sulinproduktion ist eine Insulinthera- pie nach dem Basis-Bolus-Prinzip an- zustreben. Zur Vermeidung von Spät- komplikationen ist das Therapieziel, die normnahe Glykämie mit möglichst normalem HbA1c-Wert zu erreichen.
Bei MODY 4, 5 und 6 ist eine Insu- lintherapie empfehlenswert.
Praktische Konsequenzen
Die Kenntnis der MODY-Gene und die Identifizierung von betroffenen Fa- milien muss Konsequenzen haben: Be- troffene Familienmitglieder, hier be- sonders Kinder und Jugendliche, sind nach exakter Diagnosestellung engma- schig zu beobachten. Andererseits kann der Nachweis des Wildtyps bei Familienmitgliedern dazu führen, dass eine entsprechende Vorsorge nicht er- forderlich ist.
Aus psychosozialer Sicht kann der Nachweis pathologischer Hyperglyk- ämien in jugendlichem Alter oder kurz nach der Geburt zu erheblichen Belastungen der Betroffenen und ihrer Familienmitglieder führen, die auf der Befürchtung basiert, dass die mögli- cherweise notwendige Therapie mit In- sulin lebenslange Einschränkungen nach sich ziehen wird. Vor diesem Hin- tergrund, und insbesondere vor den sich daraus ableitenden therapeuti- schen Konsequenzen, ist die korrekte Diagnosestellung und klare Abgren- zung vom Typ-1- (und Typ-2-) Diabe- tes-mellitus mit anschließender aus- führlicher Aufklärung besonders wich- tig.
Bei Identifikation eines MODY- Diabetes können sich jedoch für den betroffenen Menschen noch weitere Konsequenzen ergeben. Eine human- genetische Beratung ist hier indiziert.
Die Kenntnis einer Mutation erlaubt auch bei Angehörigen eine prädiktive Diagnostik. Genetische Tests sind noch ziemlich aufwendig und deshalb auch teuer. Sie zielen in erster Linie auf den Nachweis oder Ausschluss von Muta- tionen im Glukokinase- und HNF-1al- pha-Gen, die circa 70 bis 80 Prozent al- ler Mutationen ausmachen. Der Nach- weis einer Mutation im Glukokinase- Gen stellt einen vergleichsweise benig- nen Befund dar, da der nachfolgende
Diabetes mellitus mild und nicht pro- gredient ist und Komplikationen ex- trem selten zu erwarten sind. Beson- ders im Falle einer Schwangerschaft kann jedoch die Glukokinase-Genmu- tation ein ernstzunehmendes Risiko mit sich bringen. Neben engmaschigen Kontrollen muss beim Auftreten von Gestationsdiabetes nach Versagen diä- tetischer Maßnahmen häufig auf In- sulin zurückgegriffen werden.Trotz oft- mals erforderlicher hoher Insulin- dosierung während der Schwanger- schaft lässt sich die Hyperglykämie bei Müttern mit Glukokinase-Genmutati- on postpartum zumeist sehr effizient durch Diät oder geringe Dosen oraler Antidiabetika behandeln. Im Gegen- satz dazu hat die Erstmanifestation ei- nes Typ-2-Diabetes in der Schwanger- schaft eine schlechtere Prognose und erfordert nicht selten die Fortsetzung einer Therapie mit Insulin. Patienten mit anderen Mutationen sollten eben- falls engmaschig kontrolliert werden, um rechtzeitig eine adäquate Therapie einleiten zu können.
Der Kollege Prof. Dr. H. C. Fehmann starb während der Revision des Manuskripts. Die Überarbeitung wurde daraufhin von Dr. M. Strowski, Berlin, und Prof. Dr. B.
Göke, München, übernommen, die langjährige Kolle- gen und Freunde des Verstorbenen waren. Sie wurden beraten von Frau Prof. Dr. U. Plöckinger, Berlin, und Dr.
M. Epe, Hamburg. Alle Beteiligten werden sich an Prof.
Dr. Fehmann als vorzüglichen Menschen und engagier- ten Arzt und Wissenschaftler erinnern.
Manuskript eingereicht: 6. 1. 2003, revidierte Fassung angenommen: 8. 12. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 860–867 [Heft 13]
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1326. März 2004 AA867
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1304 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Mathias Z. Strowski
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie, Ga- stroenterologie, Endokrinologie und Stoffwechsel Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum 13353 Berlin
E-Mail: mathias.strowski@charite.de
Prätherapeutische Testmethode
Es ist wirklich lobenswert, wenn be- züglich der sehr eingreifenden und präoperativ allenfalls relativ indizier- ten Chemotherapie vom Prinzip des Versuchs und Irrtums abgewichen wird. So erfolgt hier kein Ersatz der kausal nicht nachvollziehbaren Medi- zin durch einen Schematismus wie vonseiten der evidenzbasierten Medi- zin vorgeschlagen wird, sondern es fin- det eine Individualisierung statt in Form einer Prüfung des Ansprechens auf die Behandlung und der Prognose für den Patienten.
Es stellt sich allerdings die Frage, ob dies nur als In-vivo-Chemosensitivi- tätstest möglich ist, dessen Ergebnis erst nach einer Versagensquote von im Mittel circa 75 Prozent vorliegt. In der Mehrzahl der Fälle muss anschließend mit der nächsten Chemotherapie doch wieder ins Blaue hinein behandelt werden. Ein solcher Fatalismus mit eventuell tödlichen Folgen könnte nur akzeptiert werden, wenn es keine an-
zu dem Beitrag
Stellenwert der primären Chemotherapie beim Mammakarzinom
von
Prof. Dr. med. Bernd Gerber Priv.-Doz. Dr. med.
Gunter von Minckwitz Dr. med. Günter Raab Dr. med. Martin Schütte Prof. Dr. med. Jörn Hilfrich Prof. Dr. med.
Jens-Uwe Blohmer Dr. med. Serban Costa Dr. med. Holger Eidtmann Priv.-Doz. Dr. med.
Christian Jackisch Priv.-Doz. Dr. med.
Andreas du Bois Prof. Dr. med.
Manfred Kaufmann in Heft 37/2003
DISKUSSION
dere Chance gäbe. Doch es gibt sie:
Es existieren prätherapeutische Test- methoden am Menschen, die pro- gnostisch Auskunft geben über die Er- folgswahrscheinlichkeit als Relation zwischen Effektivitätsrate und Neben- wirkungsrate, durchgeführt in Form eines Testdialogs mit dem Organis- mus.
Damit lassen sich auch Chemothe- rapien in Form einer Auswahl der in- dividuell besten Präparate und ihrer nebenwirkungssenkenden Begleitme- dikation optimieren. So könnte die Anwendung der neoadjuvanten Che- motherapie das in ihr enthaltene Po- tenzial in die Tat umsetzen und sicher- lich auch manche Operation überflüs- sig machen.
Dr. med. Manfred Doepp Buchbichl 52
83737 Irschenberg
Die Verfasser haben auf ein Schlusswort ver- zichtet.
M E D I Z I N
A
A868 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1326. März 2004
Offene Fragen
Die Autoren haben das Thema aus- führlich behandelt, bleibt die offene Frage nach den möglichen Ursachen bei den 20 bis 40 Prozent Patienten, bei welchen weder eine spezifische Augenerkrankung, noch eine zugrunde liegende Systemerkrankung zu diagno- stizieren ist.
Da für die Betroffenen auch kaum Optionen einer spezifischen Therapie bestehen, erscheinen selektiv solche Patienten oft in einer, auf alternati- ve Behandlungsweisen ausgerichteten Praxis. Weil mein Praxisschwerpunkt durch die Einbeziehung von Nosoden (1) und Haptenen (1, 2) in die Thera- pie in dieser Richtung liegt und ich früher Assistent im Institut für medizi- nische Optik der Universität in Mün- chen war, wurde ich auch von Patien- ten mit unklaren Augenerkrankungen aufgesucht. In vielen Fällen konnte bei diesen Patienten mit Nosoden und Haptenen eine Heilung erzielt wer- den.
Nosoden sind grundsätzlich nach dem isopathischen Prinzip wirksam, daher lassen solche Erfolge auch Rück- schlüsse auf die Ursachen der damit ge- heilten Krankheiten zu, die vielleicht manche offene Frage beantworten könnten. Ich will an dieser Stelle einige Hypothesen zu Bedenken geben, die sich aus dieser Therapie ergeben ha- ben:
Es gibt keinen Grund zu der Annah- me, dass der Botulismus die einzige nicht infektiöse alimentäre Erregerto- xikose sein müsste. Auch von anderen abgetöteten Keimen können schädi- gende Wirkungen ausgehen, denn de- ren Antigene sind in der Regel hitze- beständig und das eigentliche pathoge- ne Agens ist der Erreger.
Dass bei solchen nichtinfektiösen Erregertoxikosen antibiotische Thera- pien zwecklos sind, ist so offensicht- lich, dass es eines Beweise nicht be- darf. Diese konjugierten Antigene sind in der Regel sehr stabil, das be- deutet, sie können auch dann noch Störungen verursachen, wenn die Er- reger selbst durch Hitze oder eine an- tibiotische Therapie abgetötet worden sind (zum Beispiel eine postantibioti- sche Colitis).
Zur Überwindung der konjugierten Antigene wird (3), durch eine gleich- zeitige Bindung ihres Carrier-Anteils an T-Zell-Rezeptoren und ihres Hap- tenanteiles an B-Zell-Rezeptoren die Antikörperbildung initiiert.
Da die konjugierten Antigene vor- mals als Oberflächenantigene an den Erregern gebunden waren, ist nach Zerstörung des Erregers das vom Car-
rier abgewendete Ende ihres Hapten- anteiles frei und kann, da es sich bei diesen Haptenen in der Regel um Po- lysaccharide handelt, auf dem entera- len Weg von den Amylasen im Verdau- ungstrakt wahrscheinlich leicht zer- stört werden. So können isolierte Car- rier in den Körper gelangen, deren Eli- minierung aufgrund des Fehlens ihres Haptenanteiles blockiert ist. Folgende Hypothesen sind daher zu diskutieren:
Könnte es sein, dass viele Entzündun- gen, deren Ursachen noch unklar sind, auch solche des Auges, durch Carrier verursacht werden, die aus abgetöte- ten Erregern stammen? Werden die vielfachen T-Zell vermittelten Entzün- dungen dadurch verursacht, dass die TCR an isolierte Carrier gebunden ha- ben und wegen des Fehlens der Hapte- ne die vollständige Immunantwort durch die B-Zellen blockiert ist? Da folglich die Antikörperbildung unter- bleibt, können diese Carrier auch durch Antikörpersuchteste nicht er- mittelt werden.
Entwickeln sich Autoaggressionen dadurch, weil zur Ermöglichung einer kompletten Immunabwehr zu den an T-Zell-Rezeptoren gebundenen Car- riern im Körper nach Haptenersatz- stoffen gesucht werden muss, diese aber, nach Anbindung an die Carrier, nur durch eine Antikörperbildung auch gegen diese körpereigenen Hap- tenersatzstoffe eliminiert werden kön- nen?
Wenn dem so wäre, müssten T-Zell vermittelte Entzündungen durch par- enterale Substitution der enzymatisch verlorengegangenen Haptene gebes- sert werden können.
Hunderte von Beobachtungen mit der Haptentherapie sprechen dafür, dass es so ist, deshalb glaube ich, dass es an der Zeit ist, auch in Unviersitäts- kliniken diesen Fragen nachzugehen.
Das wäre risikolos möglich, da isolier- te Haptene bekanntlich apathogen sind. Wenn nach einer Haptengabe dennoch gelegentlich, aber selten, vorübergehende Fieberzustände mit Abgeschlagenheit vorkommen, so ist dieses nur der Ausdruck von überfälli- gen Immunreaktionen, die dadurch er- möglicht werden und die der Körper durch Temperaturerhöhung beschleu- nigen will.
zu dem Beitrag
Differenzialdiagnose der Uveitis
von
Dr. med. Christoph Fiehn Prof. Dr. med. Manfred Zierhut Priv.-Doz. Dr. med.
Matthias Becker in Heft 39/2003
