Auch in der adjuvanten Therapie bei Hochrisiko-Patientinnen mit mehr als zehn befallenen Lymphknoten ist die hohe Wirksamkeit mit einer Rezidiv- freiheit nach fünf Jahren von 60 bis 70 Prozent (konventionelle Therapie:
25 bis 50 Prozent) nachgewiesen.
Richtig ist jedoch, daß ein saube- rer wissenschaftlicher Vergleich zwi- schen Hochdosis-Chemotherapie und konventioneller Chemotherapie be- züglich Rezidivfreiheit und Gesamt- überleben noch aussteht. Für diese Fragestellung sind aus statistischen Gründen Studien mit mehr als 100 Pa- tienten pro Therapiearm notwendig.
Diese Studien wurden Anfang der neunziger Jahre weltweit aktiviert; er- ste Ergebnisse dieser aufgrund großer Patientenzahlen aussagefähigen Stu- dien sind für das metastasierte Stadi- um Ende 1998 und für die adjuvante Situation wohl nicht vor 1999 zu er- warten. Auch in Deutschland werden seit Anfang der neunziger Jahre ran- domisierte Studien mit der Fra- ge Hochdosis-Chemotherapie versus konventionelle Therapie bei Hochri- siko-Patientinnen mit mehr als zehn befallenen Lymphknoten durchge- führt.
Richtig ist die zu beklagende Studienvielfalt in Deutschland für die Patientengruppe mit mehr als zehn befallenen Lymphknoten. Trotz der Vielfalt gibt es aktive Studien wie zum Beispiel aus Düsseldorf und aus Hamburg, die jeweils schon mehr als 150 Patientinnen randomisiert haben.
Um einer solchen Studienvielfalt für das metastasierte Stadium vorzubeu- gen, haben sich Studiengruppen für gemeinsame Hochdosis-Protokolle zusammengeschlossen (Düsseldorf- Hamburger Protokoll). Allerdings sind die Fragestellungen beim meta- stasierten Mammakarzinom komple- xer als in der adjuvanten Behandlung (zum Beispiel optimaler Zeitpunkt der HD-Therapie, ein- oder zweifache Hochdosistherapie, Up-front oder erst bei Nachweis der Chemosensibi- lität), so daß unseres Erachtens für das metastasierte Stadium mehrere Protokolle mit unterschiedlichen Fra- gen gerechtfertigt sind.
Zusammenfassend bleibt festzu- stellen, daß die Hochdosis-Chemo- therapie eine hocheffektive Behand- lungsform des Mammakarzinoms dar-
stellt, die von in Hochdosistherapien erfahrenen Ärzten eine beherrschba- re Toxizität mit niedriger Mortalität besitzt. Sie ist keine „entweder-oder“- Behandlung, sondern sie muß ihren Platz im Behandlungskonzept des Mammakarzinoms finden. Dafür sind jedoch klinische Studien unabdingbar.
Es besteht derzeit kein wissenschaft- lich begründeter Anlaß, die klinische Forschung der Hochdosistherapie in Frage zu stellen oder gar zu stoppen, es besteht aber auch derzeit noch kei- ne Indikation für eine Hochdosisthe- rapie für Patienten mit Mammakarzi- nom außerhalb von klinischen Studi- en. Im Gegensatz zu den Autoren zweifeln wir nicht daran, daß solche Studien auch in Deutschland erfolg- reich durchführbar sind, und möchten die Kollegen zur aktiven Teilnahme ermutigen.
Dr. med. Nicolaus Kröger Prof. Dr. med. Axel R. Zander Knochenmarktransplantation Universitätsklinik
Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg
“Cost should be a reason to per- form clinical trials, not a barrier to them. Use of unproven treatments is very expensive, whereas research that leads rapidly to a conclusion about their effectiveness is highly cost-effec- tive” (Siou LL, Tannock IF, Jour- nal of Clinical Oncology 1997; 8:
2765–2768)
Obwohl eine detaillierte Aus- einandersetzung mit dem Artikel zur Hochdosis-Chemotherapie beim Mammakarzinom notwendig wäre, möchten wir uns an dieser Stelle auf die wichtigsten Anmerkungen be- schränken. In der Sache falsch sind zum Beispiel folgende Darstellungen:
Allgemeines zur HDS: Der Aus- sage „Eine Dosissteigerung von die- sem Ausmaß führt jedoch in ,In- vitro‘-Versuchen nie zu einer Durch- brechung von Resistenzen und kom- pletten Abtötung aller Tumorzellen“
ist zu widersprechen. In den grund- legenden präklinischen Arbeiten zur
Hochdosis-Chemotherapie haben Frei III, Teicher und Antman gezeigt, daß gerade bei Alkylantien Resistenz- durchbrechung und komplette Abtö- tung von Tumorzellen durch Dosis- eskalationen um den Faktor 3 bis 15 re- gelmäßig erreicht werden.
Zur adjuvanten Therapie: „Die Ergebnisse einer adjuvanten Studie der South West Oncology Group (. . .) sind Ende 1997 zu erwarten.“ Die Er- gebnisse dieser Arbeit werden nach Aussage der Studienleitung nicht Ende dieses Jahres, sondern erst 1999/2000 vorliegen (Peters, Madrid 1997).
Zum metastasierten Mammakarzinom
1Die kompletten Remissionsra- ten liegen nach Hochdosis-Chemo- therapie nicht wie beschrieben zwi- schen 25 und 35 Prozent, sondern re- gelmäßig in Bereichen über 50 Pro- zent (zum Beispiel Bezwoda 51 Pro- zent, Peters 68 Prozent).
1Die Aussage „Aufgrund einer Dysbalance des Rezeptorstatus in bei- den Therapiearmen erhielten mehr Patientinnen im Hochdosisarm Tamo- xifen als im Kontrollarm“ trifft nicht zu. Es waren in dieser Studie (Bezwo- da) im Hochdosisarm sogar mehr ER- negative Patientinnen als im Kon- trollarm (53 Prozent versus 35 Pro- zent). Tamoxifen wurde Patientinnen verabreicht, die in der kompletten Re- mission waren.
1Nach Einschätzung der Auto- ren „wird davon ausgegangen, daß die Dosierung (des Kontrollarms) deutlich zu niedrig gewählt wurde“.
Der „konventionelle“ Arm von Bez- woda ist mit Mitoxantron 12 mg/m2, Cyclophosphamid 600 mg/m2 und Vincristin 1,4 mg/m2 durchaus nicht unterdosiert. Auch waren standard- mäßig nicht wie dargestellt sechs, sondern acht Zyklen vorgesehen. Bei Progredienz wurde vorher abgebro- chen.
1 Zu korrigieren ist weiterhin die Aussage, daß Vincristin im Hoch- dosisarm der Bezwoda-Studie um den Faktor 2 eskaliert gegeben wurde. Da sich Vincristin wegen seiner nichthä- matologischen Toxizität nicht zur Do- siseskalation eignet, wurde es selbst- verständlich im Hochdosisarm nicht
Falsche Darstellungen
verabreicht. Es muß sich bei der Aus- sage um eine Verwechslung mit Vepe- sid handeln, das in einer Dosierung von 2,5 g/m2gegeben wurde.
Weiterhin gibt es für das Mammakarzinom neben den genann- ten Überlebensraten aus Studien um- fangreiche kumulative Daten aus dem amerikanischen Transplantationsregi- ster, welche in dem Text keine Erwäh- nung finden.
Insgesamt steht zu befürchten, daß in diesem Artikel eine derzeit ex- perimentelle, aber vielversprechende Therapieform vorschnell abgelehnt wird, ohne daß die Datenlage dies er- laubt. Dies zudem in einer Situation, in der in der Bundesrepublik die stammzellgestützte Hochdosis-Che- motherapie nur bei Patientinnen ein- gesetzt wird, die von einer konventio- nellen Therapie allenfalls marginal profitieren.
Nachhaltig zu unterstützen ist deshalb die Forderung der Autoren nach Klärung der offenen Fragen durch prospektiv randomisierte Stu- dien. Glücklicherweise ist die Situati- on aktuell weniger unübersichtlich als in dem Beitrag dargestellt. Im ad- juvanten Bereich (Hochrisikopatien- tinnen mit mehr als neun befallenen Lymphknoten) haben sich von den anfänglich zahlreichen Phase-III- Studien bundesweit die multizentri- schen Studien der Hamburger Ar- beitsgruppe (Zander/Jonat) und der Westdeutschen Studiengrupe (Düs- seldorf) etabliert und werden ihre Zielzahlen vor Veröffentlichung der amerikanischen Studie (Peters) er- reichen.
Beim metastasierten Mamma- karzinom konnten erfreulicherweise die bundesdeutschen Kräfte gebün- delt werden. So läuft bereits seit März diesen Jahres eine gemeinsame Un- tersuchung der Hamburger und der Düsseldorfer Arbeitsgruppen. Ein zweites Protokoll wurde unlängst von der Arbeitsgruppe um Prof. Kanz (Tübingen) gestartet.
Es besteht somit die begründete Hoffnung, daß auch durch Zutun der bundesdeutschen Studiengruppen bis zur Jahrtausendwende der Stellen- wert der Hochdosis-Chemotherapie für die Behandlung des Mammakarzi- noms endgültig geklärt sein wird. Wir halten es daher für vordringlich, den
Abschluß der großen randomisierten Studien durch Einschleusung von Pa- tientinnen zu beschleunigen.
Prof. Dr. med. H.-G. Bender Dr. med. M. Frick
Priv.-Doz. Dr. med. U. Nitz Dr. med. A. Adomeit
für die „WSG“ (Westdeutsche Studi- engruppe) an der Frauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Postfach 10 10 07
40001 Düsseldorf
In Beantwortung der Diskussi- onsbeiträge möchten wir in erster Li- nie betonen, daß es unsere erklärte Absicht war, auf drei Aspekte hinzu- weisen:
¿ Die Hochdosis-Chemothera- pie beim Mammakarzinom stellt ei- nen experimentellen Therapieansatz dar, der ausschließlich unter Studien- bedingungen durchzuführen ist.
ÀWenn man in Deutschland zur Klärung der Rolle dieser Therapie beitragen will, sollten nur wenige, ran- domisierte Studien mit ausreichend hoher Patientenzahl angestrebt wer- den.Á Die meisten Hochdosis-Che- motherapien werden in Deutschland (und wohl weltweit) außerhalb von Studien durchgeführt. Das ist nach ge- genwärtiger wissenschaftlicher Da- tenlage nicht gerechtfertigt.
Zum Beitrag von Wandt Es ist richtig, daß Bezwoda et al.
in der Hochdosis-Therapie Vepesid und nicht Vincristin verabreicht ha- ben (1). Die angegebene Dosiseskala- tion war jedoch korrekt, und dieser Druckfehler ändert auch an unserer Grundaussage nichts. Auch Vepesid stellt keine Substanz dar, die beim Mammakarzinom in konventioneller Dosierung als besonders wirksam gilt.
Im übrigen gibt es keine Vergleichsda- ten zwischen konventioneller und Hochdosis-Vepesid-Monotherapie bei Mammakarzinom-Patientinnen, die eine In-vivo-Überlegenheit der höhe- ren Dosierung dokumentieren wür- den. Antman et al. haben im Mai die-
ses Jahres Daten von 5 886 Mamma- karzinom-Patientinnen aus dem „Au- tologous Blood and Marrow Trans- plant Registry“ der USA publiziert, die mit einer Hochdosis-Chemothera- pie behandelt wurden (2). Zwischen den Jahren 1989 und 1995 hat die 100- Tage-Mortalität von 22 Prozent auf fünf Prozent abgenommen. Dieser Prozentsatz hat unseres Erachtens ei- ne höhere Aussagekraft als die Anga- ben einzelner Studien an zum Beispiel 84 Patientinnen. Sammeldaten aus Deutschland sind völlig unbekannt.
In der adjuvanten Situation beim Mammakarzinom ist jeder andere Prozentsatz außer null Prozent als nicht akzeptabel anzusehen.
Die Rekrutierung der SWOG- Studie war im Mai 1997 abgeschlos- sen. Eine erste Zwischenauswertung wurde primär von den Autoren für Ende 1997 angekündigt, was bei ei- nem deutlichen Unterschied zwischen Therapieerfolgen in den beiden The- rapiearmen bei einem Hochrisiko- kollektiv (mehr als neun befalle- ne axilläre Lymphknoten) durchaus möglich wäre. Natürlich ist mit einer definitiven Auswertung erst nach län- gerer Nachbeobachtungszeit zu rech- nen.
Zum Beitrag von Kröger und Zander
Die Wirksamkeit der Hochdosis- Chemotherapie wurde in Phase-II- Studien stets bei einem hochselektio- nierten Kollektiv erfaßt. In solchen Kollektiven werden nur Patientinnen eingeschlossen, die jung (zum Beispiel
<50 beziehungsweise 60 Jahre) und in einem hervorragenden Allgemein- zustand sind (WHO 0–1), die Remis- sionen unter konventioneller Thera- pie aufgewiesen haben und deren Knochenmark tumorzellfrei ist. Wenn man entsprechende Teil-Kollektive aus anderen Studien selektioniert, wird die Prognose der Patientinnen ebenfalls deutlich besser als im Ge- samtkollektiv und damit vergleichbar zur Hochdosistherapie (3). Es ist all- gemein bekannt, daß Phase-II- im Vergleich zu Phase-III-Studien im- mer bessere Ergebnisse zeigen. Es ist richtig, daß die Phase-II-Studien mit Hochdosis-Chemotherapie viel- versprechend sind, eine Überlegen-
Schlußwort
heit gegenüber den besten konventio- nellen Therapien kann jedoch nur in randomisierter Form in einem homo- genen Kollektiv nachgewiesen werden.
Zum Beitrag von Bender et al.
Die aufgeführten Arbeiten von Frei, Teicher und Antman können nicht als genereller Beweis für eine
„regelmäßige Durchbrechung der Re- sistenz in vitro“ durch die Steigerung der Alkylantiendosis um den Faktor 3 bis 15 aufgeführt werden. 1995 schrie- ben Vahdat und Antman, daß nur manche Resisenzmechanismen ge- genüber zytotoxischen Substanzen in vitro durch eine Dosiseskalation um den Faktor 5 bis 10 überwunden wer- den könnten (4). Entscheidend für die klinische Situation ist, daß eine Durchbrechung der Chemoresistenz in vivo bislang durch keine Therapie gelungen ist. So beträgt die Drei-Jah- res-Wahrscheinlichkeit für ein pro- gressionsfreies Intervall nach Hoch- dosis-Chemotherapie bei Patientin- nen, die gegenüber einer konventio- nellen Therapie resistent sind, ledig- lich sieben Prozent (1).
Die kompletten Remissionsraten beim Mammakarzinom werden von den meisten Autoren nicht als Zielkri- terium anerkannt. Gefordert wird, daß ein längeres Gesamtüberleben mit höherer Lebensqualität erreicht wird, auch wenn eine kurzfristige To- xizität in Kauf genommen wird (5).
Die Dosis von Cyclophosphamid in der Studie von Bezwoda et al. (2) im Kontrollarm war zu niedrig: Dosis- intensität = 0,2 g/m2/Woche. Im Ver-
gleich dazu wird bei der CMF-Che- motherapie beispielsweise das Cyclo- phosphamid mit einer Dosisintensität von 0,25 (i.v.) beziehungsweise 0,35 (PO) verabreicht.
In der Studie von Bezwoda et al.
erhielten Patientinnen Tamoxifen, die als „Responder“ eingestuft wurden, wobei nicht explizit nur diejenigen in kompletter Remission aufgeführt werden (Zitat: “Following chemo- therapy, all patients who were classi- fied as responders received mainte- nance therapy with tamoxifen 20 mg/die”). Folglich erhielten 23 (oder bei Einschluß der PR 43) von 45 Patientinnen im Hochdosisarm Ta- moxifen im Vergleich zu nur zwei beziehungsweise 24 Patientinnen in der Kontrollgruppe. Unabhängig vom Hormonrezeptorstatus erhielten zwei- bis zehnmal (je nach Einstufung
„responder“) mehr Patientinnen im Hochdosisarm Tamoxifen, was die Er- gebnisse sicherlich beeinflussen kann.
Bender et al. berichten über erste „Bündelungen bundesdeutscher Kräfte“ bei der Durchführung von Hochdosis-Studien, was ohne Vorbe- halt zu begrüßen ist. Erwähnt werden in diesem Zusammenhang jedoch nicht andere Studien (zum Beispiel aus Tübingen, Heidelberg, Freiburg und so weiter), die ebenfalls (wenige) Patientinnen rekrutieren und dadurch nicht zu einer „Vielfalt“, sondern zwangsläufig zu einer Zerklüftung der wissenschaftlichen Bemühungen in der adjuvanten oder palliativen Situa- tion führen. Wenn man bedenkt, daß es sich hierbei um die teuerste Thera- pieform beim Mammakarzinom über-
haupt handelt, reichen zaghafte Ver- suche der Einigung mitnichten aus!
Studien zur Hochdosis-Chemothera- pie müssen zweifelsohne auch in Deutschland durchgeführt werden, aber nur dann, wenn es gelingt, bun- desweit wenige Fragestellungen nach- einander und gemeinsam anzugehen.
Wenn eine breite, echte Kooperation zwischen allen Zentren nicht etabliert werden kann, ist mit verwertbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht zu rechnen.
Literatur
1. Bezwoda et al.: High-dose chemotherapy with hematopoietic rescue as primary treatment for metastatic breast cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1995; 13:
2483–2489.
2. Antman KH et al.: High-dose chemo- therapy with autologous hematopoietic stem-cell support for breast cancer in North America. J Clin Oncol 1997; 15: 1870–1879.
3. Rahman ZU et al.: Impact of selection process on response rate and long-term survival of potential high-dose chemo- therapy candidates treated with standard- dose doxorubicin-containing chemotherapy in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 3171–3177.
4. Vahdat L, Antman KH: Dose-intensive therapy in breast cancer. In: Armitage JO, Antman KH (Eds.): High-dose cancer Therapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 803.
5. Siu LL and Tannock IF: Chemotherapy dose escalation: Case unproven. J Clin Oncol 1997; 15: 2765–2768.
Für die Verfasser
Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Johann Wolfgang Goethe- Universität
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt a. M.
In den Jahren 1994 und 1995 ist in 18 Studien ein Zusammenhang zwischen der koronaren Herzkrank- heit und der Helicobacter-pylori-In- fektion der Magenschleimhaut postu- liert worden. In einer großen pro- spektiven Studie an 21 520 Personen im Alter von 35 bis 64 Jahren wurden die Daten von 648 Patienten, die an einem Herzinfarkt verstorben waren, mit 1 296 alters- und geschlechtskor-
relierten Kontrollpersonen bezüglich ihres Helicobacter-pylori-Status ver- glichen.
Dabei fand sich kein erhöhtes Ri- siko eines Herzinfarktes bei Helico- bacter-pylori-positiven Probanden; die bei 206 Personen bestimmten Plas- ma-Fibrinogenspiegel ließen ebenfalls keinen Unterschied zwischen H.-pylo- ri.-positiven und H.-pylori-negativen Personen erkennen. Die Autoren
kommen zu dem Schluß, daß eine Eradikationstherapie wahrscheinlich keinen präventiven Effekt auf die Entwicklung einer koronaren Herz-
krankheit ausübt. w
Wald NJ, Law MR, Morris, JK, Bagnall AM: Helicobacter pylori infection and mortality from ischaemic heart disease:
negative result from a large, pros- pective study. Br Med J 1997; 315:
1195–1201.
BUPA Epidemiological Research Group, Department of Environmental and Preventive Medicine, St. Bartholo- mew’s and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London EC1M 6 BQ, Großbritannien.
Kein Zusammenhang zwischen Helicobacter
pylori und koronarer Herzkrankheit
Es gab bereits vor einigen Jahren zum Thema „Meßtechnik“ der Kno- chendichte eine lebhafte Auseinan- dersetzung, die auch im Deutschen Ärzteblatt ihren Niederschlag fand (1, 2). Die Argumente sind offensichtlich bei einem Teil der Kollegenschaft nicht verarbeitet worden, und so wird ein schwerwiegender methodischer Nachteil einer der angewandten Meß- methoden immer wieder verkannt, leider auch in diesem Beitrag.
Die Autorin stellt selbst fest, daß
„unter dem Begriff Knochenmasse al- le anhand unterschiedlicher Meß- verfahren und Einheiten gewonnenen Meßwerte subsumiert werden“. Die- ses Vorgehen ist wissenschaftlich un- haltbar, da Äpfel mit Kaktusfeigen verglichen werden. Bei der Transmis- sions-Spektrometrie wird keine Dich- te gemessen, sondern ein Wert Mas- se/Fläche! Daraus läßt sich mit großer Vorsicht und unter Berücksichtigung einer Menge Fehlerquellen zwar die Knochendichte errechnen, der Wert für sich alleine sagt über die Knochen- dichte gar nichts aus (im Gegensatz zum quantifizierenden CT, das direkt Werte als Masse/Volumen liefert).
Wie sich in der Grafik 3 (Knochen- dichte am Femur, Vergleich Män- ner/Frauen) zeigt, hat die Autorin selbst die Tücken der Materie ver- kannt: Da Männer im Durchschnitt dickere Knochen haben als Frauen, ist alleine dadurch eine höhere Strahlen- absorption zu erwarten. Der irre- führenderweise als BMD (bone mi- neral density) bezeichnete Wert in g/cm2ist alleine dadurch bei Männern höher als bei Frauen, ein Rückschluß auf die Knochendichte im Vergleich also nicht möglich.
Das gleiche gilt auch für den Ver- gleich der Sportarten: Kraftsportler haben dickere Knochen als Balleri- nen. Der Vergleich zwischen beiden
ist mit einer transmissionspektrogra- phischen Methode unzulässig, wollte man nicht mit großem rechnerischen und meßtechnischen Aufwand diese unterschiedliche Knochengeometrie (und andere Fehlerquellen . . .) mit einkalkulieren, was hier offensichtlich nicht geschehen ist.
Die hier zitierten Meßergebnisse sind für die genannte Fragestellung daher schlicht und einfach wertlos.
Fazit: Sport ist gesund. Das wuß- te schon meine Großmutter.
Literatur
1. Graul EH: Quantitative Knochendichte- messung zur Diagnostik der Osteoponie. Dt Ärztebl 1990; 87: A-2884 [Heft 39].
2. Bauer RS et al.: Diskussion zur quantitati- ven Knochendichtemessung zur Diagnose der Osteoponie. Dt Ärztebl 1991; 88: A- 1085–1086 [Heft 13].
Dr. med. René Sebastian Bauer Residenzstraße 27
80333 München
Herr Bauer hat dankenswerter- und korrekterweise in seiner Anmer- kung zum Beitrag „Prävention und Therapie der Osteoporose“ auf die Bedeutung des Meßverfahrens für die Interpretation von Ergebnissen zur Knochendichte und Knochenmasse hingewiesen. Diese Problematik konnte von mir aus Platzgründen lei- der nicht tiefgehend diskutiert wer- den. Selbstverständlich gelten jedoch gewisse Einschränkungen bei der Interpretation von Meßergebnissen der Knochendichte beziehungsweise
Knochenmasse, denen unterschied- liche Verfahren zugrunde liegen.
Unter Dichte im engeren Sinne wird der Quotient von Masse zu Volu- men verstanden (Einheit: g/cm3). In der beschriebenen Untersuchung wurde das DEXA-Verfahren zur Be- stimmung der Knochendichte ange- wandt. Es handelt sich hierbei um ei- ne flächenbezogene Masse BMD (Einheit: g/cm2). Vergrößert sich die Dichte eines Knochens, so wächst die BMD proportional. Vergrößert sich der Durchmesser (die Dicke) eines Knochens, so wächst die BMD eben- falls proportional. Umgekehrt resul- tiert also die Vergrößerung der BMD aus einer Vergrößerung der Dichte und/oder der Dicke beziehungsweise dem Durchmesser des Knochens.
Beide Parameter haben festig- keitssteigernde Wirkungen. Druck- versuche mit isolierten Standardpro- ben und Wirbelkörpern haben erge- ben, daß die maximale Druckfestig- keit etwa proportional zum Quadrat der volumetrischen Knochendichte steigt. Die Druckfestigkeit steigt außerdem proportional zur Quer- schnittsfläche. Betrachtet man zum Beispiel einen Wirbelkörper in etwa als zylindrischen Querschnitt (von oben betrachtet), so steigt die Quer- schnittsfläche quadratisch mit dem Durchmesser. Vergrößert sich also der Durchmesser des Wirbelkörpers, so steigt die Druckfestigkeit ebenfalls quadratisch zu dieser Vergrößerung.
Die Druckfestigkeit des Knochens hängt nicht zuletzt auch von der Mi- krostruktur ab. Hierüber lassen sich jedoch bis heute auf nicht invasivem Wege keine genauen Aussagen tref- fen. Es kann jedoch gefolgert werden, daß bei gesunden jungen Menschen eine Erhöhung der BMD eine Verbes- serung der Festigkeit des Knochens zur Folge hat, wenn auch – je nach Ursache und Grad der Erhöhung – unterschiedlich stark ausgeprägt.
Aus diesen und anderen Gründen er-
Prävention und Therapie der Osteoporose
Die Bedeutung des Sports und der körperlichen Aktivität Meßergebnisse wertlos
Zu dem Beitrag von Dr. med. Petra Platen in Heft 40/1997
Schlußwort
scheint uns die durch die DEXA-Me- thode ermittelte BMD für die be- schriebene Studie als qualitativer In- dikator für die Knochenfestigkeit und damit auch für die Anpassungsreakti- on auf spezifische mechanische Reize geeignet. Die von Herrn Bauer pau- schaliert zusammengefaßte generelle Abwertung sämtlicher durchgeführ- ten Vergleiche zwischen den unter- suchten Sportarten ist in der dar- gestellten Form nicht haltbar und wird der angestrebten differenzierten Betrachtungsweise unterschiedlicher Belastungsformen nicht gerecht!
So gibt Herr Bauer an, daß Män- ner im Durchschnitt dickere Knochen haben und von daher bei ihnen im Vergleich zu Frauen eine höhere Strahlenabsorption zu erwarten ist. In der vorliegenden Untersuchung wur- den jedoch die Männer gar nicht ver- gleichend den Frauen gegenüberge- stellt! Die selbstverständlich hierzu von uns durchgeführten Berechnun- gen ergaben darüber hinaus trotz höherem Gewicht und Körpergröße keine signifikanten Unterschiede in der BMD der LWS zwischen Nicht- sportlern und Nichtsportlerinnen! Ei- ne positive Korrelation zwischen der Körpergröße und dem Körpergewicht beziehungsweise der fettfreien Kör- permasse und der BMD ließ sich außerdem nur in der Untergruppe der Sportler/innen, nicht jedoch in derje- nigen der Nichtsportler/innen nach- weisen. Diese Ergebnisse weisen dar- auf hin, daß neben der reinen Kno-
chengeometrie offensichtlich bei ge- sunden jungen Menschen mechani- sche Faktoren eine bedeutsame Rolle in der Determination des Kalksalzge- haltes eines Skelettabschnittes spie- len.
In einem weiteren Punkt stellt Herr Bauer zutreffend fest, daß Kraftsportler wahrscheinlich dickere Knochen haben als Ballerinas. Seiner Schlußfolgerung, ein Vergleich dieser beiden Gruppen sei unzulässig, kann ich nur zustimmen. Daher haben wir diesen Vergleich auch gar nicht durchgeführt! Die geschlechtsspezifi- schen Effekte ließen sich kaum von den sportartspezifischen differenzie- ren. Vergleiche der berechneten Kno- chendichten zwischen den Sportarten (unter Beachtung des Geschlechts!) halten wir jedoch für sinnvoll. Daher haben wir diese sehr differenziert un- ter Berücksichtigung einer Vielzahl von Faktoren, unter anderem auch der anthropometrischen Größen, durchgeführt, aus Platzgründen je- doch in der Übersichtsarbeit nicht berücksichtigt. Ein Ergebnis dieser Berechnungen ist unter anderem ein fehlender Gewichts- und Größenun- terschied zwischen den Nichtsport- lern, Spielsportlern und Sportstudie- renden. Dennoch wiesen die Nicht- sportler die geringsten BMD-Werte an allen Meßorten auf. Ferner fanden wir bei den Kraftathleten, die von al- len untersuchten Männern diejenigen mit der geringsten Körperhöhe wa- ren, mit Abstand die größten Kno-
chendichtewerte. In einem weiteren Beispiel unterschieden sich unspezi- fisch und vielseitig trainierende Sportstudenten in ihren anthropome- trischen Größen nicht von den unter- suchten Radfahrern. Dennoch wiesen die Sportstudenten an allen Meßor- ten signifikant höhere Knochendich- tewerte im Vergleich zu Radfahrern auf.
Diese Vergleiche ließen sich na- hezu beliebig fortsetzen. Sie belegen insgesamt sehr wohl sportspezifische Effekte, die sich bei aller berechtigten Kritik an der Meßmethodik auch mit- tels der hier verwendeten DEXA- Meßtechnik nachweisen lassen.
Fazit: Auch meine Großmutter wußte bereits, daß Sport gesund ist. Bezüglich der spezifischen Effek- te unterschiedlicher Belastungsfor- men auf einzelne Skelettabschnitte haben wir heute jedoch dank einer Vielzahl ordentlich durchgeführter wissenschaftlicher Studien einen sehr viel differenzierteren Kenntnisstand, wenngleich noch viele Fragen offen sind. Das wesentliche Problem heute stellt jedoch meines Erachtens nicht das fehlende Wissen, sondern die feh- lende Umsetzung in effektive, präven- tiv ausgerichtete Sport- und Bewe- gungsprogramme dar!
Dr. med. Petra Platen
Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin der Deutschen Sporthochschule
Carl-Diem-Weg 6 · 50933 Köln
Beim „klassischen“ Barrett-Öso- phagus als Ausheilungsstadium einer Refluxösophagitis findet sich in der Regel ein mehrere Zentimeter langes Segment einer Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre. In den letzten Jahren ist jedoch auch ein Kurz-Segment- Barrett-Ösophagus (SSEE) diskutiert worden, bei dem sich eine Zylinder- zellmetaplasie nur im Bereich des ösophago-kardialen Übergangs nach- weisen läßt. Die Autoren haben die histologischen Befunde von 78 Pati- enten mit einem Kurz-Segment-Bar-
rett- und 78 Patienten mit einem
„klassischen“ Barrett-Ösophagus ver- glichen. Eine Epitheldysplasie fand sich beim kurzen Segment in 8,1 Pro- zent, beim klassischen Barrett in 24,4 Prozent. Nur bei einem klassischen Barrett-Ösophagus wurde das Auf- treten eines Adenokarzinoms beob- achtet. Im Rahmen der Verlaufsbeob- achtung von 12 bis 40 Monaten ent- wickelten signifikant mehr Patienten eine Dysplasie mit einem klassischen Barrett-Ösophagus; eine hochgradige Dysplasie oder ein Schleimhautkrebs
war bei den Patienten mit einem kur- zen Barrett-Segment nicht zu beob- achten. Allerdings reicht die Beob- achtungszeit nicht aus, um definitive Aussagen darüber zu treffen, ob Pati- enten mit einem Kurz-Segment-Bar- rett-Ösophagus einer Überwachung
bedürfen. w
Weston AP, Krmpotich PT, Cherian R, Dixon A, Topalovski M: Prospective long-term endoscopic and histological follow-up of short segment Barrett’s eso- phagus: Comparison with traditional long segment Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 1997; 92: 407–413.
Veterans Administration Medical Cen- ter, Kansas City, Missouri, and Kan- sas Medical Center, Departments of Medicine and Pathology, Kansas City, MO 64128-2226, USA.
