Der Ausgang der COMET- Studie (Carvedilol Or Meto- prolol European Trial) lasse für die Therapie der chroni- schen Herzinsuffizienz eine klare Überlegenheit von Car- vedilol gegenüber Metopro- lol erkennen. Für die Patien- ten bedeute dies einen Ge- winn an Lebenszeit von 1,4 Jahren, nannte Studienleiter Prof. Philip Poole-Wilson (London) das in seinen Au- gen wichtigste Ergebnis die- ses größten und längsten (mehr als 14 000 Patienten- jahre) Direktvergleichs zwei- er Beta-Rezeptorenblocker.
Verbesserte Überlebensrate überraschte Experten
An COMET teilgenommen hatten in fünfzehn europäi- schen Ländern 3 029 Patien- ten mit leichter bis schwerer chronischer Herzinsuffizienz (NYHA Klassen II bis IV).
Die Auswurffraktion war im Mittel auf 26 Prozent einge- schränkt. Die Randomisierung erfolgte doppelblind zu Carve- dilol (Dilatrend®) oder Meto- prolol – jeweils zur individuell erforderlichen Basistherapie.
Innerhalb des Beobachtungs- zeitraums von vier bis sechs Jahren (im Mittel 4,8 Jahre) verstarben im Carvedilol-Arm 34 Prozent und im Metoprolol- Arm 40 Prozent der Patienten.
Das entspricht einer relativen Risikoreduktion von 17 Pro- zent (p = 0,0017). Beim zwei- ten primären Endpunkt (Ge- samtmortalität plus Notwen- digkeit einer stationären Be- handlung aus jedem Grund) ergab sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen (74 versus 76 Prozent).
Die statistisch signifikant bessere Überlebensrate unter Carvedilol kam für viele Ex- perten überraschend. Denn in den drei maßgeblichen place- bokontrollierten Herzinsuffizi-
enz-Interventionsstudien hat- ten sich Betablocker als gleichermaßen lebensverlän- gernd erwiesen. Sowohl in COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cu- mulative Survival Trial; n = 2 289), MERIT-HF (Metopro- lol CR/XL Randomized Inter- vention Trial in Heart Failure/
n = 3 991) als auch CIBIS II (Cardiac Insufficiency Biso- prolol Study; n = 2 647) war das Sterberisiko um 35 bezie- hungsweise 34 Prozent gesenkt worden.
Daher werden vor allem zwei Aspekte zurzeit kritisch diskutiert: Spielte die Gale- nik eine Rolle? Waren die Do- sen äquipotent? In COMET war Metoprolol nicht wie in MERIT-HF als Succinat in der
„ZOK-Formulierung“ (kon- tinuierliche Wirkstoffabgabe über zwanzig Stunden) ein- gesetzt worden, sondern als unretardiertes Tartrat. Zudem betrug die durchschnittliche Metoprolol-Erhaltungsdosis in COMET 85 mg/Tag (Zieldosis 100 mg/Tag) und in MERIT- HF 159 mg/Tag (Zieldosis 200 mg/Tag).Die Carvedilol-Dosen in COMET und COPERNI- CUS stimmten dagegen mit 42 und 37 mg/Tag (Zieldosis je- weils 50 mg/Tag) eher überein.
Nichtselektive Blockade von Carvedilol ist vorteilhaft Für Prof. Martin Wehling (Mannheim) ist der in COMET dokumentierte Unterschied bei der Überlebensrate ein- deutig Ausdruck des unter- schiedlichen Wirkprofils der beiden Betablocker. Carvedi- lol sei eine unselektive Sub- stanz, die nicht wie Meto- prolol und Bisoprolol allein Beta1-, sondern darüber hin- aus auch Beta2- und Alpha1- Rezeptoren blockiere. Die Vorteile des multiplen Ein- griffs in das aktivierte sympa-
thetische System seien durch zahlreiche klinische Studien belegt, wie er an einigen Bei- spielen verdeutlichte:
Blutdruck: Aufgrund des zusätzlichen vasodilatativen Effekts ist die Responderrate mit 84 Prozent höher als un- ter jeder anderen antihyper- tensiven Monotherapie (40 bis 60 Prozent).
Glucosetoleranz: Die In- sulinsensitivität wird verbes- sert (und nicht verschlechtert wie in der Regel unter selekti- ver Beta1-Blockade).
Cholesterinstoffwechsel:
Der Einfluss auf das Lipid- profil ist ebenso gering wie durch die in dieser Hinsicht
„neutrale“ ACE-Hemmung.
Linksventrikuläre Funk- tion: Die Auswurfleistung wird stärker angehoben als unter selektiver Beta1-Blockade.
Eine Benachteiligung von Metoprolol in Hinblick auf die in COMET angestrebte Ta- gesdosis sieht Wehling nicht.
Man habe sich an der Herzfre- quenz orientiert, weil man die- sen Effekt der Betablockade objektiv messen könne. Die Erwartungen seien auch be- stätigt worden.
Nach initialer etwas stärke- rer Absenkung durch Carve- dilol unterschied sich im wei- teren Verlauf die mittlere Herzfrequenz in den beiden Studienarmen nicht mehr si- gnifikant. COMET spiegele eher die Realität des klini- schen Alltags wider als ME- RIT-HF, sprach Wehling einen weiteren Punkt an. Seiner Er- fahrung nach liege in Deutsch- land die von Herzinsuffizienz- Patienten tolerierte Metopro- lol-Dosis im Schnitt bei 70 mg/Tag. Gabriele Blaeser-Kiel
Pressekonferenz „Sensationelle Ergeb- nisse der COMET-Studie“ der Hoffmann- La Roche AG in Straßburg anlässlich des
„European Society of Cardiology’s Heart Failure 2003 Meeting“
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3819. September 2003 AA2463
COMET-Studie
Herzinsuffizienz: Betablocker wirken unterschiedlich
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