ÜBERSICHTSARBEIT
Zwei bis sechs Wochen zu früh geboren – Risiken für das weitere Leben
Christian F. Poets, Diethelm Wallwiener, Klaus Vetter
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Der Anteil vorzeitiger Entbindungen (vor 390/7 Schwangerschaftswochen, SSW) steigt. Welche kurz- und langfristigen Auswirkungen die vorzeitige Entbindung auf die Kinder hat wird erst seit wenigen Jahren analysiert.
Methodik: Selektive Literaturrecherche
Ergebnisse: Bereits eine Entbindung vor 390/7 SSW ist mit einer erhöhten kindlichen Mortalität und einem von 8 auf 11,0 % erhöhtem Risiko assoziiert, dass das Kind nach der Geburt beeinträchtigt ist. Diese Risiken steigen bei noch früherer Entbindung überproportional an: so erhöht sich das Risiko, dass ein Kind nach Geburt Atemunter - stützung beziehungsweise Beatmung braucht, von 0,3 % mit 39–41 SSW über 1,4 % mit 37 SSW auf 10 % mit 35 SSW.
Das Risiko für Tod oder neurologische Komplikationen steigt in diesem Zeitraum von 0,15 auf 0,66 %. Auch die lang - fristigen Folgen einer Entbindung im Alter von 340/7–366/7 SSW scheinen relevant: Es zeigen sich Assoziationen mit einem 3-fachen Risiko für Zerebralparese (0,14 versus 0,43 %) und einem je circa 1,5-fachen Risiko, bereits als junger Erwachsener zu sterben (0,46 versus 0,65 ‰) beziehungsweise auf staatliche Unter stützung angewiesen zu sein (1,7 versus 2,5 %).
Schlussfolgerung: Wenn sich der Anteil ärztlich indizierter Entbindungen vor 390/7 SSW durch konsequente Qualitäts- verbesserungsmaßnahmen ohne Nachteile für Mutter und Kind um 70–80 % senken lässt, wie in Studien aus den USA gezeigt, dann läge hier ein wirksamer Ansatz, auch in Deutschland eine Reduktion des Anteils iatrogener Entbin- dungskomplikationen zu erreichen.
►Zitierweise
Poets CF, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review of recent data. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721−6.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0721
D
ie Zahl der Kinder, die zu früh auf die Welt kom- men, nimmt international zu (1). Auch in Deutschland stieg der Anteil der Kinder mit der Entlas- sungsdiagnose „Störungen im Zusammenhang mit kur- zer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsge- wicht“ zum Beispiel von 2006 bis 2010 von 7,2 auf 7,5 % aller Geburten (www.gbe-bund.de); ferner kam es von 2001–2007 zu einem Anstieg des Anteils von Kaiserschnittentbindungen von 21,6 auf 29,3 % (2), was zu einem bislang nicht genauer quantifiziertem An- stieg auch von „nur“ zwei bis drei Wochen vor Termin erfolgten Geburten beigetragen haben dürfte. Insge- samt kommen in Deutschland etwa 20 % aller Kinder zwei bis drei Wochen und 5 % vier bis sechs Wochen vor ihrem errechneten Termin auf die Welt (Grafik 1).Frühgeborene sind eine der größten Patientengrup- pen innerhalb der Kinderheilkunde. Während Behand- lungsergebnisse und Langzeitauswirkungen einer sehr frühen Geburt (< 32 Schwangerschaftswochen, SSW) recht gut untersucht sind (3), weiß man nur wenig zu den kurz- und langfristigen Entwicklungschancen von vier bis sechs Wochen zu früh geborenen Kindern, was in Deutschland vor allem auch durch die immer noch fehlende Zusammenführung von Peri- und Neonatalda- ten bedingt ist. Unklar ist auch, ob Geburten, die zwei bis drei Wochen zu früh erfolgen, als genauso sicher wie Termingeburten betrachtet werden können.
Da keine kontrollierten Studien zum Thema vorlie- gen war es das Ziel der Autoren, Daten aus epidemiolo- gischen Studien zur Morbidität und Mortalität von zwei bis sechs Wochen zu früh geborenen Kindern im Ver- gleich zu Termingeborenen zusammenzutragen. Dazu durchsuchten die Autoren PubMed nach Arbeiten aus den Jahren 2000–2012 (Suchbegriffe: late preterm in- fant/birth, near-term infant/birth, outcome, mortality, morbidity, neurodevelopment), wobei nur Studien he- rangezogen wurden, die populationsbasiert waren oder auf großen Netzwerken basierten und für beeinflussen- de Risikofaktoren adjustiert hatten. Nachfolgend wer- den nur Gruppenunterschiede dargestellt, die statistisch signifikant (p < 0,05) waren.
Neonatale Morbidität und Mortalität bei zwei bis drei Wochen zu früher Geburt
Bei nur wenige Wochen zu früh erfolgter Geburt war lange unklar, ob ein gegebenenfalls damit assoziiertes Risiko einer zugrunde liegenden Pathologie, die zur vorzeitigen Geburt führte, dem Geburtsmodus (Kaiser-
Abteilung für Neonatologie, Universitätsklinikum Tübingen: Prof. Dr. med. Poets Universitäts-Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen:
Prof. Dr. med. Wallwiener
Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin: Vetter
schnitt versus Spontanpartus (4) oder doch direkt der vorzeitigen Entbindung zuzuschreiben ist. Diese Frage ist besonders relevant bezüglich der Indikationsstellung zur elektiven Sectio, für die der Entbindungszeitpunkt meist vom Geburtshelfer gemeinsam mit der Schwan- geren festgelegt wird. Hier schaffte eine Auswertung von Daten aus den USA aus den Jahren 1999–2002 Klarheit (Tabelle 1): Einlinge, die nach 37 (das heißt nach 370/7–376/7) SSW per elektiver Sectio geboren wurden, zeigten gegenüber Kindern aus 390/7–396/7 SSW ein doppelt so hohes Risiko, nach Geburt zu ster- ben oder akut beeinträchtigt zu sein (Tabelle 1). Selbst für Kinder, die nach 380/7–386/7 SSW geboren wurden, war es noch um 50 % erhöht. Von mindestens einer Komplikation waren 8 % der Kinder aus 390/7–396/7, aber 15 % derer aus 370/7–376/7 SSW betroffen (5). Be- stätigt werden diese Daten durch eine ähnliche Unter- suchung aus den Niederlanden (6) (Tabelle 1). Ange- sichts der Häufigkeit dieser Entbindungen hätte es er- hebliche medizinische und gesundheitsökonomische Auswirkungen, wenn geplante Kaiserschnittentbindun- gen grundsätzlich nicht mehr vor Erreichen von 39 SSW durchgeführt würden.
Späte Frühgeburt – Mortalität und neonatale Morbidität
In einer systematischen Übersicht wurden Studien aus den Jahren 2000–2010 zum Gesundheitszustand von Kindern aus 34–37 SSW ausgewertet (Tabelle 1). In neun überwiegend US-amerikanischen Arbeiten zur Mortalität starben 356 von 94 557 Kinder aus 34–37 SSW (0,38 %), bei den Reifgeborenen dagegen 622 von 892 383 (0,07 %). Bezüglich der Morbidität zeigten sich für Atemwegserkrankungen (Atemnotsyndrom, transito- rische Tachypnoe, pulmonale Hypertension, Pneumotho-
tisierende Enterokolitis), neurologische (Hirnblutungsn, Krampfanfälle) und metabolische (Hypoglykämie, Hy- pothermie, Ikterus) Erkrankungen erhöhte Inzidenzen für die Gruppe der Frühgeborenen (7).
Aktuelle europäische populationsbasierte Daten zu Geburten aus 34–41 SSW liegen aus Frankreich vor. We- sentliche Endpunkte waren hier Tod/schwere neurologi- sche Beeinträchtigung und respiratorische Beeinträchti- gung mit Notwendigkeit der mechanischen Beatmung.
Für ersteres stieg der Anteil betroffener Kinder von 0,16 % mit 39–41 auf 1,7 % mit 34 SSW. Von einer rele- vanten respiratorischen Beeinträchtigung waren 20 % der Kinder aus 34 SSW, 4,4 % derer aus 36 SSW, aber nur 0,38 % derer aus 39–41 SSW betroffen (Tabelle 1).
Bestätigt werden diese Ergebnisse durch aktuelle Daten der Centers for Disease Control (CDC) in den USA. Hier hatten Kinder aus 34 SSW gegenüber sol- chen aus 37–40 SSW ein deutlich höheres Risiko für ein Atemnotsyndrom (0,17 versus 3,9 %), Beatmung (0,2 versus 3,9 %), Antibiotikabehandlung (1,0 versus 10,8 %) sowie neonatale Krampfanfälle (0,03 versus 0,09 %). Selbst mit 36 SSW waren diese Risiken noch überwiegend 3–4-fach erhöht (Tabelle 2) (8).
„Späte“ Frühgeburt und Störungen der neurologischen Entwicklung
Bezüglich der neurologischen Entwicklung zeigte die oben genannte systematische Übersicht (7), dass in den vier darin ausgewerteten Studien Frühgeborene aus 340/7–366/7 SSW ein 3-fach erhöhtes Risiko für die Ent- wicklung einer Zerebralparese (0,14 versus 0,43 %) und ein 1,5-fach erhöhtes Risiko für eine Entwick- lungsverzögerung mit zwei Jahren aufwiesen (0,49 ver- sus 0,81 %) (Tabelle 3).
In einer weiteren Untersuchung wiesen Kinder aus 340/7–366/7 SSW mit zwei Jahren im Mittel einen um vier Punkte reduzierten mentalen beziehungsweise psychomo- torischen Entwicklungsscore im Bayley-II-Test auf (9).
„Späte“ Frühgeburt und Entwicklung im Schul- und Erwachsenenalter
Mortalität
Langzeituntersuchungen scheitern häufig daran, dass viele Kinder nicht mehr nachverfolgt werden können.
Eine Ausnahme stellt Skandinavien dar, wo jeder Ein- wohner über eine fest zugeordnete Nummer vergleichs- weise leicht nachverfolgbar ist. So wurde in Schweden eine landesweite Geburtskohorte von Einlingen aus
< 37 SSW der Jahrgänge 1973–79 bis zum Alter von 29–36 Jahren erfasst. Es zeigte sich bis ins Erwachse- nenalter ein erhöhtes Sterberisiko für ehemals zu früh geborene Kinder (Tabelle 4) (10), das unabhängig von einer fetalen Wachstumsverzögerung oder angeborenen Fehlbildung war und vorwiegend auf Atemwegs-, en- dokrinen und kardiovaskulären Erkrankungen bei den Verstorbenen beruhte. Ein negativer Einfluss einer nur wenige Wochen zu früh erfolgten Geburt auf die Über- lebenswahrscheinlichkeit der Betroffenen ist also bis ins Erwachsenenalter nachweisbar. Voraussetzung für 35
30 25 20 15 10 5 0
27–30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 22–26
5,2 % 19,8 % SSW
Anzahl geborener Kinder nach SSW (%)
0,3 0,6 0,2 0,3 0,5 0,8 1,5 2,9 6,2
13,6 29,7 25,1
16,3
2,0 0,1
Verteilung der Schwangerschaftsdauer für Einlingsgeburten in Deutschland Daten aus der Deutschen Perinatalerhebung der Jahre 1995–2000.
Aus: Hufnagel S. Zur Variabilität der Rate Neugeborener mit niedrigem Geburtsgewicht, der Frühgeborenenrate sowie der Hypotrophie- und Hypertrophierate Neugeborener unter Berücksichtigung biologischer Merkmale der Mutter. Inaugural-Dissertation, Berlin 2008 (mit Genehmigung des Autors)
die Validität derartiger Ergebnisse ist – wie hier gesche- hen (10) – eine sorgfältige Kontrolle der Daten für po- tenzielle Störvariablen (Confounder).
Morbidität
Neben Mortalitätsdaten wurden in der schwedischen Geburtskohorte auch die langfristigen sozialen Aus- wirkungen der vorzeitigen Geburt untersucht, zum Beispiel wie viel höher die Wahrscheinlichkeit war,
als junge Erwachsene wegen einer relevanten Beein- trächtigung Unterstützung vom Staat zu beziehen.
Bei einer Inanspruchnahmerate von 1,8 % für Reife- geborene zeigten nach 370/7–386/7 SSW geborene be- reits ein auf 2,2 % erhöhtes Risiko, auf staatliche Un- terstützung angewiesen zu sein. Bei Geburt aus 330/7–366/7 SSW war es sogar auf 2,8 % erhöht (11).
In einer vergleichbaren norwegischen Langzeitstudie erhielten 1,7 % der reif geborenen jungen Erwachse- TABELLE 1
Mortalität bzw. schwere unerwünschte Ereignisse bei Kindern aus 370/7–406/7, ≥340/7 bzw. 340/7–366/7 Schwangerschaftswochen
*1 Einschlusskriterium: elektiver, wiederholter Kaiserschnitt zwischen 1999 und 2002 in einem Krankenhaus des NICHD Neonatal Network, Kind lebensfähig, Einling, Geburt nach 37–40 SSW
*2 Daten aus der niederländischen Perinatalerhebung aus den Jahren 2000–2006 zu lebendgeborenen Einlingen mit Geburt per elektiver Sectio nach 37 bis 40 SSW in einem Krankenhaus, das am nationalen Follow-up-Programm teilnimmt und nach Ausschluss von Not-Sectios, Geburt nach Schwangerschaftskomplikationen mit potenzieller Auswirkung auf das Kind und angeborene Fehlbildungen.
*3 Daten aus der Perinatalerhebung der Region Burgund für Einlingsgeburten mit verbundenen kindlichen und mütterlichen Daten für 2000–2008.
*4 Daten aus der Perinatalerhebung Hessen & Saarland 2001–2005 für Einlingsgeburten per Sectio aus wehenlosem Uterus unter Ausschluss von kindlichen Fehlbildungen von Herz & Atemwe- gen, Chromosomenstörungen, Apgar < 7/NapH < 7,1, Hydrops, mütterlichem Alkohol/Drogenmissbrauch; Effektschätzer angegeben als nicht adjustiertes relatives Risiko.
*5 SAE (schweres unerwünschtes Ereignis) definiert als Tod oder Atemnotsyndrom, transitorische Tachypnoe, Hypoglykämie, Neugeborenensepsis, zerebrale Krampfanfälle, hypoxisch- ischämische Enzephalopathie, kardiopulmonale Reanimation oder Beatmung in ersten 24 Lebensstunden, Nabel-Arterien pH < 7,0, 5-Min.-Apgar ≤ 3, Aufnahme auf Neugeborenen-Intensiv- station, oder mindestens 5-tägiger Krankenhausaufenthalt
*6 relatives Risiko, adjustiert für mütterliches Alter, Rasse/Ethnie, Zahl früherer Sectiones, Familienstand, Versicherungsstatus, Nikotinabusus (ja/nein), und diätetisch eingestellter Gestations- diabetes
*7 SAE definiert als Reanimationsbedarf inklusive Intubation oder NaHCO3-Gabe, Sepsis, Atemnotsyndrom, transitorische Tachypnoe, Pneumothorax, Sauerstoff- oder Beatmungsbedarf, Hypo- glykämie, Krampfanfall, Hirnblutung, Aufnahme auf Intensivstation oder für > 5 Tage, 5-Min. Apgar-Score ≤ 3. Odds Ratio, adjustiert für mütterliches Alter, Ethnie, Parität, sozioökonomischer Status, kindliches Geschlecht und kindliche Lage.
*8 Atemwegserkrankung definiert als Atemnot mit Notwendigkeit der Beatmung oder CPAP-Anwendung. Neurologische Erkrankung definiert als Zustand nach hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie, intraventrikulärer Hämorrhagie Grad III–IV, zystischer periventrikulärer Leukomalazie oder Krampfanfällen. Effektschätzer angegeben als relatives Risiko, adjustiert für alle störenden Faktoren, die in der logistischen Regression einen signifikanten Einfluss auf die Studienvariable hatten.
*9 Effektschätzer angegeben als gepooltes relatives Risiko unter Verwendung von Review Manager 5.0.
GA, Gestationsalter; SSW, Schwangerschaftswochen p.m. (post menstruationem); SAE, Serious Adverse Event Autor/Land
(5)*1 (USA)
(6)*2 (Holland)
(24)*3 (Frankreich)
(7)(international)
(2)*4 (Deutschland)
GA (SSW)
3738 3940
3738 3940
3435 3637 3839–41
3435 3637 3839–41
34–37
> 37 34–37
> 37 34–37
> 37 37–41 3839 4041
Anzahl 834 3 909 6 512 1 385 1 734 10 139 6 647 1 274 948 1 655 3 406 8 732 22 394 113 291 948 1 655 3 406 8 732 22 394 113 291 94 557 892 383 26 350 125 796 27 935 233 980 239 971
Zielparameter Tod/SAE*5
Tod/SAE
Atemwegserkrankung
Tod/neurologische Erkrankung
Tod Tag 0–28
intraventrikuläre Hämorrhagie Grad I–IV Pneumothorax
transitorische Tachypnoe des Neugebo- renen
Anteil (%)
15,311,0 8,07,3
20,612,5 9,59,4
19,83 9,674,44 1,420,62 0,28 1,690,66 0,620,27 0,150,16
0,380,07 0,410,09 0,810,17
3933 3221 17
Effektschätzer mit 95%-Konfidenz - intervall
2,1 (1,7–2,5)*6 1,5 (1,3–1,7) Referenz 0,9 (0,7–1,1) 2,4 (2,1–2,8)*7 1,4 (1,2–1,5) Referenz 1,01 (0,8–1,3) 61,0 (49,7–74,8)*8 31,0 (25,1–38.3) 14,2 (11,6–17.4) 4,7 (3,8–5,8) 2,1 (1,7–2,5) Referenz 6,8 (4,1–11,1) 3,0 (1,7–5,2) 3,1 (2,1–4,7) 1,6 (1,1–2,3) 0,9 (0,6–1,2) Referenz 5,9 (5,0–6,9)*9 Referenz 4,9 (2,1–11,7) Referenz 3,4 (1,8–6,4) Referenz 4,4 (3,2–5,9) 3,9 (3,0–5,2) 3,8 (2,7–5,4) 2,0 (1,3–3,0) Referenz
nen (19–35 Jahre) eine Behindertenrente, dagegen 2,5 % derer aus 34–36 SSW (12).
In einer weiteren Auswertung analysierte die Stock- holmer Arbeitsgruppe das Risiko für die spätere Ent- wicklung einer psychiatrischen Erkrankung oder einer Epilepsie. Hier zeigte sich, dass bereits um 2–3 bezie- hungsweise 4–7 Wochen zu früh Geborene ein erhöhtes Risiko aufwiesen, später wegen einer psychiatrischen Störung stationär behandelt zu werden (2,4 % versus 2,6 % versus 3,0 % waren betroffen) (13). Nach 350/7–366/7 SSW geborene Kinder hatten zudem ein er- höhtes Risiko, als junge Erwachsene wegen einer Epi- lepsie stationär behandelt zu werden (0,7 versus 0,9 %, adjustierte Odds Ratio 1,76 [95-%-Konfidenzintervall (KI) 1,3–2,4]) (14). Schließlich ließ sich in einer Ko- horte aus 1987–2000 geborenen schwedischen Kindern aus 330/7–366/7 SSW ein 30 % höheres Risiko (0,6 ver- sus 0,8 %) nachweisen und für Kinder aus 370/7–386/7 SSW noch ein etwa 10 % höheres Risiko für ein medi- kamentös behandeltes Aufmerksamkeitsdefizit-Hyper- aktvitäts-Syndrom (ADHS) als für Kinder, die jenseits von 390/7 SSW geboren worden waren (15).
Eine niederländische Gruppe untersuchte 995 Kinder aus 320/7–356/7 SSW und 577 reif geborene Kontroll- kinder mittels der Child Behaviour Checklist. Erstere zeigten im Mittel um vier Punkte schlechtere Scores für Verhaltensstörungen und emotionale Probleme (95-%-KI 2,1–6,0) und damit ein doppelt so hohes Risi- ko (7,9 versus 4,6 %) für auffällige Befunde in diesen Bereichen als die Kontrollgruppe (16). Eine andere hol- ländische Gruppe untersuchte 377 Kinder aus 320/7–366/7 SSW bezüglich ihres Schulerfolgs im mitt- leren Alter von 8,9 Jahren. 9,7 % der Kinder aus 32–33 SSW, 7,3 % derer aus 34–35 SSW und 2,8 % der Kon- trollkinder besuchten eine Förderschule; von den Re- gelschulbesuchern hatten doppelt so viele der ehemali- gen Frühgeborenen bereits eine Klasse wiederholen müssen (19 versus 8 %) (17).
Drei aktuelle Studien aus Großbritannien bestätigen die niederländischen Daten. In einer dieser Studien beur- teilten Lehrer von 7 650 Kindern, die repräsentativ für ihre Altersgenossen in ganz Großbritannien waren, am Ende des ersten Schuljahres, inwieweit ihre Schüler das für sie festgesetzte Klassenziel erreicht hatten. Dabei hatten Kinder aus 340/7–366/7 SSW ein 12 % höheres Ri- siko, am Ende des ersten Schuljahres keinen ausreichen- den Leistungsstand zu zeigen; auch Kinder aus 370/7–386/7 SSW hatten im Vergleich zu jenen aus 390/7–406/7 SSW bereits ein erhöhtes Risiko hierfür (18).
Die zweite Studie untersuchte 12 089 Reif- und 734 Frühgeborene aus 320/7–366/7 SSW. Die Frühgeborenen hatten ein 1,4-faches Risiko (21 versus 29 %), am Ende des zweiten Schuljahres schlechte Schulleistungen auf- zuweisen; dieses Ergebnis änderte sich nicht wesentlich, wenn die Analyse auf Kinder aus 340/7–366/7 SSW be- schränkt wurde (19). Schließlich ergab eine Auswertung der Schulleistungen von 407 503 schottischen Schülern, dass ehemalige Frühgeborene aus 330/7–366/7 SSW ein 1½-faches Risiko (4,3 versus 6,5 %) aufwiesen, spezielle Unterstützung in der Schule zu benötigen (20). Auch hier war dieses Risiko bereits bei Kindern aus 370/7–386/7 SSW gegenüber Termingeborenen erhöht.
Nur eine Studie zum langfristigen kognitiven Leis- tungsstand konnte die vorgenannten Ergebnisse nicht bestätigen. In ihr wurden nahezu 1 300 Kinder aus 340/7–366/7 SSW untersucht, wobei Kinder mit Gesund- heitsproblemen in der Neugeborenenzeit (definiert als
> sieben Tage dauernder Krankenhausaufenthalt oder eine angeborene Erkrankung) oder solche, die in sozial stark benachteiligten Gegenden lebten, a priori ausge- schlossen worden waren. In dieser selektionierten Gruppe fanden sich im Vergleich zu einer Kontroll- gruppe mit Geburt nach 370/7–416/7 SSW keine „konsis- tent signifikanten“ Unterschiede in der Auswertung der eingesetzten Fragebögen (21).
Zusammenfassend lassen diese Daten die Schluss- folgerung zu, dass bereits eine nur wenige Wochen vor Termin erfolgende Entbindung mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert ist:
●
in der Neugeborenenzeit●
im jungen Erwachsenenalter Perinatale Morbidität (Atemnotsyndrom, Neugeboreneninfektionen) beiKindern aus 340/7–366/7 im Vergleich zu solchen aus 370/7– 406/7 Schwanger- schaftswochen (8)*1
*1 Datenquelle: Centers for Disease Control, N=175 112 Datensätze aus 34–36 SSW versus 2 992 503 Datensätze aus 37–40 SSW. Einschlusskriterien: Einling, Schwangerschaft ohne Komplikationen durch mütterliche Herz-, Lungen- oder Nierenerkrankung, ohne Gestationshypertonus/(Prä-)Eklampsie, (Gestations-)Diabetes, vorzeitigen Blasensprung, Plazentalösung oder Placenta prävia
*2 adjustiert für mütterliches Alter, Parität, Rasse/Ethnie, mütterlicher Bildungsstand, Gewichtszunahme in Schwangerschaft, Zahl der Vorsorgeuntersuchungen beziehungsweise Zigaretten/Tag
GA, Gestationsalter; SSW, Schwangerschaftswoche; ANS, Atemnotsyndrom; Ngb., Neugeborene GA /SSW)
3435 3637–40
3435 3637–40
Anzahl 23 574 44 705 106 833 2 992 503 23 574 44 705 106 833 2 992 503
Parameter ANS
Ngb.-Infektion Anteil (%) 3,932,42 1,170,24
10,86,36 3,220,97
adjustiertes Risikoverhältnis*2 10,2 (9,44–10,9) 6,49 (6,08–6,93) 3,61 (3,41–3,82) Referenz 9,00 (8,43–9,60) 5,24 (4,93–5,55) 2,84 (2,70–2,99) Referenz
TABELLE 3
Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese beziehungsweise einer motorischen oder mentalen Entwicklungsverzögerung im Alter von 2 Jahren bei ehemaligen Früh- im Vergleich zu Reifgeborenen USA (7)
*1 Relatives Risiko, adjustiert für Geschlecht, mütterliche Ethnie, Geburtsjahr, Mehrlingsstatus, mütterliche und väterliche Schulbildung.
GA, Gestationsalter; SSW, Schwangerschaftswoche; Entw.-verzög., Entwicklungsverzögerung GA (SSW)
34–36 37–41 34–36 37–41
N 40 416 981 154 40 203 977 505
Parameter
Zerebralparese Entw.-verzög.
Anteil (%) 0,430,14 0,810,49
adjustiertes Relatives Risiko*1
3,1 (2,3–4,2) Referenz 1,5 (1,2–1,9) Referenz
●
mit einem erhöhten Risiko für die Notwendigkeit der Aufnahme auf einer Neugeborenen-Intensivstation●
mit einem erhöhten Risiko, als junge Erwachsene auf staatliche Unterstützung angewiesen zu sein●
oder als Grundschüler schlechte Schulleistungen beziehungsweise speziellen Förderbedarf aufzu- weisen.Allerdings können Beobachtungsstudien keinen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang beweisen, und kaum eine der hier vorgestellten Studien wurde in Deutschland durchgeführt. Dennoch sprechen die Konsistenz der hier zusammengetragenen Daten und die klare Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen dem Ausmaß der Unreife und der Höhe des damit verbun- denen Risikos für oben genannte Komplikationen für einen kausalen Zusammenhang, auch wenn im Einzel- fall die Möglichkeit eines residuellen Konfounding oder auch eines „Confounding by indication“ nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Dennoch ist nach Erachten der Autoren aus diesen Daten abzulei- ten, dass zumindest in allen Fällen, in denen es um die elektive Festlegung eines Entbindungstermins geht, die Eltern über diese Risiken aufgeklärt und damit in die Lage versetzt werden sollten, eine informierte Entscheidung zu den Risiken eines vorzeitigen Ent- bindungstermins für ihr Kind zu treffen.
Angesichts dieser Daten stellt sich die Frage, ob sich der Anteil vorzeitiger Entbindungen senken lässt. Be- züglich elektiver Entbindungen führte hierzu ein US- Krankenhausträger eine Qualitätsverbesserungsinitiati- ve durch und verglich in 27 Kliniken die Rate an elekti- ven Entbindungen (via Geburtseinleitung oder Sectio) vor 390/7 SSW vor und nach Einführung von drei unter- schiedlichen Vorgehensweisen zur Reduktion des An- teils dieser Entbindungen:
●
Gruppe 1: ein klares Verbot, Termine für Entbin- dungen vor 390/7 SSW zu vergeben●
Gruppe 2: ein Abraten von einer Entbindung vor 390/7 SSW, die Entscheidung über den Entbin- dungszeitpunkt blieb aber dem einzelnen Arzt überlassen●
Gruppe 3: eine reine Informationskampagne zu Risiken einer vorzeitigen Entbindung.Innerhalb von zwei Jahren sank der Anteil elektiver Entbindungen mit 370/7–386/7 Wochen von 9,6 auf 4,3 % (p < 0,001). Dabei fiel diese Abnahme in Gruppe 1 am deutlichsten aus: hier erfolgten nur noch 1,7 % aller elektiven Entbindungen vor 390/7 SSW, während es in Gruppe 2 und 3 noch 3,3 beziehungsweise 6,0 % waren. Entsprechend fiel der Anteil der reifen Neuge- borenen, die nach Geburt intensivmedizinisch betreut werden mussten, insgesamt von 8,9 auf 7,5 %. Die Gesamtzahl an Entbindungen und der Anteil der Tot- geburten blieben im Untersuchungszeitraum unverän- dert (22). Ein noch stärker ausgeprägter Rückgang des Anteils elektiver Entbindungen vor 390/7 SSW, das heißt von 28 auf ≤ 3 %, wurde von einem Kranken- hausverbund in Utah beschrieben. Auch dieser wurde auf eine Kombination aus Aufklärung und Verbot zu- rückgeführt; wiederum waren keinerlei Nachteile für Mutter oder Kind zu verzeichnen (23). Diese Beispie- le belegen eindrucksvoll, dass ein Rückgang der Zahl vorzeitiger elektiver Entbindungen vergleichsweise leicht und ohne nachteilige Auswirkungen für die Pa- tienten möglich ist – gut vorstellbar, dass dies auch für Deutschland gilt.
Die hier zusammengefassten Daten machen deut- lich, dass es eine vordringliche Aufgabe bleibt, Kon- zepte für eine Reduktion elektiver vorzeitiger Entbin- dungen bezüglich ihrer Übertragbarkeit auf die deut- sche Situation zu prüfen und gleichzeitig Lösungsan- sätze für die Verhinderung von Frühgeburten zu entwi- ckeln. Dabei muss sicherlich zwischen fetomaternalen und nicht-medizinischen Hintergründen für die Festle- gung eines Entbindungszeitpunktes differenziert wer- den – nur letztere dürften einer Änderung zugänglich sein. Auch muss die gegenwärtige Definition der Früh- geburt infrage gestellt werden, impliziert diese doch, dass ein Kind aus 370/7–386/7 SSW, weil „reif“, kein hö- heres Risiko für peripartale Komplikationen als eines aus ≥ 390/7 Wochen hat, was angesichts der hier zusam- mengestellten Daten offenbar nicht stimmt.
TABELLE 4
Todesfälle zwischen 1 und 36 Jahren bei nach 340/7–366/7 bzw. 370/7–426/7 Schwangerschaftswochen Geborenen in Schweden (10)
*1 Cox proportional hazard ratio, adjustiert für Geschlecht, Geburtsjahr, fetales Wachstum, Parität, mütterliches Alter bei Geburt, mütterlicher Familienstand, mütterlicher und väterlicher Bildungsstand
GA, Gestationsalter; SSW, Schwangerschaftswochen Altersgruppe
1–5 Jahre
6–12 Jahre
13–17 Jahre
18–36 Jahre
GA (SSW) 34–36 37–42 34–36 37–42 34–36 37–42 34–36 37–42
Todesfälle 59 1 011 28 636 37 748 206 4 035
Personenjahre 112 094 3 112 537 155 032 4 313 085 110 205 3 067 628 315 134 8 804 972
Mortalität (%) 0,530,32
0,180,15
0,340,24
0,650,46
adjustiertes Risikoverhältnis*1 1,53 (1,18–2,00)
Referenz 1,18 (0,81–1,72) Referenz 1,28 (0,92–1,79) Referenz 1,31 (1,13–1,50) Referenz
Danksagung
Die Autoren danken Dr. med. Harald Abele und Dr. med. Rangmar Goelz für ih- re kritische Durchsicht des Manuskripts
Interessenkonflikt
Prof. Wallwiener und Prof. Vetter erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Prof. Poets erklärt, dass er Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftli- chen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Milupa erhielt. Des Weiteren bekam er Kostenerstattung für die Datenerhebung als auch Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Chiesi.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 1. 2012, revidierte Fassung angenommen: 10. 5. 2012
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Christian F. Poets Abteilung für Neonatologie Universitätsklinikum Tübingen Calwerstraße 7
72076 Tübingen
christian-f.poets@med.uni-tuebingen.de
Zitierweise
Poets CF, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review of recent data.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721−6. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0721
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The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
