Obliteration nur durch interventionelle Behandlung zu erzielen. Karlsson, Stockholm, stellte die Möglichkeiten der Radiochirurgie arteriovenöser Malfor- mationen dar. Kleine AVM mit einem Durchmesser von maximal 3 cm können mittels Gamma-Knife oder modifizier- tem Linearbeschleuniger in einer Sit- zung mit Dosen von 30 bis 50 Gy behan- delt werden, eine Obliteration ist inner- halb von zwei Jahren in 70 bis 80 Prozent zu erwarten. Dabei ist zu berücksichti- gen, dass während dieses Latenzzeitrau- mes ein (möglicherweise etwas reduzier- tes) Blutungsrisiko besteht. Auch vor ei- ner Strahlenchirurgie kann der interven- tionell tätige Neuroradiologe die AVM auf eine bestrahlungsfähige Größe durch Embolisation verkleinern. Einig waren sich die Referenten darüber, dass stets die vollständige Obliteration der AVM anzustreben ist, da auch kleine persistierende Reste noch ein Blutungs- risiko bergen. Ob die palliative Verklei- nerung einer großen AVM dem Patien- ten nutzt, bleibt umstritten.
Durafisteln
Die Klinik und Pathogenese von zere- bralen Durafisteln wurde von Mironov, Aarau, dargestellt. In der Entstehung werden zumindest bei einem Teil der Pa- tienten Rekanalisationsvorgänge nach Sinusvenenthrombose diskutiert. Kli- nisch weist oft ein pulssynchrones Ge- räusch erstmals auf die Fistel hin. Ge- fährlich sind die Durafisteln durch das Risiko intrakranieller Blutungen, wel- ches vor allem bei kortikal drainierenden Venen gegeben ist. Bei Fisteln von A. ca- rotis und Sinus cavernosus ist es das rote Auge mit Exophthalmus und Doppelbil- dern, welches das führende Symptom ist (Abbildung). Wie Esser, Essen, erläuter- te, erfolgt auch heute noch die Diagnose durch den Ophthalmologen oftmals deutlich verzögert – typische Fehldia- gnosen sind entzündliche Affektionen der Augen oder die endokrine Orbitopa- thie. Charakteristisch ist die erweiterte Vena ophthalmica in der zerebralen Bild- gebung. Durch kombiniertes transarteri- elles und transvenöses Vorgehen lässt sich der Großteil der Durafisteln inter- ventionell neuroradiologisch erfolgreich ausschalten, so Nahser,Essen.
Aneurysma
Mit einer jährlichen Inzidenz von 15 pro 100 000 Einwohner ist die Sub- arachnoidalblutung (SAB) ein häufiges und mit einer Mortalität von 25 Prozent und einer Morbidität von 50 Prozent ein gefährliches Krankheitsbild. Darauf wies Harms, Berlin, hin, der die konser- vative Behandlung der SAB behandel- te. Dabei stehen das Verhindern einer Rezidivblutung innerhalb der ersten Ta- ge und die Vermeidung zerebraler Isch- ämien durch Vasospasmus vom 3. bis 30.
Tag im Mittelpunkt. Wenn ein Aneurys- ma nachgewiesen ist, muss dieses so früh wie möglich ausgeschaltet werden.
Hierzu stehen das operative Clipping durch den Neurochirurgen, welches von Laumer,Essen, dargestellt wurde, oder die endovaskuläre Behandlung mittels Embolisation zur Verfügung. Wie Hou- dart, Paris, hervorhob, können auch akut schwer erkrankte Patienten endo- vaskulär behandelt werden, wobei das Aneurysma durch Einbringen elektro- lytisch ablösbarer Platinspiralen ausge- schaltet wird. Zur elektiven Behandlung auch größerer Aneurysmen kommt auch der endovaskuläre Verschluss des Aneurysma-tragenden Gefäßabschnit- tes infrage, sofern zuvor die Kollaterali- sationssituation überprüft wurde. Nach Ansicht von Houdart werden sich in Zu- kunft noch bessere Behandlungserfolge durch geschlossene Stents erzielen las- sen, die dem neurochirurgischen Clip- ping vergleichbar das Aneurysma aus der Zirkulation ausschalten, ohne dass direkt in das Aneurysma Material ein- gebracht werden muss.
Eine lebhafte Diskussion entspann sich um die Frage, ob bislang asympto- matische Aneurysmen, die nicht geblu- tet haben, behandelt werden sollten.
Schmiedek, Mannheim, stellte die Er- gebnisse der internationalen Studie der
„Unruptured Intracranial Aneurysms- Investigators“ vor, nach denen bei über 2 600 Patienten gezeigt worden war, dass bei Aneurysmen mit einer Größe von weniger als 10 mm im Durchmesser die Morbidität und Mortalität einer chirurgischen Ausschaltung des Aneu- rysmas deutlich höher war als das Risi- ko, eine Blutung durch Aneurysma- ruptur zu erleiden. Das Risiko der endo- vaskulären Therapie scheint bei den
elektiven Eingriffen geringer zu sein.
Bei der Indikationsstellung zur Aus- schaltung eines Aneurysmas, welches bislang nicht geblutet hat, sollten idea- lerweise betreuender Neurologe, inter- ventioneller Neuroradiologe und der in der Aneurysmachirurgie erfahrene Neu- rochirurg gemeinsam mit dem Patienten das optimale individuelle Vorgehen un- ter Berücksichtigung der Aneurysma- größe, der Aneurysmalokalisation und etwaiger Begleiterkrankungen sowie des Lebensalters festlegen.
Prof. Dr. med. Peter Berlit
Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie Alfried Krupp Krankenhaus Essen
Alfried-Krupp-Straße 21, 45117 Essen E-Mail: berlit@ispro.de
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 40½½6. Oktober 2000 AA2633
Kein Vorteil durch
Hochdosis-Chemotherapie
Der Beitrag zur Hochdosis-Therapie beim Mammakarzinom hat in klarer und deutlicher Weise dargestellt, wie der derzeitige Stellenwert dieser Thera- piemodalität einzuschätzen ist. In der Zwischenzeit haben sich jedoch zusätz- liche und leider auch ernst zu nehmende Dinge ergeben: Dr. Bezwoda hat in ei- nem Brief zugegeben, dass er mit seinen publizierten und während des ASCO vorgetragenen Studien wissenschaftli- chen Betrug begangen hatte. Prof.
Sledge hat die möglichen Folgen und Auswirkungen dieses Betruges sehr
zu dem Beitrag
Hochdosis-
Chemotherapie des Mammakarzinoms
Eine Standortbestimmung von
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Nitz in Heft 5/2000
DISKUSSION
eindrucksvoll im Internet von Med- scape (http://www.medscape.com./Med- scape/....n01/wh0211.sled/wh0211.sled.
html) dargestellt. In der jüngsten Aus- gabe des Journal of National Cancer Institute haben Hortobagyi et al. (1). ih- re Ergebnisse der Hochdosis-Chemo- therapie mit autologem Stammzeller- satz bei Hochrisikopatienten (zehn oder mehr befallene Lymphknoten) gegen- über einer alleinigen Chemotherapie publiziert. Nach ihren Daten ergibt sich weder ein Vorteil im Relaps-freien noch im „overall survival“ für die Hochdosis- Behandelten. Die Morbidität der Hoch- dosis-Therapie war deutlich erhöht. Für eine Hochdosis-Therapie gibt es außer- halb klinischer Studien keine Indikati- on!
Das Konzept der Dosissteigerung in der Behandlung des Mammakarzi- noms, wie es ursprünglich von E. Frei am Dana-Farber Cancer Institute ent- wickelt wurde, galt vor allem für alky- lierende Agenzien. In der Zwischenzeit wurde dieses Konzept zum Beispiel auch auf Paclitaxel in einer Dosierung von mehr als 600 mg/m2übertragen mit der Entwicklung einer akuten Enze- phalopathie als neue und unerwartete Toxizität, an der mehrere Patienten verstorben sind (2, 3).
Die theoretischen Prämissen der do- sisintensiven Therapie werden in der Praxis ja nur annähernd und nur für we- nige Substanzen erreicht, zeigen in der Kombination wie beim STAMP I und V Regime (Solid Tumor Autologous Mar- row Transplant Program) erhebliche Toxizitäten und können wie oben für Paclitaxel gezeigt zu völlig unerwarte- ten und leider tödlich endenden Kom- plikationen führen.
Literatur
1. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Theriault RL et al.: Ran- domized trial of high-dose chemotherapy and blood cell autografts for high-risk primary breast carci- noma. Journal of the National Cancer Institute 2000;
92: 225–233.
2. Nieto Y, Cagnoni PJ, Bearman SI, Shpall EJ et al.:
Acute encephalopathy: A new toxicity associated with high-dose paclitaxel. Clinical Cancer Research 1999; 5: 501–506.
2. Rowinsky EK: On pushing the outer edge of the outer edge of paclitaxel’s dosing envelope. Editorial. Clini- cal Cancer Research 1999; 481–486.
Dr. med. Antonis Tsamaloukas Schulstraße 16–18
40721 Hilden
Schlusswort
Die Kontroverse um die stammzell- gestützte Hochdosis-Chemotherapie (HDC) des Mammakarzinoms, die kaum noch Platz ließ für eine rationale Diskus- sion, drohte, wie Tsamaloukas anklingen lässt, ihr jähes Ende in dem atembe- raubenden Wissenschaftsskandal durch Herrn Bezwoda zu finden. In der Zwi- schenzeit wurden die Ergebnisse von Stadtmauer et al. veröffentlicht, die zei- gen, dass die einmalige HDC mit STAMP V bei Patientinnen, die durch konventionelle Chemotherapie in eine partielle Remission kommen, äquieffek- tiv zu einer CMF-Therapie (CMF, Cyclo- phosphamid, Methotrexat, 5-Fluoroura- cil) über zwei Jahre ist (1). Auf dem dies- jährigen Treffen der American Society of Clinical Oncology veröffentlichte – bis- lang von der Laienpresse wenig bemerkt – die Arbeitsgruppe um Rodenhuis die frühen Ergebnisse ihrer Phase-III-Studie in der adjuvanten Therapie der Patien- tinnen mit mehr als vier befallenen Lym- phknoten. Mit 885 Teilnehmern wurde in diese Studie die bislang höchste Zahl an Patientinnen rekrutiert. Die Studie wur- de nach „good clinical practice“ Richtli- nien durchgeführt und die Daten wurden einem unabhängigen Data Review Com- mittee (Goldhirsch, Piccart, Parmar) un- terzogen. Ein Großteil der Patientinnen, hatte vier bis neun befallene Lymphkno- ten (248 mehr als neun positive Lymph- knoten). Die Überlebensdaten wurden frühzeitig auf Drängen der Kostenträger veröffentlicht. Im Gesamtkollektiv liegt das rezidivfreie Überleben nach drei Jah- ren bei 72 Prozent im HDC-Arm versus 65 Prozent im konventionellen Arm (p = 0,059). Für die ersten 284 randomisierten Patientinnen, also die Patientinnen mit den längsten Nachbeobachtungszeiten, liegen dieselben Raten bei 77 Prozent versus 62 Prozent zugunsten des HDC- Arms (p = 0,009). Eine definitive Analy- se erfolgt im Jahre 2002. Ähnlich wie Stadtmauer et al. verwenden Rodenhuis et al. das STAMP V, ein amerikanisches Standardprotokoll, mit dem circa ein Drittel der Mammakarzinompatientin- nen therapiert werden (im HDC-Be- reich). Wie Tsamaloukas diskutiert, wird zum Beispiel bei einer solchen Therapie von den unterschiedlichen Modi der Do- sisintensivierung (wie Steigerung der
Spitzendosis, Steigerung der Gesamtdo- sis, Verkürzung der Therapieintervalle) in der Hauptsache die Möglichkeit der einmaligen Steigerung der Einzeldosis von nur einer Substanzklasse genutzt. Es wäre folglich falsch, die Diskussion um die „Dosisintensität“ oder die stammzell- gestützte HDC für abgeschlossen zu hal- ten. Jüngste Ergebnisse im adjuvanten Bereich geben eher Anlass, das Thema intensiv weiter zu verfolgen und die bun- desdeutschen Studien abzuschließen.
Literatur
1. Stadtmauer et al.: Conventional-dose chemotherapy compared with high-dose chemotherapy plus autolo- gous hematopoetic stem cell transplantation for meta- static breast cancer. N Engl J Med 2000; 342: 1069–
1076.
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Nietz
Interdisziplinäres Zentrum Stammzelltransplantation Frauenklinik der Heinrich-Heine-Universität, Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf E-Mail: nitzu@uni-duesseldorf.de M E D I Z I N
A
A2634 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 40½½6. Oktober 2000
Hormonelle Untersuchung bei Frauen
Nachdem ich als erster Herausgeber in einem rein urologischen Lehrbuch (Urologie, Hippokrates 1997) die Psy- chosomatik durch ein Kapitel von Günthert bearbeiten ließ, freue ich mich, dass nun auch das Deutsche Ärz- teblatt diese Problematik aufgreift, da man als Urologe, der sich um diese Din-
zu dem Beitrag
Somatoforme
(funktionelle) Störungen des Urogenitalsystems
Behandlung von Prostatodynie und Reizblase
von
Prof. Dr. med. Herbert Csef Dr. med. Klaus Rodewig Prof. Dr. med. h.c.
Jürgen Sökeland in Heft 23/2000
DISKUSSION
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 40½½6. Oktober 2000 AA2635
ge kümmert, nicht selten auch bei Fach- kollegen auf Unverständnis stößt.
Allerdings muss ich bei aller Zustim- mung einige Punkte ansprechen, da sonst die Gefahr besteht, dass vor al- lem Frauen zu schnell auf die „Psycho- schiene“ geschoben werden. Im Text- kasten Zystitis/Urethritis fehlt der kla- re Hinweis auf eine notwendige hor- monelle Untersuchung. Zwar kann dies eigentlich auch ein Urologe, wenn er in der Urethralzytologie bewandert ist, aber die Durchführung einer Va- ginalzytologie ist für die betroffene Frau weniger unangenehm. Dort lässt sich – bei gleicher „Reizblasensympto- matik“ – nicht selten prämenopau- sal ein Androgenüberschuss, postme- nopausal ein Östrogendefizit, finden.
Ist diese Störung durch lokale Therapie beseitigt, verschwindet die Symptoma- tik in der Regel von allein. Nur die Frauen, die hormonell ausgeglichen sind, sollten psychosomatisch unter- sucht werden.
Bei beiden Geschlechtern empfiehlt es sich, die rektale Palpation in Rechts- seitenlage durchzuführen. Dort kann man an typischen Triggerpunkten (1) nicht nur Druckschmerzhaftigkeit, son- dern auch muskuläre Verspannungen tasten. Zusammen mit einem dyskoor- dinanten (nicht notwendigerweise her- abgesetzten) Flowmuster und einer so- nographisch erkennbaren Blasenwand- hypertrophie fällt die Verdachtsdiagno- se Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom rela- tiv leicht.
Man sollte die alten, weil falschen Begriffe „Prostatodynie“ und „Reizbla- se“ wie auch die anderen Synonyma für dieses Krankheitsbild nicht mehr be- nutzen.
Weiterhin fällt es auf, dass ein Groß- teil dieser Beckenbodenschmerzpatien- ten und -patientinnen zusätzlich erheb- liche Rückenprobleme angibt. Sollte dies der Fall sein, was sich bei einer ein- fachen manualtherapeutischen Über- prüfung objektivieren lässt, sollte zu- sätzlich ein in diesen Dingen erfahrener Osteopath zusammen mit entsprechend ausgebildeten Krankengymnasten be- gleitend hinzugezogen werden. Die Psychodynamik dieser Patienten ist in der Regel so ausgeprägt, dass der Weg allein über die Psychotherapie nicht zum Dauererfolg führt. Seitens der Ur-
ologie ist die Kombination mit einem Biofeedback-kontrollierten Entspan- nungstraining der beste Weg, nachdem man dem Patienten die Zusammenhän- ge ausführlich erklärt hat. Ohne diese Aufklärung lassen sich die Betroffenen nicht auf eine solche Psychotherapie ein. Es ist auch bekannt, dass für den Erfolg des Biofeedbacks die empathi- sche Patientenbetreuung unverzichtbar ist. Bei schwersten Beckenboden- schmerzen, die jedem Therapieversuch widerstehen, kann es gerechtfertig sein, eine Neuromodulation zu versuchen.
Mittels sogenannter PNE-Testung, die in Lokalanästhesie durchgeführt wer- den kann, ist die Erfolgswahrschein- lichkeit vor einer permanenten Implan- tation relativ problemlos zu überprü- fen. Eigene Erfahrungen haben in solch verzweifelten Fällen gute Ansprechra- ten gezeigt.
Literatur
1. Günthert EA: Psychosomatische Urologie. In: Urolo- gie. Hrsg. W. Merkle. Stuttgart: Hippokrates, 1997;
383–408.
Dr. med. Walter Merkle Deutsche Klinik für Diagnostik Fachbereich Urologie
Aukammallee 33, 65191 Wiesbaden
Schlusswort
Der Leserbrief enthält wertvolle Hin- weise und Ergänzungen und gibt zu- dem die Möglichkeit, wichtige neuere Entwicklungen zu berichten. Große Übereinstimmung besteht mit der im Leserbrief vertretenen Auffassung, den Begriff „Prostatodynie“ nicht mehr zu benutzen, da er falsch und nicht zutreffend ist. In einer kürzlich erschienenen Arbeit von Weidner (5) wird eine neue Prostatitis-Klassifikati- on vorgeschlagen, die für das Thema der somatoformen Störungen von größter Bedeutung ist. In dieser neu- en Klassifikation wird der Begriff
„Prostatodynie“ durch die Bezeich- nung „Nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom des Beckens“ er- setzt. Da unsere Manuskripterstellung vor dieser Publikation erfolgte, haben wir uns in unserer Arbeit noch an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) orientiert. Wir begrüßen sehr diese von Weidner (5)
vorgeschlagene neue Klassifikation, da sie nicht mehr eine Prostataerkran- kung suggeriert. Sie stellt die vielge- staltige Schmerzsymptomatik in den Vordergrund und erleichtert insgesamt eine psychosomatische Betrachtungs- weise. „Chronic Pelvic Pains“ (4) oder der „pelvine Schmerz“ (3) sind nun als männliches Analogon zum weiblichen chronischen Beckenschmerz aufzufas- sen. Diese neue Klassifikation kommt auch der von Günthert (2) vertretenen Auffassung der „Beckenbodenmyal- gie“ entgegen.
Die Hormondiagnostik bei der
„Reizblasensymptomatik“ wurde nicht aufgenommen, da sie nicht generell bei allen Frauen indiziert ist, sondern vor und nach der Menopause sinnvoll ist.
Die häufige Assoziation mit Rücken- schmerzen ist lange bekannt und wurde von Brähler und Weidner (1) in ihren testpsychologischen Untersuchungen zum Beschwerdeprofil als häufige „Ko- morbidität“ beschrieben. Den ergän- zenden Behandlungsvorschlägen hin- sichtlich der Schmerzsymptomatik (Biofeedback, Neuromodulation) kön- nen wir nur zustimmen.
Literatur
1. Brähler E, Weidner W: Testpsychologische Untersu- chungen zum Beschwerdebild von Patienten mit chronischer Prostatitis oder Prostatodynie. Urologe (A) 1986; 25: 97–100.
2. Günthert EA: Urogenitalsyndrom – Beckenbodenmy- algie. Beckenbeschwerden des Mannes: Prostatody- nie, Prostatopathie, „Prostatitis“. Urologe (B) 1999;
39: 18–22.
3. Hakenberg O: Der pelvine Schmerz. In: Jocham D, Altwein J, Jünemann K-P, Schmitz-Dräger B-J, Weid- ner W, Wirth M (Hrsg.): Aging male. Marburg: Verlag im Kilian 2000.
4. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE:
Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of chronic prostatitis. Urology 1996; 48: 715–722.
5. Weidner W: Eine neue Prostatitis-Klassifikation. Uro- loge (A) 1999; 38: 185.
Prof. Dr. med. Herbert Csef Arbeitsbereich Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Medizinische Poliklinik der Universität Klinikstraße 8, 97070 Würzburg
Dr. med. Klaus Rodewig Fachklinik Hochsauerland
Zu den drei Buchen 2, 57392 Bad Fredeburg
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Sökeland Institut für Arbeitsphysiologie
Universität Dortmund, Abteilung Ergonomie Ardeystraße 67, 44139 Dortmund
