DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE
H.-E. Wander und G. A. Nagel schreiben auf Seite 49:
„Eine Kombination von Che- motherapie und Strahlentherapie ist deshalb (Anm.: Weil sich das Auftreten von Lokalrezidiven durch alleinige Chemotherapie vermindern läßt) nicht sinnvoll, stellt eine Überbehandlung dar und verzögert die Systemthera- pie".
Sie stellen in Tabelle 11 als gesi- chert fest, daß keine Verbesse- rung durch eine zusätzliche Strah- lentherapie zu erwarten sei. Die Autoren zitieren in Tabelle 10 Cooper und Mitarb. mit Angaben in Prozentzahlen über ungünstige Studienergebnisse nach kombi- nierter Chemo- und Strahlenthe- rapie gegenüber der alleinigen Chemotherapie.
In der Originalarbeit ist nachzule- sen (Table 1, Cancer 47 [1981] Sei- te 2834), daß 40 von 158 Patienten Rückfälle haben. Diese 40 Patien- ten sind in 16 Untergruppen un- terteilt. Die Höchstzahl beim Ver- gleich CMF-Behandelter mit CMF- und Strahlentherapie-Behandel- ten beträgt 4. Diese Zahlen sind die Grundlage der Prozent- angaben in Tabelle 10 von Wan- der und Nagel. Dazu kommt, daß 8 der 12 Rezidive innerhalb von 12 Monaten bei den Patienten auftra- ten, die mit CMF und Strahlen be- handelt wurden.
Eine wichtige Einschränkung, die gegenüber der Auswertung der Publikation Cooper und Mitarb.
gemacht werden muß, ist die, daß in der Gruppe der bestrahlten Pa-
tienten die Chemotherapie mit 6, oft 8 und mehr Wochen Verzöge- rung gegenüber den CMF-Behan- delten begonnen wurde. Darüber hinaus war die Idealdosis bei den bestrahlten Patienten niedriger als bei den allein CMF-behandel- ten Patienten, ohne daß hämato- toxische Nebenwirkungen dafür die Ursache gewesen sind.
Die Bedeutung der okkulten loka- len Karzinomreste oder regiona- len Lymphgewebsinfiltrationen als Zwischenstation der Metasta- sierung wird in der Literatur kon- trovers diskutiert. In der vorlie- genden Arbeit werden die positi- ven prospektiven und größeren retrospektiven Studien im Hin- blick auf Rezidivraten und Überle- benszeit nicht zitiert (Fleischer, Host und Brennhovd, Lacour et al., Strender et al., Tubiana und Sarrazin, weitere Literatur bei Sauer, Sack).
Es unterliegt keinem Zweifel, daß es kein besseres Zytostatikum zur Verhinderung des sichtbaren lo- kalen Rezidivs und des für eine spätere Metastasierung eventuell bedeutsamen, nicht sichtbaren regionalen Tumorrestes gibt, als die Bestrahlung mit ausreichen- der Dosis. Auch die von den Auto- ren zitierte Publikation von Coo- per und Mitarb. spricht dafür. Wir wissen bis heute nicht, ob die bei vergleichenden Untersuchungen feststellbare Verminderung der lokalen Rezidivrate nach Che- motherapie nur auf einer Verzö- gerung der Manifestation beruht.
Mit zusätzlicher Bestrahlung kann aber möglicherweise eine optima- le lokoregionale Tumorfreiheit er-
reicht und eine verbliebene Zwi- schenstation der Fernmetastasie- rung ausgeschaltet werden.
Wir führen seit zwei Jahren eine kombinierte CMF- und Strahlen- therapie durch. Das differenzierte Behandlungsschema berücksich- tigt das Stadium, den Rezeptor- status und das Alter des Patien- ten. In bestimmten Fällen wird die Therapie durch eine zweimalige Adriamycingabe ergänzt. Wir ha- ben in dieser Zeit keine erhöhte Toxizität beobachtet. Wir legen — wie die Autoren Wander und Na- gel — Wert darauf, daß die Che- motherapie nicht verzögert wird.
Wir beginnen 10 bis 14 Tage p. op.
mit dem ersten CMF-Kurs, schlie- ßen vom 3. bis 9. Tag eine Kurz- bestrahlung an und wiederholen dieses Regime 4mal im Abstand von 3 Wochen. Die Strahlenthera- piedosis beträgt 50 Gy. Es folgen zwei CMF-Kurse und in bestimm- ten Fällen, wie erwähnt, zwei wei- tere ADM-Kurse.
Die Strahlentherapeuten sollten die Forderung anerkennen, daß eine sinnvolle Chemotherapie nach Operation nicht verzögert werden soll. Auf die adjuvante Be- strahlung sollte aber in Fällen ei- ner bestimmten Tumorgröße, bei positivem Lymphknotenbefall und bei medialem Sitz nicht verzichtet werden. Es gibt keine Krebshei- lung ohne lokale Sanierung.
Im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT 79 (1982) Heft 47, Seite 29, schreibt der Chirurg B. Günther: „Die neue Vorstellung über das Mammakar- zinom (Anm.: Fisher-Hypothese) sollte aber weniger als Alternative zur Halstedschen Hypothese ver- standen werden, sondern mehr als Ergänzung". Dem schließe ich mich an. Das Verdienst von Fisher besteht darin, daß er uns gezeigt hat, daß wesentlich häufiger, als wir früher annahmen, Frühmeta- stasen beim Mammakarzinom vorhanden sind. Sie sind aber kei- neswegs in jedem Fall einer Pri- märbehandlung des Mammakarzi- noms bereits vorhanden, auch nicht in jedem Fall eines positiven
Adjuvante Chemotherapie beim Mammakarzinom
Zu dem Beitrag von Hans-Erik Wander und Gerhard A. Nagel in Heft 42/1983
1096 (96) Heft 14 vom 6. April 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Chemotherapie beim Mammakarzinom FÜR SIE GELESEN
Lymphknotenbefalls, wie Wander und Nagel auf Seite 48 schreiben.
Professor Dr. med.
Willi Schermuly, Chefarzt des Radiologischen Instituts und der Strahlenklinik am Städtischen Krankenhaus Hildesheim Weinberg 1, 3200 Hildesheim
Schlußwort
Ob eine adjuvante Strahlenthera- pie (sogenannte Nachbestrah- lung) beim operierten Mammakar- zinom geeignet ist, das Rezidivri- siko nicht nur im Strahlenfeld, sondern auch außerhalb dessel- ben zu senken, wird noch so lan- ge kontrovers diskutiert werden, bis überzeugende Daten entspre- chender Studien vorliegen. Wer sich die Mühe nimmt, die Literatur zum Thema Nachbestrahlung zu lesen, wird feststellen, daß in pro- spektiven randomisierten Studien mit genügend großer Fallzahl zwar keine signifikanten Überle- benszeiten mit der Nachbestrah- lung erzielt werden, die heute in- teressierende Frage, ob nicht doch einige kleine Untergruppen von Patientinnen von der adjuvan- ten Bestrahlung profitieren, je- doch nicht beantwortet finden.
Zwar korreliert ein lokaler Lymph- knotenbefall eng mit Rezidivraten und Überlebenszeiten, weshalb etwas pauschal gesagt wird:
Lymphknotenmetastasen = Dis- semination, Ausnahmen sind je- doch bekannt. Die Frage ist also, ob solche Ausnahmefälle (=
Lymphknotenbefall ohne erfolgte Fernmetastasierung) nicht doch bestrahlt werden sollten, weil - wie Herr Schermuly richtig schreibt - "mit zusätzlicher Be- strahlung möglicherweise eine optimale lokoregionale Tumor- freiheit erreicht und eine verblie- bene Zwischenstation der Fern- metastasierung ausgeschaltet würde". Leider gibt es bis heute keine Möglichkeit, jene Fälle zu erfassen, die zwar lokalen Lymph- drüsenbefall aber noch keine
Fernmetastasen haben. Stati- stisch gesehen können es nur we- nige Prozent des Gesamtkranken- gutes sein. Womit sich die Frage erhebt, wie dann überhaupt der Wert der adjuvanten Strahlen- therapie geprüft werden soll?
Herr Schermuly weist damit zu Recht auf das zentrale Problem der speziellen Untergruppen und der kleinen Fallzahlen in Studien hin. Die Frage kann heute nicht mehr sein, Nachbestrahlung ja oder nein, Kombination der Strah- lentherapie mit Chemotherapie oder nicht. Sondern es muß diese Frage bei der enormen Heteroge- nität der Mammakarzinome an je- der Untergruppe selektiv geprüft werden. Dies ist nur in Studien möglich, in denen ein homoge- nes, bezüglich prognostischer Faktoren und biologischer Varia- blen genau definiertes Kranken- gut untersucht wird. Solche Stu- dien erfordern ein sehr großes Krankengut, das heute nur noch von vielen kooperativ arbeitenden Kliniken zusammengetragen wer- den kann. Solch eine Studie wird zur Zeit vom BMFT gefördert und ist ab 1984 angelaufen (Koordina- tor: Professor Dr. Bastert, Univer- sitätsfrauenklinik Frankfurt).
Und nochmals ein wesentlicher Hinweis zuletzt: Die Kombination Strahlentherapie plus Che- motherapie ist in der Adjuvans- form bisher nicht adäquat geprüft worden. Es darf durch Nachbe- strahlung die adjuvante Che- motherapie zeitlich nicht verzö- gert und in Dosen nicht reduziert gegeben werden, und es muß bei einer Kombination von Adriamy- cin und Strahlen (Strahlensensibi- lisierung !) mit einer erhöhten Komplikationsrate unter der Strahlentherapie gerechnet wer- den.
Professor Dr. med. Gerhard Nagel Dr. med. Hans-Erik Wander Abteilung Hämatologie/Onkologie Medizinische Klinik
und Poliklinik der Universität Robert-Koch-Straße 40 3400 Göttingen
Katheterdilatation vor Operation
bei AVK mehr einsetzen
Die perkutane transluminale Ka- theterdilatation wurde 1964 von Dotter und Judkins entwickelt, durch die Einführung des Grünt- zig-Ballonkatheters technisch op- timiert und seitdem erfolgreich in der Behandlung arterieller Steno- sen im Becken-Bein-Bereich ein- gesetzt. Die Autoren werteten die in der Literatur von 1970 bis 1981 mitgeteilten Erfahrungen mit die- ser Behandlungsmethode an 1191 Patienten aus und verglichen sie mit den Erfolgen chirurgischer Maßnahmen bei 4266 Patienten.
Berücksichtigt wurden Komplika- tionen, Mortalität, Kosten und Fünfjahreserfolg.
._ Die Katheterdilatation ist dabei deutlich komplikations- und mor- talitätsärmer (2,3 bzw. 0,17 Pro- zent), sowie preiswerter, aber auch durch Re- und Reststenosie- rungen weniger wirksam als die Chirurgie.
._ Aortoiliakale und femoropopli- teale Operationen sind wesentlich teurer und haben eine höhere Komplikations- und Mortalitätsra- te (11 ,4 bzw. 2,6 bis 4,4 Prozent).
Eine optimale Lösung würde nach Meinung der Autoren eine kombi- nierte Strategie beider Methoden darstellen, nämlich zuerst in je- dem geeigneten Fall ein Dilata- tionsversuch und nur bei Erfolglo- sigkeit die Operation. Nach einer Schätzung könnten damit in den USA innerhalb fünf Jahren 352 Le- ben, 82 Mio. Dollar und 5006 bedrohte Extremitäten gerettet
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Doubilet, P., and Abrams, H. L.: The Cast of Underutilization. Percutaneous Transluminal Angioplasty for Peripheral Vascular Disease.
New Eng I. J. Med. 310 (1984) 95-102-Dept. of Radiology, Harvard Medical School, 25 Shat- tuck St., Boston, MA 02115, USA-(Siehe auch Bericht: Katheterdilatation bei peripherer ar- terieller Verschlußkrankheit, Dt. Ärztebl. 79, Heft 29 (1982), S. 44 Ausgabe A)
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 14 vom 6. April1984 (97) 1097
