Diuretika bei Herzinsuffizienz:
Welche humoralen Faktoren
sind therapeutisch ausschlaggebend?
Humorale Faktoren soll- ten in Zukunft — zunächst im.
Rahmen von Interventions- studien — stärker als bisher zur Gütebeurteilung thera- peutischer Strategien bei chronischer Herzinsuffizienz herangezogen werden. Diese Aussage wurde bei einem von Cassella-Riedel veran- stalteten Diuretika-Work- shop Anfang Juni in Hinter- zarten getroffen. Bislang hat man sich primär auf die kar- diovaskuläre Hämodynamik
— auf peripheren Widerstand, Herzzeitvolumen und Fül- lungsdruck — konzentriert, obwohl doch allen vorliegen- den Daten zufolge die Höhe speziell der Noradrenalin- Spiegel der valideste progno- stische Parameter ist. Bereits vor mehreren Jahren wurde dies sauber dokumentiert — dennoch existieren bis heute weder für Digitalis noch für Diuretika Langzeit-Studien, in denen das Noradrenalin konsequent verfolgt worden wäre.
Entscheidend, aber der- zeit weder global noch im in- dividuellen Fall zu beantwor- ten ist die Frage, wann die er- höhte Sympathikusaktivität einen kritischen Punkt er- reicht, ab dem sie nicht mehr eine sinnvolle Kompensation leisten kann, sondern viel- mehr überschießend die Be- lastung des insuffizienten Herzens noch verstärkt. Prof.
Dr. med. W. Klaus, Köln, mutmaßte, daß es ab diesem Umkippunkt zu einer Down- Regulation der Beta-Rezep- toren kommt, so daß dann in erster Linie nur noch Alpha- Rezeptoren von den Kate- cholaminen besetzt werden.
Die Folgen: eine verringerte Stimulierbarkeit der Förder- leistung des Herzens und ein überschießend erhöhter peri- pherer Widerstand.
Welche Bedeutung humo- ralen Faktoren bei der Thera- pie der Herzinsuffizienz bei-
zumessen ist, das wird auch durch eine Untersuchung do- kumentiert, die Prof. Dr.
med. A. Heidland, Würz- burg, in Hinterzarten zitierte:
Bei Patienten mit Herzinsuf- fizienz im Stadium IV, bei denen alle gängigen Thera- piemaßnahmen ausgeschöpft waren, wurde über mehrere Wochen eine Peritonealdialy- se durchgeführt. Der klini- sche Zustand ließ sich da- durch von NYHA IV auf II verbessern, und was laut Heidland besonderes Aufse- hen erregte: Die via Flüssig- keitsentzug erzielte durch- greifende Verbesserung der Hämodynamik war klar mit einer drastischen Abnahme von Noradrenalin und ANP (atriales natriuretisches Pep- tid) korreliert.
Das ANP ist der zweite humorale Faktor, dem die Kardiologen verstärkte Auf- merksamkeit widmen. Dieses endogene Diuretikum wird von den Muskelzellen der Herzvorhöfe sezerniert, wo- bei als Stimulus eine Vorhof- dehnung wirkt. Die Effekte von ANP sind vielfältig und noch nicht abschließend er- forscht:
Bei der Natriurese spielen ein Anstieg der glomerulären Filtrationsrate sowie ein Rückgang der Natrium- Rückresorption im distalen Tubulus eine Rolle, mögli- cherweise auch eine Umver- teilung des renalen Blutflus- ses. Bei Patienten mit Herz- insuffizienz sind die ANP- Spiegel proportional zum Schweregrad erhöht, es wer- den Anstiege auf das Zehn- bis Zwanzigfache der Norm- werte beobachtet. Unklar ist, ob sehr hohe ANP-Konzen- trationen überhaupt noch im Sinne der gewünschten Ge- genregulation wirksam sind oder ob sie nicht — analog zu den exzessiven Katechol- amin-Anstiegen — vielleicht eher schaden als nutzen.
Prof. Dr. med. R. Hopf, Frankfurt, präsentierte in Hinterzarten eine Studie, in der die Effekte des Schleifen- diuretikums Piretanid (Are- lix®) auf die humorale Lage bei Herzinsuffizienten unter- sucht wurden. Es bestätigte sich der bereits aus anderen Arbeiten bekannte Befund, daß Schleifendiuretika schon wenige Minuten nach i.v.-In- jektion — also noch vor der nach 10 bis 15 Minuten ein- setzenden Natriurese und Di- urese — zur Druckabnahme im kleinen Kreislauf führen.
Die postulierte Gefäßwir- kung wird auf die Stimulation vasodilatierender Prostaglan- dine zurückgeführt. So war auch in dieser Untersuchung ein Anstieg der PGE 2-Spiegel im Pulmonalarterienblut zu
Die implantierten auto- matischen Defibrillatoren sind auf dem Weg, einen ähn- lichen Durchbruch zu erleben wie einst die Herzschrittma- cher. Das war Mitte Juni in Hannover auf einem Interna- tionalen Symposium über Herzrhythmusstörungen zu hören, in dessen Rahmen Schwarz Pharma zu einem Fachpresse-Gespräch einge- laden hatte. Weltweit sind bereits rund viertausend De- fibrillatoren implantiert. In- frage kommen Patienten, die ab sechs Wochen nach Herz- infarkt einmal oder mehrmals Kammertachykardien oder Kammerflimmern mit Kreis- laufstillstand erleiden, bei de- nen eine ausschließlich medi- kamentöse Therapie nicht ausreicht, eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist. Auch Patienten, die für eine Herztransplantation vor- gesehen sind, können mit dem Defibrillator vor einem plötzlichen Herztod ge- schützt werden.
Prof. H. Klein, Hanno- ver, berichtete über die Er- gebnisse bei 68 Patienten, de- nen vom Januar 1984 bis Mai 1988 ein Defibrillator implan-
beobachten. Für den Prosta- glandin-Mechanismus spricht weiterhin, daß sich die be- schriebene Initialwirkung der Schleifendiuretika durch Hemmer der Prostaglandin- Biosynthese verhindern läßt.
Als humorale Reaktion auf die Piretanid-Injektion wurde zudem ein Anstieg von Renin und Noradrenalin fest- gestellt — als Ausdruck der in- duzierten Gegenregulation.
Gegenüber dem klassischen Schleifendiuretikum Furose- mid fällt diese den therapeu- tischen Erfolg limitierende Gegenregulation allerdings unter oraler Piretanid-Thera- pie deutlich geringer aus. Als weiteres Plus dieser Wirksub- stanz nannte Prof. Klaus das minimierte Risiko einer Hy- pokaliämie. vi
tiert wurde. Erkennungskri- terien für das Einsetzen des elektrischen Stromschlags, der bei 63 Prozent der Patien- ten ausgelöst werden konnte, sind das Absinken der Herz- frequenz und die verminderte Spannungsdichte um die EKG-Nullinie (probability density function). Nach ei- nem Jahr lag die Letalität bei 15 Prozent (30 bis 40 Prozent ohne Defibrillator).
Über ähnliche Ergebnisse berichtete D. S. Cannom, Los Angeles, bei 110 Patien- ten. Ein Risiko stellt aller- dings das invasive Verfahren der Implantation selbst dar.
Nach Sternotomie muß der Herzbeutel eröffnet werden, um den Defibrillator zu im- plantieren. Das Verfahren der Zukunft wurde von S.
Saksena, Newark, demon- striert: Der Defibrillator ver- bleibt extrathorakal. Über ei- ne endokardial gelegene Elektrode wird ein bidirek- tionaler Schock abgegeben, der möglichst viel Herzmus- kelgewebe depolarisiert und
den Rhythmus wiederher- stellt.
Dr. med.
Cornelia Herberhold
Lebensrettend:
implantierte Defibrillatoren
Dt. Ärztebl. 85, Heft 43, 27. Oktober 1988 (95) A-3017
