TUELLE POLITIK
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Eckart Fiedler
Überlegungen am Beginn der neuen Legislaturperiode des Deutschen Bundestages
Das reine Markt-
Modell
taugt nicht für die
Die Strukturreform unseres Gesundheitswesens, seit sie- ben Jahren Gegenstand von Diskussionen, Gutachten, Thesenpapieren und Symposien, nimmt Gestalt an. Im Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung gibt es nicht nur Szenarios für drei Lösungen, sondern sogar schon einen konkreten Zeitplan. In der Regierungserklä- rung der nach den Bundestagswahlen vom 25. Januar ge- bildeten Bundesregierung soll die Strukturreform als eine der großen Aufgaben der jetzt beginnenden neuen Legislaturperiode angesprochen werden. Im Frühjahr sollen Anhörungsergebnisse und Stellungnahmen der Beteiligten in einen Referentenentwurf einfließen. Die Strukturreformdebatten der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des 90.
Deutschen Ärztetages im Mai in Karlsruhe werden den Zug nur noch kurz vor der Abfahrt erreichen. Am 1. Ja- nuar 1989 soll das Reformwerk Gesetzeskraft erlangen.
Strukturreform des Gesundheitswesens
D
er äußerst knappe Zeit- plan für die Strukturre- form im Gesundheits- wesen wird zur Folge haben: Die Strukturre- form des Gesundheitswesens bleibt vorerst auf eine mittlere Umgestal- tung der gesetzlichen Krankenversi- cherung beschränkt! Aber auch eine solche mittlere Lösung kann Eingrif- fe in das Kassenarztrecht oder Än- derungen der Mitgliederstruktur der Krankenkassen bewirken, die für Ärzte und Kassen existentiell be- deutsam sind. Man denke nur an die freie Wahl der Krankenkasse, die die CDU in ihren „Perspektiven des modernen Sozialstaates" den Versi- cherungspflichtigen einräumen will.So unbestreitbar die Notwendig- keit einer Reform der gesetzlichen Krankenversicherung aus finanziel- len Gründen auch sein mag, so pro- blematisch wäre es, unser auf dem Solidarprinzip aufgebautes System allein marktwirtschaftlichen Rege- lungsmechanismen zu überlassen.
Diese sind in unserem Gesundheits- wesen nur begrenzt funktionsfähig.
Das läßt sich schon am Beispiel der freien Kassenwahl nachweisen.
Heute sind bei den Ortskrankenkas-
sen nur noch gut 40 Prozent der Er- werbstätigen versichert, aber mehr als die Hälfte aller Rentner. Bela- stend kommen hinzu. eine Vielzahl mitversicherter Familienangehöriger und ein unterdurchschnittliches Ein- kommen der aktiven Mitglieder — mit eine Folge des Aufnahmezwan- ges für Einkommensschwache. Da- durch kommt man zu einem beson- ders hohen Beitragssatz im Durch- schnitt der Kassenarten.
Vor 35 Jahren waren zwei Drit- tel aller Kassenmitglieder bei einer AOK versichert. Die Veränderun- gen in der Industriearbeit und das Wachstum der Dienstleistungswirt- schaft haben dazu geführt, daß im- mer mehr junge Arbeitnehmer An- gestellte und Mitglieder einer Ange- stellten-Ersatzkasse wurden. Da- durch verschlechterte sich die Al- tersstruktur bei den Mitgliedern der Ortskrankenkassen mit zwangsläufig negativen Folgen für Kosten und Beiträge.
Eine solche Entwicklung könnte auf längere Sicht zum Sprengsatz für das von allen Seiten gelobte und ver- teidigte gegliederte Krankenversi- cherungssystem werden. Den Orts- krankenkassen müßten wegen über-
proportionaler Ausgabenzuwächse und eines unzureichenden Beitrags- aufkommens entweder staatliche Zuschüsse gewährt werden, oder man müßte ihnen, wie das bei der Krankenversicherung der Rentner schon geschieht, Ausgleichszahlun- gen von anderen Kassen zugestehen.
Ein kompletter kassenartenüber- greifender Finanzausgleich aber würde die Pluralität der Kassenarten zu einem bloßen Etikett degradieren und den Einstieg in die Einheitsver- sicherung bedeuten.
Die Praktizierung freier Markt- wirtschaft auf dem Gebiet der Kran- kenversicherung in Form völliger Wahlfreiheit unter den Krankenkas- sen würde also dazu führen, daß ei- nige Kassen die „guten Risiken"
vereinnahmen und die schlechten der nicht mehr konkurrenzfähigen Konkurrenz überlassen. So wäre beispielsweise eine eigene Kranken- kasse für Junggesellen optimal: sie hätte einen niedrigen Altersdurch- schnitt der Versicherten, eine niedri- ge
Morbiditätsrate bei gleichzeiti- gem
Wegfall mitversicherter Famili- enmitglieder. Sie könnte ein Maxi- mum an Leistungen mit minimalen Beitragssätzen bieten.Dt. Ärztebl. 84, Heft 5, 28. Januar 1987 (13) A-181
Die vermeintlichen Vorteile marktwirtschaftlichen Denkens ha- ben bei einigen Kassenarten aller- dings zu einer Flucht nach vorn ge- führt: Man ist bemüht, sich als mo- dernes Dienstleistungsunternehmen darzustellen. Aus der Verwaltung der Versicherten soll ein „Kunden- dienstunternehmen" werden, ent- bürokratisiert, beratend, versicher- tenfreundlich. Um das zu erreichen, haben beispielsweise die Ortskran- kenkassen angefangen, ihr Personal nach den Prinzipien und Methoden eines modernen Marketing zu schu- len. Für den Kassenangestellten soll der Grundsatz gelten: Der Versi- cherte, sprich „Kunde", ist König.
Der Mann oder die Frau vor dem Schalter ist wichtiger als der hinter dem Schalter.
Für die Kassenärzte besteht kein Grund, diese Art der Image- Verbesserung und der stillen Mit- gliederwerbung mit Mißtrauen zu betrachten. Wer die Einheitsversi- cherung ablehnt, muß den einzelnen Kassenarten auch zubilligen, ihre Daseinsberechtigung nicht nur auf die Reichsversicherungsordnung zu stützen. Für die betroffenen Kran- kenkassen bedeutet das, daß sie sich nicht auf dem bescheiden gepolster- ten Kissen der Pflichtmitglieder aus- ruhen können, sondern versuchen müssen, ihren „Marktanteil" wenig- stens zu erhalten. Die Frage ist nur, mit welchen Mitteln und Methoden das geschieht. Eine Krankenkasse ist kein Handelsbetrieb, und ihr Ziel sind eben nicht möglichst hohe Um- sätze. Von daher kann sie nicht einerseits mit der Erweiterung und Verbesserung ihres Leistungsange- botes werben und auf der anderen Seite gleichzeitig von ihren Versi- cherten Selbstbeschränkung erwar- ten.
Natürlich ist bei der Vielzahl und Vielfalt der Krankenkassen in einem gegliederten Versicherungs- system ein Wettbewerb der Kassen untereinander gegeben. Dabei wird man auch den Bereich der Leistun- gen nicht ausschließen können.
Aber man darf kein Warenhaus der Gesundheitsleistungen aufbauen und den Eindruck erwecken, als sei dort alles, gleich in welcher Qualität und Menge, zu mäßigen Pauschal-
preisen zu haben. Wettbewerb der Krankenkassen sollte in erster Linie ein Wettbewerb der Ideen sein: Auf- klärung über vernünftige Lebens- weise, über die Entstehung von Krankheiten, über die wachsenden Möglichkeiten der Krankheitsfrüh- erkennung, über Verbesserungen der Arbeitsbedingungen am Ar- beitsplatz, über das, was an medizi- nischen Leistungen aus dem Stadi- um der klinischen Versuche heraus und von der Praxis übernommen worden ist. Die Krankenkassen könnten im Zusammenwirken mit den Ärzten über Möglichkeiten und Grenzen medizinischer Hochlei- stungstechnik aufklären, über das, was moderne Arzneimittel bewirken können, und wie das Verhältnis von Nutzen und Risiken ist. So und nur so kann man aus der unbefriedigen- den Rolle des „zahlenden Dritten"
herauskommen und zum modernen Dienstleistungsunternehmen wer- den.
Verzicht auf einen kostentrei- benden Wettbewerb mit Leistungs- angeboten bedeutet nicht, daß die von den Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Leistungen auf dem medizinischen Erkenntnis- und Entwicklungsstand von gestern oder heute eingefroren werden müßten. Und er erfordert auch nicht, die Vergütungssysteme für alle Kassenarten auf eine gleiche gesetzliche Grundlage zu stellen.
Entsprechende Forderungen zur
„Honorargleichheit" bei RVO- und Ersatzkassen haben zwangsläufig ei- ne Zentralisierung zur Folge, die die sowohl für die RVO-Kassen als auch für die Kassenärztlichen Vereinigun- gen, positive Flexibilität im Ver- tragswesen beseitigen würde. So ha- ben regionale Krankenkassenver- bände, beispielsweise in Bayern, Niedersachsen oder in Berlin, mit den betreffenden Kassenärztlichen Vereinigungen Honorarvereinba- rungen geschlossen, die unter Be- rücksichtigung wirtschaftlicher und demographischer Besonderheiten die auf Bundesebene getroffenen Empfehlungsvereinbarungen erwei- tern, ergänzen oder auf andere Wei- se variieren. Das ist nicht nur ein Ausdruck ihrer Eigenständigkeit, sondern bestätigt auch die Effizienz
des dezentralen und föderalen Prin- zips, das regionale Finanz- und Ver- tragshoheit aus gutem Grund garan- tiert. Die Empfehlungsvereinbarun- gen, vor zehn Jahren unter ganz be- stimmten sozial- und finanzpoliti- schen Voraussetzungen erstmals ge- troffen, hatten immer nur Modell- charakter, waren aber nie verbind- liche Vorgabe. Die Vertragspartner auf Landesebene müssen die Mög- lichkeit eigener Vertragsgestaltung behalten, wenn ihre Selbstverwal- tung nicht zu einem bloßen Schein- dasein verblassen soll.
Natürlich können zentrale Re- gelungen zweckmäßig oder sogar notwendig sein — wie derzeit zur um- fassenden Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes —, sie dürfen aber niemals zur Gleichschaltung der Kassenleistungen für alle Versicher- ten durch alle Ärzte führen. Dies würde das gerade von den RVO- Kassen stets als Aktivposten heraus- gestellte unbürokratische, weil versi- chertennahe Handeln einengen.
Wo also soll
die Strukturreform ansetzen?
Eine der Hauptwurzeln der Ausgabenhypertrophie sind die Überkapazitäten im Gesundheitswe- sen. Sie sind in allen Leistungsberei- chen anzutreffen. Allerdings kennen wir die Abneigung der Politiker ge- gen gesetzliche Maßnahmen, solche Überkapazitäten zu beschränken.
Man ist daher geneigt, durch Dre- hen am Geldhahn das Problem zu lösen. Die strukturierte Budgetie- rung — so die Ortskrankenkassen — sei ein geeignetes Mittel, um das zu Lasten der sozialen Krankenversi- cherung bereitgestellte Angebot zu stabilisieren. Die Politik der admini- strativen Kostendämpfung, die schon vom Sachverständigenrat im Jahres- gutachten 1986/87 verworfen wird, weil sie keine „Ursachentherapie"
sei, soll als Wunderdroge ein Mehr an Ärzten und Zahnärzten, Apothekern und Masseuren, Logopäden, Psy- chotherapeuten und vielleicht auch Arzneimitteln verhindern!
Die Kassenärzteschaft erkennt die Notwendigkeit der Existenz lei- A-182 (14) Dt. Ärztebl. 84, Heft 5, 28. Januar 1987
1970 1985
Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für Allgemeinversicherte
in% vom Grundlohn
Ärzte
stungsfähiger gesetzlicher Kranken- kassen an, Krankenkassen, die we- gen ihrer Risikostrukturen nicht ei- nem marktwirtschaftlichen Wettbe- werbsdruck ausgesetzt werden kön- nen. Nur sollten auch die Kassen se- hen, daß ihre Kostenprobleme nicht über einen Verdrängungswettbe- werb der Kassenärzte zu lösen sind.
Kassenärzte und Krankenkassen sind Teile eines komplexen Systems, das durch den Verschleiß einzelner Teile in seiner ganzen Funktion be- einträchtigt wird. Die Krankenkas- sen müssen erkennen und haben dies auch weitgehend erkannt, daß der Arzt nicht nur Kostenfaktor und Kostenveranlasser ist. Er erbringt notwendige Leistungen, für die er aus einer Gesamtvergütung bezahlt wird. Er ist darüber hinaus derjeni- ge, dessen Bild vom Wert der einzel- nen Kasse sich mehr oder weniger auch auf den versicherten Patienten überträgt, und der, bewußt oder un- bewußt, meinungsbildend wirkt.
Von Spannungen zwischen Ärzten und Kassen würde keiner profitie- ren, auch nicht der Versicherte.
Eine Intensivierung der Zusam- menarbeit kann zudem verhindern, daß beide Teile mehr und mehr in die Abhängigkeit einer Sozialpolitik geraten, die unvermeidlich ideolo- gisch und zugleich ökonomisch ge- prägt ist. Zusammen könnten sie so- gar erreichen, daß die gemeinsame Selbstverwaltung mehr Einfluß auf diese Politik gewinnt. Es ist sehr ein- fach, die Regierung aufzufordern, unpopuläre Maßnahmen durch Ge- setz zu treffen oder schwierige Ver- handlungen durch Parlamentsbe- schlüsse überflüssig zu machen.
Aber endet der freiwillige Verzicht auf Rechte unserer Selbstverwaltung nicht oft wie das Angebot des klei- nen Fingers mit dem Griff nach der ganzen Hand?
Die Autonomie der Vertrags- partner in der gesetzlichen Kranken- versicherung ist durch die Kosten- dämpfungspolitik immer mehr ein- geengt worden. Entziehen wir uns aus opportunistischen Erwägungen unserer Verantwortung, wird diese Entwicklung weitergehen.
Wollen Krankenkassen und Ärzteschaft nicht zu bloßen Exeku- tivorganen der Politik werden, müs-
Der Anteil des „Lei- stungsblocks Ärzte" ist seit dem Jahre 1970 na- hezu unverändert. Auffal- lend sind die Verschie- bungen zugunsten von zwei Positionen: der An- teil der Ausgaben für das Krankenhaus und vor al- lem der Solidarbeitrag, den die aktive Genera- tion der Beitragszahler für die Krankenversiche- rung der Rentner er- bringt, nahmen erheblich zu (Quellen: amtliche Sta- tistik; Statistik der Kran- kenkassen; KBV, 1986)
sen sie bestrebt sein, gemeinsam den Anforderungen zu begegnen, die aus den wirtschaftlichen und sozia- len Umschichtungen erwachsen. Ge- meinsam müssen wir uns bemühen, die gesetzliche Krankenversicherung aus dem rein ökonomischen Denken herauszuhalten. Die Notwendigkeit eines ausgeglichenen Haushaltes der Krankenkassen wird kein vernünfti- ger Mensch bestreiten. Ebenso un- streitig ist, daß die Beitragssätze der Krankenkassen nicht unbegrenzt steigerungsfähig sind. Es wäre aber ein Unglück, wenn die so laut und lang angekündigte Strukturreform sich am Ende als neues, lediglich verbal aufpoliertes Kostendämp- fungsgesetz erweisen sollte.
Gemeinsam sollte auch unser Interesse sein, die gesetzliche Kran- kenversicherung zu entpolitisieren.
Sie darf nicht zwischen den Fronten derer, die „Mehr Markt!", und der anderen, die „Mehr Staat!" schrei- en, zerrieben werden. Ärzte und Krankenkassen sollten bei den Bera- tungen der Strukturreform alles tun, was in ihren Kräften steht, um deut- lich zu machen, wo die wahren Ursa- chen für den Kostenanstieg im Ge- sundheitswesen liegen und wo des- halb bei einer Reform anzusetzen ist: bei der unzulänglich geregelten Finanzierung der Krankenversiche- rung der Rentner, den Überkapazi-
täten im Gesundheitswesen und dem Eigenleben des Krankenhaussek- tors. Eine Strukturreform, die sich mit Bypass-Operationen begnügt, die Hindernisse umgeht, statt sie zu beseitigen, darf nicht Gesetz wer- den. Auf der anderen Seite gilt es, die Funktionsfähigkeit und allgemei- ne Akzeptanz des historisch gewach- senen Ordnungssystems der sozialen Krankenversicherung mit solidari- scher Finanzierung, Sachleistung und Selbstverwaltung anzuerkennen und zu festigen. Notwendig ist also eine Gratwanderung zwischen ein bißchen sozialpolitischer Kosmetik und einer Reform an Haupt und Gliedern, die die bewährten Struk- turen zerschlagen würde.
Ärzte und Krankenkassen soll- ten sich in dieser schwierigen Situa- tion nicht vor programmatische Kar- ren spannen lassen, sondern gemein- sam nach Wegen suchen, ein auf Dauer wirksames und wirtschaft- liches System ärztlicher Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Kran- kenversicherung zu erhalten. Das wird nur in einem Miteinander, nie in einem Gegeneinander von Ärzten und Kassen möglich sein.
Dr. Eckart Fiedler
Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3
5000 Köln 41 (Lindenthal)
Dt. Ärztebl. 84, Heft 5, 28. Januar 1987 (15) A-183
