Die Herzinsuffizienz hat nach wie vor eine schlechte Pro- gnose. Von 100 Patienten mit akutem Myokardinfarkt über- leben nur etwa 50 das erste Jahr, denn die sich ent- wickelnde Herzinsuffizienz wird häufig nicht diagnosti- ziert oder nicht adäquat be- handelt, beklagte Dr. Frank Sonntag (Henstedt-Ulzburg) die Situation.
In der Behandlung der linksventrikulären systolischen Dysfunktion sind ACE-Hem- mer nach wie vor die Me- dikamente der ersten Wahl.
Sie können durch AT1-Re- zeptor-Antagonisten ersetzt werden. Gegen die Flüssig- keitsretention sind Thiazid- Diuretika oder Schleifendiu- retika oder eine Kombina- tion aus beiden Wirkstoff- gruppen indiziert, um eine sequenzielle Nephronblok- kade zu erreichen. Bei stabi- ler systolischer Herzinsuffi- zienz der NYHA-Stadien II bis IV vermag eine Beta- blocker-Therapie Morbidität und Mortalität der Patienten zu senken.
Zusätzlich Aldosteron blockieren
Seit die positiven Effekte ei- ner Aldosteron-Blockade an Tieren gezeigt werden konnte, die nach den Ausführungen von Dr. Johann Bauersachs (Würzburg) neben vielen Pro- zessen auch die reaktive Fi- brose im Myokard, nicht aber die reparative Fibrose im In- farktareal unterdrückt, ist die selektive Aldosteron-Blocka- de auch in der medikamentö- sen Therapie der Herzinsuffi- zienz etabliert.
Frühe Blockade der neu- rohumoralen Mechanismen vermag offenbar Remodelin- Prozesse zu stoppen, die in einer Herzinsuffizienz ein- münden würden. Einer der
wichtigsten, das Herz schädi- genden Regelkreise ist das Renin-Angiotensin-Aldoste- ron-System (RAAS). Es ist maßgeblich involviert in der Kaskade der Komplikationen nach einem Myokardinfarkt.
Das Angiotensin bewirkt eine Natrium-Wasserretention, das Remodeling der glatten Ge- fäßmuskulatur und der koro- naren Gefäßmuskulatur und funktionell eine Vasokon- striktion. Es hat Effekte auf das ZNS, es fördert die Aus- schüttung von Katecholami- nen und die Myokardhyper- trophie, und es stimuliert die Freisetzung von Aldosteron, erklärte Prof. Michael Böhm (Homburg/Saar).
Diese Aldosteron-Freiset- zung spielt eine wichtige Rol- le in den fibrotischen Umbau- prozessen nach Myokardin- farkt. Aber trotz der Hem- mung einer Angiotensin-II- Synthese mit ACE-Inhibito- ren steigt bei einigen Hy- pertonie-Patienten nach Mo- naten der Behandlung der Aldosteron-Spiegel wieder.
Dieses Phänomen tritt bei 30 bis 40 Prozent der Fälle auf.
Das liegt vor allem an der lo- kalen Synthese von Aldo- steron in den Myokardzel- len. Das Gen dafür wird di- rekt im Herzen exprimiert und überexprimiert um den Faktor 5 bei Herzinsuffizienz.
Außerdem sind bei Patien- ten mit Herzinsuffizienz die Clearance von Aldosteron und seine Abbaurate in der Leber reduziert. Der rechts- ventrikuläre Stau führt dazu, dass sich das Aldosteron an- reichert.
Feedback-Schleife
Man weiß auch, dass Aldo- steron das ACE regulieren kann, sodass es bei der neu- roendokrinen Aktivierung des RAAS zu einer positiven
Feedback-Schleife kommt, in der Interaktionen zwischen Angiotensin II, dem AT1-Re- zeptor und dem Aldosteron ablaufen, und somit das ACE heraufreguliert wird. Diese Vorgänge münden schließlich in der chronischen Herzinsuf- fizienz.
Positiver Effekt durch Studien belegt
Seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der RALES-Stu- die (Randomized Aldactone Evaluation Study) ist die Ga- be eines niedrig dosierten Aldosteron-Antagonisten bei ausgeprägter Herzinsuffizienz etabliert. Diese Indikation hat sich infolge der Ergebnisse der EPHESUS-Studie (Eplere- none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Effi- cacy and Survival Study) auf Patienten mit systolischer Dysfunktion und Herzinsuf- fizienz nach akutem Herzin- farkt erweitert.
In dieser randomisiert an- gelegten Studie wurden in der Verum-Gruppe 3 319 Pati- enten, die nach einem akuten Myokardinfarkt unter links- ventrikulärer Dysfunktion und Herzinsuffizienz litten, initial (vier Wochen lang) mit 25 mg/d Eplerenon (Inspra®) und auf- titriert mit bis zu einer Ma- ximaldosis von 50 mg/d zu- sätzlich zur optimalen me- dikamentösen Therapie be- handelt. Die Placebo-Gruppe bildeten ebenfalls 3 319 Pati- enten.
Die Studie wurde fortge- führt, bis 1 012 Patienten ver- storben waren. Primäre End- punkte waren Tod aufgrund verschiedener Ursachen, Tod aufgrund kardiovaskulärer Ur- sachen und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, aku- ten Myokardinfarkts, Schlag- anfall oder ventrikulärer Ar- rhythmie.
Im Verlauf der Studie von im Durchschnitt 16 Monaten ereigneten sich in der Eplere- non-Gruppe 478 und in der Placebo-Gruppe 554 Todes- fälle. Von diesen waren in der Eplerenon-Gruppe 407 und in der Placebo-Gruppe 483 auf kardiovaskuläre Ursachen zu- rückzuführen. Der Aldoste- ron-Antagonist reduzierte die Gesamtsterblichkeit und die Fälle von plötzlichem Herz- tod deutlich. Die zusätzli- che Gabe von Eplerenon zur optimalen medikamentösen Therapie mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor- blocker, Betablocker, Diureti- kum, ASS und einem Statin senkt Morbidität und Morta- lität bei den Patienten, bei de- nen sich als Komplikation ei- nes akuten Myokardinfarkts eine linksventrikuläre Dys- funktion und eine Herzin- suffizienz entwickelt hat, be- tonte Böhm. Siegfried Hoc
Satellitensymposium „Der Infarktpatient mit Herzinsuffizienz zu Beginn des 21.
Jahrhunderts“ der Firma Pfizer GmbH an- lässlich der 71. Jahrestagung der Deut- schen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim
V A R I A
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 16⏐⏐22. April 2005 AA1149
Herzinsuffizienz nach Infarkt
Therapieoption für das Behandlungskontinuum
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