Gefahren der Hypertonie
Jede chronische Blutdrucksteige- rung begünstigt die Entwicklung der Arteriosklerose mit ihren Folgeer- scheinungen besonders im Bereich des Herzens, des Gehirns und der Nieren.
Hauptrisiko der Hochdruckerkran- kung ist eine erhöhte Morbidität und Mortalität infolge koronarer Herzer- krankung, Linksherzinsuffizienz und hämorrhagisch wie thrombotisch bedingter Apoplexien. In selteneren Fällen entwickelt sich eine Nierenin- suffizienz. Weitere potentielle Folge- erscheinung eines unzureichend be- handelten Hochdrucks ist der Über- gang in eine maligne Hypertonie.
Die hypertoniebedingte Morbidität und Mortalität wird durch eine kon- sequent durchgeführte antihyper- tensive Therapie deutlich gesenkt.
Die Verminderung der Komplika- tionsrate durch die Hypertoniebe- handlung ist im wesentlichen auf das seltenere Auftreten einer Apo- plexie, einer Herzinsuffizienz und ei- ner Niereninsuffizienz zurückzufüh- ren.
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auch zu einer Verminderung des In- farktrisikos führt (3, 7)*).
Indikationen zur Diagnostik und Therapie der Hypertonie Jede nicht offensichtlich emotionell bedingte und nur vorübergehend nachweisbare Blutdrucksteigerung bedarf einer eingehenden Abklä- rung durch ein differentialdiagno- stisch aufgebautes Untersuchungs- programm, wie es kürzlich an dieser Stelle durch Anlauf et al. (2) darge- stellt wurde.
Ziel der Diagnostik ist Nachweis oder Ausschluß einer sekundären Hypertonieform, die eventuell einer chirurgischen Therapie zugänglich ist oder deren Ursache einer zusätz- lichen Behandlung bedarf.
Eine antihypertensive Behandlung ist indiziert, wenn der Blutdruck bei mehrfachen Messungen an ver- schiedenen Tagen systolisch 160 und/oder diastolisch 95 mmHg oder darüber beträgt.
Auf spezielle therapeutische Proble- me, vor allem bei der Behandlung der Grenzwert- und der Altershyper- tonie, wird in einer Arbeit von Hay- duk et al. (6) in dieser Zeitschrift näher eingegangen werden**).
Im folgenden sollen in Ergänzung zu einer bereits erschienenen Arbeit (8)
allgemeine therapeutische Maßnah- men sowie die PhaTmakotheraVie
bei Hypertonie dargestellt werden.
Die Anwendung dieser Maßnahmen
Zur medikamentösen Behand- lung der arteriellen Hyperto- nie stehen zur Zeit eine Rei- he von blutdrucksenkenden Pharmaka mit verschieden- artigem Angriffspunkt zur Ver- fügung. Bei leichter bis mittel- schwerer Hypertonie kommt eine Monotherapie mit einem Betarezeptorenblocker oder mit einem Saluretikum in Betracht. Bei mittelschwe- rer bis schwerer Hypertonie muß eine Kombinationsthera- pie durchgeführt werden.
kommt bei nahezu allen chroni- schen Hochdruckformen, insbeson- dere bei der essentiellen und der renalen Hypertonie, in Betracht.
Zur Behandlung hypertensiver Not- fälle sei auf eine kürzlich im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT erschienene Publikation von Schulz und Gross verwiesen (9).
Allgemeine
therapeutische Maßnahmen Diätetische Maßnahmen: Überge- wicht begünstigt die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Hyper- tonie. Bei adipösen Hypertonikern führt eine Verminderung des Über- gewichts in vielen Fällen zu einer deutlichen Abnahme des Blutdrucks oder sogar zur Blutdrucknormalisie- rung. Daher sollte eine Normalisie- rung des Körpergewichts in allen Fällen angestrebt werden. Die tägli- che Kochsalzzufuhr sollte nicht über 6 bis 8 g liegen (kein Salz bei Tisch, keine salzreichen Speisen). Bisher ist allerdings nicht bewiesen, daß ei- ne derartige mäßiggradige Koch- salzrestriktion bereits per se zu einer Blutdruckabnahme führt. Ein wichti- ges Argument für die Beschränkung der Kochsalzzufuhr bildet jedoch die Tatsache, daß die antihypertensive
Die „an,,,met ,
stehenden Zittern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.
**) Wird in einem der nächsten Hefte veröf- fentlicht.
HYPERTONIE IV:
Therapie der Hypertonie
Armin Distler, Karl Hayduk und Manfred Anlauf
Aus der
I. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität Mainz, dem Marienhospital Düsseldorf
und der Medizinischen Universitätsklinik und Poliklinik Essen
o;e Ergebnisse neuerer Untersu- chungen weisen darauf hin, daß
eine
Wirkung der Saluretika, die in der Hochdruckbehandlung häufig ange- wendet werden, durch eine uneinge- schränkte Kochsalzaufnahme abge- schwächt wird.
Kaffee, Tee und Alkohol sind in klei- nen Mengen erlaubt. Nikotinkonsum stellt einen zusätzlichen Risikofak- tor dar und sollte daher unter- bleiben.
Lebensweise: Berufliche Überforde- rung, zum Beispiel durch Schichtar- beit, sollte vermieden werden. Emp- fehlenswert ist Ausgleichssport, zum Beispiel Waldlauf, Gymnastik oder Schwimmen.
Pharmakotherapie
Unter den zahlreichen bekannten antihypertensiv wirksamen Verbin- dungen besitzen für die Langzeitthe- rapie des Hochdrucks nur die in Ta- belle 1 angegebenen 11 Substanz- gruppen praktische Bedeutung.
Die wichtigsten Angriffspunkte der heute in der Hochdruckbehandlung verwendeten Pharmaka sind der Na- triumhaushalt (Beeinflussung durch Saluretika), das Zentralnervensy- stem (Beeinflussung durch Reser- pin, Clonidin, Guanfacin und a-Me- thyldopa), die peripheren Sympathi- kusstrukturen (Beeinflussung durch Reserpin, a-Methyldopa und Guan- ethidin), die glatte Gefäßmuskulatur besonders der Arteriolen (Beeinflus- sung durch Saluretika, Dihydralazin und Minoxidil), die adrenergen Re- zeptoren des Herzens (Beeinflus- sung durch ß-Rezeptoren-Blocker) und der Gefäßmuskulatur (Beein- flussung durch a-Rezeptoren-Blok- ker) sowie das Renin-Angiotensin- System (Hemmung der Angioten- sin-Il-Bildung durch Captopril).
1. Saluretika
Pharmakologische Eigenschaften:
Für die blutdrucksenkende Wirkung der Diuretika ist die renale Natrium- und Wasserelimination, die zu einer Verminderung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens und des Plas-
mavolumens führt, bedeutsam. Ob- wohl unter chronischer Diuretikaga- be extrazelluläres Flüssigkeitsvolu- men und Plasmavolumen wieder an- steigen, werden die Ausgangswerte nicht wieder vollständig erreicht.
Für den blutdrucksenkenden Effekt ist weiterhin eine Abschwächung der Gefäßreagibilität gegenüber Noradrenalin (4) von Bedeutung.
Die akute Gabe eines Diuretikums bewirkt eine Verminderung des Herzzeitvolumens. Bei chronischer Gabe von Diuretika tritt eine Abnah- me des peripheren Gesamtwider- stands auf, das Herzzeitvolumen kehrt wieder zur Ausgangslage zu- rück.
Sulfonamid-Diuretika (Tabelle 2) stellen die in der Langzeittherapie der Hypertonie am häufigsten ver- wendete Substanzgruppe dar. Be- sonders geeignet sind Präparate mit mittellanger (zum Beispiel Hydro- chlorothiazid, Butizid) oder langer Wirkungsdauer (zum Beispiel Chlor- talidon), da diese nur ein- bis zwei- mal pro Tag bzw. nur alle 2 bis 3 Tage verabfolgt werden müssen.
Zwischen den einzelnen Präparaten bestehen bei Anwendung äquina- triuretischer Dosen keine sicheren Unterschiede in der blutdrucksen- kenden Wirkung oder in der Häufig- keit der Nebenwirkungen.
Nebenwirkungen der Saluretika Sulfonamid-Diuretika führen häufig zum Auftreten einer Hypokaliämie.
In solchen Fällen ist eine Kaliumsub- stitution (zum Beispiel durch Kali- nor®, Rekawan®, Kalium-Durilese) oder die Kombination eines Sulfon- amid-Diuretikums mit Spironolacto- ne, Triamteren oder Amilorid sinn- voll (Tabelle 2). Häufig steigt unter der Therapie mit Sulfonamid-Diure- tika der Serum-Harnsäurespiegel an.
Zum Auftreten von Gichtattacken kommt es jedoch nur selten. Bei ent- sprechend disponierten Patienten kann eine Verschlechterung der Kohlenhydrattoleranz auftreten. Bei Patienten mit latentem oder manife- stem Diabetes mellitus ist daher eine besonders sorgfältige Stoffwechsel- überwachung notwendig. Neuer-
dings wurde unter Langzeittherapie mit Sulfonamid-Diuretika eine Zu- nahme der Triglyzeride (1) und des
„low density"-Lipoprotein-Choleste- rins im Serum beobachtet (5).
Kaliumsparende Diuretika dürfen bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Serum-Kreatininspiegel über 2,0 mg%) wegen der Gefahr des Auftre- tens einer Hyperkaliämie nur unter häufigen Kontrollen des Serum-Ka- liumspiegels verordnet werden.
2. ß-Rezeptoren-Blocker
Pharmakologische Eigenschaften:
Man unterscheidet zwischen soge- nannten kardioselektiven ß-Rezep- toren-Blockern (zum Beispiel Meto- prolol [Beloc®, Lopresor®], Atenolol [Tenormin®] ), die im wesentlichen nur die vorwiegend im Herzen lokali- sierten 3 1 -Rezeptoren blockieren, und nicht-kardioselektiven Blockern (zum Beispiel Propranolol [Doci- ton®], Oxprenolol [Trasicor®], Pin- dolol [Visken®] ), die auch die ß-Re- zeptoren anderer Organe, speziell der Bronchial- und Gefäßmuskulatur (3 2-Rezeptoren), blockieren. Keiner der ß-Rezeptoren-Blocker wirkt ab- solut kardioselektiv, bei höheren Konzentrationen erfolgt auch eine Blockade der ß 2-Rezeptoren. Einige ß-Rezeptoren-Blocker haben zusätz- lich eine sympathikomimetische Ei- genwirkung (zum Beispiel Oxpreno- lol [Trasicor9 und Pindolol [Vis- ken®] ). ß-Blocker mit sympathiko- mimetischer Eigenwirkung führen in Ruhe meist nicht zu einer so starken Senkung der Herzfrequenz wie ß- Blocker ohne diese Eigenschaft, sie können im Einzelfall jedoch eben- falls eine starke Bradykardie be- wirken.
Manche ß-Rezeptoren-Blocker be- sitzen eine membranstabilisierende („cocainartige", „chinidinartige") Wirkung, die jedoch unter den bei üblicher Dosierung erreichten Plas- makonzentrationen wahrscheinlich nicht in Erscheinung tritt. Bei ent- sprechender Dosierung ist der blut- drucksenkende Effekt der verschie- denen ß-Rezeptoren-Blocker etwa gleich stark. Die verschiedentlich
Präparate Tagesdosis Wichtige Nebenwirkungen (Auswahl)
Substanz
1. Saluretika Tabelle 2
2. ß-Rezep- Tabelle 3 toren-
blocker
3. Rauwolfia- Briserin®*) 1-3 Dragees Alkaloide Modenol®*) 1-3 Dragees Resaltex®*) 1-3 Tabletten
Sedation, Depression, Schwellung der Nasen- schleimhaut
4. Dihydra- Nepresol® 3 x 12,5-50 mg Tachykardie, stenokardische Beschwerden,
lazin Kopfschmerzen
Hydrala- zin**)
5. Prazosin Minipress® 2 x 0,5-3 x 5 mg Orthostatische Hypotonie, insbesondere zu Be- (Beginn mit 0,5 mg ginn der Therapie, Kopfschmerzen, Übelkeit,
abends) Herzklopfen
6. a-Methyl- Aldometil® 2 x 0,25 — 3 x
dopa Presinol® 0,75 mg
Sembrina®
Sedation, Potenzstörungen, Leberschädigung
7. Clonidin Catapresan® 3 x 0,075 — 0,3 mg Sedation, Mundtrockenheit, Bradykardie, Catapresan® 1 — 2 x 0,25 mg Potenzstörungen
Depot Perlon- getten®
8. Guanfacin Estulice 1 1 x 1 3 x 2 mg Sedation, Mundtrockenheit, Obstipation, Potenzstörungen
9. Güän- Ismelin® 1 x 10 —1 x 50 mg Orthostatische Hypotonie, Ejakulationsstörun-
ethidin gen, Durchfälle
10. Capto- Lopirin® 3 x 25 — 3 x 150 mg Agranulozytose, Proteinurie, Exanthem, Verrin-
pril***) gerung bzw. Verlust des Geschmacksempfin-
dens
Natrium- und Flüssigkeitsretention, Tachykar- die, Hypertrichose, T-Wellen-Abflachung oder -Inversion im EKG
11. Minoxidil noch nicht im Handel
1 x 5 3 x 20 mg
*) enthalten zusätz ich ein Diuretikum
**) Hydralazin ist in Deutschland noch nicht als Monosubstanz im Handel
***) Die Therapieeinstellung mit Captopril soll derzeit noch unter klinischer Kontrolle durchgeführt werden. Es sind Untersuchungen von Blutbild und Urinstatus in 14tägigen Abständen notwendig. Außerdem wird das Ausfüllen eines Dokumentationsbogens ("Lopirin- Patientenpaß") gefordert.
Tabelle 1: Für die Langzeittherapie der Hypertonie geeignete Substanzen
Präparat (Auswahl)
Tagesdosis (mg) Freiname
Butizid Saltucin® 5— 10
Clopamid Brinaldix® 10 — 20
Mefrusid Baycaron® 25 — 75
Amilorid Arumil® 5— 10
Triamteren Jatropur® 50 — 150
Aldactone®
Osyrol®
Spironolactone
50 — 100
Zusammensetzung (Tablette bzw. Dragee) Präparat
50 mg Triamteren
25 mg Hydrochlorothiazid Dytide® H
50 mg Triamteren 25 mg Bemetizid Diucomb®
5 mg Amilorid
50 mg Hydrochlorothiazid Moduretik®
Hydrochlorothiazid Di-Chlotride®
Esidrix®
25 75
Kaliumsparende Saluretika
Kombinationen von Saluretika
(übliche Dosierung 1-2 Tabletten bzw. Dragees täglich
Aldactone® 50-Saltucin® 50 mg Spironolactone 5 mg Butizid
25 — 100 Hygroton®;
Hygroton® reite Chlortalidon
Tabelle 2: Saluretika zur Langzeittherapie der Hypertonie (Auswahl)
aufgestellte Behauptung, daß [3-Re- zeptoren-Blocker im Rahmen der Hochdrucktherapie spezifisch „kar- dioprotektiv" wirken, das heißt zu einer Verminderung der lnzidenz von Herzinfarkten beziehungsweise plötzlichem Herztod führen, ist bis- her nicht bewiesen. — Die Plasma- Halbwertszeit von ß-Rezeptoren- Blockern, deren Elimination vorwie- gend durch Metabolismus in der Le- ber erfolgt (zum Beispiel Proprano- lol), ist kürzer (2 bis 6 Stunden nach oraler Gabe) als diejenige von ß-Re- zeptoren-Blockern, deren Elimina- tion vorwiegend renal erfolgt (zum Beispiel Atenolol). Den durch die unterschiedliche Eliminationsge- schwindigkeit bedingten Unter- schieden in der Wirkungsdauer muß durch entsprechende Dosierungsin- tervalle Rechnung getragen werden (Tabelle 3).
Der Mechanismus der antihyperten- siven Wirkung der ß-Rezeptoren- Blocker ist bisher nicht sicher ge- klärt. Diskutiert wurden unter ande- rem eine allmähliche Abnahme des peripheren Gesamtwiderstandes als Anpassung an eine initiale Abnahme des Herzzeitvolumens, ein reninsen- kender Effekt und ein zentraler An- griffspunkt.
Handelspräparate und Dosierung:
Tabelle 3.
Berichte, nach denen die blutdruck- senkende Wirkung erst nach Wo- chen bis Monaten deutlich wird, sind nicht bestätigt worden. Die vol- le Wirkung tritt innerhalb weniger Tage ein. ß-Rezeptoren-Blocker sind zur Langzeitbehandlung der Hyper- tonie insbesondere bei Patienten in jüngerem und mittlerem Lebensalter (bis etwa zum 60. Lebensjahr) zu empfehlen.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Die ß-Rezeptoren-Blocker zeichnen sich bei Beachtung der Kontraindi- kationen (siehe nächster Absatz) durch eine besonders geringe Ne- benwirkungsquote aus. Sie führen nicht beziehungsweise in weit ge- ringerem Maße als etwa Reserpin,
Alpha-Methyldopa oder Clonidin zu Müdigkeit, Orthostasereaktionen oder Beeinträchtigung der Sexual- funktion. Gelegentlich können Schlafstörungen, Alpträume, Hallu- zinationen und depressive Zu- standsbilder auftreten.
Diese Symptome werden vermehrt unter ß-Blockern beobachtet, die leicht in das Zentralnervensystem eindringen. Gehäuft treten Schlaf- störungen unter Pindolol auf, wahr- scheinlich infolge seiner ausgepräg- ten sympathikomimetischen Eigen- wirkung.
Weitere potentielle Nebenwirkungen von ß-Rezeptoren-Blockern sind Kältegefühl in den Extremitäten, Auftreten eines Raynaud-Phäno- mens und Claudicatio intermittens.
Diese Symptome werden häufiger unter den nichtselektiven als unter den selektiven (3-Blockern beob- achtet.
Bei Patienten mit Neigung zu Spon- tanhypoglykämien sowie bei Diabe- tikern unter Therapie mit Insulin oder oralen Antidiabetika kann die Hypoglykämieneigung verstärkt werden. Außerdem kann die Tachy- kardie als Warnsymptom der Hypo- glykämie verschleiert werden. Bei zu Hypoglykämie neigenden Patienten sollten daher ß-Rezeptoren-Blocker nicht verordnet werden.
Kontraindiziert ist die Anwendung von ß-Rezeptoren-Blockern bei ma- nifester Herzinsuffizienz, Asthma bronchiale (auch die sogenannten kardioselektiven ß-Rezeptoren-Blok- ker können bei entsprechender Dis- position zur Bronchokonstriktion führen!), „sick sinus"-Syndrom, AV- Block 2. oder 3. Grades und Brady- kardie (< 50/min) bei älteren Pa- tienten.
Eine Sonderstellung unter den ß-Re- zeptoren-Blockern nimmt Labetalol (Trandate®) ein, da diese Substanz zusätzlich eine a-Rezeptoren blok- kierende Wirkung besitzt. Diese scheint jedoch bei oraler Langzeit- therapie ohne Bedeutung für die blutdrucksenkende Wirkung zu sein.
3. Rauwolfia-Alkaloide
Pharmakologische Eigenschaften:
Das aus Rauwolfia serpentina ge- wonnene Alkaloid Reserpin hat für die Hochdruckbehandlung die größ- te Bedeutung erlangt, doch werden auch Gesamtextrakte aus Rauwolfia serpentina sowie das Rescinnamin zur Blutdrucksenkung verwendet.
Reserpin bewirkt eine Verarmung beziehungsweise Entleerung der Speicherstrukturen im Zentralner- vensystem von Noradrenalin, Dop- amin und Serotonin.
In den Granula der peripheren Sym- pathikusfasern wird die Speicherfä- higkeit für Noradrenalin herabge- setzt und es kommt auch hier zu einer Noradrenalinverarmung.
Peripherer Widerstand und Herzfre- quenz nehmen ab, das Herzzeitvolu- men bleibt unverändert.
Rauwolfia-Alkaloide werden heute in der Monotherapie der Hypertonie praktisch nicht mehr angewandt, da in der hierfür notwendigen höheren Dosierung häufig Nebenwirkungen auftreten.
In Kombination mit Diuretika gelingt eine Blutdrucksenkung oft schon in niedriger Dosierung bei tolerabler Nebenwirkungsquote.
Es befinden sich zahlreiche Reser- pin-Saluretika-Kombinatiönen auf dem Markt (Tabelle 1). Sie werden in der Bundesrepublik wegen ihrer Preisgünstigkeit nach wie vor sehr häufig verordnet.
4. Hydralazin und Dihydralazin Pharmakologische Eigenschaften:
Hydralazin und Dihydralazin wirken relaxierend auf die glatte Gefäßmus- kulatur, vorwiegend im Bereich der Arteriolen.
Die hämodynamischen Wirkungen bestehen in einer Senkung des peri- pheren Gesamtwiderstands und ei- ner Steigerung des Schlagvolumens sowie der Herzfrequenz.
5. Prazosin
Pharmakologische Eigenschaften:
Prazosin blockiert kompetitiv die postsynaptischen a-Rezeptoren, oh- ne wie andere a-Rezeptoren-Blocker (zum Beispiel Phentolamin oder Phenoxybenzamin) die präsynapti- schen a-Rezeptoren zu beeinflus- sen. Der periphere Gesamtwider- stand nimmt unter Prazosin ab, Herzzeitvolumen und Herzfrequenz bleiben unbeeinflußt oder steigen nur geringfügig an. Außerdem kommt es zu einer Venendilatation.
6. a-Methyldopa
Pharmakologische Eigenschaften:
a-Methyldopa wird im Zentralner- vensystem und in den sympathi- schen Nervenfasern in a-Methylnor- adrenalin umgewandelt, welches den natürlichen Neurotransmitter Noradrenalin teilweise ersetzt.
Die antihypertensive Wirkung von a- Methyldopa beruht im wesentlichen auf einem zentralen a-Rezeptoren- stimulierenden Effekt von a-Methyl- noradrenalin, der zu einer Vermin- derung des peripheren Sympathiko- tonus führt.
Die Literaturmitteilungen über die Beeinflussung der Hämodynamik durch a-Methyldopa sind uneinheit- lich; es wurde sowohl eine Senkung des peripheren Gesamtwiderstands wie auch eine Senkung des Herzzeit- volumens als wesentlicher Mecha- nismus der blutdrucksenkenden Wirkung angesehen.
7. Clonidin
Pharmakologische Eigenschaften:
Die blutdrucksenkende Wirkung be- ruht auf einem zentralen a-Rezepto- ren-stimulierenden Effekt. Infolge der hieraus resultierenden Vermin- derung des Sympathikotonus neh- men Herzfrequenz und Schlagvolu- men ab; möglicherweise trägt auch eine Dilatation der venösen Kapazi- tätsgefäße zu der Verminderung des Schlagvolumens bei. Bei längerer Gabe von Clonidin zeigt sich auch
eine Abnahme des peripheren Ge- samtwiderstands, das Herzzeitvolu- men kann wieder seinen Ausgangs- wert erreichen.
8. Guanfacin
Die pharmakologischen Eigenschaf- ten von Guanfacin entsprechen im wesentlichen denjenigen von Cloni- din (s. vorstehend). Guanfacin be- sitzt allerdings eine wesentlich län- gere Halbwertszeit.
9. Guanethidin
Pharmakologische Eigenschaften:
Das zur Gruppe der adrenergen Neuronen blocker gehörende Guane- thidin hemmt die Freisetzung von Noradrenalin und bewirkt eine Nor- adrenalinverarmung in den post- ganglionären Sympathikusabschnit- ten.
Es führt zu einer Herzfrequenzsen- kung und zu seiner Abnahme des Schlagvolumens sowie des periphe- ren Gesamtwiderstands. Der Blut- druck wird am stärksten im Stehen gesenkt.
Trizyklische Antidepressiva wie Imi- pramin und Desimipramin hemmen die Wirkung von Guanethidin.
10. Captopril
Captopril ist ein kompetitiver Ant- agonist des Angiotensin-„Conver- ting enzyme". Dieses Enzym ist identisch mit dem Bradykinin-inakti- vierenden Enzym Kininase II. Unter der Einnahme von Captopril neh- men die Plasma-Konzentrationen von Angiotensin II und Aldosteron ab; eine erhöhte Bradykinin-Kon- zentration ließ sich jedoch nach Ga- be von Captopril nicht nachweisen.
Bisher ist unklar, ob die antihyper- tensive Wirkung von Captopril aus- schließlich auf der verminderten Bil- dung von Angiotensin II beruht. Es besteht nur eine lockere Beziehung zwischen Höhe des Plasmarenin- spiegels und Ausmaß des blutdruck-
senkenden Effekts von Captopril. Tabelle 3: Betarezeptorenblocker (Auswahl)
Substanz Präparate Tagesdosis (Auswahl)
a) nicht kardioselektiv
Oxprenolol*) Trasicor® 80 2 x 80 — 2 x 160 mg Trasicor® retard 1 x 160 — 320 mg Pindolol*) Visken® 2 — 3 x 5 mg
Visken® 15 1-2 x 15 mg Propranolol Dociton® 80 2 x 40 2 x 160 mg
Dociton® retard 1 x 160 — 320 mg b) relativ kardioselektiv
Acebutolol*) Prent® 2 x 200-2 x 400 mg Prent® 400
Atenolol Tenormin® 50 1 x 50 —2 x 100 mg Tenormin® 100
Metoprolol Beloc® mite 2 x 50 2 x 100 mg Beloc®
Beloc®-Duriles 1 x 100
Lopresor® mite 2 x 50 — 2 x 100 mg Lopresor®
c) Beta- und Alpharezeptorenblocker
Labetalol Trandate® 100 2 x 100 — 3 x 200 mg Trandate® 200
Kombinationspräparate
Präparate Tagesdosis Zusammensetzung (Auswahl)
a) Betarezeptorenblocker und Saluretikum
Dociteren® 2 x 1 — 2 x 2 80 mg Propranolol-HCI 12,5 mg Hydrochlorothiazid 25 mg Triamteren
Moducrin® 10 mg Timololmaleat
2,84 mg Amilorid-HCI-Dihydrat 25 mg Hydrochlorothiazid Torrat® 1 x 1 —1 x 2 20 mg Methypranol
2,5 mg Butizid
Trasitensin® 1-2 160 mg Oxprenolol-HCI
reta rd 20 mg Chlortalidon
Viskaldix® 1-2 10 mg Pindolol
5 mg Clopamid b) Betarezeptorenbiocker plus Saluretikum und Hydralazin
Trepress® 1-2 (-4) 80 mg Oxprenolol-HCI 25 mg Hydralazin-HCI 10 mg Chlortalidon
*) besitzt zusätzlich noch eine sympathikomirnetische Eigenwirkung
Medikamentöse Therapie 1. Stufe
Saluretikum
oder
Beta-Blocker
2. Stufe
Saluretikum plus Beta-Blocker
oder
Saluretikum plus Reserpin
3. Stufe
Saluretikum plus Beta-Blocker
plus Dihydralazin
oder Prazosin
oder
Saluretikum plus oc-Methyldopa
oder Clonidin
Darstellung 1: Empfehlungen der „Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes" zur Stufentherapie der Hypertonie (Stand August 1980)
Basis jeder Kombinationstherapie bilden die Saluretika, die mit allen Antihypertensiva kombiniert werden können. Neben dem eigenen blut- drucksenkenden Effekt der Salureti- ka ist für die Kombinationstherapie bedeutungsvoll, daß sie eine Resi- stenzentwicklung verhindern kön- nen, die nicht selten nach längerer Gabe anderer Pharmaka (zum Bei- spiel Reserpin, a-Methyldopa oder Hydralazin) auftritt und die zumin- dest teilweise auf eine Natrium- und Wasserretention zurückzuführen ist.
Bei allen in Darstellung 1 angegebe- nen Kombinationsmöglichkeiten ist mit einer mindestens additiven blut- drucksenkenden Wirkung der Ein- zelkomponenten zu rechnen. Als be- sonders günstig kann die Kombina- tion eines ß-Rezeptoren-Blockers mit Hydralazin beziehungsweise Di- hydralazin gelten, da durch die gleichzeitige Gabe eines ß-Blockers die kardialen Nebenwirkungen von Hydralazin beziehungsweise Dihy- dralazin, nämlich die Erzeugung ei- ner Tachykardie und unter Umstän- den von Stenokardien, vermieden werden.
Bei hohem Plasmareninspiegel ist jedoch mit einem starken Blutdruck- abfall unter Captopril zu rechnen.
Captopril führt zu einer Senkung des peripheren Gesamtwiderstands, das Herzzeitvolumen bleibt konstant oder nimmt zu.
11. Minoxidil
Minoxidil ist eine stark vasodilatato- risch wirksame Substanz. Der peri- phere Widerstand wird gesenkt, Schlagvolumen und Herzfrequenz steigen reflektorisch an.
Da Minoxidil zu einer Natrium- und Flüssigkeitsretention führt, muß die- se Substanz in Kombination mit Diuretika gegeben werden. Nicht selten sind hohe Dosen von Furose- mid oder anderen stark wirksamen Diuretika zur Erzielung einer ausrei- chenden Natrium- und Flüssigkeits- elimination erforderlich. Wegen der häufig auftretenden reflektorischen Tachykardie ist meist die gleichzeiti- ge Gabe von Betarezeptorenblok- kern notwendig.
Praktisches Vorgehen
Im Einzelfall läßt sich nie voraussa- gen, auf welche Pharmaka der Pa- tient am günstigsten anspricht.
Monotherapie: Der Versuch, die Therapie mit einer einzigen Sub- stanz durchzuführen, ist nur bei Pa- tienten mit leichter bis mittelschwe- rer Hypertonie (etwa bis zu diastoli- schen Blutdruckwerten von 105 mm Hg) sinnvoll. Für die Monotherapie besonders geeignet sind ß-Rezepto- ren-Blocker oder Saluretika.
Kombinationstherapie: Eine Kombi- nationstherapie ist indiziert, wenn durch eine ausreichend dosierte Monotherapie keine Blutdrucknor- malisierung erreicht wird. Durch gleichzeitige Verabreichung niedri- ger Dosen mehrerer Pharmaka mit verschiedenartigem Angriffspunkt wird eine Addition der antihyperten- siven Wirkung ohne Addition der Ne- benwirkungen, die ja bei den ver- schiedenen Stoffklassen unter- schiedlich sind, erreicht.
Verschiedene Autoren und Organi- sationen haben Stufenschemata für die medikamentöse Behandlung der Hypertonie erarbeitet. Darstellung 1 gibt das von der „Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blut- drucks" empfohlene Schema wie- der. In ihren Empfehlungen zur Hochdruckbehandlung in der Praxis gibt die „Liga" folgende Erläuterung zu dem medikamentösen Therapie- schema: „Bei diastolischen Blut- druckwerten bis zu 105 mmHg kann eine Monotherapie versucht werden.
Gelingt damit bei Anwendung mittle- rer Dosen keine befriedigende Ein- stellung, geht man, ebenso wie bei diastolischen Druckwerten über 105 mmHg auf eine der in der Darstel- lung genannten Kombinationen über (beachte: Jede Kombinations- therapie sollte ein Saluretikum ent- halten).
Wirkt keine der angeführten Kombi- nationen ausreichend, so können Behandlungsversuche mit anderen Kombinationen, enthaltend 3 oder 4
Komponenten, eingeleitet werden oder auch mit Antihypertensiva, die im Stufenschema nicht aufgeführt sind. Im allgemeinen ist in solchen Fällen eine Überweisung an eine Spezialabteilung zu empfehlen. Dies gilt auch für niereninsuffiziente Pa- tienten mit schwerer Hypertonie und in der Regel bei malignem Hoch- druck.
Bei Antihypertensiva, die täglich in mehreren Einzeldosen verabreicht werden müssen, ist auf deren gleich- mäßige Verteilung über den Tag zu achten. Fixe Kombinationen sind vor allem nützlich, um die Zahl der täg- lich einzunehmenden Tabletten zu vermindern. Blutdrucksenkende Me- dikamente sollen nicht abrupt abge- setzt werden".
Therapieziel
Ziel der Behandlung muß es sein, den erhöhten Blutdruck auf normale Werte, das heißt auf diastolische Blutdruckwerte von 90 mmHg oder, soweit verträglich, sogar darunter einzustellen. Da rasche Blutdruck- senkungen subjektiv oft schlecht vertragen werden und zu Komplika- tionen (Stenokardien, Orthostasere-
aktionen, zerebrale Ischämie) führen
können, muß der Blutdruck durch einschleichende Dosierung und langsame Dosissteigerung allmäh- lich, je nach Lage des Falles inner- halb von Wochen oder Monaten, auf normotensive Werte gesenkt wer- den. Eine rasche Blutdrucksenkung ist lediglich bei hypertensiven Not- fällen erforderlich (vgl. 9).
Therapieüberwachung
Zu den notwendigen Überwa- chungsmaßnahmen in der Hoch- drucktherapie gehören regelmäßige Blutdruckmessungen sowie die Er- fassung subjektiver und objektiver Nebenwirkungen der Therapie. Die Messung des Blutdrucks kann im Sitzen oder Liegen erfolgen. Bei An- wendung von Medikamenten, die zu orthostatischem Blutdruckabfallfüh- ren können (zum Beispiel a-Methyl- dopa, Guanethidin oder Prazosin)
muß der Blutdruck zusätzlich im Stehen gemessen werden. ln der An- fangsphase der Therapie sind bis zum Erreichen normaler Blutdruck- werte häufigere Kontrollen im Ab- stand von etwa 1 bis 2 Wochen not- wendig. Nach guter Blutdruckein- stellunggenügen häufig Kontrollun- tersuchungen in vierteljährlichen Abständen. Bei therapeutisch schwer einstellbarer Hypertonie können jedoch zur Therapieanpas- sung wesentlich häufigere Kontrol- len, unter Umständen in wöchentli- chen Abständen, notwendig werden.
Sehr bewährt hat sich die zusätzli- che Blutdruckmessung durch den Patienten mit Hilfe hierfür geeigne- ter Apparate. Der Patient wird nach entsprechender Anleitung durch den Arzt angehalten, seinen Blut- druck anfänglich täglich mehrmals (zum Beispiel morgens und abends), bei guter Einstellung in größeren Abständen, zu messen, die Blut- druckwerte zu protokollieren und die Protokolle in die Sprechstunde mitzubringen.
Besonders wichtig ist die Selbstkon- trolle bei schweren Hypertonien, da durch die Kenntnis der unter Alltags- bedingungen gemessenen Blut- druckwerte die Gefahr einer Unter- beziehungsweise Überdosierung der Medikamente am leichtesten vermieden wird. Bei jeder Wieder- vorstellung des Patienten muß sorg- fältig nach Nebenwirkungen der Arz- neimittel gefragt werden. Insbeson- dere bei Medikamenten, die zu einer Sedation führen können, ist die Möglichkeit einer Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit oder einer Gefährdung am Arbeitsplatz ge- geben.
Starke Sedationserscheinungen müssen daher Anlaß zu einem Wechsel der Therapie geben.
Compliance
Mindestens 50 Prozent der Hoch- druckpatienten nehmen ihre Medi- kamente unregelmäßig oder über- haupt nicht ein. Es ist daher wichtig, die Patienten über die möglichen
Komplikationen einer ungenügend behandelten Hypertonie aufzuklären und sie zur dauerhaften Mitarbeit zu motivieren.
Es hat sich gezeigt, daß folgende Maßnahmen geeignet sind, die Ko- operationsbereitschaft von Hyperto- nie-Patienten zu erhöhen:
..". Zusätzliche Blutdruckselbstmes·
sung durch den Patienten;
..". einfaches Therapieschema mit möglichst nur zwei- oder einmaliger Medikamenteneinnahme pro Tag; ..". feste Vereinbarung eines Wieder- vorstellungstermins zur Kontrollun- tersuchung.
Literatur
(1) Ames. R. P.; Hili, P.: lncrease in serum Iipids during treatment of hypertension with chlorthalidone, Lancet I (1976) 721-723 - (2) Anlauf, M.; Distler, A.; Hayduk, K: Diagnostik und Klinik der Hypertonie, Dtsch. Arzteblatt 78 (1981) 1245--1250- (3) Berglund, G.; Sanner- stedt, R.; Andersson, 0.; Wedel, H.; Wilhelm- sen, L.; Hansson, L.; Sivertsson, R.; Wikstrand, J.: Coronary heart-disease alter treatment of hypertension, Lancet I (1978) 1-5- (4) Distler,
A.; Philipp, Th.: Wirkung verschiedener Diure-
tika auf Elektrolytgehalt und Noradrenalin- Reagibilität von Rattenaorten, in: Diuretika (Hrsg. F. Krück, A. Schrey), Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York (1980) 105--110- (5) Glück, Z.; Weidmann, P.; Mordasini, R.; Bachmann, C.; Riesen, W.; Peheim, E.; Keusch, G.; Meier, A.: lncreased serum low- density Iipoprotein cholesterol in men treated shortterm with the diuretic chlorthalidone, Metabolism 29 (1980) 240-245-(6) Hayduk, K.; Anlauf, M.; Distler, A.: Spezielle Hochdruckfor- men, Behandlungsindikationen, therapeuti- sche Maßnahmen, Dtsch. Arzteblatt (im Druck) - (7) Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group: Five-year find- ings of the hypertension detection and follow- up program. I. Reduction in mortality of per- sons with high blood pressure, including mild hypertension, JAMA 242 (1979) 2562-2570- (8) Kindler, J.; Schulz, V.; Sieberth, H. G.; Gross, R.: Dauerbehandlung der Hypertonie, Dtsch.
Ärzteblatt 75 (1978) 2971-2976- (9) Schulz, V.;
Gross, _.R.: Akutbehandlung der Hypertonie, Dtsch. Arzteblatt 75 (1978) 2751-2756-Weiter- führende Literatur überdie Pharmakologie an- tihypertensiver Substanzen bei Gross, F., (Hrsg.): Antihypertensive agents. Springer- Verlag Berlin, Heidelberg, New York (1977)
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Armin Distier Universitätsklinikum Steglitz Medizinische Klinik und Poliklinik Hindenburgdamm 30
1000 Berlin 45
