Archiv "Zusammenarbeit der beteiligten Gruppen" (09.08.2010)

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erwünschte Ereignisse im Krankenhaus erleiden, von de- nen mindestens die Hälfte vermeidbar sind. Interessant ist, dass die geschätzte Mortalitätsrate aufgrund vermeid- barer Fehler mit 0,1 Prozent gering erscheint, bei 17 Mil- lionen stationären Patienten dieses allerdings 17 000 To- desfällen pro Jahr entspricht. Die Autoren bedauern, dass Studien in Deutschland fehlen, wobei diese jedoch zu hochtoxischen, komplexen Medikationen existieren.

Wir haben 22 216 Chemotherapien, die für 2 337 Pa- tienten im Zeitraum 1/2005 bis 12/2006 in unserer Abtei- lung bestellt wurden, auf ihre inhaltliche Richtigkeit über- prüft und 3,8 Prozent Bestellfehler identifiziert (1). Von den insgesamt 3 792 entdeckten Chemotherapie-Bestell- fehlern konnten durch unser Kontrollsystem 99,9 Prozent korrigiert werden, so dass diese nicht den Patienten er- reichten. Diese Fehlerrate bestätigt eine Publikation aus Boston (2), die 4 Prozent Fehler in der Chemotherapie- Bestellung beschreibt, von denen aber lediglich 45 Pro- zent vermieden werden konnten. Geht man davon aus, dass jeder schwere Medikationsfehler Folgekosten auf- grund von Komplikationen von 1 000 € induziert, würden bei 3 792 Chemotherapie-Fehlern Folgekosten von 3 792 000 € entstehen. Mit unserem Fehlermanagement- system wurden diese um den Faktor 1 264 reduziert. Der Aufwand unseres Qualitätssystems erfordert eine MTA- Stelle, die die Chemotherapie kontrolliert und ein Viertel ihrer Arbeitszeit für die Kontrolle von 50 bis 100 Chemo- therapie-Bestellungen/Tag verwendet. Dieser personelle Mehraufwand kostet pro Chemotherapie-Bestellung 1 €.

Unsere Daten bekräftigen und ergänzen den Artikel von Hoffmann et al. und unterstreichen, dass ein offener Umgang mit „Fehlern“ zur Förderung der SAE-Vermei- dung für eine Sicherheitskultur unverzichtbar ist. Über unsere Expertise wurde unter dem Titel „Kontrolle zahlt sich aus“ in der „FAZ“ enthusiastisch berichtet (3), zu- dem wurde die Arbeit 2009 mit dem Qualitätspreis des Universitätsklinikums Freiburg ausgezeichnet.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0557c LITERATUR

1. Markert A, Thierry V, Kleber M, Behrens M, Engelhardt: Chemothera- py safety and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid chemotherapy errors in in- and outpatient treatment.

Int J Cancer 2009; 124: 722–8.

2. Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, et al.: Medication safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005; 104: 2477–83.

3. Lenzen-Schulte M: Kontrolle zahlt sich aus – In Freiburg überprüft ein Ärzteteam Chemotherapien. Frankfurter Allgemeine Zeitung, Na- tur und Wissenschaft, 11. 2. 2009.

4. Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patienten- sicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereig- nisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(6): 92–9.

Prof. Dr. med. Monika Engelhardt Dr. rer. nat. Ulrike Kohlweyer Dr. med. Martina Kleber

Universitätklinik Freiburg, Hämatologie & Onkologie Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg

E-Mail: monika.engelhardt@uniklinik-freiburg.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Transparenz hergestellt

Die Autorinnen erwähnen die Fehlerberichtssysteme CIRSmedical Deutschland, das Patientensicherheits- Optimierungssystem (PaSOS) der Anästhesiologie und zwei weitere Fehlerberichtssysteme aus der präklini- schen Notfallmedizin und der Altenpflege. Das Medi- cal Error Reporting System der Gutachter (MERS) – von den Schlichtungsstellen und Gutachterkommissio- nen (SST) in der Bundesrepublik Deutschland entwi- ckelt – wird nicht erwähnt.

SST prüfen, ob ein Patient fehlerhaft behandelt wur- de und gegebenenfalls eine Kausalität zum geklagten Gesundheitsschaden vorliegt. Die Entscheidung der SST wird dem Patienten, dem Haftpflichtversicherer des Arztes beziehungsweise Krankenhauses und dem von den SST hinzugezogenen Gutachter bekanntgege- ben.

MERS zeigt, dass zum Beispiel im Jahr 2008 bei 2 090 von 7 133 Schlichtungsverfahren Fehler – ein- schließlich der Mängel in der Risikoaufklärung – fest- zustellen waren. Die Ergebnisse werden jährlich von der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit den SST der Öffentlichkeit vorgestellt. Die Ergebnisse sind frei zugänglich (www.bundesaerztekammer.de, www.

schlichtungsstelle.de).

Durch die Veröffentlichung der Ergebnisse wird eine Transparenz über fehlerbedingte Gesundheitsschäden in der Bundesrepublik Deutschland hergestellt. Medizi- nische Problembereiche werden – statistisch fundiert – erkannt. Die SST publizieren die Ergebnisse regelmä- ßig in medizinischen Fachzeitschriften. Ärzte und Ju- risten der SST halten Vorträge über die mit MERS ge- wonnenen Erkenntnisse. SST leisten damit einen sub- stanziellen Beitrag zur Fehlerprävention und Erhöhung der Patientensicherheit. Hinweise auf die Arbeit der SST und MERS sollten in einem Artikel über Patien- tensicherheit und Fehlermanagement nicht fehlen.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0558a LITERATUR

1. Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patienten- sicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereig- nisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(6): 92–9.

Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik Johann Neu

Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammer Unfallkrankenhaus Berlin

Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Berlin e.V.

Warener Straße 7 12683 Berlin

E-Mail: Doris.Behrendt@ukb.de Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Zusammenarbeit der beteiligten Gruppen Leider wurde bei den referierten deutschen Aktivitäten nicht auf den Aktionsplan AMTS näher eingegangen.

Schon im Rahmen des 1. Deutschen Kongresses für Pa- tientensicherheit bei medikamentöser Therapie 2005 wurde das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit

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(AMTS) vom Bundesministerium für Gesundheit auf- gegriffen und mit dem „Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland“ ein kontinuierlicher, von Politik und Ärz- teschaft gemeinsam getragener Prozess für Verbesse- rungen der Patientensicherheit im Bereich Arzneimittel eingeleitet. Angestrebt wird eine enge Zusammenarbeit der am Medikationsprozess beteiligten Gruppen in der Analyse der Ursachen mit dem Ziel, Strategien zur Ri- sikominimierung zu entwickeln. Bei der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) wurde im März 2008 eine Koordinierungsgruppe, bestehend aus Vertretern von Patientenverbänden, Apothekerver- bänden, der Ärzteschaft, des Bundesministeriums für Gesundheit und des Aktionsbündnisses Patientensi- cherheit, zur Umsetzung und Weiterentwicklung des Aktionsplanes eingerichtet. Neben zahlreichen For- schungsprojekten wurden ein Informationsmerkblatt für Patientinnen und Patienten (www.ap-amts.de) so- wie weitere Informationsangebote erarbeitet, so zum Beispiel die Informationsseite des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie Ber- lin (www.embryotox.de).

Die inzwischen beschlossene Fortschreibung des Aktionsplans betrifft die Jahre 2010 bis 2012. Neue Aspekte, wie zum Beispiel die Implementierung der AMTS in der ärztlichen Qualitätssicherung sowie die Stärkung der Kooperation von Ärzte- und Apotheker- schaft zur Verbesserung der AMTS, wurden einge- bracht. Auf dem 3. Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie 2010 in Berlin (www.kon gress-patientensicherheit.de) wurden die Ergebnisse und die Weiterentwicklung des Aktionsplans AMTS der Öffentlichkeit vorgestellt.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0558b

LITERATUR

1. Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patienten- sicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereig- nisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(6): 92–9.

Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Bartningallee 11–13

10557 Berlin Dr. med. Amin-Farid Aly

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Geschäftsstelle Herbert Lewin-Platz 1

10623 Berlin

E-Mail: Farid.Aly@akdae.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Schlusswort

Die Zuschriften belegen die Relevanz des Themas Pa- tientensicherheit und den Bedarf an übersichtlichen wie auch an ausführlicheren Informationen zum Thema.

Vielen Dank an die Leserbriefschreibenden für die An-

merkungen und Ergänzungen, die auf wichtige Studien und Projekte zur Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland hinweisen.

Prof. Schaffartzik und Neu vermissen das Medical Error Reporting System (MERS) der Schlichtungs- stellen bei der Erwähnung von Fehlerberichtssyste- men. Allerdings ist das MERS der Schlichtungsstel- len ein Behandlungsfehlerregister, kein Fehlerbe- richtssystem im eigentlichen Sinne. Diese erhalten, wie in der Arbeit dargestellt, ihre Berichte von den Leistungserbringern selbst (Mitarbeitern von Klini- ken, Praxen oder Pflegeeinrichtungen) und umfassen Beinahe-Schäden, Fehler, kritische Ereignisse und manifeste Schäden. Demgegenüber umfasst das MERS der Schlichtungsstellen Fälle mit vermuteten und tatsächlichen Behandlungsfehlern, bei denen es immer zu einer Schädigung des Patienten gekommen ist (auf Grund derer sich der Patient ja überhaupt an die Schlichtungsstellen wendet). Diese Fälle werden von den Mitarbeitern der Schlichtungsstellen auf Grund der Aktenlage (zum Beispiel Gutachten) aus- gewertet, in die Datenbank MERS eingegeben und er- möglichen daher andere Analysen als Fehlerberichts- systeme.

Im Falle von Fehlerberichtssystemen wird das in der Regel nicht dokumentierte Wissen von Insidern der Or- ganisationen im Gesundheitsversorgungssystem ge- nutzt, in einem Behandlungsfehlerregister kommen in Patientenakten dokumentierte Daten zur Analyse.

Nichtsdestotrotz ist ein Register wie MERS ein weite- res (aber eben anderes) Fenster in das System hinein (1) und ermöglicht somit wichtige Erkenntnisse über uner- wünschte Ereignisse und ihre Ursachen.

Dr. Tönneßen weist dankenswerter Weise auf das in der Zwischenzeit erschienene Fortbildungskonzept

„Patientensicherheit“ der Bundesärztekammer (2) hin und stellt die vorbildlichen Aktivitäten des Universi- tätsklinikums und der medizinischen Fakultät in Mag- deburg dar. Hier sei der aktuelle Hinweis auf eine neue Arbeitsgruppe Bildung und Training des Aktionsbünd- nis Patientensicherheit erlaubt, die sich genau dieser Thematik mit einem breiten Fokus auf alle Gesund- heitsberufe widmen wird (3).

Prof. Engelhardt et al. weisen auf das vorbildliche Fehlervermeidungs-Projekt des Universitätsklinikums Freiburg hin und zeigen dabei, wie vielfältig die Aktivi- täten im Bereich Patientensicherheit in Deutschland sind.

Prof. Müller-Oerlinghausen und Dr. Aly vermissen die nähere Darstellung des Aktionsplans Arzneimittel- therapiesicherheit. Der Aktionsplan des Bundesminis- teriums für Gesundheit konnte durch unseren Schwer- punkt auf „Ursachen und beitragende Faktoren medizi- nischer Fehler“ und die notwendige Beschränkung auf die Nennung nur weniger Maßnahmen zur Fehlerver- meidung in diesem Übersichtsartikel leider keine Er- wähnung finden.

Prof. Hanisch merkt an, dass in dem Übersichtsarti- kel nicht konkret genug auf die bereits bekannten Ursa- chen für menschliche Fehler eingegangen werde. Er

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nennt explizit Müdigkeit und Stress als die auch von der WHO benannten Faktoren mit dem größten Ein- fluss auf Fehleranfälligkeiten. Der negativen Bedeu- tung dieser Faktoren ist uneingeschränkt zuzustimmen.

Müdigkeit, Stress und Zeitdruck haben insbesondere in Kliniken und Praxen mit problematischen Systemen von Organisation, Kommunikation, Ausbildung und Supervision einen möglicherweise verheerenden Ein- fluss auf die Patientensicherheit. Angesichts der auch uns aus eigener Erfahrung bekannten aktuellen Arbeits- bedingungen einiger Kliniken gehen wir nicht davon aus, dass Checklisten „ohne zeitlichen Mehraufwand“

(4) implementiert werden können, möchten jedoch ih- ren Stellenwert betonen (5), der auch darin liegt, dass klinisches Handeln transparent ist für alle Beteiligten und kommuniziert wird (6). Personalknappheit verhin- dert allerdings nicht grundsätzlich jede Anstrengung hin zu mehr Patientensicherheit. Möglicherweise för- dert sie die Entwicklung neuer innovativer Ideen und Konzepte auch zur Erhöhung der Patientensicherheit.

Diese dürfen jedoch nicht auf dem Rücken der Mitar- beiterinnen und Mitarbeiter ausgetragen werden: Für die Förderung der Patientensicherheit notwendige Res- sourcen müssen konsequent eingefordert und bewilligt werden.

In den zehn Jahren seit „To Err is Human“ hat sich auch in Deutschland einiges zur Verbesserung der Pa- tientensicherheit getan. Der Übersichtsartikel und die diesen ergänzenden Zuschriften zeigen unserer Ansicht nach, dass wir auf dem richtigen Weg sind, hin zu ei- nem lernenden Gesundheitssystem, hin zu lernenden Organisationen, die sich mit der Frage beschäftigen:

Was tun wir eigentlich und mit welchen positiven und negativen Effekten?

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0559

LITERATUR

1. Vincent C: Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004; 13: 242.

2. Fortbildungskonzept „Patientensicherheit“ (2009): Texte und Materia- lien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung Band 25. www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.102.155.7662 3. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=node/156 4. Baberg HT, Burgard G: Mit Checklisten sicher kommunizieren.

Management und Krankenhaus 2009; 28: 7.

5. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (2010) Stellungsnahme zu Checklisten in der Gesundheitsversorgung: www.aktionsbuendnis- patientensicherheit.de/apsside/APS-Stellungnahme%20Checklis- ten.pdf

6. Die World Alliance of Patient Safety der WHO bietet neben der Surgery Safety Checklist auf ihrer website auch Videos an, die zeigen, wie man die Checkliste einsetzen soll (www.safesurg.org/

how-to.html) und auch, wie nicht (www.safesurg.org/how-not-to.

html).

7. Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patienten- sicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereig- nisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(6): 92–9.

Dr. med. Barbara Hoffmann MPH Institut für Allgemeinmedizin Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main E-Mail: Hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de Dr. med. Julia Rohe MPH

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower

Straße des 17. Juni 106–108, 10623 Berlin E-Mail: rohe@azq.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.