2. Franz, I.-W.: Rückbildung der Linksherzhy- pertrophie bei Hochdruckkranken. Dtsch.
med. Wschr. 115 (1990) 603-609
3. MRC-Working Party: Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults. BMJ 304 (1992) 405-412 4. HDFP Cooperative Group: Five-Year Fin-
dings of the Hypertension Detection and Fol- low-up Program. Hypertension 7 (1985) 105-112
Prof. Dr. med. D. Klaus em. Direktor der
Medizinischen Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund Quellenweg 7
W-4600 Dortmund 30
Schlußwort
Ziel unserer Übersicht zur di- uretischen Therapie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz war, vor einem unkritischen Einsatz von Diuretika zu warnen und den Blick für ihre po- tentiellen Nebenwirkungen und Risi- ken zu schärfen. Wir möchten nicht dahingehend mißverstanden werden, daß als verbindliche therapeutische Konsequenz der Schluß gezogen werden sollte, Diuretika generell durch neuere Antihypertensiva zu ersetzen. Wie von Klaus und Schul- te-Sasse zu Recht in ihren Zuschrif- ten angemerkt wurde, liegen zu die- sen neueren Antihypertensiva (Kal- ziumantagonisten, ACE-Hemmer, Alphai-Blocker) noch keine Lang- zeitdaten zu ihrem Einfluß auf Mor- bidität und Mortalität vor. Dagegen weisen die jüngst publizierten Stu- dien (MRC II, STOP, SHEP) auf ei- nen günstigen Einfluß von Diuretika auf die kardiovaskuläre und Gesamt- mortalität gerade bei älteren Hyper- tonikern hin. Bei einer kritischen Be- wertung der letztgenannten Untersu- chung halten wir aber die Ergebnisse für nicht ausreichend beweisend, um Diuretika als wirksame und sichere Initialtherapie bei älteren Patienten uneingeschränkt zu empfehlen. In den Untersuchungen handelte es sich um ausgewählte Patienten, die aufgrund der Ausschlußkriterien praktisch frei waren von koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, metabolischen Veränderungen, wie zum Beispiel Diabetes mellitus und andere relevanten pathologischen Bedingungen, — hypertensive Patien-
ten also, wie sie im hohen Lebensal- ter eher eine Seltenheit sind. Zudem wurde, um bei allen Patienten eine Blutdrucknormalisierung zu erzie- len, etwa die Hälfte mit einem oder mehreren zusätzlichen Antihyper- tensiva wie Beta-Blocker, zentral wirksame Sympathikolytika, ACE- Hemmer und Kalziumantagonisten, behandelt. Schließlich wurden Pa- tienten, die aus den unterschiedlich- sten Gründen aus der Untersuchung ausschieden (bis zu 25 Prozent), bezüglich Morbidität und Mortalität nicht weiter untersucht.
Die Daten sind daher für uns im Gegensatz zu Klaus und Schulte-Sas- se nicht überzeugend genug, unsere kritische und zurückhaltende Ein- stellung gegenüber dem Einsatz von Diuretika als Monotherapie bei Älteren zu ändern. Für uns haben Diuretika in geringer Dosierung als Kombinationspartner mit anderen Antihypertensiva einen festen Platz in der Behandlung der Hypertonie.
Im Gegensatz zu Schulte-Sasse hal- ten wir die von uns zitierten, ungün- stigen metabolischen Konsequenzen der Diuretika einschließlich ihres ungünstigen Einflusses auf Kalium und Magnesium für relevant, da sie ihren günstigen Einfluß auf die kar- diale Morbidität und Mortalität schmälern können.
Wie bereits in unserem Beitrag und in der Zuschrift von Klaus an- geführt, weisen wir nochmals mit Nachdruck darauf hin, daß eine diu- retische Therapie möglichst niedrig dosiert sein sollte. Hierdurch lassen sich ungünstige metabolische Wir- kungen weitgehend vermeiden, wo- bei es bei einer niedrigen Hydrochlo- rothiazid-Dosis von 12,5 mg zu Ef- fektivitätsverlusten kommen kann.
Im Gegensatz zu Klaus sind wir auf- grund der vorliegenden Daten nicht der Meinung, daß Diuretika zu einer wesentlichen Regression der links- ventrikulären Hypertrophie führen.
Die beobachtete errechnete Vermin- derung der links-ventrikulären Mus- kelmasse ist im wesentlichen auf Kosten des linken Kammervolumens zurückzuführen, während die Wand- dicke nahezu unbeeinflußt bleibt.
Grundsätzlich ist festzustellen, daß Hochdruckbehandlung heute mehr zu sein hat, als nur den Blut-
druck zu senken. Die Behandlung sollte gleichzeitig bestehende Risiko- faktoren wie Blutfette, Glukose, In- sulin, LVH und Begleiterkrankun- gen wie Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, nicht ungünstig bee- influssen und, sofern keine Risiko- faktoren vorliegen, diese nicht indu- zieren. Diese Forderungen der anti- hypertensiven Therapie werden eher von den neueren Antihypertensiva als von Diuretika erfüllt. Dennoch bleibt es zukünftigen Langzeitunter- suchungen vorbehalten zu zeigen, ob die neueren Antihypertensiva bezüglich ihrer Wirksamkeit den Di- uretika überlegen sind.
Die Therapiekosten sind — wie von Schulte-Sasse ausgeführt — vor dem Hintergrund der Finanzierbar- keit unseres Gesundheitswesens si- cher ein wichtiger Punkt. In unserem Beitrag konnte es aber nicht um die kostengünstigste, sondern nur um die für den einzelnen Patienten bes- te Therapieform gehen. Niedrige Ta- gestherapiekosten bedeuten außer- dem keineswegs automatisch eine letztlich billigere Therapie, wenn diese durch ein Mehr an Nebenwir- kungen und Komplikationen ge- kennzeichnet ist.
Prof. Dr. med. Klaus Stumpe Prof. Dr. med. Axel Overlack Medizinische Universitäts- Poliklinik Bonn
Wilhelmstraße 35-37 W-5300 Bonn 1 A1-644 (52) Dt. Ärztebl. 90, Heft 9, 5. März 1993
