Darstellung 1: Das System der Harmonie („Gesundheit") unter Berücksichtigung spiritueller Besonderheiten bei dem zentralmalaysischen Aborigines-Stamm der Jah-Hät. Roh (die geteilte menschliche Seele), Semangat (die Lebenskräfte) und der Körper, deren Zusammenwirken von sieben Seelen gesteuert wird, sind in ei- nem System von Umwelt, Kosmos, Geisterwelt und Göttlichem integriert. „Krank- heit" heißt: Eine der „sieben Seelen" („Hantu") ist durch böse Geister gestört
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Lebens- und Berufserfahrung durch ärztliche Entwicklungshilfe (4)
Roland Werner
Entwicklungshilfe muß die
traditionelle Medizin
berücksichtigen
Am Beispiel Malaysias läßt sich zeigen, daß medizinische Ent- wicklungshilfe mit der traditio- nellen Medizin kooperieren, sie aber nicht zerstören sollte
G
esundheit ist Harmonie des Körpers, des Geistes, der Seele, in den Beziehungen zu Natur/Umwelt, Kosmos/Univer- sum, der spirituellen Welt und Gott. Krankheit ist Disharmonie, bedeutet Störung in diesem kom- plexen System für den einzelnen oder seine Gemeinschaft (Darstel- lung 1). Traditionelle Medizin ist das die Harmonie, die gestörte Balance wiederherstellende Heil- system unter Berücksichtigung re- ligiöser, kultur- und regionalspezi- fischer Besonderheiten (zum Bei- spiel Hinduismus, Buddhismus, Is- lam, Christentum, Paganismus oder „Mischformen" von Paganis- mus mit religiösen Systemen).Daraus geht hervor, daß die
„Heil"-Methoden ebenfalls kom- plexer, multifaktoreller Art sein müssen. Verschiedenartige Ur- sprünge, geschichtliche Entwick- lungen und kulturfremde Einwir- kungen haben zu unterschied- lichen originären bzw. „Mischfor- men" von traditionellen Medizin- systemen geführt (etwa chinesi- sche traditionelle Medizin, tradi- tionelle Medizin Afrikas oder La- teinamerikas und Gebiete mit ge-
ringer oder starker „missionari- scher" Dominanz).
Da Krankheit, Disharmonie, nicht nur als individuelle Imbalance zu bewerten ist, sondern auch unter dem Aspekt von Störungen im Rahmen der Gemeinschaft ver- standen wird, können die Heil- Maßnahmen nicht nur individual- spezifisch sein, sondern müssen ebenfalls im persönlichen und fa- miliären Umfeld ihre Wirksamkeit entfalten.
Aufgrund der großen Variations- breite des therapeutischen Berei- ches sind die Heiler entweder Priester-/Philosophen/-Ärzte oder Arzt-Priester/Exorzisten oder Spe- zialisten für bestimmte Maßnah-
men: Geburtshelfer, Psychothera- peuten, Frakturbehandler, Dro- genexperten, Physiotherapeuten, Akupunkteure bzw. Herbalisten, aber auch Fachleute, die mehrere oder im Einzelfall alle klassischen traditionellen Therapiebereiche vertreten (Darstellung 2). Die Stel-
lung der traditionellen Medizin in den verschiedenen Weltregionen ist unterschiedlich:
> gleichberechtigt mit westlicher Medizin
> anerkannt, als Medizin der
„zweiten Linie"
> geduldet
> unterdrückt, oder ihre Aus- übung
> bei Strafe verboten.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 1/2 vom 4. Januar 1985 (19) 19
Das „historische" Vorgehen zur Vernichtung von traditionellen Strukturen und nachfolgende, kulturfremde Dominanz
Einwirkungen auf verschiedene Altersgruppen und Geschlechter:
Kinder und Jugendliche ,,/9 Alte V9
Erwachsene
Erwachsene und jüngere
9
kaum Beeinflussung, starke traditionelle
Bindungen nur geringe Änderung des traditionellen Ver- haltens zu erwarten, wenn im traditionellen System der Familie ein- gebunden
massive Einflußnahme durch kulturfremde Sy- steme, mit „missionari- schen", seelisch-gei- stigen und ökonomi- schen Zielen
Primär
Sekundär massive Einflußnahme über national und interna- tional gesteuerte, wirtschaftliche, monetäre und kommunikative Anreize
Korruption der Traditionen („Umwertung der Wer- te") durch „Modernisierung", „technologischen Fortschritt" und Folgen der „Konsumgesellschaft"
Gefahr der totalen Kul- tur-Entfremdung und Auflösung traditionel- ler Strukturen.
Folge: „Wanderer zwi- schen den Welten";
Suche nach „kulturel- ler Identität"; „Fremde im eigenen Lande"
Dalang/Pundit (Scientist/Philosopher)
Bomoh Jampi (Priest-Doctor)
Bomoh Akar Kayu (Herbalist)
Student Midwife
Student Bomoh
(8omc-i )
Fernale Male Elders Midwife
(Bidan)
with Experiences in Health Matters
Assistant Bomoh (Biduan) Pawang
(Takes Spiritual Care of the Fields)
Guru- (Teacher)
Bomoh
Assistant Midwife
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Medizinische Entwicklungshilfe
Darstellung 2: Infrastruktur des traditionellen Heilsystems im malayischen Dorf 20 (20) Heft 1/2 vom 4. Januar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Als durch die Kolonialmächte und deren Conquistadores sowie die Missionierungsaktionen die alten Reiche zerstört und deren Kultu- ren bis auf rudimentäre Anteile re- duziert wurden, wirkten sich diese Einflüsse auf das Priester-Arzttum und dessen Heilungstraditionen in unterschiedlichster, oft fataler Weise, aus.
Wie sich in unserer Zeit eine „kul- turfremde Dominanz" auf ver- schiedene Altersgruppen beider Geschlechter in Entwicklungslän- dern auswirken kann, zeigt die ne- benstehende Übersicht.
Betrachtet man unter globalen Aspekten die Funktion der tradi- tionellen Medizin, so wird deren
Bedeutung für die Weltgesund- heit unverkennbar, da 80 Prozent der Weltagrarbevölkerung noch die Dienste der Heiler in Anspruch nehmen und auch davon auszuge- hen ist, daß sich in Zukunft, auf- grund von Bevölkerungsexplo- sion und den ökonomischen Ge- gebenheiten in den Entwicklungs- ländern, die auch in den Industrie- ländern zunehmend mit einem Kosten-Trauma verbundene west- liche Medizin nicht als Angebot für Milliarden von Unterpriviligier- ten realisieren lassen wird, ganz abgesehen von der Vielzahl nach wie vor bestehender traditionell- kultureller Barrieren, die eine di- rekte Übernahme des westlichen Systems in praxi kaum ermög- lichen.
Die realistische Alternative ist da- her, sich dieser traditionellen Heilsysteme im kooperativen Rah- men, mit selektierten Maßnahmen aus der westlichen Medizin sowie individuellen, von den Indikatio- nen abhängenden therapeuti- schen Kombinationsmöglich- keiten zu bedienen. Dabei ist die Tabu-Sphäre für die westliche Medizin in den Domäne-Berei- chen der traditionellen Medizin ebenso zu beachten wie der Grad der Einflußnahme, das heißt der Kooperationsumfang der westli- chen Medizin auf das traditionelle Heilsystem.
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Entwicklungshilfe
Voraussetzungen
für eine Zusammenarbeit:
> Lernen voneinander
> Respektierung der traditionel- len Eigenarten
> "Recording of oral traditions"
der verschiedenen Heilsysteme
> Aktivierung der traditionell-me- dizinischen Infrastruktur
> Anerkennung und Integration der Heiler als wichtige Faktoren im gesamtkurativen System
> Fort- und Weiterbildung der Heiler im Rahmen von Gesell- schaften für traditionelle Medizin
> nicht auf Systemvernichtung, sondern auf Ergänzung ausge- richtete prophylaktische, diagno- stische und kurative Maßnahmen
> Erkenntnisse und Erfahrungen des jahrhunderte- bzw. jahrtau- sendealten Erbes der traditionel- len Medizin in die Praxis umzuset- zen
> Vermeidung der allein kom- merziellen Verwertung einiger ge- winnträchtiger, traditioneller Heil- mittel, ohne die komplexen Ge- samtzusammenhänge im Rahmen einer Ganzheitstherapie zu be- rücksichtigen.
Anhand von drei kasuistischen Beiträgen soll die Notwendigkeit einer ethno-spezifischen, kurati- ven Ganzheitsbetrachtung ein- drucksvoll verdeutlicht werden:
Beispiel 1
Ein Patient wird als „klinisch geheilt"
aus einem westlichen Krankenhaus in einem Entwicklungsland entlassen. Was geschieht? Er geht direkt zu seinem
„traditionellen Heiler". Warum tut er dies, wo doch alles getan wurde, um ihm die Segnungen westlicher Hochlei- stungsmedizin angedeihen zu lassen?
Auf die Frage nach dem Grunde für sei- ne Handlungsweise wird er etwa wie folgt antworten: „Du bist ein guter Arzt.
Du hast alles für meine Leber getan — nur für ‚mich' konntest Du leider nichts tun. Deshalb muß ich zu meinem ‚Heiler' gehen, der die gestörte ,Harmonie' wie- derherstellt."
Beispiel 2
Ein Patient steht — in einem universitä- ren Großklinikum mit westlicher Hoch- leistungsmedizin eines Entwicklungs- landes — kurz vor der Entlassung. Er war im zwölften Stockwerk des Bettenhoch- hauses untergebracht. Kurz vor der Ent- lassung stürzt er sich aus dem Fenster in die Tiefe. Warum? Aus dem Dschungel war er ursprünglich mit einem Hub- schrauber in das „sterile" Klinikum, ins zwölfte Stockwerk, eingeliefert worden.
Dies bedeutete für ihn eine Position weit über seiner physisch erreichbaren Welt, nämlich der Palme. Damit wurde er künstlich in die Welt der „Geister" und
„Götter" erhoben. Er selbst ist zu einem
„Geistwesen" geworden, das als Mensch nicht mehr in seine alte Welt zu- rück kann und sich daher selbst vernich- ten mußte. Durch Nichtbeachtung die- ser religiös-mythologisch-psychologi- schen Faktoren führte die moderne Kli- nik-Struktur und Organisation zu seinem Ende.
Beispiel 3
Abgesehen von den wenigen, nach westlich-medizinischen Hochleistungs- kriterien funktionierenden Zentren in
den Entwicklungsländern, die überwie- gend universitär organisiert und struktu- riert sind und sich in den wirtschaftlich- industriellen Ballungszentren befinden, ist die Verfügbarkeit von Krankenhaus- betten regional, vor allem aber im länd- lichen Raum häufig unbefriedigend oder katastrophal. Was liegt daher näher, als den im Industrieland vorhandenen „Bet- tenberg" abzubauen und im Rahmen ei- ner Hilfe im Gesundheitswesen den Be- dürftigen zur Verfügung zu stellen, ins- besondere dann, wenn Kranke „auf dem Fußboden" schlafen müssen. (Man soll- te bei derartigen Hilfsangeboten jedoch nicht außer acht lassen, daß „Schlafen auf dem Boden" in vielen Weltregionen zur ethno-spezifischen, traditionellen
„Normalität" gehört.)
Ein wichtiger Hinweis ist in diesem Zu- sammenhang angebracht: In einem mo- dernen Krankenhaus werden üblicher- weise die Betten von einer „Bettenzen- trale", nach Reinigung und Desinfek- tion, sozusagen „steril" für den Neuzu- gang zur Verfügung gestellt. Eine „Bet- tenzentrale" im westlich-hygienischen Sinne gibt es jedoch im Rahmen der ländlichen und sehr oft auch städtischen Krankenhaus-Infrastruktur in vielen Ent- wicklungsländern nicht. Konsequenter-
Zehn Thesen
C) Das Primat der Entwicklungshilfe im Gesundheitswesen gilt den regionalen ethno-spezifischen Heil-Systemen
0 Diese Heil-Systeme werden gleichwertig in das Konzept der Grundbedürfnis-Strategie integriert
® Die Hilfe erfolgt gezielt und ergänzend, wo sich in den traditio- nellen Heil-Systemen sektorale Kooperationsmöglichkeiten bie- ten
® Um diese Kooperationen zu ermöglichen, ist die Erhaltung, Förderung oder Revitalisierung der regionalspezifischen, traditio- nellen Heil-Systeme erforderlich
®
Die traditionellen Heiler werden als gleichberechtigte Projekt- partner anerkanntC) Bei der Projekt-Planung sind die regionalspezifisch-traditio- nell-medizinischen Gegebenheiten „vor Ort" als wichtiges Kriteri- um zu beachten
C) Die Projekt-Durchführung sollte nur erfolgen, wenn keine ne- gativen Einwirkungen auf das regionalspezifische, traditionelle Heil-System zu erwarten sind
® Neben den üblichen Projekt-Analysen wird eine regionalspezi- fische, traditionell-medizinische Analyse „vor Ort" unverzichtbar
® Die fachliche Erarbeitung von Empfehlungen ermöglicht eine gesundheitspolitische Umsetzung der Grundbedürfnis-Konzep-
tion: Traditionelle Heilsysteme
@ Entwicklungshilfe im Gesundheitswesen sollte nicht gegen die regionalspezifischen, traditionellen Heil-Systeme erfolgen, son- dern nur im Rahmen dieser Heil-Systeme durchgeführt werden
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 1/2 vom 4. Januar 1985 (23) 21
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Entwicklungshilfe THEMEN DER ZEIT
weise entfällt dann die hygienisch ent- scheidende, klassische Reinigungspro- zedur. Geht man davon aus, daß eine Vielzahl von darminfektiösen Fällen sta- tionär aufgenommen wird„ deren Aus- scheidungen, wie die Erfahrung gezeigt hat, infolge ungenügender Schutzvor- kehrungen oder fehlender Abdeckung zur Verschmutzung der Bettmatratzen führen, dann werden, aufgrund des Feh- lens einer „Bettensterilisation", diese Matratzen zu hochinfektiösen „Kloa- ken" — mit der Gefahr zur epidemischen Ausbreitung.
Wenn die Patienten auf Bastmatten auf dem Fußboden liegen, lassen sich dage- gen Exkremente durch keimtötende Mit- tel einfach desinfizieren und leicht ent- fernen. Selbst wenn der Fußboden der Erdboden ist, läßt sich, nach Grobdesin- fektion und Überschüttung mit frischer Erde, das Infektionsgebiet keimarmer machen. Zusätzlich wird die infizierte Bastmatte verbrannt und durch eine neue, billig aus landeseigener Produk- tion herzustellende Bastmatte ersetzt.
Diese Beispiele sind symptoma- tisch für die Bemühungen, westli- che Hochleistungsmedizin und Lebensart den Völkern der Dritten Welt unkritisch anzubieten. Man mußte — viel zu spät — erkennen, daß die sozio-kulturellen, religiö- sen, ethnischen, rassischen, hi- storischen/traditionellen und geo- politischen Komponenten die gleiche Wertigkeit im „Gesamt- Behandlungsspektrum" haben wie die schulmedizinischen Be- lange.
Außerdem hat die Erfahrung ge- zeigt, daß die Konzentration west- licher, medizinischer Einrichtun- gen in den großen Städten der Entwicklungsländer weder für die mittellosen Massen eine realisti- sche finanziell tragbare Alternati- ve darstellt noch der ländliche Raum, in dem die Mehrzahl der Bevölkerung eines Entwicklungs- landes lebt, von diesen Einrich- tungen profitieren konnte.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Senatsrat Prof. Dr. Dr.
Roland Werner Birkenstraße 34 2800 Bremen
Marktwirtschaftliche Prinzipien im Krankenhausbereich — zumindest bei Beibehaltung des jetzigen Vollversicherungssystems — sind wenig geeignet, das Kosten-/Lei- stungsverhältnis im Krankenhaus zu verbessern. Viele Vorschläge zur Neuordnung der Kranken-
hausfinanzierung (KHG) leiden an Praxisferne und verkennen, daß man zwar die Kosten der Kranken- häuser, aber nicht deren Leistun- gen kennt. Diagnosebezogene Verweilzeiten sind nur vereinzelt erhältlich. Sparsame Versuche mit Leit-Diagnosen, wie etwa in Schleswig-Holstein, wurden nicht fortgeführt. Diagnosebezogene Leistungsprofile vermißt man.
Lediglich die Arbeitsgemein- schaft für Gemeinschaftsaufga- ben in der Krankenversicherung, Essen, hat in einem (allerdings sehr umstrittenen) Katalog von
„Anhaltszahlen für die Kranken- hausverweildauer" versucht, für die Kassenverwaltungspraxis Standardverweilzeiten abzuleiten.
Die jetzt in Kraft getretene Reform des Krankenhausfinanzierungs- gesetzes hat auf diesem Sektor nahezu nichts bewegt. Daß das jetzige planwirtschaftliche oder verwalterische System nicht zu der bestmöglichen Allokation und Effizienz von Krankenhausleistun- gen geführt hat, ist jedem Sach- kenner klar. Die Einführung marktwirtschaftlicher Prinzipien scheitert aber wesentlich an der fehlenden „Konsumentensouve- ränität" auf der Nachfragerseite und der „Lenkungsdefizite" auf der Anbieterseite.
1. Konsumentensouveränität Die meisten Mitbürger wählen die Auto-Reparaturwerkstatt mehr oder weniger nach Preis-/Lei-
stungsgesichtspunkten aus, ob- wohl die Mehrzahl vom Auto rein gar nichts versteht. Dasselbe gilt auch für den Kauf von Personal- Computern und ähnlichen Pro- dukten. Es scheint ein überheb- liches Vorurteil von Gesundheits- funktionären zu sein, daß die Pa- tienten den Nutzen von Kranken- hausleistungen nicht beurteilen lernen könnten. Der größere Teil der Patienten kann dies schon heute. Da aber eine solche Ur- teilsfähigkeit ohne Preiskenntnis und steuerungsrelevante Eigen- beteiligung wirkungslos bleibt, brauchen wir heute über Nachfra- gesteuerung leider nicht zu spre- chen.
2. Lenkungsdefizite auf der Anbieterseite
Ein Kardinalfehler vieler Gesund- heitsökonomen und Gesundheits- politiker: Die Preise und Leistun- gen werden vorwiegend aus der Sicht des Krankenhausträgers be- leuchtet und überlegt, wie sich dessen Verhalten bei Änderungen von Preisen ändern könnte. Tat- sächlich wäre dieser Gesichts- punkt nur sinnvoll für die Frage des Marktzutritts neuer Kranken- hausträger, der aber bisher noch in keinem Gesetzentwurf behan- delt und auch von den ökonomi- schen Ratgebern kaum angespro- chen worden ist.
Tatsächlich gesteuert werden be- stehende Krankenhäuser aber nach wie vor von Ärzten—und zwar
— nach meiner Auffassung — auss- schließlich. Politiker dürfen zwar durchaus einmal eine bestimmte Abteilung planerisch ablehnen. Ob sie dann aber kommt oder nicht, hängt letztlich vom medizinischen Fachurteil ab. Auch die laufenden Kosten ... werden von Ärzten ver- ursacht, und sie sind keineswegs
Marktwirtschaft im Krankenhaus
Steuerung mit kleinen Elementen
Lutz Helmig
22 (24) Heft 1/2 vom 4. Januar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
