Archiv "DIABETES-SERIE: Die Bedeutung der Patientenschulung in der Behandlung des Diabetes mellitus" (22.10.1982)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Experimentelle und klinische Stu- dien belegen neuerdings, daß nur eine dauerhaft gute Stoffwechsel- einstellung die Möglichkeit eröffnet, die gefürchteten Spätkomplikatio- nen des Diabetes mellitus zu verhü- ten. Die besondere Eigenart der Be- handlung des Diabetes mellitus be- steht darin, daß sehr differenzierte Verhaltensweisen (Diät, Insulininjek- tion, Selbstkontrollmethoden, An- passung der Insulindosierung etc.) vom Patienten selbst durchgeführt werden müssen, um eine dauerhaft gute Stoffwechseleinstellung zu er- reichen. Um dies zu ermöglichen, ist eine Unterrichtung des Patienten notwendig, „deren Ziel es ist, den Patienten so umfassend wie möglich über die Selbstbehandlung seiner Erkrankung zu informieren." (1)*).

Wenn man die Patientenschulung als notwendigen Bestandteil der Be- handlung des Diabetes mellitus an- sieht, ergibt sich das Problem, daß Allgemeinkrankenhäuser, in denen die überwiegende Zahl der Diabeti- ker „eingestellt" wird, auf einen sol- chen Unterricht weder personell noch strukturell eingerichtet sind.

Eine Möglichkeit, die Schulung von Diabetikern dort sicherzustellen, ist eine einwöchige Unterweisung, die von Schulungsschwestern oder von Diätassistentinnen für Diabetiker vorgenommen wird. In größeren Kli-

niken können so 5 bis 10 Patienten

pro Woche jeweils 15 bis 20 Stunden unterrichtet werden (Tabelle 1).

Lehrinhalte eines Schulungsprogramms

Am Beispiel unseres Schulungspro- gramms für Diabetiker, das wir in Anlehnung an das Schulungspro- gramm der Genfer Universitätsklinik entwickelt haben, sei das Kurrikul- um einer Diabetikerschulung in gro- ben Zügen dargestellt:

Die Einführungsstunde dient der Vorstellung der Patienten unter- einander, am Beispiel von Teilneh- mern der Gruppe können die Typen des Diabetes mellitug erklärt wer- den; als Voraussetzung für den wei- teren Unterricht werden die Notwen- digkeit der guten. Einstellung, die Wirkung des Insulins auf den Stoff- wechsel und die Notwendigkeit ei- ner Diät besprochen.

Die Diätschulung der Patienten sollte das geringe Wissen über die Zusammensetzung der Ernährung in der Bevölkerung berücksichtigen: In der Bundesrepublik Deutschland sind auch höhere Bildungsschich- ten kaum in der Lage, kohlenhydrat- haltige Nahrungsmittel zu identifi- zieren (2). Breiter Raum wird prakti- schen Übungen eingeräumt. Das Auswiegen der Mahlzeiten vor dem

Nur durch eine fortwährende gute Stoffwechseleinstellung können die Spätkomplikatio- nen des Diabetes mellitus ver- hütet werden. Dieses Therapie- ziel kann lediglich dann er- reicht werden, wenn der Pa- tient seine Stoffwechsellage regelmäßig selbst kontrolliert und seine Insulinbehandlung weitgehend selbständig an- paßt. Dazu ist eine umfassende Schulung des Patienten not- wendig. Neue Methoden und Organisationsformen schei- nen angebracht, um diesem Anspruch gerecht zu werden.

Essen unter Aufsicht und Anleitung einer Diätassistentin zeigt schließ- lich in der Praxis, ob die Patienten die zahlreichen Lehrinhalte zur Diä- tetik verstanden haben.

(e)

Eine Unterrichtsstunde zur Insu- linbehandlung ist meist auch bei Pa- tienten notwendig, die schon jahre- lang Insulin spritzen. Wenig bekannt sind das Mischen von kurz- und langwirkendem Insulin und die un- terschiedliche Insulinabsorption in verschiedenen Körperregionen (Ab- domen schneller als Oberschenkel) (3). Unmöglich wird eine Patienten- schulung in Gruppen, wenn zahlrei- che Insulinpräparate unterschiedli- cher Kinetik angewandt werden. Nur wenn eine einheitliche „Strategie"

der Insulintherapie erfolgt, lassen sich Interpretation der Selbstkon- trollwerte und Anpassung der Insu- lindosierung erfolgreich in Gruppen instruieren.

Die tägliche Stoffwechselselbst- kontrolle sollte schon während des stationären Aufenthaltes beginnen.

Dazu sind praktische Übungen unter der Anleitung der Schulungsschwe- ster notwendig. Auch eine medizi- nisch-technische Assistentin kann zur Kontrolle dieses Lernziels einge- setzt werden.

*) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis der Sonderdrucke.

DIABETES-SERIE

Die Bedeutung

der Patientenschulung in der Behandlung des Diabetes mellitus

Viktor Jörgens, Michael Berger, Lutz Hornke

Aus der Medizinischen Klinik E der Universität Düsseldorf (Direktor: Professor Dr. med. Horst Zimmermann) und dem Erziehungswissenschaftlichen Institut der Universität Düsseldorf

Ausgabe

B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

79. Jahrgang Heft 42 vom 22. Oktober 1982 47

ZliT Fortbildung Aktuelle Medizin

Diabetes-Patientensch u I u ng

8

Die Fußpflege ist besonders für Patienten mit Spätschäden von Be- deutung. Aber auch Patienten ohne Spätkomplikationen sollten an die- ser Unterrichtsstunde teilnehmen.

Sie bietet Zeit genug, um detaillier- ter die Organmanifestationen des diabetischen Spätsyndroms und ih- re Prävention zu besprechen. Die den Patienten instruierenden Lehrinhalte bezüglich einer intensi- ven Fußpflege erscheinen banal, ih- re Beachtung könnte jedoch vielen Patienten langwierige Krankenhaus- aufenthalte ersparen: Die Füße soll- ten täglich mit nicht zu heißem Was- ser gewaschen und mit einem wei- chen Badetuch gründlich getrock- net werden. Langdauernde Fußbä- der sind zu verbieten. Die Nägel soll- ten gefeilt" und nicht geschnitten werden. Eine tägliche Inspektion der Füße sollte dazu führen, daß Bla- sen, Druckstellen und Verletzungen rechtzeitig erkannt werden.

Zeit Montag

8

Hypoglykämie, Muskelarbeit und Anpassung der lnsulindosis- Ohne eine Aufklärung des Patienten über Symptome, Ursachen und Behand- lung von Hypoglykämien wäre die Behandlung mit Insulin ärztlich nicht vertretbar. -Zur Unterrichtung über die Hypoglykämie gehören:

..,.. die Kenntnis der möglichen Sym- ptome, gegebenenfalls die Siche- rung durch Blutzuckermessung; Be- handlung, gegebenenfalls mit Obst oder - wenn schwerer - mit Trau- benzucker und - bei Bewußtlosig- keit - mit Glukagoninjektion durch die Angehörigen. Letzteres müssen die Angehörigen noch während des stationären Aufenthaltes am Modell üben.

..,.. Die Verminderung der Insulindo- sis sollen die Patienten dann durch- führen, wenn Hypoglykämien auftre- ten, die sich nicht durch Diätfehler oder außergewöhnliche Bewegung erklären lassen.

..,.. Eine Verminderung der Insulin- dosis am Morgen um 10 Prozent ist vorzunehmen, wenn tagsüber an zwei aufeinanderfolgenden Tagen Hypoglykämien aufgetreten sind oder die Blutzuckerwerte stets am Rande der Hypoglykämie lagen. Die Abenddosis sollte nach nächtlicher Hypoglykämie bereits am nächsten Abend um 10 Prozent vermindert werden.

..,.. Eine Erhöhung der Insulindosis um 1 0 Prozent erfolgt entsprechend den Selbstkontrollwerten, wenn die- se nicht durch Fehler in der Diät erklärbar sind. Die Abenddosis soll- ten die Patienten nur nach Messung von Blutzuckerwerten in der Nacht erhöhen.

Patienten, die selbständig kurz- und langwirkendes Insulin mischen, kön- nen erlernen, je nach Bedarf das entsprechende Insulin zu verändern.

Patienten, die bereit sind, dreimal am Tag vor den Mahlzeiten kurzwir-

Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

9.30 Gymnastik Exkursion: Gymnastik

10.00- Einkaufstips für

Diabetiker im

11.00- Supermarkt

14.30- Einführung: Insulin- Diätetisches Gruppengespräch

16.00 Was ist injektion Rechnen mit der

Diabetes? Diätassistentin

Einführung in die Diät

15.00- Spätschäden Behandlung einer

16.00 Körperpflege schweren Entglei-

sung und Wieder- holung der Selbst- anpassung

16.15- Selbstkontrolle: Hypoglykämie Übung der Anpassung der

17.00 Urinzucker Selbstkontrolle Insulindosis

Blutzucker mit einer MTA

Azeton

Tabelle 1: Schulungsprogramm für insulinpflichtige Diabetiker, Medizinische Klinik E der Universität Düsseldorf

48 Heft 42 vom 22. Oktober 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B

kendes und als "Grundlage" lang- wirkendes Insulin zu spritzen, kön- nen noch differenzierter reagieren.

Sozusagen die "Krönung" der Selbstanpassung der Insulindosie- rung durch den Patienten stellt die Therapie mit subkutan applizieren- den Insulinpumpen dar (4), die es den Patienten erlauben, aufbauend auf einer Basal rate, präprandial dem geschätzten Bedarf entsprechend zusätzlich Insulin zu "injizieren". Hier erfolgt die Anpassung der Insu- lindosierung nicht im rtachhinein korrigierend, sondern präventiv;

dies setzt beim Patienten natürlich ein hohes Maß an Verständnis vor- aus. Die Fähigkeit der Patienten zur Selbstanpassung der Insulindosis hängt vom Unterrichtserfolg ab, soll- te der Patient dazu ausnahmsweise nicht in der Lage sein, ist dies dem Hausarzt entsprechend mitzuteilen.

~ Sport sollte ein Diabetiker ge- nauso betreiben können wie ein Stoffwechselgesunder. Grundsätz- lich muß hierzu gesagt werden, daß der Grund für die Hypoglykämiege- fahr beim insulinbehandelten Diabe- tiker unter Muskelarbeit darin be- steht, daß er seine Insulinsekretion während der Muskelarbeit nicht wie ein Gesunder drastisch vermindern kann; nur durch eine verminderte Insulinsekretion wird dem Gesun- den eine ausreichende Glukosepro- duktion und damit die Aufrechter- haltung annähernd konstanter Blut- glukosekonzentrationen möglich. Einmal injiziertes Insulin läßt sich während Muskelarbeit nicht vermin- dern; es muß demnach durch diese unphysiologische Hyperinsulinämie zum Abfall des Blutzuckerspiegels kommen (5). lnsulinpflichtige Diabe- tiker müssen also lernen, bei geplan- ter Muskelarbeit vorzubeugen:

~ vor nur kurzer Bewegung mit zu- sätzlichen Kohlenhydraten,

~ vor längerem Sport mit einer deutlichen Verminderung der lnsu- lindosierung.

~ Auch nach dem Sport oder noch am darauffolgenden Tag kann der Insulinbedarf vermindert sein (mon- day effect).

8

Erkennen und Behandlung einer ketotischen Entgleisung: Es wäre ei- ne Illusion, zu glauben, daß nach umfassender Schulung schwere Entgleisungen der Stoffwechsellage nie mehr vorkämen. Sei es durch Fehler in der Behandlung, sei es durch schwere Infekte, kann es auch bei gut geschulten Patienten, wenn auch selten, zu ketotischen Entglei- sungen kommen. Diese sollte der Patient erkennen und notfalls auch behandeln können. Hierzu muß er lernen, bei hoher Glukosurie oder hohen Blutzuckerwerten den Urin auf Azeton zu untersuchen. Beste- hen Azetonurie und erhebliche Glu- kosurie, so braucht der Patient eine

Durchschnitt USA 5,7 Tage Diabetiker

ohne Schulung 15,4 Tage Diabetiker

nach Schulung 8,0 Tage

Tabelle 2: Krankschreibungen pro Jahr (nach L. Miller)

sofortige Injektion von kurzwirken- dem Insulin; entsprechende Anwei- sungen sind dem Patienten am be- sten schriftlich· mitzugeben. Selbst- verständlich muß der Patient auch die Kriterien erlernen, die es erfor- derlich machen, den ihn behandeln- den Arzt zu Rate zu ziehen.

Hausarzt und geschulter Patient Der Hausarzt wird über den Erfolg der Patientenschulung und über eventuelle Probleme in einem Brief informiert. Darauf aufbauend kann der Hausarzt die Schulung gegebe- nenfalls vervollständigen. Geschul- ter Patient und Arzt können günstig- stenfalls zu einem Rollenverhalten kommen, in dem der Patient als kompetenter Partner des Arztes die Probleme seiner Erkrankung disku- tiert. Die aktuellen Stoffwechselpa- rameter erhebt der Patient und zieht daraus die Konsequenzen für seine Behandlung; der Arzt kann sich auf die differenzierte Beratung zu dem

ZW' Fortbildtmg Aktuelle Medizin Diabetes-Patientenschu Iu ng

Patienten nicht verständlichen Pro- blemen konzentrieren und, sozusa- gen als Qualitätskontrolle der ge- meinsamen Bemühungen, den HbA₁c

in ein- oder mehrmonatigen Abstän- den messen.

Ideal und Wirklichkeit der

Patientenschulung bei Diabetikern Von einer Patientenschulung derbe- schriebenen Art ist die Realität der Patientenversorgung leider noch weit entfernt. Seitens der diabetalo- gischen Gesellschaften wird jedoch in zunehmendem Maße gefordert, neue Wege zur weiteren Verbreitung der Diabetikerschulung einzuschla- gen. Die Bemühungen der Diabeto- logen - in Europa unterstützt von der Diabetes Education Study Group und in der Bundesrepublik Deutsch- land vom Ausschuß Laienarbeit der Deutschen Diabetes Gesellschaft - haben das Ziel, die Methoden, Mate- rialien und Modelle zur Patienten- schulung zu verbessern und zu wis- senschaftlicher Arbeit auf diesem Gebiet anzuregen.

Eine Frage ist: Wenn klinische Wis- senschaftler sich für eine bessere Patientenschulung einsetzen, kön- nen sie diese Forderung bereits mit wissenschaftlichen Arbeiten be- legen?

Evaluation der Patientenschulung

=

Qualitätskontrolle der Therapie Bereits heute liegen Forschungser- gebnisse vor, die mit folgenden Ziel- parametern den Erfolg verschiede- ner Schulungsprogramme bei Dia- betikern belegen:

0

Die Zahl der Krankenhausaufent- halte

f) Die Zahl der "Krankschrei- bungen"

8

Die Qualität der Stoffwechsel- kontrolle.

Zu

O:

Wegweisend zeigte L. Miller 1972 (6), daß die in ihrem Zentrum geschulten Diabetiker mit 1,7 Tagen pro Jahr annähernd so selten einer

Ausgabe B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 42 vom 22. Oktober 1982 49

Zur Fortbildllllg Aktuelle Medizin

Diabetes-Patientenschulung

Krankenhausbehandlung bedurften wie Nichtdiabetiker (1 ,1 Tage pro Jahr). Es bestand ein deutlicher Un- terschied zu der Situation vor der Einführung des Schulungspro~

gramms (5,6 Tage Krankenhausauf- enthalt pro Jahr).

Ähnliche Ergebnisse, das heißt eine drastische Verminderung der Kran- kenhausbehandlungen von Diabe- tespatienten zeigte eine Studie in Australien (7).

Zu f): Ebenfalls L. Miller konnte zei- gen, daß die geschulten Diabetiker deutlich seltener wegen Krankheit am Arbeitsplatz fehlten (Tabelle 2).

Zu f): Der Einfluß der Diabetiker- schulung auf die Langzeitkontrolle des Glukosestoffwechsels läßt sich erst objektiv untersuchen, seit die Messung des HbA₁c eingeführt wur- de. Erst dieser Parameter erlaubt ei- ne Aussage über die Qualität der Stoffwechseleinstellung ohne den Umweg über Mittelwerte der Selbst- kontrollwerte der Patienten. ln einer Studie, in der ein halbes Jahr nach Entlassung aus dem Kran- kenhaus geschulte Patienten mit Pa- tienten, die aus einem Krankenhaus ohne Patientenschulung entlassen worden waren, verglichen wurden, zeigte sich folgendes:

..,. Patienten ohne Schulung und Patienten, die auch nach Schu- lung keine Selbstkontrollmethoden durchgeführt hatten, waren schlech- ter eingestellt.

..,. Im Mittel normale Stoffwechsel- parameter erreichten nur die Patien- ten, die regelmäßig Stoffwechsel- selbstkontrollen durchführten und selbständig ihre Insulindosierung anhand ihrer Selbstkontrollwerte anpaßten (8). Kürzlich zeigte auch eine Untersuchung an der Universi- tätsklinik Wien, daß die Einstel- lungsqualität von insulinbehandel- ten Diabetikern, gemessen am HbA1-

Wert, sich durch ein einwöchiges Schulungsprogramm, das die Selbstanpassung der Insulindosie- rung mitbeinhaltete, deutlich ver- bessern ließ (9).

Die günstigen Effekte einer Patien- tenschulung sind also bereits beleg- bar; jedoch sind mit Sicherheit nicht alle, wenn auch gut gemeinten Be- mühungen um die Patientenschu- lung erfolgreich. Sie können sogar die Lebensqualität der Patienten verschlechtern, ohne die Behand- lungsqualität zu verbessern (zum Beispiel bei übertrieben genauer Kostregelung ohne eine Instruktion über die übrigen Lehrinhalte) oder die Zusammenarbeit mit dem Haus- arzt erschweren. Deshalb ist es drin- gend notwendig, nur Programme zur Patientenschulung zu propagie- ren, deren Effekte geprüft worden sind; das bedeutet:

..,. Wie vor der Anwendung eines Medikamentes die klinische Prüfung zu stehen hat, so müssen Schu- lungsprogramme und Materialien zunächst auf ihre Wirkungen unter- sucht werden.

Die Diabetikerschulung als wesentli- cher Bestandteil der erfolgreichen Behandlung dieser häufigen Erkran- kung darf schon heute als eine nachweislich notwendige Behand- lungsmaßnahme gelten. Die vorlie- genden wissenschaftlichen Arbeiten erlauben es nicht mehr, dem Patien- ten eine umfassende Information zur Selbstbehandlung seiner Erkran- kung in pädagogisch ausgewogener Form vorzuenthalten. Diese Forde- rung macht es allerdings notwendig, die heute übliche Patientenbetreu- ung von Diabetikern im Kranken- haus grundlegend zu verändern und neue personelle und organisatori- sche Voraussetzungen zu schaffen, um letztlich die Krankenhausaufent- halte von Diabetikern drastisch zu verkürzen und in der Folge weitest- gehend zu vermeiden.

Literatur beim Verfasser

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Viktor Jörgens Professor Dr. med. Michael Berger Medizinische Klinik E Universität Düsseldorf Moorenstraße 5 4000 Düsseldorf

FÜR SIE GELESEN

Überlegenheit von Glypressin gegenüber

~asopressin bei

Osophagusvarizenblutung

Zur Senkung des Pfortaderdrucks wird an vielen Kliniken immer noch Vasopressin in einer Dosie- rung von 20 Einheiten innerhalb von 20 Minuten verwandt, wobei kein Unterschied zwischen intra- venöser oder intraarterieller Appli- kation besteht. Wegen der kurzen Halbwertzeit der Substanz von nur 20 bis 40 Minuten und der kardie- vaskulären Nebenwirkungen des Vasopressins kommt alternativ auch eine Langzeitinfusion mit 0,4 Einheiten pro Minute in Frage, doch gehen die Bemühungen heu- te dahin, Vasopressinanaloga mit einer längeren Wirkdauer und ei- ner geringeren Nebenwirkungsra- te einzusetzen.

ln einer randomisierten kontrol- lierten Studie an 19 Patienten mit anhaltender Ösophagusvarizen- blutung wurde die Wirkung von Glycyllysin-Vasopressin in einer Dosierung von 2 mg alle 6 Stun- den mit einer 24stündigen Infu- sionsbehandlung von Vasopressin verglichen.

Während unter Glypressin 70 Pro- zent der Blutungen sistierten, war dies unter Vasopressin nur bei 9 Prozent der Patienten der Fall. Bei der mit Glypressin behandelten Gruppe wurden signifikant weni- ger Blutkonserven zur Stabilisie- rung der Kreislaufverhältnisse er- forderlich als bei den mit Vaso- pressin behandelten Patienten.

Rezidivblutungen traten insge- samt sechsmal auf: bei Vasopres- sin durchschnittlich nach 26 Stun- den und bei Glypressin nach 72

Stunden. W

Freeman, J. G., Cobden, 1., Lishman, A. H., Record, C. 0.: Controlled trial of terlipressin (glypressin) versus vasopressin in the early treatment of oesophageal varices, Lancet II (1982) 66--68, Gastroenterology Uni!, Royal Victoria lnfirmary and University of Newcastle upon Tyne, Eng land.

50 Heft 42 vom 22. Oktober 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B