Deutsches Ärzteblatt
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26. November 2010 841M E D I Z I N
DISKUSSION
Lokale Östrioltherapie
Beratung bei Harninkontinenz „sollte jeder betroffe- nen Frau die Chance auf eine individuelle Behand- lung eröffnen“. Dazu gehört bei „überaktiver Blase“
auch Östriol lokal vaginal (0,5 mg/Tag). Dieser Me- tabolit von Östradiol ohne Wirkung auf Endometri- um bedarf keines Gestagenzusatzes wegen kurzer Bindungszeit am Östrogenrezeptor (ein bis vier Stunden) im Gegensatz zu Östradiol (sechs bis 24 Stunden). Mit dieser Differenz um den Faktor sechs sind bei lokaler Östrioltherapie kein Thromboem - bolie-Risiko zu erwarten und keine vermehrten Brustkrebsdiagnosen nach skandinavischen Studien.
Bei Drang-Inkontinenz, erstmals ab der Menopau- se infolge atrophischer Veränderungen durch Östro- genmangel, ist Östriol seit 30 Jahren erfolgreich.
Beim imperativen Harndrang perimenopausal ist auch an Progesteron-Defizit zu denken. Wird substi- tuiert (lokal vaginal ohne relevante Risiken), so wird die Überaktivität des Detrusors reduziert. Das gilt nicht bei länger zurückliegender Menopause.
Östriol hat proliferierende Effekte auf Vaginal-, Urethral- und Blasenepithelien über Beta-Rezep- toren. Östriol wird um den Faktor sieben weniger an den Alpha-Rezeptor gebunden als Östradiol (domi- nant im Endometrium und Brustdrüsengewebe), Östriol verbessert die Durchblutung im Urethralbe- reich samt Verschlussmechanismen über Beta-Re- zeptoren in den Endothelien. Östriol lokal 0,5 mg/
Tag für zwei bis drei Wochen wird auf dreitägige und später einwöchige Abstände reduziert. Das Therapie- optimum besteht nach drei Monaten.
Prospektiv-multizentrisch (1) zeigte sich bei 80%
von 600 postmenopausalen Frauen mit Inkontinenz- symptomen nach sechs Wochen eine subjektive Besse- rung (auch bei Grad-3-Inkontinenz). Hohe Miktionsfre- quenzen kamen halb so oft vor. Das bestätigten eine kleinere Studie (2) und eine placebokontrollierte Studie (3): lokales Östriol verbesserte signifikant eine Inkonti- nenz infolge Urogenitalatrophie bei sieben von zehn Frauen, subjektive Besserung erfuhr nur eine von sie- ben Frauen unter Placebo.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0841a
Prof. Dr. med. Matthias Wenderlein Eythstraße 14
89075 Ulm
E-Mail: wenderlein@gmx.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Kurze Beobachtungszeiträume
Die Wertung der interdisziplinären Autorengruppe um Dannecker zu operativen Verfahren der weibli- chen Harninkontinenz weicht von den AWMF-Leit- linien ab (1). Die Kernaussage, dass spannungsfreie Schlingen zu bevorzugen seien und die Kolposus- pension der Rezidivsituation vorbehalten sein soll- te, muss eingeschränkt werden. Beobachtungszeit- räume von zwei Jahren und weniger sind für eine verlässliche Beurteilung nicht ausreichend (2). So fordert die AWMF für die alloplastischen Materia- lien mehr randomisierte Studien mit längerer Nach- beobachtungszeit sowie ausreichender statistischer Power. Insofern wird die offene Kolposuspension laut AWMF als die Kontinenzoperation mit der höchsten Effektivität in der Langzeitbeobachtung sowohl in der Primär- als auch in der Rezidivsitua- tion (Level of Evidence Ia) bewertet.
Zudem bedarf das vermehrte Auftreten schwerer Komplikationen nach Implantation alloplastischen Materials der besonderen Beachtung (3). Vor Ein- führung alloplastischer Materialien in die klinische Routine sind Tierexperimente ebenso wie konseku- tive klinische Studien sowohl für Material als auch Indikation zu fordern. Leider sind die gesetzlichen Anforderungen in der Vergangenheit unzureichend gewesen, was dazu führte, dass mehr als 200 (?!) verschiedene Netze zur Hernien-, Prolaps- und Kontinenzchirurgie erhältlich sind.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0841b zu dem Beitrag
Harninkontinenz der Frau: Teil 1 der Serie Inkontinenz
von PD Dr. med. Christian Dannecker, Prof. Dr. med. Klaus Friese, Prof. Dr. med. Christian Stief, Dr. med. Ricarda Bauer in Heft 24/2010
LITERATUR
1. Schmidbauer CP: Vaginale Östriolapplikation zur Behandlung der postmenopausalen Harninkontinenz. Urologe A 1992; 4:
42–8.
2. Fantl JA: Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen and estrogen supplemented women Obstet. Gynecol 1989; 71: 823–8.
3. Dessole S, et al.: Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogeni- tal aging in postmenopausal women. Menopause 2004; 11(1):
49–56.
4. Dannecker Ch, Friese K, Stief Ch, Bauer R: Urinary incontinence in women—part 1 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 420–6.
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26. November 2010M E D I Z I N
Dr. med. Jens W. Bagner Prof. Dr. med. Bernd Klosterhalfen
Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. med. Thomas Otto
Städtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH Preussenstraße 84, 41464 Neuss
Deutsches Zentrum zur Entwicklung und Prüfung innovativer Techniken in der Medizin e.V.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Herr Professor Wenderlein weist nochmals auf die Be- deutung einer lokalen Hormontherapie bei der Behand- lung der überaktiven Blase hin. Auch wir haben in un- serem Artikel die Wirksamkeit einer lokalen Östrogeni- sierung mit Verweis auf eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit angeführt. Die lokale Östrogenappli- kation hat deshalb ihren festen Stellenwert bei der Be- handlung der Harninkontinenz.
Der Diskussionsbeitrag der Autoren Otto, Bagner und Klosterhalfen formuliert im Kern drei Aussagen.
●
Unsere Aussage, spannungsfreie Schlingen seien im Vergleich zu klassischen Verfahren äquieffektiv, sei aufgrund von Beobachtungszeiträumen von „zwei Jah- ren und weniger“ nicht zulässig.●
Wir würden in unserem Artikel die Indikation zur Kol- posuspension nur in der Rezidivsituation sehen.●
Mit Verweis auf einen eigenen Artikel im Deutschen Ärzteblatt wird auf die Problematik der Verwendung al- loplastischen Materials hingewiesen.●
Hierzu nehmen wir wie folgt Stellung:●
In unserem Artikel schreiben wir für die spannungs- freien Schlingen: „Die Erfolgsraten liegen zeitabhängig zwischen 73 und 95 Prozent und sind demnach mit de- nen der Kolposuspension vergleichbar, wie prospektive und randomisierte Studien belegen.“ Wir zitieren dabei unter anderem zwei Studien, welche über einen Nach- untersuchungszeitraum von immerhin fünf, bezie- hungsweise vier bis acht Jahren verfügen (1). Zudem sind weitere Studien mit noch längerem Follow-up (bis 11,5 Jahre) publiziert, welche die hohe Effektivität und Sicherheit etwa der TVT-Operation belegen (2, 3).●
In unserem Artikel haben wir auf die sehr gute Daten- lage der offenen Kolposupsension hingewiesen und nen- nen verschiedene Indikationen der Kolposuspension, wovon die Rezidivsituation nur eine unter anderen war.Weitere genannte Indikationen sind: Inkontinenz-Opera- tion im Rahmen einer Laparotomie und im Rahmen ei- ner abdominalen Deszensus-Operation. Selbstverständ- lich kann die Kolposuspension weiterhin auch primär zur operativen Therapie der Belastungsinkontinenz durchgeführt werden, wenn dies auch aufgrund des Er- folgs der spannungsfreien Schlingen seltener der Fall ist.
●
Hinsichtlich der Verwendung alloplastischen Ma- terials sollte die Inkontinenztherapie von der Pro- lapschirurgie unterschieden werden. Bei der Prolaps- chirurgie können alloplastische Netze jetzt glückli- cherweise in der Rezidivsituation erfolgreich ange- wendet werden. Die spannungsfreien Schlingen ha- ben sich dagegen auch in der Primärsituation be- währt. Das TVT-Verfahren wird als größte Innovati- on der Behandlung der Belastungsharninkontinenz angesehen. Wir verweisen an dieser Stelle auf Briefe von Dimpfl und Thunn, Watermann und Götze , wel- che als Antworten auf den Artikel von Otto im Deut- schen Ärzteblatt publiziert wurden.DOI: 10.3238/arztebl.2010.0842
LITERATUR
1. Ward KL, Hilton P: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5-year follow up. Bjog 2008; 115: 226–33.
2. Jelovsek JE, Barber MD, Karram MM, Walters MD, Paraiso MF: Ran- domised trial of laparoscopic burch colposuspension versus tension- free vaginal tape: long-term follow up. Bjog 2008; 115: 219–25;
discussion 225.
3. Olsson I, Abrahamsson AK, Kroon UB: Long-term efficacy of the ten- sion-free vaginal tape procedure for the treatment of urinary inconti- nence: a retrospective follow-up 11.5 years post-operatively. Int Uro- gynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010; 21(6): 679–83.
4. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C: Eleven years pro- spective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(8): 1043–7.
5. Dannecker Ch, Friese K, Stief Ch, Bauer R: Urinary incontinence in women—part 1 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 420–6.
Prof. Dr. med. Klaus Friese Prof. Dr. med. Christian Stief Dr. med. Ricarda Bauer
Korrespondierender Autor:
PD Dr. med. Christian Dannecker Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Großhadern Marchioninistraße 15
81377 München
E-Mail: christian.dannecker@med.uni-muenchen.de
Interessenkonflikt
Frau Bauer erhielt Vortragshonorare von Astellas Pharma GmbH, Herr PD Dr.
Danneker erhielt Honorare von der Firma Ethikon. Herr Prof. Stief und Herr Prof. Friese erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
LITERATUR
1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts- hilfe (DGGG), DGGGG AUBid: Belastungsinkontinenz der Frau AWMF -Leitlinien-Register Nr.15/005 2008.
2. Ward KL, Hilton P: A prospective multicenter randomized trial of ten- sion free vaginal tape and colposuspension for primary urinary stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004;
190(2): 324–31.
3. Otto T: Warnung vor der Verwendung alloplastischen Materials. Deut- sches Ärzteblatt 2009; 106(34–35): A1654.
4. Dannecker Ch, Friese K, Stief Ch, Bauer R: Urinary incontinence in women—part 1 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 420–6.
