dr. med. Hans Wegner,
67 Ludwigshafen, Wollstraße 63
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