Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Bei diabetischen Schwange- ren gehören Mißbildungen, Makrosomie und intrauteri- ner Fruchttod zu den Gefah- ren für das Kind, Ketoazido- se und Gestose zu den Ge- fahren für die Mutter. Bei bekanntem Diabetes sollte die Präventivtherapie prä- konzeptionell beginnen, bei bekannter Schwangerschaft ein Diabetes möglichst früh- zeitig festgestellt werden.
Die betreuenden Speziali- sten müssen eng zusam- menarbeiten, was vor allem in Zentren gewährleistet ist.
B
ei weltweiter Zunahme der Diabeteshäufigkeit wird auch die Schwangerschaft der Diabetikerin zu einem immer häufigeren Problem. Ärzte, Heb- ammen und Pflegekräfte — vom Hausarzt über den Internisten und den Frauenarzt zum Kinderarzt — müssen zunehmend mit der Gra- vidität zuckerkranker Frauen um- gehen können. Die Auswirkungen des Diabetes auf die Frucht kön- nen verheerend sein, unabhängig davon, ob die Erkrankung be- kannt war oder bisher unerkannt blieb, ob sie bereits vor der Schwangerschaft bestand oder erst in ihr zum Vorschein kam. Für die diabetische Mutter besteht in der Schwangerschaft ein erhöh- tes Risiko der ketoazidotischen Entgleisung, der Entstehung oder der Verschlechterung von Spät- komplikationen und der Entste- hung von Gestosen, insbesondere von Spätgestosen.Deshalb müssen die Schwanger- schaften von Diabetikerinnen als Risikoschwangerschaften ange-
sehen und angemessen behan- delt werden. Die Diagnose Schwangerschaft bei Diabetes oder Diabetes in der Schwanger- schaft muß so früh wie möglich gestellt werden. Die Präventiv- therapie von Mutter und Kind soll- te bei bekanntem Diabetes be- reits vor der Konzeption begin- nen.
Bei sachgemäßer ärztlicher Füh- rung verschwinden nämlich die besonderen Risiken für das Kind — nach neuesten Erkenntnissen so- gar das Risiko der angeborenen Mißbildungen — die Risiken für die Mutter lassen sich vermindern. Ei- ne unbehandelte proliferative Re- tinopathie allerdings kann sich in der Schwangerschaft trotz guter Diabeteseinstellung verschlech- tern. Dieser Entwicklung kann durch frühzeitige Laserbehand- lung — möglichst vor Beginn der Schwangerschaft — vorgebeugt werden. Bei Zustand nach Herzin- farkt ist die Prognose für die Mut- ter auch bei guter Diabetesein- stellung sehr schlecht.
Auswirkungen der Schwangerschaft bei insulinabhängigem (Typ 1) Diabetes
Verlauf und Erfolg der Schwan- gerschaft bei Patientinnen mit Typ I Diabetes hängen in erster Linie von der Güte der Diabeteseinstel- lung, in zweiter Linie vom Vorlie- gen diabetischer Spätkomplika- tionen ab. Bei schlechter Einstel- lung einer schwangeren Diabeti- kerin ohne Gefäß- oder Nieren- komplikationen wird der Ausgang der Schwangerschaft gefährdet durch die Makrosomie des Kindes und Geburtsverletzungen sowie durch Folgeerkrankungen des Kindes, wie Hyperinsulinismus, Hypoglykämie, Atemnotsyndrom, Polyzythämie, Hypokalzämie, Hy- pomagnesiämie und Unreife der Leberfunktion mit neonatalem Ik- terus. Die Kinder können auch
*) Professor Dr. med. J. J. Hoet war im Rah- men des Belgisch-Deutschen Kulturabkom- mens als Gastprofessor 1980 an der Univer- sität in Ulm
DIABETES-SERIE
Diabetes
und Schwangerschaft
Wolfgang Beischer, Joseph J. Hoet und Ernst Friedrich Pfeiffer
Aus der Abteilung für Innere Medizin I
(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Ernst Friedrich Pfeiffer) der Universität Ulm und dem
Departement de Medicine Interne, Service d'Endocrinologie (Direktor: Professor Dr. med. Joseph J. Hoet)")
der Universite Catholique de Louvain,
Cliniques Universitaires St.-Luc, Brüssel (Belgien)
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 11 vom 13. März 1985 (49) 727
Diabetes in der Schwangerschaft
von weiteren Folgeerkrankungen wie Herzversagen, Unreife der ad- renergen Funktionen und Hypo- thermie betroffen sein. Schließ- lich können angeborene Mißbil- dungen, die Herz, Skelettsystem und Urogenitalsystem bevorzugt betreffen, sowie Thrombosen der Nierenvenen zum Tode führen. Die schlechte Einstellung einer schwangeren Diabetikerin mitGe- fäß- oder Nierenkomplikationen hat wiederholte Spontanaborte, intraauterinen Fruchttod, perina- talen Fruchttod oder die Geburt von Kindern, die für den Termin zu klein sind, zur Folge. Bei den Kindern können Hypoinsulinämie und Hypoglykämie infolge unzu- reichender Glykogenreserven der Leber vorkommen. Angeborene Mißbildungen, wie zum Beispiel das Syndrom der kaudalen Re- gression, sind ebenfalls relativ häufig. Ein Herzinfarkt in der Vor- geschichte, eine schwere diabeti- sche Nephropathie und/oder der radiologische Nachweis von Ver- kalkungen im Bereich der Bek- kenarterien stellen absolute Kon- traindikationen für eine Schwan- gerschaft dar.
Bei Normalisierung des Stoff- wechsels unter angemessener Versorgung mit Insulin kann die neonatale Sterblichkeit auf Durchschnittswerte von Kindern nicht diabetiseher Schwangerer gesenkt werden. Folgende Punkte tragen zu einer Verminderung des Risikos der Schwangerschaft ·für Mutter und Kind bei:
1. Normalisierung der Konzentra- tionen für Blutglykose und glyko- siliertes Hämoglobin {HbA1c bzw. HbA1) durch die angemessene ln- sulingabe während und möglichst bereits vor der Schwangerschaft; 2. geburtshilfliehe und neonatale Betreuung durch Spezialisten; 3. kurze Dauer des Diabetes; 4. junge Frau mit geplanter Schwangerschaft und bekanntem Konzeptionsterm in.
Auswirkungen der Schwangerschaft bei nicht insulinabhängigem (Typ II) Diabetes
Die Schwangerschaft wird zur Verschlechterung der Einstellung des Diabetes führen, wenn die Be- handlung und Überwachung nicht mit besonderer Sorgfalt erfolgen.
Hydramnion und übermäßige Ge- wichtszunahme der Mutter kön- nen im Gefolge der Schwanger- schaft auftreten. Der Diabetes kann auch in der Schwanger- schaft entdeckt werden. Er kann dann nach der Entbindung wieder verschwinden oder weiterbeste- hen. Im ersten Fall spricht man von Schwangerschafts- oder Ge- stationsdiabetes. Die Auswirkun- gen des Diabetes auf die Schwan- gerschaft hängen auch hier von der Stoffwechseleinstellung ab.
Bei nicht normalisierter Einstel- lung besteht ein erhöhtes Risiko der Totgeburt, des perinatalen To- des, der Makrosomie mit den be-
reits erwähnten krankhaften Fol-
geerscheinungen und angebore- ner Mißbildungen.
Erkennen eines Diabetes in der Schwangerschaft
Nach den Ulmer Erfahrungen be- ginnt die intensive interdisziplinä- re ärztliche Betreuung der diabeti- schen Schwangeren oft zu spät.
Das betrifft besonders Patientin- nen mit bekanntem Typ II Diabetes und- noch häufiger- Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes. An der Gesamtheit der Patientinnen mit Diabetes und Schwangerschaft ist der Anteil dieser Frauen größer als der Anteil der Patientinnen mit Typ I Diabetes. Für die Kinder be- stehen in beiden Fällen ähnlich große Risiken.
Der frühzeitigen Diagnosestellung des Schwangerschaftsdiabetes kommt damit eine besondere Be- deutung zu. Es gibt Autoren, die bei jeder Schwangeren zu Beginn des dritten Trimenons einen ver- einfachten Glu kosetoieranztest durchführen und diese Maßnah- 728 (50) Heft 11 vom 13. März 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
me zur Erfassung der Patientin- nen mit Schwangerschaftsdiabe- tes allgemein empfehlen. Wenn man diesen Aufwand bei einer Häufigkeit des Schwangerschafts- diabetes von einem bis zwei Pro- zent aller Schwangerschaften für nicht vertretbar hält, so sollte man wenigstens folgende Indikationen zur Durchführung eines Glukose- toleranztestes berücksichtigen: 1. Das Vorkommen von Diabetes bei Verwandten ersten und zwei- ten Grades;
2. Makrosomie (> 4500 g) oder Hydramnion in einer früheren Schwangerschaft;
3. Spontanabort oder Totgeburt in der Vorgeschichte;
4. angeborene Mißbildungen bei früherem Kind;
5. Schwangere über 32 Jahre; 6. Schwangere mit Adipositas; 7. das Auftreten einer Glukosurie in der Schwangerschaft.
Wir führen den Glukosetoleranz- test mit 100 g Glukose durch, bzw.
mit einem Oligosacharidgemisch, das 100 g Glukose entspricht, und richten uns bei der Bewertung nach Kriterien der "National Dia- betes Data Group" (Diabetes 28, 1039-1057, 1979). Als Grenzwerte gelten für die Messung im venö- sen oder kapillaren Vollblut ..".. nüchtern
nach 60 Minuten nach 120 Minuten nach 180 Minuten
90 mg/dl, 170 mg/dl, 145 mg/dl, 125 mg/dl.
Werden zwei oder mehr dieser Werte erreicht oder überschritten, so liegt ein Diabetes in der Schwangerschaft vor. Wird nur ei- ne dieser Konzentrationen er- reicht oder überschritten, oder liegt die Glukosekonzentration nach 120 Minuten zwischen 120 und 145 mg/dl, so ist die Wieder- holung des Toleranztests ange-
zeigt. [>
1. stationär: Möglichst präkonzeptionell,
unmittelbar nach Feststellung der Schwangerschaft oder des Diabetes, im Verlauf bei Problemen
2. ambulant: mindestens alle 2 Wochen
zwischen der 30. und 38. Woche, abhängig vom ambulanten Verlauf und vom Diabetesstadium nach P. White
Geburtstermin: abhängig vom kindlichen Befin- den, möglichst nicht vor der 38. Woche 1. und 2. Trimenon: alle 2 bis 4 Wochen, 3. Trimenon: jede Woche
A) Zeitplan
B) Diagnostische und therapeutische Maßnahmen 1. stationär: Gründliche Erhebung von Kranken-
geschichte, Status (Spätkomplika- tionen!) und Labor (u. a. Urinstatus, Urinkultur, HbA 1 , C-Peptid)
Festlegung der Diät: Kcal= Nor- malgewicht x 30 bis 35, häufige und regelmäßige Mahlzeiten (Urin frei von Ketonkörpern)
Einstellung der Blutglukose zwischen 60 und 120 mg/dl gründliche Unterweisung in der Selbstkontrolle der Blutglukose
Fortsetzung der Überwachung von Stoffwechsel und Spätkomplikationen
tägliche Kontrolle von Kardiotokographie (bei Bedarf Oxytocintest) und Urinöstrogenen, wöchentliche Kontrolle von Ultraschall und HPL erforderlichenfalls Amnioskopie (Amniozentese), erforderlichenfalls Gabe von Kortikoiden (Lun- genreifung)
geplante Geburt, wenn möglich vaginal, unter op- timaler perinataler Überwachung, in Gegenwart von Anästhesist und Pädiater
Beurteilung der Selbstkontrolle
(Blutglukosekonzentration, Azeton im Morgenurin) Frage nach Kindesbewegungen
Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Puls, Ödemen, Halsumfang ...
Urinstatus (Urinkultur), Blutbild 2. ambulant:
Blutglukosemessung
(selbst und Labor gleichzeitig), HbA1 (alle 4 Wochen), (Schilddrü- senhormone, Insulinantikörper ... )
Gynäkologische Untersuchung, Ultraschalldiagno- stik (etwa alle 4 Wochen, ab der 8. bis 10. Wo- che), Kardiotokographie (im 3. Trimenon jede Wo- che)
Anpassung der Insulindosis im Einvernehmen mit der Patientin (Gabe von Vitaminen, Eisen, Schilddrüsenhormonen, Antihypertonika )
Die ärztliche Betreuung der schwangeren Diabetikerin
Innere Medizin Frauenheilkunde
Tabelle 1
In Blutglukose-Tagesprofilen wäh- rend der Schwangerschaft sollten 140 mg/dl keinesfalls überschrit- ten werden, auch nicht im dritten Trimenon und bei Kontrollen eine Stunde postprandial.
Die Führung
der Diabetikerin in der Schwangerschaft
Ein erfolgreiches Vorgehen setzt die enge Zusammenarbeit von In-
ternist, Frauenarzt und schließlich neonatologisch geschultem Kin- derarzt nach einem festgelegten Plan voraus. Die im folgenden skizzierte Kasuistik gab, nach ei- ner Reihe ähnlicher Erfahrungen, Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 11 vom 13. März 1985 (53) 729
70 •
60
50
o * O
3 • 0 A 0
•
0* 0 * • A 0
A • 0 0 8 2 • *
■
• •
• ,fr , *
* A0• • • • •
•
•
Schwangerschaftswoche•
4. 6. 6. 10. 12. 14. 16. 18. 20. 22. 24. 26. 28. 20. 32. 24. 26. 28. 40.
HbAi/HbAlc %obere Normgrenze 150
140
•
130
120
110
100
0
•
0
00
• 0
• • •
Velasulin Insulatard Insulatard Velasulin
Velasulin 0 _
21.30 - 20 - BG mg dl
200
160
Insulatard
120
80
40
0
Tage 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Insulin E
20 - 6.30
0- 11.30 20 :
20 - 17.30
Darstellung 1: Verlauf des glykosilierten Hämoglobins in der Schwangerschaft bei zehn Diabetikerinnen. Jedes Symbol entspricht einer Patientin. Die mit Kreis um- rahmten Symbole sind Meßwerte bei Erstvorstellung. Da zwei Meßtechniken zum Einsatz kamen (HBA, und HbA lc ), werden alle Ergebnisse als Prozent der oberen Normgrenze der jeweiligen Methode angegeben
Darstellung 2: Selbstgemessene Konzentrationen der Blutglukose (BG) (unten) und selbstangepaßte Insulindosierung (oben, verteilt auf vier Injektionen: 6.30, 11.30, 17.30 und 21.30) bei einer Diabetikerin im Verlauf von 30 Tagen zwischen der 30. und 34. Schwangerschaftswoche. Der angestrebte Konzentrationsbereich für die Blutglu- kose zwischen 50 und 130 mg/dl ist markiert
Diabetes in der Schwangerschaft
in Ulm vor einigen Jahren den endgültigen Anlaß zum Aufbau dieser geregelten interdisziplinä- ren Zusammenarbeit.
Die 26jährige diabetische Patien- tin, die sich in der zwölften Woche
ihrer ersten Schwangerschaft bei uns vorstellte, hatte eine unge- wöhnliche Vorgeschichte. Bei dem Diabetes handelte es sich wahrscheinlich um eine Erkran- kung vom sogenannten Mody-Typ (Mody: maturity onset diabetes of the young), die seit acht Jahren bekannt war, bereits drei Jahre nach Diagnosestellung zu einer Erblindung des rechten Auges bei proliferativer Retinopathie ge- führt hatte und zuletzt unter er- folgreicher Behandlung mit Sulfo- nylharnstoffen wenig Progredienz zeigte.
Bei stationärer Aufnahme lagen die Konzentrationen der Blutglu- kose zwischen 200 und 300 mg/dl.
Unter Gabe von Insulin gelang es bis zur 29. Woche, die Blutglukose meist zwischen 70 und 150 mg/dl einzustellen, danach gaben wir uns allerdings mit Schwankungen zwischen 100 und 200 mg/dl zu- frieden. Vorzeitige Wehen in der 30. Woche verschwanden von selbst, der gynäkologische Be- fund war unauffällig. In der 36.
Schwangerschaftswoche kam es zum plötzlichen intrauterinen Fruchttod infolge Plazentainsuffi- zienz, einer typischen Komplika- tion bei Patientinnen mit diabeti- scher Angiopathie.
Bereits ein halbes Jahr später kam die Patientin in der siebten Woche einer zweiten Schwanger- schaft wieder in unsere stationäre Behandlung. Erklärtes Ziel aller Beteiligten war es, eine Wieder- holung des vorausgegangenen Verlaufs zu verhindern. Die Be- treuung erfolgte nach gemeinsam erarbeiteten Richtlinien, die im wesentlichen bereits den Anga- ben in Tabelle I entsprachen. Das Hauptaugenmerk galt von seiten der Internisten der Normalisie- rung der Blutglukose, von seiten der Gynäkologen der regelmäßi-
gen Überwachung von Wachstum und Lebensfähigkeit des Kindes von Anfang an. In der 36. Woche wurde bei Anzeichen für einen neuerlich drohenden intrauteri- nen Fruchttod eine Sectio durch- geführt. Es wurde ein lebensfri-
sches normal großes Kind entbun- den, das als einziges Problem vor- übergehend ein Atemnotsyndrom zeigte.
Die Richtlinien des Ulmer Vorge- hens bei der Führung der Diabeti- 730 (54) Heft 11 vom 13. März 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
kerin in der Schwangerschaft sind in Tabelle I zusammengefaßt. Als Einstellungsziel für die schwange- re Diabetikerin werden Konzen- trationen der Blutglukose zwi- schen 60 und 120 mg/dl im kapilla- ren Vollblut gefordert. Diese heu- te allgemein anerkannten Gren- zen ergeben sich aus den beson- ders niedrigen Konzentrationen der Blutglukose während der Schwangerschaft bei der Nicht- diabetikerin.
...
1. Tag150-i BG mg/100 ml 100
50
+ +
A ZM
2. Tag
1 50~
BG mg/100 ml
,
100 /
50
rt
asthesie'"'""' ""'
Episiotomie
~
15 17 19 21 23
Die in der Tabelle stichpunktartig aufgeführten frauenärztlichen Un- tersuchungen zur Überwachung des Wachstums und der Lebens- fähigkeit des Feten leisten einen entscheidenden Beitrag zur Bes- serung der Prognose des Kindes der diabetischen Schwangeren.
Regelmäßige Ultraschalluntersu- chungen geben Aufschluß über das Wachstumsverhalten des Fe- ten; so weist z. B. ein verzögertes Wachstum während der gesamten
t + +
sprengung Blasen-1.F. 2.F.
Uhrzeit
3. Tag
+ + t t
1.F. 2.F. M ZM
3 5 7 9 11 13 15
Darstellung 3: Normoglykämische Einstellung der Konzentration der Blutglukose (BG) mit Hilfe des "Künstlichen Pankreas" vor, während und nach der Geburt bei ei- ner schwangeren Diabetikerin. 1. F.: erstes Frühstück; 2. F.: zweites Frühstück; M:
Mittagessen; A: Abendessen; ZM: Zwischenmahlzeit- (Aus: Pfeiffer et al., 1976, Proc.
Journees Ann. de Diabetologie de I'Hötei-Dieu, Paris, Flammarion, Paris)
Ein weiterer Punkt der Tabelle, die regelmäßige Kontrolle von Urinstatus und Urinkultur, sei be- sonders hervorgehoben. Harn- wegsinfekte sind häufig, sie kön- nen bei hoch fieberhaftem Verlauf zu einer akuten Bedrohung der Schwangerschaft führen, oder oh- ne viele Symptome die Einstel- lung des Diabetes erschweren.
Dauer der Schwangerschaft auf eine Insuffizienz der Plazenta, oder ein beschleunigtes Wachs- tum gegen Ende der Schwanger- schaft auf eine schlechte Einstel- lung des Diabetes hin.
...,.. Folgende Untersuchungen sind für die Überwachung des fe- talen Befindens besonders wich-
tig: Die Bestimmung der Größe des Feten mittels Ultraschall, die Registrierung der fetalen Herzak- tion (Kardiotokographie), die Ver- laufskontrolle der Östrogenspie- gel (im Plasma oder im Urin) und die Bestimmung des L/S-Quotien- ten in der Amnionflüssigkeit als Hinweis auf die fetale Lungen- reife.
Bei normalen mütterlichen Kon- zentrationen der Blutglukose und unauffälligen pränatalen Vitali- tätsuntersuchungen des Kindes kann die Schwangerschaft in die 38. bis 40. Woche fortgeführt wer- den. Die Art der Entbindung, vagi- nal oder durch Kaiserschnitt, wird individuell vor allem nach ge- burtshilflichen Gesichtspunkten entschieden. Bei der grundlegen- den Bedeutung der Normeglyk- ämie für den Verlauf der Schwan- gerschaft bei der Diabetikerin soll auf den Einsatz der für dieses Ziel verfügbaren therapeutischen Mit- tel, Diät und lnsulingabe, geson- dert eingegangen werden.
Diätbehandlung
in der Schwangerschaft
Die Diät muß einer ausgewogenen Ernährung der Mutter entspre-
chen, mit dem Ziel einer normalen
Gewichtszunahme im Schwanger- schaftsverlauf und des Vermei- dans der Ketonurie. Die Gewichts- zunahme sollte während des er- sten Trimenons gering sein (1 bis 2 kg) und danach anhaltend etwa 350 g/Woche betragen. Die Nah- rung muß gleichmäßig über den Tag verteilt werden.
Wie aus Tabelle I ersichtlich, ge- hen wir in der Praxis vom Normal- gewicht (Größe in Zentimetern mi- nus 100 = Normalgewicht in Kilo- gramm) aus und verabreichen pro Kilogramm Normalgewicht 30 bis 35 Kcal. Bei Patientinnen, die mit Diabetesdiät adäquat vorbehan- delt wurden, gilt für den Zusatzbe- darf während der Schwanger- schaft als Faustregel ein Zuschlag von 300 Kcal pro Tag, der z. B. in Form von ca. 400 ml Vollmilch er- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 11 vom 13. März 1985 (57) 731
Diabetes in der Schwangerschaft
folgen kann. Bei adipösen Schwangeren mit Diabetes kann eine Kalorienbeschränkung nur in dem Maße erfolgen, in dem sie keine Ketonurie zur Folge hat. Auf die Wichtigkeit der Verteilung der Nahrung (sechs oder mehr Einzel- portionen) sei in diesem Zusam- menhang nochmals hingewiesen.
Die Gewichtszunahme sollte nicht auf Wasser oder Fett, sondern auf einer Zunahme der zellulären Substanz beruhen. Für die Zu- sammensetzung der Kost ergibt sich daraus die Forderung nach einem Eiweißgehalt von minde- stens 1 ,3 g/kg Körpergewicht, gleichzeitig sollten 45 Prozent der Kilokalorien aus langsam resor- bierbaren Kohlenhydraten beste- hen, in der Regel entspricht das einer Zumessung von ungefähr 200 g langsam resorbierbarer Kohlenhydrate pro Tag. Die Diät muß auf eine uneingeschränkte körperliche Aktivität abgestimmt sein. Die Gewichtszunahme muß genau überwacht werden, da sie ihrerseits zur Zunahme des Insu- linbedarfs in der Schwangerschaft führen kann.
Insulinbehandlung in der Schwangerschaft
Bei der Behandlung mit Insulin ist deren individuelle Gestaltung be- sonders wichtig. Letztlich recht- fertigt der Erfolg die Wahl der Mit- tel. Eine entscheidende Voraus- setzung für die Einstellung der Konzentration der Blutglukose im Normeglykämiebereich ist die häufige und regelmäßige Kontrol- le der Blutglukose.
..,. Die Schwangeren mit Typ I Diabetes in der Ulmer Betreuung führen mindestensfünfmal täglich Selbstkontrollen der Konzentra- tion der Blutglukose durch, in der Regel mit Hilfe eines Reflektome- ters. Die üblichen Zeitpunkte der Kontrollen sind: nüchtern und vor der Morgenspritze, 2 Stunden nach dem Frühstück, vor dem Mit- tagessen, vor der Abendspritze und vor dem Zubettgehen.
..,. Bei Schwangeren mit Typ II Diabetes oder Schwangerschafts- diabetes passen wir die Häufigkeit der Selbstkontrollen der Stabilität der Einstellung an.
Unsere schwangeren Diabetike- rinnen bestimmen außerdem alle täglich die Ketonkörper im Mor- genurin. Dieses Vorgehen hat sich zum Nachweis nächtlicher Hypo- glykämien sehr bewährt.
Die wiederholte Bestimmung des glykosilierten Hämoglobins (HbA1c oder HbA1) dient als retro- spektive Bestätigung, Ergänzung und Überprüfung der Selbstkon- trolle der Blutglukose (Tabelle 1). Die HbA1-Werte sollten im unteren bis mittleren Normbereich der jeweils angewandten Bestim- mungsmethode liegen.
Darstellung 1 zeigt die Verläufe des glykosilierten Hämoglobins für die ersten zehn von insgesamt etwa vierzig Diabetikerinnen, die nach den Richtlinien der Tabelle I betreut wurden. Jedes Symbol kennzeichnet eine Patientin. Bei acht Patientinnen lagen HbA1-
Messu ngen von der Erstvorstel- lung bei uns vor, sie sind durch ei- nen Kreis hervorgehoben. Die Ab- bildung zeigt, daß in der Regel ein anhaltender Abfall bzw. eine Nor- malisierung der HbA1-Konzentra- tion im Verlauf der Schwanger- schaft erfolgte. Nur zwei Patien- tinnen zeigten bereits bei Erstvor- stellung HbA1-Werte im Normbe- reich. Aus der Abbildung ist gleichzeitig der häufig späte Be- ginn der intensiven Betreuung er- sichtlich.
Grundlage der Behandlung mit In- sulin ist die Verwendung mög- lichst wenig immunogener Insuli- ne. Bei in der Schwangerschaft entdecktem Diabetes und be- kanntem Typ II Diabetes kann die Injektion eines Mischinsulins mor- gens ausreichen. Bei der Mehr- zahl der Patientinnen mit Typ II Diabetes und bei Patientinnen mit Typ I Diabetes in den ersten Mo- naten der Schwangerschaft ist al- lerdings die morgendliche und 732 (58) Heft 11 vom 13. März 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
abendliche Injektion jeweils einer freien Mischung aus Alt- und Ver- zögerungsinsulin erforderlich.
Bei den Patientinnen mit Typ Diabetes muß im weiteren Schwangerschaftsverlauf mit zu- nehmendem Insulinbedarf die konventionelle Therapie in der Regel weiter intensiviert werden. Als nächster Schritt empfiehlt sich häufig eine Teilung des abendli- chen Insulins in eine Injektion von Altinsulin vor dem Abendessen und eine Injektion von Verzöge- rungsinsulinmit der Spätmahlzeit, als weitere Maßnahme schließlich die Gabe von wenigen Einheiten Altinsulin vor dem Mittagessen.
Die Spätmahlzeit sollte 20 bis 25 g eines besonders lang wirksamen Kohlenhydrats und zusätzlich et- was Eiweiß enthalten (z. B. Voll- kornbrot und Joghurt).
Mit dieser sogenannten intensi- vierten konventionellen Insulinbe- handlung gelang es, bei fast allen unserer Diabetikerinnen vom Typ I eine weitgehend normoglykämi- sche Einstellung zu erzielen. Bei zwei Patientinnen wurde dieses Ziel allerdings nur unter Einsatz der kontinuierlichen Insulininfu- sion mittels einer lnsulininfusions- pumpe erreicht. Die Behandlung der schwangeren Diabetikerin mittels lnsulininfusionspumpe stellt ein alternatives Vorgehen zur intensivierten konventionellen Insulinbehandlung dar.
Die große Mehrzahl der Patientin- nen war bei unserer intensiven Betreuung und Schulung späte- stens im dritten Trimenon in der Lage, beim Anpassen der Insulin- dosis erfolgreich mitzuwirken oder eigenständig vorzugehen. Darstellung 2 zeigt den Verlauf der selbst kontrollierten Blutglu- kosekonzentrationen (unten) und der selbst angepaßten Dosierung von vier Insulininjektionen (oben) für eine unserer besonders ko- operativen und intelligenten schwangeren Diabetikerinnen zwischen der 30. und 34. Schwan- gerschaftswoche.
I>
Glukoseeinstellung während der Geburt
Die Normalisierung der Konzen- tration der mütterlichen Blutglu- kose während der Entbindung ist Voraussetzung für normale Blut- glukosespiegel beim Feten und trägt damit zur Vermeidüng von Hypoglykämien beim Neugebore- nen bei. Bei der Mehrzahl der Ent- bindungen schwangerer Diabeti- kerinnen in Ulm wurden die Pa- tientinnen am Vorabend an das
„Künstliche Pankreas" (Biosta- tor8) angeschlossen, dessen Ent- wicklung in Ulm begründet wurde.
Die Normalisierung der Blutgluko- se wurde durch computergesteu- erte Infusion von Insulin und Glu- kose erreicht. In Darstellung 3 ist der Verlauf der Konzentration der Blutglukose während einer der er- sten Geburten unter Einsatz des
„künstlichen Pankreas" darge- stellt. Unabhängig von den erfor- derlichen geburtshilflichen Maß- nahmen gewährleistet der Einsatz des Gerätes stets normoglykämi- sche Verhältnisse.
Steht kein „künstliches Pankreas"
zur Verfügung, so sollten Glukose und Insulin während der Wehen und der Geburt über Infusions- pumpen kontinuierlich intravenös verabreicht werden, Insulin in der Regel mit einer Geschwindigkeit von 1,8 bis 2,0 E/Std. Die Gabe von Glukose sollte ebenfalls genau gesteuert werden, z. B. 12 g/Stun- de von einer 5prozentigen Lö- sung. Letztlich richten sich die In- fusionsgeschwindigkeiten nach den Ergebnissen der regelmäßig überprüften Konzentration der Blutglukose. War die Blutglukose während der Wochen vor der Ent- bindung vollständig normalisiert, so kann während der Wehentätig- keit auch nur die ausschließliche Gabe von Glukose in Mengen um 12 g/Stunde erforderlich sein, vor- ausgesetzt die Überwachung der Blutglukosespiegel ergibt Werte im Normbereich.
Abschließend ist festzuhalten: Für die Zukunft des Neugeborenen der diabetischen Mutter ist die
Güte der Betreuung und Führung während der Schwangerschaft und unmittelbar danach durch ein Team aus einsatzfreudigen und spezialisierten Pflegekräften und Ärzten (Hausarzt, diabetologisch geschulter Internist, in der präna- talen Diagnostik versierter Frau- enarzt und neonatologisch inter- essierter Kinderarzt) von ent- scheidender Bedeutung. Eine sol- che Zusammenarbeit im Team be- rechtigt, gemeinsam mit dem be- dingungslosen Einsatz der Ehe- partner, zur besten Hoffnung für diese Kinder und läßt ihre unmit- telbare und langfristige Zukunft als ungefährdet erscheinen. Auch die Aussichten für eine Diabetike- rin — ob mit bekanntem Diabetes oder mit Schwangerschaftsdiabe- tes —, eine gesunde Familie zu be- gründen und aufzubauen, sind hervorragend. Die Zukunft der nächsten Generation hängt von der Fürsorge für die Schwangere ab, besonders wenn sie Diabeti- kerin ist.
Literatur
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Rif kin, P. Raskin (Hrsg.), J. Brady Company, Bowie, Maryland (1981) 161-177 — (4) Fuhr- mann, K.: Diabetic control and outcome in the pregnant Patient. In: Diabetes management in the '80s, C. M. Peterson (Hrsg.), Praeger Pub- lishers, New York (1982) 66-79 — (5) Gräni, R.;
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Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Dr. h. c. mult.
Ernst Friedrich Pfeiffer Ärztlicher Direktor der Abteilung für Innere Medizin 1 der Universität Ulm
Steinhövelstraße 9, 7900 Ulm
Frisch festgestellte Epilepsie:
Prognose der
Anfallsbeherrschung
In eine neurologische Klinik für Erwachsene wurden 106 Patien- ten mit vorher unbehandelten par- tiellen oder vermischten toni- schen und klonischen Anfällen überwiesen und prospektiv im Mittel 66 Monate (Grenzwerte: 6 bis 96) überwacht. 26 Patienten blieben im gesamten Nachsorge- zeitraum anfallsfrei.
Versicherungsstatistische Analy- sen zeigten, daß man bei 35 Pro- zent der Patienten eine anfalls- freie Zeit von mindestens zwei Jahren nach Beginn der Behand- lung erwarten kann, 73 Prozent hätten demnach eine zweijährige anfallsfreie Zeit nach Ablauf von vier Jahren und 82 Prozent eine zweijährige anfallsfreie Zeit nach Ablauf von acht Jahren gehabt.
Von 79 Patienten, deren Anfälle seit mindestens zwei Jahren völlig unter Kontrolle waren, blieben 51 später anfallsfrei. Wenn nach Be- ginn der Behandlung die Anfälle in die beiden Behandlungsjahre hinein fortdauerten, reduzierte sich die Wahrscheinlichkeit einer späteren Anfalls-Beherrschung auf die Hälfte.
Eine schlechtere Prognose ergab sich beim Auftreten von partiellen Anfällen, häufigen tonisch-kloni- schen Anfällen vor Beginn der Be- handlung, neurologischen, sozia- len oder psychiatrischen Bela- stungen sowie bei einer epilepti- schen Familienanamnese.
Die Autoren schließen daraus, daß das langfristige Muster der An- fallstherapie weitgehend durch die ersten beiden Behandlungs- jahre geprägt wird. dpe
Elwes, R. D. C., et al.: The Prognosis for Sei- zure Control in Newly Diagnosed Epilepsy, The New England Journal of Medicine, 311 (1984) 944-947, Dr. Edward H. Reynolds, De- partment of Neurology, King's College Hospi- tal, Denmark Hill, London SE5 9RS, England
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 11 vom 13. März 1985 (61) 733
