Aktuelle Medizin
Heft 43 vom 29. Oktober 1982
DIABETES-SERIE
Diabetes mellitus
und Verdauungstrakt
Wolfgang Rösch und Gerd Lux
Aus der Medizinischen Klinik am Nordwest-Krankenhaus, Frankfurt (Chefarzt: Professor Dr. med. Wolfgang Rösch)
und der Medizinischen Klinik mit Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Ludwig Demling) der Universität Erlangen-Nürnberg
Gastrointestinale Symptome werden zum einen durch die diabetische Ketoazidose, zum anderen durch eine viszerale Neuropathie hervorgerufen.
Magenatonie, diabetische Diarrhoe und Obstipation sind dabei die häufigsten Sympto- me. Genetische Faktoren sind für die Assoziation mit einer chronischen Gastritis vom Perniziosatyp verantwortlich.
Cholezystitis und Divertikulitis bedingen eine erhöhte Morta- lität; aus diesem Grund sollten Diabetiker mit Gallensteinen einer Elektivoperation zuge- führt werden. Ob eine akute Pankreatitis gehäuft bei Dia- betikern auftritt, ist noch un- klar. Zumindest stellt sie aber eine lebensbedrohende Kom- plikation dar. Der Diabetes im Gefolge einer chronischen Pankreatitis ist durch eine Neigung zu Hyperglykämien, insbesondere nach Insulinga- be, und durch das allerdings seltene Vorkommen einer Ketoazidose gekennzeichnet.
Der Diabetes mellitus ist eine „Sy- stemerkrankung"; deshalb wundert es nicht, daß auch der Verdauungs- trakt mitreagiert, sei es im Rahmen diabetischer Stoffwechselentglei- sungen oder infolge einer diabeti- schen Polyneuropathie. Übelkeit, Inappetenz und Erbrechen sind ge- läufige Symptome der diabetischen Azidose, der diabetische Durchfall ist seit 1936 bekannt, die Magenato- nie seit 1958. Erst im vergangenen Jahrzehnt wurde man auf die erhöh- te Mortalität der Cholezystitis und Divertikulitis bei Diabetikern auf- merksam, der Zusammenhang zwi- schen primärem Diabetes und se- kundären Erkrankungen der Bauch- speicheldrüse ist in vielem noch un- klar. Im folgenden sollen die wesent- lichen gastrointestinalen Manifesta- tionen des Diabetes mellitus kurz dargestellt werden.
Diabetische Azidose
Bei rund 75 Prozent aller Patienten im diabetischen ketoazidotischen Koma gehören Anorexie, Nausea und Erbrechen zu den Frühsympto- men. Häufig findet sich eine Magen-
dilatation, die zum einen auf die sy- stemische Azidose, zum anderen auf Hyperglykämie-bedingte Motil itäts- störungen zurückgeführt wird (Katz und Spiro, 1966). Eine zur Entla- stung gelegte Magensonde kann kleine Blutbeimengungen erbrin- gen, die gewöhnlich auf Erosionen der Magenschleimhaut zurückzu- führen sind.
Abdominelle Schmerzen, die in 8 Prozent mit einer Leukozytose ein- hergehen, machen die differential- diagnostische Abgrenzung von ei- nem chirurgisch zu versorgenden akuten Abdomen schwierig, zumal gelegentlich eine diabetische Azido- se durch eine akute Appendizitis oder andere abdominelle Notfälle ausgelöst wird. Bei 10 bis 15 Prozent aller Patienten, die im diabetischen Koma versterben, sieht man aut- optisch eine klinisch nicht erkannte akute Pankreatitis.
Relativ selten finden sich beim Dia- betiker heftige, einschießende, gür- telförmige Schmerzen, wie sie für die Tabes dorsalis typisch sind. Die- se Schmerzepisoden, die mit Übel- keit und Erbrechen einhergehen,
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Darstellung 1 a: Normaler Peristaltikablauf in der Speiseröhre, 0 1—IV = Ösophagus;
LES = unterer Ösophagussphinkter; F = Magenfundus; S = Schluckakt
Darstellung 1 b: Gestörter Peristaltikablauf bei diabetischer Polyneuropathie. Klinisch keine Dysphagie, 0 1—IV = Ösophagus; LES = unterer Ösophagussphinkter; F = Magenfundus; S = Schluckakt
Diabetes und Verdauungstrakt
dauern viele Stunden oder Tage an und sind wahrscheinlich Ausdruck einer diabetischen Neuropathie.
Ösophagus
Symptome von seiten der Speise- röhre sind beim Diabetiker selten;
Dysphagie oder Odynophagie soll- ten eine subtile Diagnostik zum Aus- schluß einer organischen Speise-
röhrenerkrankung induzieren. Ma- nometrisch lassen sich bei allen Dia- betikern Störungen im Beröich der distalen, mit glatter Muskulatur aus- gestatteten Speiseröhre nachwei- sen. Die Fortpflanzungsgeschwin- digkeit der peristaltischen Kontrak- tionen ist verringert, der Beginn der reflektorischen Erschlaffung des ga- stro-ösophagealen Sphinkters ver- zögert und die Dauer dieser Er- schlaffung verlängert (Heitmann et
al., 1973). Bei Diabetikern mit mani- fester peripherer Polyneuropathie nehmen diese Störungen im Sinne einer selektiven viszeralen Neuro- pathie des vagalen, nichtadrenergi- schen inhibitorischen Systems noch zu; es treten eine Verringerung der Kraft der peristaltischen Kontraktio- nen und eine verminderte Ver- schlußkraft des unteren Sphinkters in Ruhe hinzu. Radiologisch findet man eine leichte Dilatation, gewellte Konturen, eine verzögerte Entlee- rung und gehäufte tertiäre Kontrak- tionen bis hin zur Pseudodivertiku- lose (Korkzieherösophagus). Inwie- weit die mit Verkalkungen des Liga- mentum longitudinale anterius ein- hergehende Spondylosis hyperosto- tica Forestier bei Diabetikern zur Er- klärung einer Dysphagie herangezo- gen werden kann, hängt von der anatomischen Situation des Patien- ten ab (Forgacs 1975).
Magen
Sekretorische und motorische Funk- tion des Magens sind häufig bei Dia- betikern gestört, ohne daß klinische Erscheinungen vorliegen. Eine ein- geschränkte Säureproduktion findet sich in Abhängigkeit von der Erkran- kungsdauer, 17 Prozent der Diabeti- ker weisen eine histaminrefraktäre Achlorhydrie auf. Eine chronische Gastritis scheint sich bei diabeti- schen Patienten rascher zu entwik- keln als in einer Vergleichsgruppe, daneben besteht offenbar eine ge- netische Disposition zur Entwick- lung einer Typ-A-Gastritis (Pernizio- sa), die bei 2,2 bis 10,5 auf 1000 Diabetiker gefunden wird (Katz und Spiro, 1976). Noch wenig gesichert sind statistische Angaben darüber, daß das Ulcus duodeni bei unbehan- delten Diabetikern eine Rarität, das Ulcus ventriculi hingegen häufig zu finden sei.
Bei der oft vorkommenden Assozia- tion mit einer Perniziosa, die sich auch durch das vermehrte Vorkom- men von Parietalzell-Antikörpern (28 Prozent) und Intrinsic-Faktor-AK (4 Prozent) manifestiert, ist auch eine Neigung zur Magenkarzinomentste- hung zu diskutieren.
Abbildung 1 b: Nach weiteren 24 Stunden spontane Entleerung, kein Anhalt für organische Stenose
1958 hat Kassander den Begriff der diabetischen Gastroparese einge- führt, bei der die Nahrung über viele Stunden im Magen liegen bleibt, oh- ne daß eine organische Stenose vor- liegt. Dies kann durchaus einmal zur Auslösung hypoglykämischer Reak- tionen nach Insulingabe beitragen.
Hyperglukagonämie und Hyperglyk- ämie bedingen eine verzögerte Ma- genentleerung; das Bild der Gastro- parese entspricht dem bei trunkulä- rer Vagotomie.
Neuere Untersuchungen von Fox und Behar (1980) ergaben reduzierte Antrumkontraktionen und ein Feh- len des interdigestiven Motorkom- plexes. Während die Antrummotilität auf Metoclopramid nicht ansprach, kam es nach Gabe von Bethanechol zu einer weitgehenden Normalisie- rung der Motilität.
Abbildung 1 a: Diabetische Gastroparese mit zahlreichen Nahrungspartikeln im Antrum, 12 Stunden nach Nahrungsaufnahme
Dünndarm
Der Begriff der diabetischen Diar- rhoe wurde 1936 von Bargen einge- führt. Die diabetische Diarrhoe und die seltenere diabetische Steator- rhoe, die von Durchfällen infolge ei- ner Sprue oder einer exokrinen Pan- kreasinsuffizienz abgegrenzt wer- den muß, tritt bei jungen Menschen, überwiegend Männern zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf (Hol- termüller, 1975). Zahlenangaben über die Häufigkeit schwanken zwi- schen 0,1 und 10 Prozent, meist be- steht der Diabetes länger als 10 Jah- re und ist schwer einstellbar, Zei- chen der Polyneuropathie des peri- pheren und autonomen Nervensy- stems sind ebenso nachweisbar wie eine diabetische Retinopathie und Nephropathie. Im Vordergrund ste- hen profuse wäßrige Durchfälle, die phasisch auftreten und mit krampf- artigen abdominellen Schmerzen einhergehen können.
Die Durchfälle treten nach Nah- rungsaufnahme, psychischen Bela- stungen oder während der Nacht auf. Läßt sich eine Steatorrhoe nachweisen, bei der die Fettaus- scheidung bis zu 70 g/d betragen kann, ist dies der einzige Ausdruck einer Malabsorption; Schilling-Test
und D-Xylose-Test sind normal.
Röntgenologisch sieht man erwei- terte Dünndarmschlingen mit ver- gröbertem Faltenrelief, eine Seg- mentierung der Bariumsäule und ei- ne Verlängerung der Passagezeit, wie sie in ähnlicher Form auch bei der Sklerodermie gefunden werden.
Histologisch ist die Dünndarm- schleimhaut normal; bei einer Zot- tenatrophie liegt in Wirklichkeit eine Sprue vor, die möglicherweise bei
Diabetikern gehäuft vorkommt und die auf eine glutenfreie Kost prompt anspricht (Riecken et al., 1969).
Bei der Pathogenese der diabeti- schen Durchfälle spielen wahr- scheinlich mehrere Faktoren eine Rolle. Bei einigen Patienten findet sich eine bakterielle Fehlbesiedlung („bacterial overgrowth"), die eine Dekonjugation der Gallensäuren im Dünndarm induziert. Entsprechende
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Abbildung 2: Diabetische Enteropathie mit verzögerter Passage und dilatierten Dünn- darmschlingen
Diabetes und Verdauungstrakt
Therapieversuche mit Tetracyclin, Metronidazol oder Colestyramin, wie sie beim „blind loop"-Syndrom üblich sind, sind erfolgverspre- chend. Bei der Mehrzahl der Patien- ten liegt den Durchfällen jedoch ei- ne Neuropathie des autonomen Ner- vensystems zugrunde; in den inter- neuronalen prä- und paravertebra- len sympathischen Ganglien lassen sich degenerative Veränderungen nachweisen, so daß eine „Dysfunk- tion im Ileum" resultiert.
Eine gute Einstellung des Diabetes kann die Durchfälle zum Sistieren bringen; symptomatisch sprechen sie auf Tinctura opii oder Dipheno- xylat oder Loperamid an.
Dickdarm
Eine Obstipation findet sich bei rund 20 Prozent aller Diabetiker, eine massive Dilatation, insbesondere im Sigmabereich bis hin zum Sigmavol- vulus, ist jedoch selten. Nach Unter- suchungen von Battle et al. (1980) läßt sich bei Patienten mit schwerer Obstipation ein postprandialer ga- stro-kolischer Reflex nicht mehr nachweisen, bei Diabetikern mit leichter Obstipation ist die motori- sche Aktivität im Kolon nach Nah- rungsaufnahme deutlich verzögert.
Auf Gabe von Neostigmin und Meto- clopramid normalisierte sich die mo- torische Aktivität wieder.
Eine Divertikulose scheint bei Diabe- tikern häufig zu sein, 15 Prozent al- ler Divertikulosepatienten sind Dia- betiker, bei Patienten mit einer Di- vertikulitis liegt ihr Anteil sogar bei 31 Prozent. Die Mortalität liegt dabei doppelt so hoch wie bei Nichtdiabe- tikern. Über die Hälfte der Patienten mit Divertikulitis und Diabetes sind Frauen, während die Kombination Divertikulose — Diabetes nur in 29 Prozent Frauen betrifft.
Gallenblase
Ob eine diabetische Cholezystopa- thie Ursache für das gehäufte Auf- treten von Gallensteinen bei Diabeti- kern ist, muß offengelassen werden.
Forgacs (1975) fand bei 19,2 Prozent seiner männlichen und 42,4 Prozent seiner weiblichen Patienten eine Cholelithiasis. Dies entspricht Aut- opsiedaten von Lieber (1952), der bei diabetischen Frauen in 38,5 Pro- zent im Vergleich zu 21,7 Prozent bei Nichtdiabetikerinnen fand. Die entsprechenden Zahlen bei Män- nern lauten 17,9 Prozent bezie- hungsweise 8,7 Prozent. Während bei Elektivoperationen kein Unter- schied zwischen Zuckerkranken und einer Kontrollgruppe besteht, liegt die Letalität bei Notfalleingriffen um das Fünffache höher (22 Prozent;
postoperative Komplikationsrate 51 Prozent). Aus diesem Grund sollte bei Diabetikern die Indikation zu ei- ner Elektivoperation weit gestellt werden, wenn Steine nachgewiesen werden konnten. Im Rahmen der diabetischen Neuropathie läßt sich häufig eine stark erweiterte, nur flau anfärbbare Gallenblase darstellen, die auf eine Reizmahlzeit nicht oder nur schwach reagiert (hypotonische Dyskinesie). Zur Steindiagnostik müssen deshalb zumeist noch ande- re Verfahren wie Sonographie oder retrog rade Cholangiographie heran- gezogen werden.
Pankreas
Eine passagere Hyperglykämie ge- hört zur akuten Pankreatitis, wahr- scheinlich bedingt durch eine Hy- perglukagonämie. Bei rezidivieren-
den Attacken und insbesondere bei der chronischen Pankreatitis nimmt die Glukagonfreisetzung kontinu- ierlich ab, so daß amerikanische Au- toren zur Differenzierung des gene- tisch determinierten Diabetes vom Diabetes infolge einer primären Pan- kreaserkrankung eine Glukagonbe- stimmung vorgeschlagen haben.
Der Diabetes im Gefolge einer chro- nischen Pankreatitis zeichnet sich durch eine Neigung zu Hypoglyk- ämien, insbesondere nach Insulin- gabe, und das seltene Vorkommen einer Ketoazidose aus. Mit zuneh- mender Progredienz chronisch ent- zündlicher Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse läßt sich durch entsprechende Belastungstests ein Insulinmangel praktisch immer nachweisen.
Noch unklar ist, ob eine akute Pan- kreatitis gehäuft bei Diabetikern zu beobachten ist. Sie stellt in jedem Fall eine ernste, lebensbedrohliche Komplikation dar; nur 2 von 20 Pa- tienten überleben die akute Pan- kreatitis bei diabetischer Azidose.
Chronisch fibrosierende Verände- rungen in der Bauchspeicheldrüse werden anutoptisch bei Diabetikern nicht selten gefunden, wobei ur- sächlich Gefäßalterationen athero- sklerotischer Natur angenommen werden. Bei jugendlichen Diabeti- kern läßt sich zudem eine einge- schränkte Enzymproduktion der Bauchspeicheldrüse nachweisen, die jedoch nur ausnahmsweise the- rapiebedürftige Ausmaße annimmt.
Bei Patienten mit einem Pankreas- karzinom kann ein Diabetes der Ent- deckung des Karzinoms um Monate vorausgehen. In zahlreichen Publi- kationen ist auf ein gehäuftes Auf- treten eines Pankreaskarzinoms bei Diabetikern hingewiesen worden.
So soll das Pankreaskarzinom für 17,3 Prozent aller Karzinomtodesfäl- le bei Diabetikern verantwortlich zu machen sein, während der Anteil in der Allgemeinbevölkerung nur bei 1,5 bis 4,0 Prozent liegt. Obwohl die Daten widersprüchlich sind, sollte man bei jedem Diabetiker, dessen Zustand sich plötzlich verschlech-
tert und dessen Blutzucker schwieri- ger einzustellen ist, immer auch an die Möglichkeit eines Pankreaskar- zinoms denken. Ähnliches gilt für ein plötzliches Manifestwerden ei- nes Diabetes.
Auch wenn sich bei 60 Prozent der an einer diabetischen Neuropathie leidenden Patienten Symptome von seiten des Verdauungstrakts einstel- len, so spielen diese Komplikationen insgesamt betrachtet nur eine unter- geordnete Rolle. Bei entsprechen- den Symptomen ist auch an Unver- träglichkeitserscheinungen einge- nommener Medikamente, zum Bei- spiel oraler Antidiabetika zu denken.
Die diabetische viszerale Neuropat- hie, die für die meisten „Störungen"
verantwortlich zu machen ist, ist the- rapeutisch nur schwer zu beeinflus- sen, wobei man häufig auf Versuche mit verschiedenen Therapieprinzi- pien angewiesen ist.
(Professor Dr. med. Ludwig Demling zum 60. Geburtstag gewidmet.)
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Wolfgang Rösch Direktor der Medizinischen
Klinik am Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26
6000 Frankfurt 90
Komplikationen der Angiographie
Die Einführung der Seldinger Technik hat der Angiographie eine weite Verbreitung gesichert; eine Umfrage unter amerikanischen Radiologen hatte jetzt zum Ziel, die Komplikationsquote dieses in- vasiven Verfahrens darzulegen.
Insgesamt 514 radiologische Zen- tren der Vereinigten Staaten be- antworteten einen Fragebogen, in dem den Komplikationen bei 118 591 Angiographien nachge- gangen wurde.
Bei der Arteriographie wurden fol- gende Zahlen ermittelt: transfe- moral 1,73 Prozent, translumbal 2,89 Prozent, transaxillär 3,29 Pro- zent. 30 Todesfälle wurden mitge- teilt, darunter 8 infolge einer Aor- tendissektion beziehungsweise ei- ner Aneurysmaruptur.
Hinsichtlich kardialer Komplika- tionen ergaben sich keine Unter- schiede der drei Zugänge, neuro- logische Komplikationen ein- schließlich Krampfanfällen waren beim transaxillären Zugang am häufigsten. Eine Gefäßperforation sowie ein Kontrastmittelextravasat war am häufigsten bei der trans- lumbalen Punktion nachweisbar.
Die Komplikationsquote war in den Krankenhäusern am höch- sten, bei denen relativ wenig Arte- riographien durchgeführt worden waren. Extravasate sah man in 8,1 Prozent aller Nebennieren-Veno- graphien, eine hypertensive Krise bei 7,9 Prozent aller Phäochromo- zytomuntersuchungen, eine Thrombophlebitis nach peripherer Venographie in 0,7 Prozent.
Nach einer pedalen Lymphogra- phie traten in 0,4 Prozent pulmo- nale Komplikationen auf, eine lo- kale Infektion in 0,2 Prozent. W
Hessel, S. J.; Adams, D. F.; Abrams, H. L.:
Complications of angiography, Radiology 138 (1981), 273-281, Department of Radiology, Harvard Medical School, Brigham and Wo- men's Hospital, Boston, USA
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