Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Erklärtes Ziel jeder Entwicklungs- hilfe ist es, einheimisches Personal derart auszubilden, daß es in mög- lichst absehbarer Zeit in der Lage ist, die Aufgaben des jeweiligen Fachgebietes selbständig und ohne ausländische Hilfe zufriedenstel- lend allein zu erfüllen. Dement- sprechend bedeutet Entwicklungs- hilfe auf medizinischem Gebiet die Ausbildung von Ärzten und medizi- nischem Personal zur Sicherstel- lung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in den Partnerlän- dern.
Nun ist es bei intensiven Bemühun- gen von Ausbildern und Auszubil- denden möglich, in zwei bis drei Jahren annehmbare Schwestern und Pfleger heranzubilden, und in drei bis vier Jahren kann man si- cher auch in Entwicklungsländern tüchtige medizinisch-technische Assistenten heranziehen. Bei der Ausbildung von Ärzten muß man
jedoch in anderen Zeitdimensionen denken lernen. Ein Medizinstudium in Deutschland dauert sechs Jahre.
Es schließt sich eine zweijährige
— neuerdings einjährige — Vorbe- reitungszeit als Medizinalassistent an, um die Approbation als Arzt zu erhalten. Danach folgt eine wenig- stens sechsjährige Klinikweiterbil- dung bis zum Facharzt in den gro- ßen medizinischen Teilgebieten (Chirurgie, innere Medizin, Frauen- heilkunde). 12 bis 13 Jahre dauert es also wenigstens, um aus einem Medizinstudenten im ersten Seme- ster einen Facharzt zu machen. Die Bestimmungen hierfür sind im we- sentlichen in allen Ländern die gleichen. Es liegt auf der Hand, daß man nicht berechtigt ist, die Ausbildungszeiten für Ärzte aus Entwicklungsländern kürzer zu ver- anschlagen.
Wo können nun diese Ärzte am vorteilhaftesten und gewinnbrin- BRIEFE AN DIE REDAKTION
ter sieht, wird er seine Pläne be- graben. Kein Wunder, wenn es mit den Zulassungen für diese Sparte bergab geht. Man wirft mit einem gewissen Recht den Nervenärzten vor, daß sie in Ballungsgebieten aufeinandersitzen und möchte sie in den Landbezirken wissen. Kürz- lich hat man die älteren Nervenärz- te als fossil bezeichnet (entspre- chend den früheren „Anstaltskata- tonen"), man warnt sie vor dirigisti- schen Maßnahmen, wenn sie sich nicht an sozialpsychiatrischen Ein- richtungen beteiligen. Andererseits tut man wenig dafür, eine Zusam- menarbeit mit der Klinik zu ermög- lichen. Letzte verweist auf die gro- ßen Zahlen derer, die die Anstalts- ambulanz benutzen — meist um sich in großen Abständen Neuro- leptika spritzen zu lassen. Erfreu- lich des Vertrauen der Patienten.
Aber die genannten 2000 der Am- bulanz dezimieren die Patienten der niedergelassenen Nervenärzte.
... Wenn gewisse Kliniken und Landeskrankenhäuser von den nie- dergelassenen Nervenärzten (auf die übrigens die diversen Versiche- rungen mit ihren Gutachten ange- wiesen sind) nichts halten, so mö- gen sie sich von nichtpsychiatrisch angekränkelten Psychologen, Psy- chotherapeuten, Sozialpädagogen, Sozialarbeitern (ein dummes Wort für eine gute Sache) und Heilpäd- agogen die Arbeit abnehmen las- sen.
Man kann also einem klinisch täti- gen Nervenarzt nur abraten, sich als Psychiater niederzulassen, einerseits wegen der miserablen Gebührenordnung und weil Erfah- rung und Sachverstand nicht ästhi- miert werden. Er bleibe im Landes- krankenhaus, wo man seiner noch auf dem Land bedarf und wo er es zum Landesmedizinaldirektor brin- gen kann — mit Pensionsberechti- gung!
Dr. Robert Helsper Facharzt
für Neurologie und Psychiatrie
Grafenberger Allee 245 4000 Düsseldorf
Die Hochschule „vor Ort"
Ärztliche Probleme medizinischer Entwicklungshilfe
Etzel Adler
Befriedigende Ergebnisse im Sinne medizinischer Entwicklungshilfe sind nicht zu erwarten, wenn junge Leute aus Entwicklungsländern in Deutschland Medizin studieren und eine Facharztweiterbildung anschließen. Die Tendenz, dann in Deutschland zu bleiben, ist fast übermächtig. Nicht bewährt hat sich der Versuch, mit einem deut- schen Ärzteteam an einem Krankenhaus im Entwicklungsland Fach- arztweiterbildung zu betreiben. Die einheimischen Ärzte erhalten weder eine einheimische noch eine deutsche Facharztanerkennung.
Dabei gibt es ein Vorbild für erfolgreiche medizinische Entwick- lungshilfe, das schon hundert Jahre alt ist: die Entsendung von Pro- fessoren zur Einrichtung und zumindest zeitweiligen Führung medi- zinischer Fakultäten in das Entwicklungsland, wie dies vor einem Jahrhundert zwischen Deutschland und Japan gehandhabt wurde.
— Der Autor dieses Beitrages war zuletzt Chefarzt der deutschen Ärztemission in Annaba (Algerien).
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gendsten ausgebildet werden? Es bietet sich an, junge Leute aus den Entwicklungsländern in Deutsch- land Medizin studieren zu lassen, eine Facharztausbildung anzu- schließen und sie dann als junge, gut ausgebildete Fachärzte in ihre Heimatländer zu entlassen. Dieser Ausbildungsweg ist viele tausend Mal beschritten worden und nicht selten mit hervorragendem Erfolg.
Es gibt kaum eine medizinische Fakultät in Deutschland, an der nicht einige Ärzte aus Entwick- lungsländern lehren, die es durch herausragende Leistungen im Lau- fe ihrer Ausbildung in Deutschland bis zum Professor gebracht haben.
Die Zahl der an deutschen Kran- kenhäusern tätigen Fachärzte aus Entwicklungsländern ist Legion, und es entspricht den tatsächli- chen Gegebenheiten, wenn der ehemalige Präsident der Deut- schen Gesellschaft für Chirurgie, Professor Dr. med. Gelbke, formu- liert: „Der chirurgische Nach- wuchsmangel (in Deutschland) nimmt immer ernstere Formen an.
Viele, besonders mittlere und klei- nere, chirurgische Krankenhausab- teilungen können ihre Arbeit nur mit Hilfe von ausländischen Kolle- gen aufrechterhalten."
Diese Feststellungen sprechen für den Fleiß und die Arbeitsleistungen ausländischer Ärzte, die zumeist aus den Entwicklungsländern stammen, zeigen aber zugleich, daß medizinische Entwicklungshilfe durch Ausbildung ausländischer Ärzte in Deutschland im großen und ganzen wenig erfolgverspre- chend ist. Der ausländische Arzt kehrt nach dem Staatsexamen in der Regel nicht in seine Heimat zu- rück. Er bleibt in Deutschland, um eine Facharztweiterbildung zu ab- solvieren. Danach wird er alles tun, um weiter in Deutschland arbeiten zu können, und oft gelingt ihm das auch. Es ist kein Geheimnis, daß der Weg über einen deutschen Ehepartner dabei der bequemste ist. Die Arbeits- und Verdienstmög- lichkeiten für einen Arzt sind in Deutschland einfach unvergleich- lich viel besser als in jedem Ent- wicklungsland. So ergibt sich der
grotesk anmutende Zustand, daß in Deutschland, wo ein Arzt auf 600 Einwohner kommt, Kranke von Ärz- ten behandelt werden, die aus Län- dern stammen, in denen ein Arzt auf 10 000, 20 000 oder gar 30 000 Einwohner entfällt.
Diese Entwicklung ist selbstver- ständlich den zuständigen Stellen in Deutschland nicht verborgen ge- blieben. Man sucht ihr mit begrenz- ten Aufenthalts- und Arbeitserlaub- nissen zu begegnen. In der Regel wird jedoch ausländischen Ärzten eine Facharztweiterbildung in Deutschland nach dem Studium zugestanden, womit sie, wie ein- gangs bereits erwähnt, ihrem Hei- matland insgesamt wenigstens 12 bis 13 Jahre nicht zur Verfügung stehen.
Problematik
der Facharztanerkennung
Als weitere Form der medizini- schen Entwicklungshilfe bietet sich die Möglichkeit, deutsche Ärzte — und zwar möglichst Fachärzte — zusammen mit einigen medizi- nisch-technischen Assistentinnen in Entwicklungsländer zu entsen- den, um dort an Provinzkranken- häusern zu arbeiten, wobei diese deutschen Ärztegruppen von Deutschland großzügig mit moder- nem technischem Gerät und Labor- material versorgt werden. Diese Ärztegruppen werden bewußt von den entsendenden Stellen in Deutschland sehr klein gehalten, da man erwartet, daß das Gastland die zum einwandfreien Funktionie- ren des Krankenhausbetriebes feh- lenden Assistenzarztstellen mit ein- heimischen Jungärzten besetzt, die dann von den deutschen Fachärz- ten regulär weitergebildet werden sollen. So wird beispielsweise eine chirurgische Klinik mit 280 Betten und einer großen, Tag und Nacht besetzten Poliklinik von einem Chefarzt, zwei Oberärzten, vier As- sistenzärzten und einem Medizinal- assistenten aus Deutschland be- trieben. Für eine Klinik gleicher Größe und mit gleichem Aufgaben- bereich in Deutschland kann man
wenigstens das Dreifache an ärztli- chem Personal veranschlagen. Ein- heimische Jungärzte zur Ausbil- dung werden derartige Kranken- hausprojekte jedoch kaum jemals bekommen, obwohl der deutsche Chefarzt mit seinen Oberärzten vielleicht eine auch für deutsche Verhältnisse hohe Ausbildungsqua- lifikation hat und es der Klinik dank deutscher Geschenklieferun- gen an moderner Krankenhausaus- rüstung nicht mangelt.
Bei den mit Entwicklungshilfe be- faßten Stellen in Deutschland kann man das kaum verstehen und ist schnell geneigt, die Schuld am Ausbleiben der einheimischen ärzt- lichen „Kooperation" der im Lande tätigen Ärztegruppe anzulasten.
Irgend etwas muß da falsch gemacht werden, denn die von Deutschland gestellten Weiterbildungsmöglich- keiten sind doch eigentlich opti- mal! Tatsächlich jedoch wäre jeder junge einheimische Arzt töricht, wenn er zur Ausbildung bei deut- schen Fachärzten an ein derartiges Krankenhaus käme. In einem Land, in dem ein Arzt auf 10 000 oder 20 000 Einwohner kommt, ist ein junger Arzt, der die Universität ver- läßt, ein gemachter Mann. Er kann sich sofort an dem Ort, der ihm paßt — und das ist aus naheliegen- den Gründen überwiegend die Lan- deshauptstadt — in eigener Praxis niederlassen und sehr viel Geld verdienen. Viel mehr jedenfalls als die karge Entlohnung, die ihm die Gesundheitsbehörden seines Lan- des zubilligen, wenn er als Assi- stenzarzt an dem von deutschen Ärzten geführten Krankenhaus ar- beitet.
Daran aber ändert auch die Tat- sache nichts, daß in den meisten Entwicklungsländern Vorschriften bestehen, die den an der Landes- universität frisch examinierten Arzt verpflichten, zunächst einige Jahre an Ambulatorien und Krankenhäu- sern der Provinz zuzubringen. Der- artige Vorschriften stehen auf dem Papier, und es gibt genug Mittel und Wege, sie zu umgehen. Völlig fehl am Platze in einer der be-
2460 Heft 39 vom 23. September 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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schriebenen deutschen Ärztegrup- pen ist der junge einheimische Arzt, der ehrgeizig ist und unter Zurückstellung finanzieller Interes- sen etwas lernen will, um ein Fach- arztdiplom zu erwerben, das ihm in seinem Heimatland allerdings die Wege zu höchsten medizinischen Stellungen eröffnet. Er kann in dem von deutschen Ärzten geleiteten Krankenhaus zwar in manchen Fäl- len sehr viel lernen, aber ein Fach- arztdiplom wird er nicht bekom- men. Nicht das seines Heimatlan- des, weil der deutsche Chefarzt vom Gastland nicht zur einheimi- schen Facharztweiterbildung zuge- lassen ist, und nicht das deutsche, obwohl der Chefarzt vielleicht von der Bundesärztekammer das Recht zur deutschen Facharztweiterbil- dung zugesprochen bekommen hat.
Die deutschen Bestimmungen schreiben nämlich vor, daß der Facharztaspirant einen bestimmten Mindestteil seiner Ausbildungszeit an deutschen Kliniken zu absolvie- ren hat. So denkt der einheimische Facharztbewerber trotz optimaler Ausbildungsbedingungen nicht dar- an, an dem von deutschen Ärz- ten geleiteten Krankenhaus zu ar- beiten, sondern geht an die zur Facharztweiterbildung zugelasse- nen Kliniken seines Heimatlandes, die zumeist wiederum in der Lan- deshauptstadt lokalisiert sind.
Noch besser läßt er sich von seiner Regierung in ein hochentwickeltes Land zur Facharztweiterbildung schicken, da die Entwicklungslän- der meist die Facharztdiplome ver- schiedener anderer Länder aner- kennen.
So wird die Ausbildungskapazität der entsandten deutschen Ärzte- gruppe auf ärztlichem Gebiet ganz zwangsläufig brachliegen müssen.
Abgesehen von der Ausbildung einheimischer Krankenschwestern, Krankenpfleger und Laboranten wird eine derartige deutsche Ärzte- gruppe weniger Entwicklungshilfe als humanitäre Hilfe leisten.
Der Vollständigkeit halber seien noch die medizinischen Projekte
erwähnt, die aus einem oder zwei deutschen Ärzten irgendwo „im Busch" bestehen. Es bedarf keiner Diskussion, daß derartige Projekte für die Ausbildung einheimischer Ärzte völlig ungeeignet sind.
Ein hundert Jahre altes Modell
Wie aber wäre nun Entwicklungs- hilfe auf ärztlichem Gebiet sinnvoll einzusetzen? Wie ist es möglich, die deutschen Vorstellungen von Entwicklungshilfe auf ärztlichem Gebiet mit denen der einheimi- schen Ärzte in Einklang zu brin- gen? Wie bekommt man ärztliche
„Kooperanten" an die Projekte deutscher medizinischer Entwick- lungshilfe?
Die Antwort auf diese Fragen kön- nen wir der Geschichte der Medi- zin entnehmen. Um die Jahrhun- dertwende war Japan ein Entwick- lungsland. Die deutsche Medizin hatte damals auf nahezu allen Teil- gebieten Weltgeltung. Es lag nahe, daß die japanische Regierung an die deutsche mit der Bitte um Ent- sendung wirklicher Experten zum Aufbau eines leistungsfähigen Ge- sundheitswesens herantrat. Die deutsche Regierung reagierte rich- tig. Vielversprechende junge Nach- wuchswissenschaftler, meist Pri- vatdozenten und außerplanmäßige Professoren wurden von ihren Uni- versitäten auf unbestimmte Zeit be- urlaubt und nach Fernost entsandt.
Sie bauten innerhalb weniger Jah- re vollfunktionierende medizinische Fakultäten in Japan auf. Unter die- sen frühen ärztlichen Entwick- lungshelfern sind berühmte Namen der deutschen Medizin. Viele be- setzten nach ihrer Rückkehr Lehr- stühle ihres Fachgebietes an deut- schen Universitäten. Diese frühe deutsche ärztliche Entwicklungshil- fe hat wahrhaft Erfolg gehabt. Ja- panische Medizin ist heute mit füh- rend auf der Welt. Dabei haben die Japaner nicht vergessen, wer die Grundlagen dieser Entwicklung geschaffen hat. Man ist erstaunt, auch heute noch in japanischen Operationssälen manchmal deut-
sche Worte zu hören. Man sagt vielfach noch: „Schere", „Pinzet- te", „Tupfer" und „Klemme". Auch erscheint heute noch regelmäßig in deutscher Sprache ein „Archiv für japanische Chirurgie".
Ganz zweifellos lassen sich die Ver- hältnisse aus dem Japan der Jahr- hundertwende in vielen Fällen auf die Entwicklungsländer der Jetzt- zeit übertragen. Dies erfordert aber Einsicht und Verständnis der staat- lichen, mit Entwicklungshilfe befaß- ten Stellen für die speziellen ärztli- chen Probleme medizinischer Ent- wicklungshilfe. Regierungsver- handlungen über die Einrichtung von Projekten ärztlicher Entwick-
lungshilfe werden heute auf beiden Seiten von Ministerialbeamten ge- führt. Prädestiniert für solche Ver- handlungen sind jedoch renom- mierte Klinikchefs beider Länder, deren Ansichten und Kenntnisse fest in der Praxis fundiert sind.
Dabei wäre es wünschenswert, daß der Verhandlungspartner des Ent- wicklungslandes seine Ausbildung in einer europäischen Klinik erhal- ten hat, während der Verhand- lungspartner auf seiten des Ent- wicklungshilfe leistenden Landes selber einmal als ärztlicher Ent- wicklungshelfer tätig gewesen sein sollte.
Jeder würde die Probleme des anderen aus eigener Anschau- ung kennen und entsprechend re- spektieren. Was um die Jahrhun- dertwende bei den Verhandlungen zwischen Deutschland und Japan möglich war, sollte auch heute möglich sein. Man wäre vielleicht erstaunt und erfreut über die Re- sultate ärztlicher Entwicklungshilfe, die dann zuwege gebracht würden.
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Etzel Adler
Chirurgische Universitätsklinik Klinikstraße 37
6300 Gießen
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