Herr Sewing schreibt im Deut- schen Ärzteblatt (1), daß Helicobac- ter pylori ein „nicht nur für den Ma- gen unerfreulicher Keim“ sei, und wundert sich, daß er beim Wählen der Telefonnummer in Anzeigen der „In- itiative für die neue Ulkusthera- pie“ – eine Initiative der Kollegen Blum (Lausanne), Bosseckert (Jena), Dragosics (Wien), Hentschel (Wien), Labenz (Essen), Logan (Notting- ham), Malfertheiner (Magdeburg), Marshall (Charlottesville), Mössner (Leipzig), Oberender (Bayreuth), O’Morain (Dublin), Opferkuch (Bo- chum), Rösch (Frankfurt), Stolte (Bayreuth) und Warren (Perth) – im Sekretariat des Institutes für Patholo- gie des Klinikums Bayreuth gelandet sei. Schade, daß Herr Sewing sich beim Anruf in meinem Sekretariat nicht mit Namen gemeldet und mit mir hat verbinden lassen. Durch ein aufklärendes Gespräch, wie es viele Kollegen mit mir geführt haben, und durch den Versand von zusätzlicher Literatur – auch der Arbeit von Bannasch et al. (1) – hätten vielleicht viele Mißverständnisse ausgeräumt werden können.
Herr Sewing vermischt das Ziel und die Inhalte der „Initiative für die neue Ulkustherapie“ mit einem unab- hängig davon vom Deutschen Ärzte- blatt bei mir angeforderten Beitrag zur möglichen Krebsprophylaxe durch Helicobacter-pylori-Eradika- tion (2) und konstruiert daraus den Vorwurf, daß die Initiative Krebs- angst schüren würde. Dieser Vorwurf ist unsinnig. Die Initiative hat sich auf die Ulkustherapie konzentriert. In mei- nem Ärzteblatt-Beitrag sind alle Argu- mente für die Magenkrebsprophylaxe sachlich diskutiert und mit Literatur belegt worden. Diese Argumente ver- drängt Herr Sewing, auch die Tatsache,
daß die Weltgesundheitsorganisation mit vielen triftigen und nachlesbaren Gründen (3) den Helicobacter pylori schon 1994 als definitives Karzinogen eingestuft hat. Neben dem Rauchen, der Hepatitis B und C, der Son- nenlichtexposition, den Papilloma-Vi- ren und dem Defizit von Gemüse und Früchten in der Ernährung gehört H.
pylori zu den heute wichtigsten welt- weiten Krebsursachen mit mehr als 300 000 Neuerkrankungen pro Jahr.
Aus der Fülle von neuen Erkenntnis- sen über die Zusammenhänge zwischen der H.-pylori-Gastritis und dem Ma- genkarzinom ergibt sich nicht – wie Se- wing meint – Angst und Verunsiche- rung, sondern berechtigte Hoffnung.
Schon jetzt liegen in der Literatur Ana-
logie-Beweise dafür vor, daß aus der Reduktion der Helicobacter-pylori-In- fektion auch eine Reduktion der Ma- genkarzinom-Inzidenz resultiert. Eine erste Interventionsstudie in Japan hat gezeigt, daß sich durch Helicobacter- pylori-Eradikation die Entstehung von metachronen Zweitkarzinomen nach endoskopischer Resektion eines Ma- genfrühkarzinoms im Vergleich zur Kontrollgruppe (etwa zehn Prozent Rezidive ohne Helicobacter-Eradikati- on) verhindern läßt. Diese berechtig- ten Hoffnungen haben dazu geführt, daß weltweit mehrere Interventions- studien zur Magenkrebsprophylaxe durch Helicobacter-pylori-Eradikation angelaufen sind, hoffnungsvolle Studi- en, nicht angstmachende oder verunsi- chernde Studien.
Beim Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi sind wir aus dem Stadium der Hoffnung schon lange in das Stadium
der Realität gekommen. Realität ist heute, daß das Ulkusleiden eine Heli- cobacter-pylori-Folgekrankheit ist und deshalb kausal behandelt werden muß.
Dies gilt selbstverständlich auch für das Helicobacter-pylori-induzierte so- genannte Erstulkus. Das erstmals en- doskopisch diagnostizierte Ulkus ist nämlich vielfach nicht das erste Ulkus, sondern oft schon das dritte Rezidiv.
Dies haben mehrere Studien ergeben.
Und selbst wenn nachweislich in der Anamnese vor diesem „Erstulkus“
kein Hinweis für einen vorausgegange- nen Ulkusschub besteht, rezidiviert dieses Ulkus bei über 90 Prozent der Patienten. Selbst Professor Dr. M.
Classen (München), der lange Zeit zu den „Ungläubigen“ gehörte, hat kürz- lich auf einem internationalen Kon- greß von einer „Historical message“
gesprochen und die von der „Initiati- ve“ empfohlene Dreifach-Therapie als die derzeit optimale Therapie bezeich- net.
So gesehen ist also H. pylori ein überaus erfreulicher Keim, denn durch die Kenntnis über ihn und seine Folgen ist eine positive Revolution in der Medizin ausgelöst worden. Dieser historische Durchbruch wird aber in Deutschland noch nicht voll umge- setzt. Die Analyse der Verordnungs- daten zeigte, daß 1994 nur 2,5 Prozent der 2,4 Millionen Verordnungen zur Therapie des Ulcus duodeni und Ul- cus ventriculi richtig waren und durch die 97,5 Prozent falschen Behandlun- gen mehrere tausend Menschen an ei- nem Leiden verstarben, das heute durch kausale Therapie heilbar ge- worden ist. Diese unglaubliche Tatsa- che war für die Mitglieder der „Initia- tive“ der Auslöser für den ungewöhn- lichen Schritt einer Werbekampagne für die richtige Ulkustherapie, natür- lich mit Unterstützung durch die Indu- strie, die ja ohne amtliche Zulassung dieser Indikation nicht selbst werben darf. Es ging um die Umstimmung ei- nes falschen Verhaltens. Natürlich A-382
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(50) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 DISKUSSION
Helicobacter pylori
Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim
Ein durchaus erfreulicher Keim
Zu dem Kommentar von Prof. Dr. med.
Karl-Friedrich Sewing in Heft 36/1996
braucht man dazu Hilfe von „Profis“, die ähnliches schon sehr erfolgreich durchgeführt haben. Die Agentur
„Werkstudio“ in Wien ist dafür welt- weit bekannt und hat für ähnliche Ge- sundheitsaktionen schon viele inter- national renommierte Preise bekom- men, zum Beispiel – zusammen mit der Österreichischen Ärztekammer – den Österreichischen Staatspreis für Public Relations 1995. Über Dauer und Dosis der Therapie kann man natürlich streiten.
Unrichtig ist – wie Herr Sewing meint –, daß sich die Empfehlungen der Initiative nicht mit den Empfeh- lungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel- krankheiten (4) decken. Und was die Dosis angeht: Im Juli 1996 hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) folgende Kombinationstherapie für die Ul- kusbehandlung in Deutschland zu- gelassen: zweimal täglich Omepra- zol 20 mg, zweimal täglich Amoxicil- lin 1000 mg und zweimal täglich Cla- rithromycin 500 mg. Auch dies deckt sich mit den Empfehlungen der „In- itiative“. Nach der Kampagne der
„Initiative“ hat sich übrigens das Verordnungsverhalten in Deutsch- land geändert. Im Augenblick sind etwa zehn Prozent der Verordnun- gen bei Ulkuspatienten richtig, vier- mal soviel wie vorher.
Was ist mit dem ärztlichen Ethos eher vereinbar: für eine gute Sache, die drei Milliarden DM pro Jahr ein- spart, die Lebensqualität von Millio- nen von Menschen nachhaltig und dauerhaft verbessert und Tausende von Menschenleben retten würde, öf- fentlich und offen mit Namen gerade- zustehen oder in multiplen Presse- konferenzen und Firmensymposien – auch noch im Jahr 1996 – (wie zum Beispiel Herr Sewing) für Antazida und H2-Blocker beim Ulkusleiden zu werben, also für Medikamente, die nicht zur dauerhaften Heilung der Krankheit, sondern zur Verschlimme- rung der Helicobacter-pylori-Gastri- tis führen? Es ist offenbar nicht das
„große Geld“ – wie Herr Sewing un- terstellt –, sondern das ganz große Geld, das Interesse daran zu haben scheint, daß der Profit mit weitgehend überflüssigen historischen Ulkus- medikamenten erhalten bleibt.
Literatur
1. Bannasch P, Bartsch H, Oehlert W, Wahrendorf J, zu Hausen H: Infektion mit Helicobacter pylori – Verhütet die Eradika- tion das Magenkarzinom? Dt Ärztebl 1996;
93: A-826–828 [Heft 13]
2. Stolte M: Magenkrebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion.
Dt Ärztebl 1996; 93: A-824–825 [Heft 13]
3. ARC Monographs on the evaluation of car- cinogenic risks to humans: Overall evalua- tions of carcinogenity: an update of IARC monographs volumes 1–42. Lyon 1987;
77–88, Suppl 7
4. Caspary WF, Arnold R, Bayerdörffer E et al.: Diagnostik und Therapie der Heli- cobacter-pylori-Infektion. Z Gastroenterol 1996; 34: 392–401
Prof. Dr. med. Manfred Stolte Leiter des Instituts für Pathologie Klinikum Bayreuth
95445 Bayreuth
Schon vor sechs Jahren war ich als Endoskopikerin in klinische Studien zur Prüfung der Wirksamkeit einer An- tibiotikatherapie für den Verlauf der chronischen Ulkuskrankheit eingebun- den (2) und war von dem Erfolg dieser einfachen Therapie überwältigt. Studi- enpatienten, die erfolgreich behandelt worden waren und deren H. pylori (HP) eradiziert war, waren bei der Ein- jahreskontrolle oft nicht mehr wieder- zuerkennen, da sie soviel Gewicht zu- genommen hatten, daß sich auch ihre
„Ulkusfalten“ geglättet hatten. Ihre Lebensqualität hatte sich unglaublich verbessert. Aus Überzeugung, nicht aus Gewinnsucht, wie Herr K.-F.
Sewing (3) meint, trat ich der „Initiati- ve für die neue Ulkustherapie“ als Ga- stroenterologin mit 25jähriger Praxiserfahrung bei, und weil ich mei- ne, daß wir mit dem wirksamen Medi- um „Werbung“ rascher an jene Kol- legen herankommen, die den betroffe- nen Patienten helfen können. Nicht sel- ten erreichen die Printmedien den Pa- tienten selbst, und er drängt seinen Arzt, ihn zur Gastroskopie zuzuwei- sen! Bereits im Januar 1996 hat sich ei- ne Gruppe namhafter österreichischer Gastroenterologen in Wien zu einem Konsensus bereit gefunden, der die Eradikationstherapie in jedem Fall ei- nes HP-assoziierten Ulcus ventriculi si- ve duodeni – auch beim Erstulkus – empfiehlt. Gerade das blutende Ulcus ventriculi sive duodeni sollte unver-
züglich antibiotisch therapiert werden und – ausnahmsweise – vier Wochen anschließend noch mit PPI oder H2- Blockern nachbehandelt werden. Viel- versprechende Studien zur Wirksam- keit der Eradikationstherapie allein zur Prophylaxe einer Blutung aus ei- nem HP-assoziierten Rezidivulkus sind
„in the pipeline“. Und jedes Rezidivul- kus kann möglicherweise bluten, da- von müssen wir ausgehen, solange wir nicht besser differenzieren können. Ich persönlich würde mich nicht wundern, wenn die Unterlassung einer Eradika- tionstherapie nach einer Ulkusblutung bei HP-Positivität bereits als Kunstfeh- ler geahndet würde. Für mich ist der Kostenvergleich jeder Sieben-Tage- Eradikationskur mit einer jahrelangen H2-Blockertherapie eine „Milchmäd- chenrechnung“, die zugunsten der ein- wöchigen Therapie ausgeht, selbst wenn Goldpillen geschluckt würden.
Ganz abgesehen von der Lebensqua- lität, denn unsere „Langzeitprophyla- xe“, die jahrelang state-of-the-art war, konnte Ulkusrezidive nicht immer ver- hindern.
Lächeln mußte ich, als ich die Ver- wunderung aus den Zeilen des Herrn K.-F. Sewing – selbst Pharmakologe – über die Identität der „Info-Rufnum- mer“ las, nämlich das Pathologische In- stitut des Klinikums Bayreuth. Erfreu- licherweise ging in Sachen „Helicobac- ter pylori“ 1983 die Initiative zur For- schung von Pathologen (4) aus, gleich- sam zum Ausgleich dafür, daß sie jahr- zehntelang den Keim im Mikroskop zwar betrachtet, jedoch nicht erkannt hatten. In Europa wurde die Botschaft frühzeitig und sehr überzeugend von M. Stolte weitergetragen, einem beson- ders klinikorientierten Pathologen, womit nicht zuletzt unsere österreichi- sche Therapiestudie (2) maßgeblich beeinflußt wurde. Übrigens konnte ich mich anläßlich einer Vortragsreise 1995 in Pakistan und eines Kongresses 1996 in Montenegro, Restjugoslawien, über den erstaunlich hohen Informations- stand jener Kollegen informieren. Hier wie dort wird das Eradikationsinstru- mentarium der Sieben-Tagetherapie, gelegentlich auch der ökonomischeren zwölf Tagekur, mit Amoxi, Metro und Ranitidin (3) versiert eingesetzt. Dabei bezahlt der Patient aus eigener Tasche!
Helicobacter pylori ist Mephisto, des Pudels Kern!
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 (51) DISKUSSION
„. . . des Pudels Kern!“
Literatur
1. JWv Goethe, Faust I, Szene Studierzimmer, 1808; Vers l/3/2/3
2. E Hentschel et al.: Effect of Ranitidine and Amoxicillin plus Metroniodazole on the eradication of Heliobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Eng J Med 1993; 328: 308–313
3. KF Sewing: Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim. Dt Ärztebl 1996; 93:
A-2225–2228 [Heft 36]
4. JR Warren et al.: Unidentified curved bacil- lus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273–1275 Univ. Doz. Dr. Brigitte Dragosics Fasangartengasse 40/5 · A-1130 Wien
Erwartungsgemäß hat sich Herr Stolte auf meinen Kommentar „Heli- cobacter pylori – Nicht nur für den Ma- gen ein unerfreulicher Keim“, zu dem ich im übrigen zahlreiche zustimmende Kommentare gehört und gelesen habe, zu Wort gemeldet. Liest man meinen Kommentar genau, dann sind un- mißverständlich die zahlreichen Ver- lautbarungen von Herrn Stolte in den Laienmedien (er ließ jüngst auch im Berliner „Tagesspiegel“ schreiben), aber auch im Deutschen Ärzteblatt, zum bis heute nicht geklärten Zusam- menhang zwischen Helicobacter-pylo- ri-Infektion und Magenkarzinom so- wie die nicht zuletzt darauf bezugneh- mende Anzeigenserie der „Initiative für die neue Ulkustherapie“ Gegen- stand meiner Kritik. Die breitgestreu- ten Äußerungen von Herrn Stolte in den Medien führen dazu, daß veräng- stigte Patienten bei ihrem Arzt Helico- bacter-pylori-Diagnostik und im positi- ven Fall eine Eradikation einfordern, und der suggestive Titel seines Artikels im Deutschen Ärzteblatt „Magen- krebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion“ veran- laßt verunsicherte Ärzte dem nachzu- geben. Wenn Herr Stolte nicht nur den letzten Satz des IARC-Reports der WHO gelesen hätte, sondern auch die dem zugrundeliegenden Untersuchun- gen, und einen Blick in die NIH-Kon- sensuskonferenz (1), die er nie zitiert, geworfen hätte, dann hätte ihm auffal- len müssen, auf welch tönernen Füßen seine Zusammenhangskonstruktion zwischen einer Helicobacter-Infektion und Magenkrebs steht. An der Berech- tigung der Feststellungen der NIH-
Konsensuskonferenz: „Helicobacter pylori-Eradikation zum Zwecke der Magenkrebsprävention kann zum ge- genwärtigen Zeitpunkt nicht empfoh- len werden“ und der Deutschen Ge- sellschaft für Verdauungs- und Stoff- wechselkrankheiten (1996), daß die
„Prophylaxe des Magenkarzinoms“ als
„Indikation für eine Sanierungsbe- handlung der Helicobacter-pylori-In- fektion nicht gesichert“ ist, können auch die nicht belegten Zahlen, die Herr Stolte vorlegt, nichts ändern.
Nicht, daß weltweit klinische Studien durchgeführt werden, wird von mir be- anstandet, sondern daß vor der Klärung so wichtiger Fragen gegen- über der Laienöffentlichkeit die An- sicht vertreten wird, als könne bei uns in Deutschland die flächendeckende Hp-Eradikation zahlreiche Menschen- leben retten und/oder drei Milliarden DM pro Jahr einsparen. Für seine Aus- sage, daß bei uns aufgrund falscher Be- handlung jährlich „mehrere tausend Menschen an einem Leiden verster- ben, das heute durch kausale Therapie heilbar geworden ist“, kann Herr Stol- te keinerlei Beweise liefern. Im übrigen stammen seine „Verordnungsdaten“
aus dem Jahre 1994, als die Welt vol- ler verschiedenartigster „Studien“ war (sie ist es auch heute noch!) und er selbst die heute als obsolet geltende Zweifachkombination, bestehend aus einem Protonenpumpenhemmstoff und einem Antibiotikum, propagiert hat. Es ist der Ärzteschaft nicht zu ver- übeln und nur zu verständlich, daß sie angesichts dieser erhebliche Verwir- rung stiftenden Situation zunächst bei Bekanntem und Bewährtem geblieben ist und gewartet hat, bis der Pulver- dampf der verschiedenartigsten Emp- fehlungsvarianten verraucht sein wür- de. Herr Stolte will uns doch nicht al- len Ernstes suggerieren, daß die Ini- tiative für die Initiative von den in sei- ner Replik namentlich Genannten in der hehren Absicht ausging, die ärztli- che Welt aufzuklären.
Es ist richtig, daß das Bundes- institut für Arzneimittel und Medizin- produkte im Juli diesen Jahres die von Herrn Stolte beschriebene „Kombina- tion“ zugelassen hat. Meines Erachtens sind jedoch die Indikationsformulie- rungen in den Fachinformationen des Protonenpumpenhemmstoffs und des Makrolidantibiotikums, die Bestand-
teile der „Kombination“ sind, inhalt- lich wie rechtlich anfechtbar. Herr Stol- te hat – wohl absichtlich – übersehen, daß die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten von einer Gleichwertigkeit der drei auf dem Markt befindlichen Protonenpumpen- hemmstoffe ausgehen, und das ent- spricht auch dem Stand der Wissen- schaft – auch das wird von ihm konstant ignoriert. Der Versuch von Herrn Stol- te, mich des Fehlverhaltens zu bezichti- gen, ist zum Scheitern verurteilt: Rich- tig ist, daß ich 1996 an zwei Pressekon- ferenzen zum Thema Antazida teilge- nommen habe. Falsch ist, daß ich für Antazida beim Ulkusleiden geworben habe. Falsch ist auch, daß ich 1996 an Veranstaltungen zum Thema H2-Re- zeptor-Antagonisten teilgenommen und für H2-Rezeptor-Antagonisten beim Ulkus geworben habe. Auch die- ser Passus der Stolteschen Replik läßt eine gewisse Leichtfertigkeit in der ver- balen Verarbeitung von Sachverhalten erkennen: Es gibt keinerlei Hinweise darauf, daß – wie Herr Stolte schreibt – Antazida und H2-Blocker Medikamen- te sind, die „zur Verschlimmerung der Helicobacter pylori-Gastritis führen“.
Ich sollte mir mein Lehrgeld wie- dergeben lassen, wenn ich den Wert und Nutzen einer Helicobacter-Era- dikation nicht erkennen oder gar ignorieren würde, ich müßte aber gleichermaßen zurückzahlen, wenn ich nicht auf einen sachgerechen, kri- tischen und verantwortungsbewußten Umgang mit den uns zur Verfügung stehenden Informationen gerade auf einem so heiklen Gebiet wie der Krebsprophylaxe dringen würde. Das war und bleibt auch in Zukunft mein Anliegen. Die historische und (au- to)biographische Aufarbeitung des Themas durch Frau Dragosics bedarf keines Kommentars.
Literatur
1. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994;
272: 65–69.
Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Sewing Direktor des Instituts für
Allgemeine Pharmakologie Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover
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(52) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 DISKUSSION
