Deutsches Ärzteblatt
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22. April 2011 A 901 FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIENDiabetes mellitus – filigrane Kodearchitektur
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om 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte und Psychologischen Psychothe - rapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR), welche auf dem Regelwerk der ICD-10-GM (German Modification) basieren.Für einige komplexe Krankheitsbilder bietet die ICD-10-GM eine sehr spezifische Kodiersystematik.
Dies gilt insbesondere für den Diabetes mellitus mit all seinen Ausprägungen.
Die Fülle an Kodes, die die ICD-10 für den Diabetes mellitus auflistet, scheint auf den ersten Blick unüber- schaubar. Tatsächlich gelingt es jedoch ausschließlich über diese Fülle, die verschiedenen Ausprägungen aus- reichend abzubilden. Zudem lassen sich nur über eine detaillierte und spezifische Diagnosenverschlüsselung in den nächsten Jahren die Morbidität und der damit
verbundene Behandlungsaufwand für Patienten gegen- über den Krankenkassen nachweisen.
Die Spezielle AKR B0402 veranschaulicht die Sys- tematik des Kodeaufbaus für die Kodierung des Diabe- tes mellitus.
Für die richtige Verschlüsselung des Diabetes melli- tus sind vom behandelnden Arzt drei grundsätzliche Fragen zu beantworten.
1. Welcher Diabetestyp liegt vor?
In der Regel sollte Ärzten, die dauerhaft die diabetische Stoffwechsellage behandeln, bekannt sein, ob ein Pa- tient an einem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes-mellitus lei- det. Im bisherigen Kodierverhalten zeigt sich jedoch die Tendenz, diese Information nicht zu verschlüsseln.
Der zurzeit in Deutschland am häufigsten verwendete Diabeteskode ist E14.- Nicht näher bezeichneter Dia- betes mellitus. Dieser sollte lediglich in den Fällen ver- wendet werden, in denen eine endgültige Abklärung des Diabetestyps nicht erfolgen kann, z. B. wenn ein Patient erstmalig die Praxis aufsucht und behandelt wird.
Ein weiterer Diabeteskode, der überraschenderweise in Deutschland gemeldet wird, ist E12.- Diabetes melli- tus in Verbindung mit Fehl- und Mangelernährung, welcher irrtümlich bei adipösen Diabetespatienten ver- wendet wird, jedoch real dem „Hungerdiabetes“, z. B.
in Entwicklungsländern zuzuordnen ist. Der Kode E12.- ist ein typisches Beispiel dafür, dass die ICD- 10-GM auf der WHO-Fassung der ICD basiert.
Andere Diabetestypen, wie der steroidinduzierte und der pankreoprive Diabetes sind unter E13.- Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus zu verschlüsseln.
Die Kodierung des Diabetestyps erfolgt über die dritte Stelle im ICD-Kode:
E10.- Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]
E11.- Nicht primär insulinabhängiger Diabetes melli- tus [Typ-2-Diabetes]
E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung
E13.- Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus E14.- Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus 2. Welche Komplikationen bestehen?
Diabetes mellitus ist trotz moderner Behandlungsmög- lichkeiten immer noch eine Erkrankung, die mit poten- ziellen Komplikationen einhergeht.
ZUSAMMENFASSUNG
Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland und kann durch die ICD-10-GM über eine Vielzahl von Kodes abgebildet werden. Ziel ist es, dass die Kodierung dieses Krankheitsbildes möglichst einheitlichen und grundlegenden Regeln folgt, um die Messung einer real existierenden Gesamtmorbidität zu ermöglichen.
Dabei kann durchaus situationsbedingt differenziert vor- gegangen werden.
Ärzte, die primär die diabetische Stoffwechsellage behandeln:
– Festlegung Diabetestyp (einmalig)
– Dokumentation der Komplikationen im Verlauf (ggf. Kodeänderung erforderlich)
– Angabe der Stoffwechsellage (evtl. Voreinstellung in der Software)
Mitbehandelnde Ärzte:
– Kodierung des Diabetestyps (soweit bekannt)
– Dokumentation zumindest der Komplikation, die behan- delt wird
– Angabe der Stoffwechsellage (evtl. Voreinstellung in der Software)
Wenn es schnell gehen muss, z. B. bei einer Notfall - behandlung, ist auch mal die Angabe von E14.- Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus ausreichend.
Punkt 1
cme
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22. April 2011 Diese gliedern sich im Wesentlichen in Akut- (z. B.Hypoglykämien) und Spätkomplikationen (z. B. diabe- tische Retinopathie).
Die Kodierung möglicher Komplikationen erfolgt über die vierte Stelle des jeweiligen ICD-Kodes aus E10–E14:
.0 Mit Koma .1 Mit Ketoazidose
.2 Mit Nierenkomplikationen .3 Mit Augenkomplikationen
.4 Mit neurologischen Komplikationen .5 Mit peripheren vaskulären Komplikationen .6 Mit sonstigen näher bezeichneten Komplika-
tionen
.7 Mit multiplen Komplikationen
.8 Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen .9 Ohne Komplikationen
Wird über die vierte Stelle im Kode das Vorliegen einer oder mehrerer Komplikation(en) beschrieben, so ist bei Behandlungsrelevanz die entsprechende Manifestation der Komplikation, wie z. B. die diabetische Nephropathie, zusätzlich zum führenden Diabeteskode zu verschlüsseln.
Beispiel
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 und diabetischer Polyneuropathie wird neurologisch behandelt, eine ent- gleiste Stoffwechsellage liegt nicht vor.
Behandlungsdiagnosen:
E10.40† G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes], mit neuro- logischen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
Die Kodierung erfolgt nach dem Kreuz-Stern- System (siehe AKR A08). Da die neurologischen Komplikationen behandelt werden, ist die diabetische Polyneuropathie als Manifestationskode zum führen- den Diabeteskode anzugeben.
Achtung: Sobald mehr als eine Komplikation vorliegt, also z. B. Nieren- und Augenkomplikationen, wird auf die vierte Stelle .7 Mit multiplen Komplikationen gewechselt.
Auch wenn nur eine der Komplikationen aktuell behandelt wird, sollte die vierte Stelle .7 verschlüsselt werden.
Beispiel
Bei einem Patienten besteht ein Typ-2-Diabetes-melli- tus mit multiplen Komplikationen. Er stellt sich im Rahmen einer diabetischen Retinopathie bei seinem Augenarzt zur Kontrolluntersuchung vor. Dem Augen- arzt ist bekannt, dass neben der Augenveränderung bereits weitere Komplikationen vorliegen, die aber bei dem Besuch in der Augenarztpraxis nicht behandelt werden. Die diabetische Stoffwechsellage ist nicht ent- gleist. Die Untersuchung und gegebenenfalls die The- rapie erfolgen bezüglich der diabetischen Retinopathie.
Kodierung durch den Augenarzt:
E11.73 G Nicht primär insulinabhängiger Diabe- tes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit sons- tigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
H36.0* G Retinopathia diabetica
Merke: Die Kodierung der entsprechenden Kom- plikation bzw. Manifestation des Diabetes mellitus erfolgt nur, wenn auch hier die Kriterien der Behand- lungsdiagnose erfüllt sind (siehe AKR A02). Der Kode für den Diabetes mellitus sollte jedoch so genau wie möglich angegeben werden.
3. Welche diabetische Stoffwechsellage liegt aktuell vor?
Ab wann eine Stoffwechsellage als entgleist bezeichnet werden kann, hängt vom Gesamtbild des Krankheits- verlaufs des Patienten ab. Die zu treffende Entschei- dung liegt beim behandelnden Arzt.
Die Kodierung der Stoffwechsellage eines Diabeti- kers erfolgt über die fünfte Stelle des jeweiligen ICD- Kodes aus E10–E14.
Sobald die Komplikation Koma und/oder Ketazido- se vorliegt, gilt dies definitiv als Entgleisung und wird immer über die fünfte Stelle 1 Als entgleist bezeichnet verschlüsselt.
Für die vierten Stellen .2 bis .6 sowie .8 und .9 gilt die Angabe:
0 Nicht als entgleist bezeichnet 1 Als entgleist bezeichnet und für die vierte Stelle .7:
2 Mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
3 Mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
4 Mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als ent- gleist bezeichnet
5 Mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
Besonderheit: Für die vierte Stelle .7 wurde in der ICD-Systematik das diabetische Fußsyndrom als ge- sonderte Untergruppe innerhalb des Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen aufgenommen und ab- gegrenzt.
Beispielkodes:
E10.74 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]: Mit multiplen Komplika- tionen: Mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet
E11.75 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mel- litus [Typ-2-Diabetes]: Mit multiplen Kom- plikationen: Mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
Hinweis: In einem kommenden Kodier-Ratgeber im Deutschen Ärzteblatt wird auf die Kodierung des dia- betischen Fußsyndroms näher eingegangen.
Sollte ein primär gut eingestellter, bekannter Diabe- tes mellitus entgleisen, ist der entsprechende Kode auszuwählen und im Datensatz zu ergänzen.
Es ist durchaus plausibel, im Abrechnungsdatensatz mehrere Kodes anzugeben, die verschiedene Stoff- wechsellagen beschreiben.
Beachte: Ein ICD-Kode mit der Information einer entgleisten Stoffwechsellage eignet sich nicht zur Kennzeichnung als Dauerdiagnose. Bei jedem weiteren
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22. April 2011 A 903 Arzt-Patienten-Kontakt ist zu prüfen, ob die Entglei-sung tatsächlich noch vorliegt.
Auch bei der Übernahme von Diabeteskodes aus der Klinik ist kritisch zu prüfen, ob der jeweilige Kode noch der aktuellen Krankheitssituation entspricht.
Sonderkodierungen beim Diabetes mellitus
E89.1 Hypoinsulinämie nach medizinischen Maß- nahmen (z. B. nach Pankreatektomie, die E13.- wird bei vorliegendem Diabetes zu- sätzlich kodiert!)
R73.0 Abnormer Glukosetoleranztest
Kodierung des Diabetes mellitus in der Schwanger- schaft
O24.0 Diabetes in der Schwangerschaft: vorher be- stehender Diabetes Typ 1
O24.1 Diabetes in der Schwangerschaft: vorher be- stehender Diabetes Typ 2
O24.4 Diabetes mellitus, während der Schwanger-
schaft auftretend KBV
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.
Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.
Fragen zur cme-Fortbildung: b) I79.2* G Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizier- ten Krankheiten
c) H36.0* G Retinopathia diabetica
d) E10.72 G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ- 1-Diabetes], mit sonstigen multiplen Komplikatio- nen, nicht als entgleist bezeichnet
Frage 4
Welcher ICD-Kode kommt nicht in den Abrechnungs datensatz?
Ein Patient mit seit Jahren bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 mit neu- rologischen Komplikationen kommt zur Kontrolluntersuchung der peri- pheren diabetischen Polyneuropathie. Während des Praxisbesuches wird bei dem Patienten ein Blutzuckerwert von 46 mg/dl festgestellt.
Die Unterzuckerung wird behandelt. Im weiteren Behandlungsverlauf des Quartals ist die Stoffwechsellage des Patienten wieder stabil.
a) E11.41† G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes], mit neurologischen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
b) G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
c) E14.40 G Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus, mit neurologischen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
d) E11.40† G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes], mit neurologischen Komplikatio- nen, nicht als entgleist bezeichnet
Frage 5
Welche Aussage zur Kodierung des Diabetes mellitus ist zutreffend?
a) Der Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder
Mangelernährung ist in Deutschland eine der häufigsten Diagnosen.
b) Die Behandlung mit Insulin bestimmt den Typ des Diabetes und da- mit den anzugebenden Kode.
c) Ein Kode aus E14.- Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus soll- te ausschließlich gewählt werden, wenn der Diabetestyp nicht end- gültig geklärt werden kann.
d) Für die Kodierung des Diabetes mellitus wurden mit den AKR ge- sonderte Kodes entwickelt, die nicht in der ICD stehen.
Frage 1
Welche Aussage zur Kodierung des Diabetes mellitus ist falsch?
a) Der Typ des Diabetes mellitus ist anzugeben, sobald er bekannt ist.
b) Die gegenwärtige Stoffwechsellage wird an letzter Stelle verschlüsselt.
c) Wenn noch keine Komplikationen vorliegen, ist auch der Diabetes nicht zu verschlüsseln.
d) Das diabetische Fußsyndrom wird als besondere Untergruppe inner- halb des Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen abgegrenzt.
Frage 2
Wie lautet die richtige Kodierung?
Ein Patient mit insulinpflichtigem Typ-1-Diabetes leidet unter einer dia- betischen Polyneuropathie und wird neurologisch behandelt. Die Stoff- wechsellage ist stabil.
a) G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
b) E14.90 G Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus, ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
c) E13.40† G Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus, mit neurologischen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
d) E10.40† G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1- Diabetes], mit neurologischen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
Frage 3
Welcher der ICD-Kodes trifft nicht zu?
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit mehreren Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien und einer Retino - pathie wird aufgrund beider Komplikationen behandelt.
a) E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes], ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
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22. April 2011 Frage 6Welche der Aussagen zur Kodierung des Diabetes mellitus ist frei erfunden?
a) Der Diabetes mellitus darf ausschließlich vom behandelnden Haus- arzt kodiert werden.
b) Erst wenn mehr als eine Komplikation beim Diabetes vorliegt, wird auf die vierte Stelle .7 Mit multiplen Komplikationen gewechselt.
c) Für die Kodierung des Diabetes bei Schwangeren sind ICD-Kodes aus dem Kapitel XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00–O99) zu nutzen.
d) Ein Diabetes mellitus mit Ketoazidose gilt grundsätzlich als entgleist, was bei der Verschlüsselung über die fünfte Stelle zu berücksichtigen ist.
Frage 7
Welche Aussage zur Kodierung ist richtig?
Ein Patient befindet sich in regelmäßiger hausärztlicher Behandlung wegen Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischer Retinopathie und peri- pherer diabetischer Polyneuropathie sowie einer arteriellen Hypertonie.
Der Patient stellt sich im Quartal routinemäßig zur Kontrolluntersu- chung und zur Verordnung seiner Medikation vor. Eine diabetische oder hypertensive Entgleisung besteht nicht.
Behandlungsdiagnosen:
E11.72 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
H36.0* G Retinopathia diabetica G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
I10.00 G Benigne essenzielle Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise
a) Zur Angabe des Diabetes reicht der Kode E11.72 Nicht primär insu- linabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet aus, auch wenn die einzelnen Komplikationen behandelt wurden.
b) Der Kode E11.72 ist zweimal, kombiniert mit jeder Komplikation, anzugeben.
c) Die diabetische Retinopathie und die diabetische Polyneuropathie sind nur dann zu kodieren, wenn die Definition der Behandlungs - diagnose erfüllt ist.
d) Bei den Sternkodes ist die Angabe des Zusatzkennzeichens „G“ für die Diagnosensicherheit entbehrlich.
Frage 8
Welcher ICD-Kode ist mit falschem Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit versehen?
Eine schwangere Patientin stellt sich in der 23. Schwangerschaftswo- che (SSW) zur pränatalen Ultraschalluntersuchung auf Fehlbildungen beim Fetus vor. Es wird ein Hydramnion festgestellt, und der Fetus ist wesentlich größer als es normal für eine 23. SSW ist. Zudem klagt die stark übergewichtige Patientin über ständige Müdigkeit und ein ver- stärktes Durstgefühl seit circa drei Wochen. Im schriftlichen Befund wird dem weiterbehandelnden Gynäkologen die Durchführung eines Glukosebelastungstests bei dringendem Verdacht auf Gestations - diabetes empfohlen.
a) O09.3! G Schwangerschaftsdauer; 20. bis 25 vollendete Wochen b) O28.3 G Abnormer Ultraschallbefund bei der pränatalen
Screeninguntersuchung der Mutter c) O40 G Hydramnion
d) O24.4 G Diabetes mellitus, während der Schwangerschaft auftretend
Frage 9
Welche Kodierung bildet folgende Praxissituation richtig ab?
Bei einer 31-jährigen Patientin wird in der 26. SSW ein Gestationsdiabe- tes festgestellt, der diätetisch nicht einzustellen ist.
a) O24.4 G Diabetes mellitus, während der Schwangerschaft auftretend
O09.4! G Schwangerschaftsdauer; 26. bis 33 vollendete Wochen b) E10.90 G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-
1-Diabetes], ohne Komplikationen, nicht als ent- gleist bezeichnet
c) E10.90 G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ- 1-Diabetes], ohne Komplikationen, nicht als ent- gleist bezeichnet
O09.3! G Schwangerschaftsdauer; 20. bis 25 vollendete Wochen d) O26.88 G Sonstige näher bezeichnete Zustände, die mit der
Schwangerschaft verbunden sind
O09.4! G Schwangerschaftsdauer; 26. bis 33 vollendete Wochen
Frage 10
Welche Aussage zur Kodierung ist zutreffend?
Bei einem 55-jährigen Patienten wurde vor sechs Jahren aufgrund eines diagnostizierten Pankreaskarzinoms eine Pankreatektomie durchgeführt. Seitdem ist eine Behandlung mit Insulin unumgänglich.
Der Patient kommt in die diabetologische Praxis zur Routineuntersuchung.
Die diabetische Stoffwechsellage wird angegeben mit:
E10.90 G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes], ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
E89.1 G Hypoinsulinämie nach medizinischen Maßnahmen a) Die Kodierung ist richtig.
b) Der Kode E10.90 für einen Diabetes Typ 1 ist nicht sachgerecht. Hier ist der Kode E13.90 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus, ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet anzugeben.
c) Kodes, die Krankheiten oder Zustände nach medizinischen Maß- nahmen beschreiben, müssen mit einem Rautezeichen versehen werden.
d) Die Kodierung der E89.1 G ist nur bei Frauen zulässig.
Hinweis: Die Sonderzeichen „!“, „*“ und „†“ dienen hier der Erläute- rung. Sie sind im Abrechnungsdatensatz nicht zu übermitteln.
In der Fortbildungsreihe zu den Ambulanten Kodierrichtlinien sind bisher erschienen:
Heft 4/2011: Definition der Behandlungsdiagnose Heft 6/2011: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation Heft 8/2011: Rest- und Folgezustände von Erkrankungen Heft 10/2011: Besondere Behandlungssituationen Heft 12/2011: Mehrfachkodierung – Wenn ein Kode nicht
ausreicht
aktuelles Heft: Diabetes mellitus – filigrane Kodearchitektur
