Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 4|
28. Januar 2011 A 165 FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIENDefinition der
Behandlungsdiagnose
V
om 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant täti- gen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Damit gibt es erstmals klare Regeln zum Verschlüsseln von Diagnosen nach der ICD-10-GM, die niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten eine einheitliche und korrekte Ver- schlüsselung ihrer Diagnosen erleichtern sollen. Die Ambulanten Kodierrichtlinien sind unterteilt in einen all- gemeinen Teil mit insgesamt elf Kodierrichtlinien (A01 bis A11) mit Basisregeln des Verschlüsselns. Der Teil B der Ambulanten Kodierrichtlinien enthält insgesamt 61 spezielle Kodierrichtlinien, die analog zu den Kapiteln der ICD gegliedert sind (B0100 bis B2101).Ein zentrales Element der Allgemeinen Kodierricht- linien mit wesentlicher Bedeutung für die künftige Übermittlung von Diagnosen in den Abrechnungsdaten stellt die Allgemeine Kodierrichtlinie A02 – Definition der Behandlungsdiagnosen – dar. Die Entscheidung, welche der für die Patienten jeweils vorliegenden Dia - gnosen als sogenannte Behandlungsdiagnosen an die Kasse weitergegeben werden dürfen, ist der erste Ar- beitsschritt im Umgang mit Abrechnungsdiagnosen und kommt noch vor der Auswahl des korrekten Kodes.
Zur Entscheidungsfindung wurde in den Ambulan- ten Kodierrichtlinien nun genau festgelegt, was Be- handlungsdiagnosen sind:
Ambulante Kodierrichtlinie A02 Behandlungsdiagnosen
Definition
Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen inkl. des zuge- hörigen Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicher- heit (siehe A03), für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.
Leistungen umfassen diagnostische und therapeuti- sche Maßnahmen. Leistungen in diesem Sinne sind nur die, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Kran- kenversicherung gehören.
Eine abschließende Beurteilung ist ggf. auch erst am Quartalsende möglich, so dass eine retrospektive Be- trachtung erforderlich sein kann.
Soweit im jeweiligen Quartal beauftragte Befunde oder Untersuchungen erst nach Ablauf des Quartals eingehen, kann eine gestellte Diagnose bis zum 14. Ka- lendertag des neuen Quartals geändert werden. Falls durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung für die Übermittlung der Abrechnung eine kürzere Frist ge- setzt ist, gilt diese entsprechend für die abschließende Diagnosestellung.
Nicht zu kodierende Diagnosen
●
Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal (siehe A03)●
Abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik bzw. Therapie (siehe AKR A07)Dauerdiagnosen
„Dauerdiagnosen“ wurden als EDV-technische Unter- stützung seit 2005 in den Praxisverwaltungssystemen etabliert, um Diagnosen aus einem Vorquartal in ein Folgequartal zu übernehmen. Entsprechend den Vorga- ben dieser Kodierrichtlinien ist unbedingt zu beachten, dass eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes nur erfolgen darf, wenn jede dieser Dia - gnosen erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllt. Dabei sind ggf. die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (siehe A03) zu aktualisieren.
Befreiung von der Verschlüsselungspflicht
Bei Auftragsleistungen, für deren Durchführung nicht unbedingt und primär die Kenntnis oder Stellung von Behandlungsdiagnosen erforderlich ist, sind insbeson- dere Radiologen, Zytologen, Pathologen, Nuklearmedi- ziner und Labormediziner nicht zur Verschlüsselung nach der ICD-10-GM verpflichtet.ZUSAMMENFASSUNG
Wie aus diesem Schema hervorgeht, folgt erst nach der Ent- scheidung, ob eine Diagnose im Sinne der Behandlungsdiagnose nach AKR vorliegt, die Zuordnung des eigentlichen Kodes.
Behandlungsdiagnosen sind alle Diagnosen eines Patienten, für die im laufenden Quartal direkt auf die Erkrankung bezogene diagnostische oder therapeutische Maßnahmen bzw. Leistungen erbracht wurden. Zusätzlich gehören aber auch Diagnosen aus früheren Quartalen – sogenannte Dauerdiagnosen – dazu, wenn sie zum Beispiel Entschei- dungen zur Behandlung von akuten Erkrankungen des laufenden Quartals beeinflussen.
Künftig ist jeweils zu trennen zwischen Behandlungsdia - gnosen, die im Rahmen der Abrechnung an die Kassenärzt - liche Vereinigung übermittelt werden müssen, und anamnes- tischen Diagnosen. Nur für die Behandlungsdiagnosen gelten die Ambulanten Kodierrichtlinien. Anamnestische Diagnosen, die in der persönlichen medizinischen Dokumentation in der Patientenakte vorliegen, sind davon unabhängig.
Punkt 1
cme
F O R T B I L D U N G K O D I E R R I C H T L I N I E N
►
A 166 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 4|
28. Januar 2011 Ersatzweise ist in diesen Fachgruppen der KodeUUU einzutragen. Bei Nutzung des Ersatzkodes UUU ist kein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit anzugeben.
Soweit von diesen Ärzten anhand der durchgeführ- ten Diagnostik eine spezifische Diagnose gestellt wer- den kann, ist diese zu kodieren.
Anzahl und Reihenfolge
Pro Behandlungsfall ist mindestens eine Behandlungs- diagnose nach ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die An- zahl von Behandlungsdiagnosen ist nicht begrenzt.
Behandelt der Arzt in einem Quartal einen Patienten wegen derselben Krankheit mehrfach, so genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-Kodes inkl.
des Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit.
Die Reihenfolge der Behandlungsdiagnosen ist beliebig.
Damit ist über die AKR geregelt, dass nur die Dia - gnosen zu übermitteln sind, für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.
Leistungen müssen aber nicht im engeren Sinne dia - gnostische oder therapeutische Maßnahmen sein. Es zählt ebenfalls dazu, wenn Beratungsgespräche geführt werden. Auch jede Form von Verordnung, sei es als Arzneimittel oder als Heil- oder Hilfsmittel, wie z. B.
spezielle orthopädische Schuhe, Einlagen oder Seh - hilfen, führt dazu, dass die Definition der Behand - lungsdia gnose erfüllt ist.
Auch sind Diagnosen als Behandlungsdiagnosen im Sinne der Ambulanten Kodierrichtlinien zu werten, die Einfluss nehmen auf die Behandlung anderer Erkrankun- gen des jeweiligen Patienten. Zum Beispiel die Auswahl eines bestimmten Medikaments aufgrund einer vorlie- genden Unverträglichkeit oder auch die Auswirkungen auf die Dosierung bei bestehender leichter Niereninsuf- fizienz führen dazu, dass diese Diagnosen zu kodieren sind und im Abrechnungsdatensatz übermittelt werden.
Die Prüfung, inwieweit die Definition der Behand- lungsdiagnose erfüllt ist, ist einmal bei jeder Akutdia - gnose durchzuführen (es gehören zum Beispiel indivi- duelle Gesundheitsleistungen nicht dazu), dies spielt aber auch eine zentralere Rolle im Umgang mit soge- nannten Dauerdiagnosen. Dauerdiagnosen wurden als EDV-technische Unterstützung seit 2005 in den Praxis- verwaltungssystemen etabliert, um Diagnosen aus ei- nem Vorquartal in ein Folgequartal zu übernehmen.
Dieses Vorgehen ist weiterhin bei chronischen Erkran- kungen durchaus sinnvoll, allerdings ist es notwendig, diese Diagnosen auch jeweils auf ihre „dauerhafte“ Be- handlungsrelevanz zu prüfen.
Exemplarische Darstellung der Kodierung von Behandlungsdiagnosen nach den Ambulanten Kodierrichtlinien
Beispiel: Hausarztkonsultation
I. Erster Arzt-Patienten-Kontakt beim Hausarzt im Quartal Der Patient kommt in die Praxis und klagt über Übel- keit und Oberbauchbeschwerden. Außerdem wird die- ser Patient wegen einer bekannten Hypertonie kontinu-
ierlich behandelt. Vor fünf Jahren hatte er einen Herz - infarkt und ist medikamentös eingestellt.
Im Rahmen des Arzt-Patienten-Kontakts erfolgt die Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung inkl.
EKG und Oberbauchsonographie sowie eine Blutdruck- messung wegen der Hypertonie mit anschließender Be- ratung. Der Patient wird zum Gastroenterologen wegen Verdacht auf ein Magengeschwür überwiesen.
Alle durchgeführten Maßnahmen und Befunde wer- den als medizinische Dokumentation in der Patienten- akte festgehalten. In einem nächsten Arbeitsschritt werden die vorhandenen Diagnosen, Befunde etc.
hinsichtlich der Kodierung gesichtet. Welche Diagnose erfüllt die Definition der Behandlungsdiagnose?
1. „Verdacht auf Magengeschwür“ als Behandlungs diagnose kodieren?
Es handelt sich um eine akut aufgetretene neue Erkran- kung des Patienten. Deshalb ist kein Kode in der Patien- tenakte vorhanden. Ist die Definition der Behandlungs - diagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)
Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da Leistungen in Form von Diagnostik und das Ausstellen einer Über- weisung erfolgt sind.
So wird kodiert: Nach der Suche zum Beispiel im Thesaurus des PV-Systems bildet in diesem Fall der ICD-Kode K25.3 Akutes Ulcus ventriculi ohne Blutung oder Perforation die Diagnose zutreffend ab und ist mit dem Zusatzkennzeichen „V“ für Verdacht anzugeben, da die Diagnose noch nicht gesichert ist.
2. „Hypertonie“ als Behandlungsdiagnose kodieren?
Dieser Kode liegt als gesicherte Dauerdiagnose I10.00 G aus dem Vorquartal in der Patientenakte vor. Ist die De- finition der Behandlungsdiagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)
Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da eine konti- nuierliche Behandlung erfolgt und zudem eine Abklä- rung mittels Blutdruckmessung erfolgt ist.
So wird kodiert: Da sich an der gesicherten Dauer- diagnose aus dem Vorquartal nichts geändert hat, wird der vorliegende ICD-Kode I10.00 G Benigne essenziel- le Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für gesicherte Diagno- se übernommen.
3. „Herzinfarkt vor fünf Jahren“ als Behandlungsdiagnose kodieren?
Dieser Kode liegt ebenfalls als gesicherte Dauerdiagnose I25.22 G aus dem Vorquartal in der Patientenakte vor. Ist die Definition der Behandlungsdiagnose für diese Dia - gnose erfüllt? (siehe AKR A02)
Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja, da eine konti- nuierliche Behandlung erfolgt und zudem aufgrund der Vorgeschichte eine Abklärung mittels EKG erfolgt ist.
So wird kodiert: Da sich an der gesicherten Dauer - diagnose aus dem Vorquartal nichts geändert hat, wird der vorliegende ICD-Kode I25.22 Alter Myokardinfarkt ein Jahr und länger zurückliegend mit dem Zusatzkenn- zeichen „G“ für gesicherte Diagnose übernommen.
F O R T B I L D U N G K O D I E R R I C H T L I N I E N
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 4|
28. Januar 2011 A 167 II. Der Patient sucht in demselben Quartal seine Hausarztpraxiserneut auf, nachdem der Gastroenterologe eine Gastritis fest- gestellt und den Patienten wieder zum Hausarzt überwiesen hat.
Der Arzt bespricht mit dem Patienten den Untersuchungs- befund und bestätigt die bestehende Gastritis. Er gibt eine Diätempfehlung und verordnet einen Säureblocker.
Alle durchgeführten Maßnahmen und Befunde wer- den als medizinische Dokumentation in der Patienten- akte festgehalten. In einem nächsten Arbeitsschritt wer- den die vorhandenen Diagnosen, Befunde etc. hinsicht- lich der Kodierung gesichtet. Welche Diagnose erfüllt die Definition der Behandlungsdiagnose?
4. „Gastritis“ als Behandlungsdiagnose kodieren?
Die gesicherte Diagnose ist mit Kode im Befund des Gastroenterologen angegeben: K29.1 G Sonstige akute Gastritis.
Ist die Bedingung für die Definition der Behandlungs- diagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)
Die Antwort lautet in diesem Fall: Ja. Auch wenn die Diagnose nicht durch den Hausarzt selbst gesichert wurde, ist die Bedingung erfüllt, da die weitere Be- handlung durch den Hausarzt erfolgt.
So wird kodiert: Der Kode aus der Befundmittei- lung kann als gesicherte Diagnose mit dem Zusatz- kennzeichen „G“ für gesicherte Diagnose über nommen werden: ICD-Kode K29.1 G Sonstige akute Gastritis.
Hinweis: Die bereits im Datensatz dokumentierte Verdachtsdiagnose für das „Magengeschwür“ K25.3 V kann mit dem Zusatzkennzeichen „V“ im Datensatz verbleiben. Sie muss nicht gelöscht werden, nachdem nun eine gesicherte Diagnose vorliegt.
III. Fallabschluss
Alle Kodes werden beim Fallabschluss vor Übermitt- lung der Abrechnungsdaten überprüft.
Im Datensatz zu dem Patienten liegen in den an- amnestischen Angaben zudem ein Kode für eine Pol- lenallergie und eine drei Jahre zurückliegende Unter- schenkelfraktur vor.
5. „Pollenallergie und/oder Unterschenkelfraktur“
als Behandlungsdiagnosen kodieren?
Ist die Bedingung für die Definition der Behandlungs- diagnose für diese Diagnose erfüllt? (siehe AKR A02)
Die Antwort lautet in diesem Fall für beide Angaben (Pollenallergie und Unterschenkelfraktur): Nein, da keine der abzurechnenden Leistungen im Zusammen- hang mit diesen Erkrankungen erbracht wurden und sie auch keinen Einfluss auf die Behandlung der akut vor- liegenden Beschwerden hatten. Es sind rein anamnesti- sche Diagnosen, die nicht verschlüsselt werden müssen und auch nicht im Abrechnungsdatensatz zu übermit- teln sind.
Vom behandelnden Arzt bestätigt und mit den Abrechnungsdaten übermittelt werden:
K25.3 V Akutes Ulcus ventriculi ohne Blutung oder Perforation
I10.00 G Benigne essenzielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I25.22 G Alter Myokardinfarkt, ein Jahr und länger zurückliegend
K29.1 G Sonstige akute Gastritis KBV
Fragen zur cme-Fortbildung
Frage 1
Wie viele Behandlungsdiagnosen müssen pro Behandlungsfall verschlüsselt werden?
a) zwei b) maximal fünf c) mehr als zwei d) gar keine e) mindestens eine
Frage 2
Wann ist die Definition der Behandlungsdiagnose nicht erfüllt?
a) Verordnung eines Arzneimittels
b) Zur Kenntnisnahme eines abnormen Befunds ohne weitere Maßnahme
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.
Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.
c) Diagnostik mittels körperlicher Untersuchung d) Durchführung eines Beratungsgesprächs e) Verordnung orthopädischer Einlagen
Frage 3
Wer darf anstelle eines ICD-10-Kodes zur Übermittlung der Diagnosen den Wert „UUU“ eintragen?
a) alle Fachgruppen bei Erbringung von Auftragsleistungen Strahlentherapeuten bei Mit- und Weiterbehandlung b) Gynäkologen und Urologen, sobald sie über eine Zulassung
zur Erbringung von zytologischen Leistungen verfügen c) Laborärzte, wenn sie keine Diagnose stellen können d) alle Fachgruppen, sobald es sich um sensible
Patientendaten handelt
F O R T B I L D U N G K O D I E R R I C H T L I N I E N
►
A 168 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 4|
28. Januar 2011 Frage 4Welche Aussage zu den Dauerdiagnosen trifft zu?
a) Dauerdiagnosen dürfen nur von Hausärzten angegeben werden.
b) Dauerdiagnosen dienen dazu, anamnestische Angaben zum Patienten zu archivieren.
c) Dauerdiagnosen werden mit Einführung der AKR abgeschafft.
d) Für Dauerdiagnosen gilt die Definition der Behandlungs- diagnose nicht.
e) Dauerdiagnosen wurden als EDV-technische Unter - stützung in den Praxisverwaltungssystemen etabliert.
Frage 5
Wer entscheidet, welche Behandlungsdiagnosen bei einem Patienten vorliegen?
a) der behandelnde Arzt/Psychotherapeut b) die Kassenärztliche Vereinigung c) die Kassenärztliche Bundesvereinigung d) der Medizinische Dienst der Krankenkassen e) der Gesetzgeber
f) die mit der Kodierung beauftragte medizinische Fachkraft
Frage 6
Welche Diagnose erfüllt in nachfolgendem Beispiel nicht die Definition der Behandlungsdiagnose?
Gastroenteritis bei bekanntem Diabetes mellitus
Der Patient kommt zu Beginn des Quartals in die Praxis mit Übelkeit, Brechreiz und Diarrhö, nachdem er am Abend vorher in einem Restaurant essen war. Der Patient ist in der hausärztlichen Versorgung dieser Praxis. Anamnestisch sind bei ihm ein Typ-1-Diabetes und eine beginnende diabetische Retinopathie bekannt. Vor fünf Jahren erfolgte bei dem Patienten eine Appendektomie. Nach der körperlichen Untersuchung und der differenzialdiagnostischen Abklärung wird eine akute Gastroenteritis diagnostiziert und entsprechend behandelt.
Der Patient verlässt die Praxis.
Im Laufe des Quartals erfolgt ein erneuter Besuch zur 1/4-jährlichen Kontrolluntersuchung des Typ-1-Diabetes inkl.
einer Überweisung zur Abklärung der Retinopathie.
a) K52.9 G Nichtinfektiöse Gastroenteritis b) E10.30 G Diabetes mellitus Typ 1 c) H36.0* G Diabetische Retinopathie mit
Augenkomplikationen
d) Z92.4 G Zustand nach Appendektomie
Frage 7
Welche Aussage im Zusammenhang mit Behandlungsdiagnosen nach AKR trifft zu?
a) Als Behandlungsdiagnosen sind nur die Diagnosen zu übermitteln, die nach medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert sind.
b) Es muss mindestens eine gesicherte Behandlungsdia - gnose vorliegen, damit der Datensatz für die Abrechnung zulässig ist.
c) Die Angabe von Verdachts- und Ausschlussdiagnosen darf mit Einführung der AKR nur noch in der Patienten - akte erfolgen. Eine Meldung im Abrechnungsdatensatz ist unzulässig, da die Definition der Behandlungsdiagnose nicht erfüllt ist.
d) Auch Diagnosen, für die ausschließlich individuelle
Gesundheitsleistungen (IGeL) erbracht werden, sind zwingend als Behandlungsdiagnosen im Abrechnungs - datensatz nach AKR anzugeben.
e) Alle gesicherten Behandlungsdiagnosen, für die Leistungen zulasten der GKV im laufenden Quartal erbracht werden, müssen verschlüsselt im Abrechnungsdatensatz über - mittelt werden.
Frage 8
Welche Diagnose ist nicht behandlungsrelevant und somit nicht zu verschlüsseln?
Ein leicht übergewichtiger Patient mit arterieller Hypertonie, autoimmunbedingter Hyperthyreose ohne Struma und Typ-2- Diabetes ohne Komplikationen kommt zur quartalsmäßigen Verlaufskontrolle dieser Erkrankungen und erhält ein Wieder- holungsrezept für seine Dauermedikation. Im Rahmen einer Laboruntersuchung zeigen sich keine Auffälligkeiten.
Anamnestisch ist ein Hodgkin-Lymphom vor 30 Jahren bekannt, das seit 15 Jahren keiner Kontrolle und Therapie mehr bedarf. Aufgrund dieser Vorerkrankung findet sich der Patient erneut in der Praxis ein, um die Laborergebnisse zu besprechen.
Diagnosen laut Patientendokumentation:
a) Arterielle Hypertonie b) Hyperthyreose
c) Typ-2-Diabetes ohne Komplikationen
d) Bösartige Neubildung des lymphatischen, blutbildenden oder verwandten Gewebes in der Eigenanamnese e) Alle Diagnosen erfüllen die Kriterien der Behandlungs -
diagnose und sind anzugeben.
Frage 9
Welche der folgenden Aussagen zur Verschlüsselung von abnormen Befunden als Behandlungsdiagnose ist zutreffend?
a) Abnorme diagnostische Befunde sind immer als Behand- lungsdiagnosen anzugeben.
b) Abnorme diagnostische Befunde sind immer dann als Behandlungsdiagnosen anzugeben, wenn sie Anlass zu einer weiterführenden Diagnostik oder einer Therapie sind.
c) Abnorme Befunde müssen immer als Behandlungs - diagnose gemeldet werden, wenn sie im Rahmen einer Auftragsleistung auffallen.
d) Kodes aus dem Kapitel XVIII der ICD für Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00–R99), sind für die Über - mittlung im Rahmen der Abrechnungsdaten generell gesperrt.
e) Nur Laborärzte dürfen abnorme Befunde als Behand- lungsdiagnose übermitteln.
Frage 10
Welche Aussage zur Definition der Behandlungs - diagnose trifft zu?
a) Es gibt keine Definition für die Behandlungsdiagnose.
b) Die Definition der Behandlungsdiagnose ist von Fachgruppe zu Fachgruppe verschieden.
c) Die Allgemeine Kodierrichtlinie A02 regelt die Definition der Behandlungsdiagnose.
d) Die Definition der Behandlungsdiagnose wurde aus dem stationären Sektor übernommen.
