Das Ziel der Therapie des Diabetes mellitus ist, die durch den Insulin- mangel hervorgerufene Störung der Glukosehomöostase und des Inter- mediärstoffwechsels zu korrigieren.
Hyperglykämie und Störung des Fettstoffwechsels führen u. a. zur Entstehung der Spätkomplikatio- nen. Zumindest von der Entwicklung der Retinopathie und der Nephro- pathie weiß man heute aus prospek- tiven Studien, daß sie durch optima- le Stoffwechseleinstellung verhin- dert beziehungsweise in ihrer Pro- gredienz erheblich verlangsamt werden.
Kontinuierliche Blutzuckerbestim- mungen haben inzwischen gezeigt, daß bei Patienten, bei denen anhand von Blutzucker-(BZ-)Einzelbestim- mungen eine gute Einstellung ange- nommen wurde, starke BZ-Schwan- kungen von Stunde zu Stunde und von Tag zu Tag auftreten können, das heißt, daß Einzelwerte letztlich nur punktuelle Ausschnitte und da- mit häufig „schlechte Momentauf- nahmen" sind. Üblicherweise wer- den in der Praxis in unterschiedli- cher Häufigkeit der Nüchtern-BZ be- ziehungsweise der postprandiale BZ als Einzelwert oder Tagesprofil so- wie die Zuckerausscheidung im Spontanurin oder 24-Stunden-Urin kontrolliert. Eine optimale longitudi- nale Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage — auch zwischen den Arztbesuchen — bedarf logi-
scherweise der Mitarbeit des Patien- ten. Dieser muß sich an der Überwa- chung der kontrollierbaren Parame- ter seines Diabetes selbst beteiligen, um die Stoffwechsellage unter All- tagsbedingungen, das heißt in häus- licher Situation oder am Arbeitsplatz zu erfassen. Eine gute Dokumenta- tion der gewonnenen Befunde ist für den Arzt eine Entscheidungshilfe.
Selbstkontrolle soll also nicht regel- mäßige ärztliche Kontrolle ersetzen, sondern sie soll helfen, die Einstel- lung zu optimieren. Darüber hinaus gibt sie dem Diabetiker Selbstsicher- heit, ein Gefühl der Unabhängigkeit (zum Beispiel im Urlaub, auf Reisen oder beim Sport), da er in der Lage ist, seine aktuelle Stoffwechselsitua- tion festzustellen, ein Problem, das sich auch bei jeder akuten Erkran- kung für ihn stellt. Damit wird dem Diabetiker ein Teil der Verantwor- tung für seine Krankheit mitaufer- legt oder besser gesagt zurückge- geben.
Voraussetzungen für die Durchführung von
Selbstkontrollmaßnahmen
Voraussetzungen für die Durchfüh- rung von Selbstkontrollen sind die Aufklärung über Art und Wesen der Erkrankung, sowie die praktische Schulung in der Durchführung der entsprechenden Techniken. Diese Schulung des Patienten muß eine
Die gesicherte pathogeneti- sche Bedeutung der Hyper- glykämie für die Entstehung der Spätkomplikationen des Diabetes mellitus führt zur Forderung, den Stoffwechsel optimal einzustellen. Stoff- wechselselbstkontrolle durch den Patienten hat als Ziel, die Normalisierung der erhöhten Blutzuckerspiegel zu errei- chen. Die Harnzucker- oder Blutzuckerselbstkontrolle un- ter Alltagsbedingungen erfaßt die „metabolische Grauzone"
zwischen den Arztbesuchen.
Grundinformation über den Kohlen- hydratstoffwechsel, insbesondere die Zusammenhänge zwischen BZ- Spiegel und Harnzuckerausschei- dung, das heißt die Bedeutung der Nierenschwelle, enthalten. Darüber hinaus muß der Patient die Sympto- me der Hypoglykämie und der diabe- tischen Ketoazidose erlernen. Er muß die Bedeutung einer kontinu- ierlichen Dokumentation der gewon- nenen Ergebnisse sowie der aktuel- len Störmöglichkeiten — Krankhei- ten, unregelmäßiger Tagesablauf u. a. —für das Gespräch mit dem Arzt erfassen. Nur hinreichende Würdi- gung dieser vom Patienten doku- mentierten Befunde durch den Arzt führt dann zur anhaltenden Motiva- tion des Patienten.
Kriterien der
guten Diabeteseinstellung
Die pathogenetische Bedeutung der Hyperglykämie für die Entstehung der Spätkomplikationen führt zwangsläufig zu der Forderung, den Stoffwechsel optimal zu kompensie- ren. Aus diesem Grund ist es not- wendig, das mittlere BZ-Verhalten des Diabetikers so nah wie möglich an den „physiologischen Blutzuk- kerbereich" heranzuführen (1). Heu- te besteht ein Trend zu einer schär- feren und weniger liberalen Einstel- lung des Blutzuckerspiegels, ob- wohl die optimale, das heißt totale
DIABETES-SERIE:
Die Selbstkontrolle des Diabetes mellitus durch den Patienten
Peter-Henning Althoff, Christoph Rosak und Karl Schöffling
Aus dem Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung für Endokrinologie (Leiter: Professor Dr. Karl Schöffling) des Klinikums
der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main
Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 22 vom 4. Juni 1982
31Renormalisierung des Stoffwech- sels nur selten mit der konventionel- len Form der Insulinbehandlung er- reicht werden kann. Besonders an- gelsächsische Autoren fordern bei der Einstellung jugendlicher Diabe- tiker BZ-Werte unter 180 mg/dl, also unterhalb der Nierenschwelle, und damit Harnzuckerfreiheit (2). Dies ist nicht immer zu erreichen, so daß die ausgeschiedene Glukosemenge als ein Hinweis auf den Grad der Ein- stellung gelten muß. ln Deutschland werden auch noch in jüngster Zeit Harnzuckerausscheidungen von bis zu 15 g/24 S~unden toleriert (3). Je- der, der Diabetiker behandelt, weiß, daß man nur einen bestimmten Pro- zentsatz der jugendlichen Diabetiker ohne Harnzuckerausscheidung ein- stellen kann.
Die derzeitigen Kriterien einer guten Stoffwechselkontrolle beim Diabe- tes mellitus sind in Tabelle 1 zusam- mengefaßt.
Verfahren zur Bestimmung von Zucker und Azeton im Harn
Zur Kontrolle "Harnzucker ja oder nein?" eignet sich der Glukotest®
als Rolle (Tabelle 2). Die Nachweis-
0
Diät:pp. BZ-Werte unter 160 mg/
dl Harnzuckerfreiheit
f) Diät und Tabletten:
pp. BZ-Werte unter 180 mg/
dl Harnzuckerfreiheit
f) Diät und Insulin:
pp. BZ-Werte unter 180 mg/
dl bis 5 g/24h Harnzucker- ausscheidung
Tabelle 1: Verschiedene Kriterien der gu- ten Stoffwechseleinstellung
barkeitsgrenze ist so abgestimmt, daß die normale Glukoseausschei- dung -sie beträgt bis zu 20 mg/dl- nicht angezeigt wird, aber alle er- höhten Werteerfaßt werden. Für die Patienten, die dauernd harnzucker- frei einstellbar sind, wie zum Bei- spiel der mit Diät eingestellte Diabe- tiker, ist diese Form der Harnzucker- Teststreifen-Kontrolle ausreichend.
Patienten mit häufiger Glukosurie brauchen zur Optimierung ihrer Ein- stellung Verfahren zur semiquanti- tativen Harnzuckerbestimmung.
Hier haben sich in den letzten Jah- ren die Clinitest-Methode (Ames), der Diabur-Test (Boehringer-Mann- heim) und das Gluco-Merckognost- Testprinzip bewährt. Während das Clinitest-Verfahren auf einer Reduk- tionsmethode beruht, wird bei dem Diabur-Testprinzip und dem Gluco- Merckognost-Prinzip der Harnzuk- kergehalt auf enzymatischer Basis ermittelt (Tabelle 2).
Mit der Clinitest®·5-Tropfen-Metho- de können Harnzuckerkonzentratio- nen bis 2 Prozent nachgewiesen werden. Die Clinitest®-2-Tropfen- Methode erfaßt höhere Harnzucker- konzentrationen bis zu 5 Prozent.
Mit speziellen Tropfpipetten werden zu 5 Tropfen Harn 10 Tropfen Was-
Harnzuckerbestimmung:
..,.. Qualitativ:
ser (Harnzuckerkonzentration bis 2 Prozent) bzw. 2 Tropfen Harn zu 10 Tropfen Wasser (Harnzuckerkon- zentrationsnachweis bis 5 Prozent) hinzupipettiert. Nach Eingabe der Testtablette kommt es im Reagenz- glas zu einer exothermen Reaktion (Aufschäumen mit Wärmeentwick- lung). 15 Sekunden nach Ende der Reaktion wird geschüttelt und die erzielte Färbung mit der Farbskala verglichen.
Der in der praktischen Anwendung bewährte (4) Diabur-Test® ist seit kurzem durch ein verbessertes Pro- dukt, Diabur-Test® 5000, abgelöst worden. Dieser Teststreifen ermög- licht bei einer Reaktionszeit von zwei Minuten die semiquantitative Bestimmung von Urin-Glukosekon- zentrationen im niedrigen Bereich ab 0,1 Prozent bis zu extrem hohen Werten von 5 Prozent, ohne daß die Urinproben verdünnt werden müs- sen. Der weite Erfassungsbereich wird durch die Kombination von zwei Reaktionsfeldern erreicht, wo- von eines besonders empfindlich auf niedrige bis mittlere Glukose- konzentrationen reagiert, das ande- re jedoch besonders für den oberen Konzentrationsbereich (bis 5 Pro- zent) geeignet ist. Zur Zeit läuft mit
Teststreifen zur qualitativen Harnzucker-Bestimmung (Giukotest®, Clinistix®, u. a.)
..,.. Semiquantitativ:
Teststreifen zur semiquantitativen Harnzuckerbestimmung auf enzymatischer Basis (zum Beispiel Diabur-Test® 5000)
Nachweisbarkeitsbereich für Harnglukose 0- 5 Prozent
Testtabletten zur semiquantitativen Harnzuckerbestimmung durch Reaktionsprobe (Ciinitest®)
Nachweisbarkeitsgrenze für Harnglukose 0- 5 Prozent Ketonkörpern achweis (Maßangaben abgestuft):
..,.. Ketur-Test®
..,.. Keto-Merckognost®
..,.. Ketostix®
Tabelle 2: Methoden zur qualitativen und semiquantitativen Selbstkontrolle auf Harn- zucker- und auf Ketonkörperausscheidung
32 Heft 22 vom 4. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Diabur-Test® 5000 eine umfangrei- che klinische Studie. Erste Erfahrun- gen (6) zeigen, daß Diabur-Test®
5000 im gesamten Konzentrationsar- fassungsbereich mit sehr guter Richtigkeit und Präzision mißt. Wei- ter ist wegen der einfachen Handha- bung eine gute Akzeptanz bei den Patienten zu erkennen, zumal mit Diabur-Test® 5000 auch die Mes- sung im Harnstrahl möglich ist. Mit dem kombinierten Teststreifen Keto- Diabur-Test® 5000 ist zusätzlich die Keton-Konzentration erfaßbar.
Der Gluco-Merckognost®-Harntest- streifen zur enzymatischen Glukose- bestimmung enthält eine Reihe von farblosen Reaktionsfeldern unter- schiedlicher Empfindlichkeit für Glukose. ln Abhängigkeit von der Glukosekonzentration im Urin fär- ben sich 1, 2, 3 oder 4 Felder blau.
Ausgewertet wird durch einfaches Abzählen der gefärbten Felder; alle Konzentrationsbereiche werden ein- heitlich schon nach 1 Minute abge- lesen. Die obere diskriminierende Nachweisbarkeitsgrenze liegt aller- dings bei 0,2 g/dl. Harnzuckerkon- zentration zwischen 0,08 g/dl und 2,5 g/dl werden mit d'em Keto-
Dia-Merckognost®-Harnteststreiten nach dem gleichen Prinzip ermittelt, wobei hier zusätzlich die Ketonkör- perkonzentration angezeigt wird.
Praktikabilität
und Fehlermöglichkeiten der Harnzuckertestmethoden
Obwohl bei allen Methoden auch heute nach geöffneter Packung die Haltbarkeitsdaten ausreichend lan- ge sind, sind in jedem Fall die Ver- fallsdaten zu beachten.
Bei den Fehlermöglichkeiten der Cli- nitest-Methode sind insbesondere die talseh-positiven Resultate nach Einnahme von hohen Dosen von Vit- amin C, Salizylaten und Antibiotika (zum Beispiel Tetrazyklin und Peni- cillin) und die falsch-negative Beein- flussung durch Ketonkörper zu be- achten.
Während der Clinitest auf Vitamin-e- Einnahme mit falsch-positiven Re- sultaten reagiert, wird der Diabur- Test® 5000 durch Vitamin C nur ge- ringfügig gestört.
ln vivo konnte auch nach Einnahme größerer Mengen von Vitamin C kei- ne Störung beobachtet werden (6).
Der Test wird durch Ketonkörper nicht gestört. Bezüglich der Prakti- kabilität ist der Diabur-Test® 5000 wegen der etwas umständlichen Handhabung des Clinitest-Verfah- rens bei leichter, schneller und sau-
Enzymatische Teststreifen mit visueller Auswertung durch Farbver- gleiche:
..,. Haemo-Giukotest® 20-800 (Boehringer Mannheim); ..,. Dextrostix® (Ames)
Enzymatische Teststreifen mit reflektometrischer Auswertung z. B.: ..,. Reflotest®-
t>
Reflomat® (Boehringer Mannheim)Glucose
t>
Glucomat A (Pharmacia)t>
Glucomat B (Pharmacia)..,. Dextrostix®
t>
Glucometer® (Ames)t>
Glucocheck (Giucosemeter) (Wolf)..,. Sanoquell®
t>
Sanoquell® (Quelle)Profilset für G/uco-quant® (Boehringer Mannheim) zur häuslichen Blutentnahme und späterer enzymatischer Bestimmung (Hexokinase) im Arztlabor
Tabelle 3: Methoden zur Blutzucker-Selbstkontrolle
berer Testhandhabung gut praktika- bel (4) und der Clinitest-Tablette vor- zuziehen.
Ketonkörpernachweis im Urin Bei wiederholt hoher Harnzucker- ausscheidung (mehr als 2 Prozent) und beim Auftreten akuter Erkran- kungen ist neben wiederholten Harnzuckerbestimmungen der Ke- tonkörpernachweis im Urin notwen- dig. Dazu wurden Teststäbchen (Ketostix®, Ketur-Test®) und Tablet- ten (Acetest®) entwickelt. Sie liefern einen abgestuften qualitativen Ke- tonkörpernachweis. Es handelt sich um die Nitroprussid-Reaktion, die Azeton und Azetoazetat, nicht je- doch ß-Hyd roxybutyrat, erfaßt.
Verfahren der
Blutzucker-Selbstkontrolle
Während die Harnzuckerausschei-
dung nur umschriebene Bereiche der Blutzuckerschwankungen wi- derspiegelt, die oberhalb der indivi- duellen Nierenschwelle liegen, ist die BZ-Selbstkontrolle die einzige zufriedenstellende Methode, BZ- Schwankungen im therapeutischen Bereich zu erfassen. Grundsätzlich stehen 3 verschiedene Verfahren zur Verfügung (Tabelle 3):
0
Enzymatische Teststreifen: zum Beispiel Haemo-Giucotest®, Dextro- stix®, Haemo-Giucotest® 20-800.f) Enzymatische Teststreifen mit quantifizierter Bestimmung der Glu- kose im reflektierten Licht am Re- flektometer (Giucometer®, Reflo- mat® u. a.) .
0
Selbstasservierung des Patien- tenblutes in eine Glaskapillare, Überführung in eine Stabilisations- flüssigkeit und spätere Bestimmung im Arztlabor (Profilset für Gluco- quant®).Ad
O :
Bei der BZ-Bestimmung mit enzymatischen Teststreifen wird ein kapillärer Bluttropfen auf einen Teststreifen aufgebracht und nach definierter Reaktionszeit von dem Testfeld entfernt. Damit die roten 34 Heft 22 vom 4. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlBKETOSTIX
Früh Mittag Abend . Spät
•
Bemerkungen (z. B. Unterzucker-
reaktionen) CLINITEST 2 TROPFEN METH,*
MONAT INSULIN Fruh Mittag Abend Spät
1.
23.
24.
KETOSTIX
Mittag Abend Spät
•
CLINITEST 2 Ei , TROPFEN METH:' Fruh . Mittag Abend Spat
INSULIN Fruh
Bemerkungen (z. B. Unterzucker-
reaktionen)
• • . ,
•
MONAT 25.
26.
29
30.
31.
Abbildung 1: Diabetiker-Tagebuch
Blutkörperchen nicht die Farbreak- tion überdecken, müssen sie nach Ablauf der Reaktion abgewischt werden. Die BZ-Höhe wird durch Farbvergleich des Teststreifens mit einer normierten Vergleichsfarbska- la ermittelt. Die Weiterentwicklung des Haemo-Glukotest® ist der Haemo-Glucotest® 20-800 Teststrei- fen, der je ein Reaktionsfeld für niedrige BZ-Bereiche (von 20 bis 120 mg/dl) und höhere BZ-Bereiche (bis 800 mg/dI) hat. Abgelesen wird nach 2 Minuten (BZ-Werte bis 240 mg/dI) oder 3 Minuten (BZ-Werte zwischen 240 und 800 mg/dl). Hierdurch wer-
den die Nachteile der alten Teststrei- fen eliminiert. Die Werte korrelieren gut mit den photometrisch-enzyma- tischen Laborbestimmungen.
Ad f): Der Vergleich mit Farbskalen bringt ein subjektives Element. in die Bestimmung der BZ-Höhe. Insbe- sondere bei Patienten mit Farb- schwäche und Retinopathie und auch unzureichender Beleuchtung bestehen Schwierigkeiten, die Be- reiche der Farbskala exakt zu diffe- renzieren. Um den subjektiven Feh- ler des menschlichen Auges auszu- schalten, wurden Geräte entwickelt,
die auf reflektometrischer Basis die BZ-Höhe anhand der Verfärbung der Reaktionsfläche messen. Die ge- messenen BZ-Werte werden in mg/dl oder mmol/l abgelesen (Reflomat®, Glucometer® u. a.). Für niedrigere Meßbereiche zum Erfassen von Hy- poglykämien wurden zum Teil spe- zielle Teststreifen entwickelt (Reflo- test®, Hypoglycemie® Boehringer).
Damit bieten diese Geräte neben dem entscheidenden Vorteil, insbe- sondere den Hypoglykämiebereich exakt zu erfassen, die Unabhängig- keit von der subjektiven Farbein- schätzung. Von Nachteil sind der Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 22 vom 4. Juni 1982 35
Anschaffungspreis von etwa 600,- DM bis 900,- DM und eventuelle Wartungsprobleme.
Ad
8:
Bei dem Profilset für Gluco- quant® asserviert der Patient zu Hause oder während der Arbeitszeit Blut in einer 10-J.li-Kapillare und überführt dieses in ein Röhrchen mit Stabilisationslösung (Haemolyse-reagenz). Das Haemolysat ist etwa 6 Tage stabil, wenigstens nach dieser Zeit sollte der BZ auf enzymatischer Basis (Hexokinasemethode) im La- bor des Arztes bestimmt worden sein. Mit dieser Methode ist es mög- lich, zu Hause oder während der Ar- beitszeit Tagesprofile abzunehmen. Ein Fehler durch die eigene Bestim- mung wird ausgeschaltet und der
r -- ---- - - - - - - -- - - --- - -- ---- - ---
\ - r -._ - -~
f ' ~ 0 = : . : ;
I
L.________ _ _ _ ___ - - - -- -- --- --- --- -
~ Komaprophylaxe ~ keine Hypoglykaemiediagnostik möglich
~ praktikable Handha- ~ Unsicherheit über Nieren-
bung schwelle
~ schmerzlos ~ nur semiquantitative Untersu- chung
~ Förderung der Diät-Dis- ~ oft nicht mit Blutzucker korreliert ziplin
~ Führungshilfe für den ~ "unsauber"
Arzt
~ Selbstadaption der Be- ~ subjektives Moment (insbeson- handlung dere bei Sehschwäche, Farbschwä-
~ kostengünstig ehe und der Notwendigkeit, nachts und bei schlechter Beleuchtung ab- zu lesen)
Tabelle 4: Vor- und Nachteile der Harnzucker-Selbstkontrolle
!;··;:\!<~-:-:---~-~--
- ---
.--~ :';'·(;·r~ - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - -
- Aktueller Blutzucker schnell erfaßbar
- Quantitative enzymatische Blutzuckerbestimmung - Hypoglykaemiediagnostik
möglich
- Voraussetzung zur Selbst- adaption der Therapie - Blutzuckerprofiluntersu-
chungen unter Alltagsbe- dingungen und am Arbeits- platz möglich
- letztlich kostensparend
- Schmerzhaftigkeit - Neurotisierung (?)
- vordergründig scheinbar kostenintensiv
Tabelle 5: Vor- und Nachteile der Blutzucker-Selbstkontrolle
Zwang der eigenen Bewertung und Beurteilung für den Patienten - mit allen seinen Vor- und Nachteilen - entfällt.
Das Problem der Blutgewinnung zur Blutzucker-Selbstkontrolle Viele Patienten überwinden die psy- chische Barriere der Selbstverlet- zung bei dem notwendigen Selbst- einstich zur BZ-Entnahme nicht oder nur schwer. Heute stehen Zu- satzgeräte, mit denen ein schmerz- freier, minimaler Einstich möglich ist, zur Verfügung (Autoclix® Boeh- ringer, Autolet® Ames).
Zur Protokollierung
der Selbstkontrollergebnisse Die Selbstkontrollergebnisse sind Grundlage der Besprechung anläß- lich des nächsten Arztbesuches. Sie sind Dokumentation des Stoffwech- selverlaufes zwischen den Arztbesu- chen und müssen schriftlich in Dia- betiker-Tagebücher (Diabetiker-Ta- gebuch Boehringer oder Clinilog- Buch Ames) (Darstellung 1) festge- halten werden. Dies kann entweder durch Angabe der numerischen Pro- zentangaben oder aber durch farbi- ge Markierungen der abgelesenen Vergleichsfarben durchgeführt wer- den, so daß mit einem Blick zu er- kennen ist, wie das Stoffwechselver- halten in dem vorangegangenen Un- tersuchungszeitraum war. Außerge- wöhnliche Ereignisse sowie Diätfeh- ler oder Therapieveränderungen werden festgehalten. Nur hinrei- chende Beachtung dieser Dokumen- tation durch den Arzt und Bezug- nahme bei der Therapiefestsetzung motiviert den Patienten, diese Doku- mentation kontinuierlich fortzu- führen.
Vor- und Nachteile der Harn- und Blutzucker-Selbstkontrolle
Der Nachteil der Harnzucker-Selbst- kontrolle liegt in der Tatsache, daß mit ihr nur der Bereich erfaßt wird, der oberhalb des "therapeutischen Feldes" liegt. Über BZ-Veränderun- 36 Heft 22 vom 4. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe NB
A D
Behandlungsart Diät Diät und Tabletten Diät und Insulin Gravidität
Harnzucker-Test- verfahren (Handels- namen)
Häufigkeit
Urin-Sammelphase u. Zeitpunkt der Untersuchung
Glucotest
2 Mal pro Woche Spontanurin 2 Std.
nach dem Früh- stück, gelegentlich 24-Std.-Urin
Glucotest, Diabur- Test 5000, Clinitest u. a.
3 Mal pro Woche Fraktionierter Urin bis zu 90 Min. nach dem Frühstück, lx/
Wo. 24-Std.-Urin
Diabur-Test 5000 Clinitest
jeden 2. Tag —täg I ich wie bei B oder 4 x fraktioniert (7-12 h;
12-19 h; 19-23 h;
23-7 h)
Diabur-Test 5000 und Clinitest täglich wie bei C
Ketonkörper-Test- Bei mehrmaliger hoher Harnzuckerausscheidung und/oder Unwohlsein und Erkrankung verfahren (Handels-
namen): Ketu r- Test, Ketostix, Ace- test-Tabl.
Blutzucker-Testver- fahren (Handels- namen)
Hämoglukotest 20-800 nur selten indiziert
Hämoglukotest 20-800, Dextrostix u. a.
Hämoglukotest 20-800, Dextrostix u. a., evtl. Reflekto- meter mit entspr.
Teststreifen
Hämoglukotest 20-800 obligatorisch, Dextrostix. Wün- schenswert Reflekto- meter mit entspr.
Teststreifen
60 Min. nach dem Frühstück
Tagesprofile insb.
bei gestörter Nie- renschwelle, bei Unwohlsein, Ver- dacht auf Unterzuk- kerung, Sport, Rei- sen und akuten Er- krankungen
vor und 60 Min.
nach den Mahlzei- ten, vor dem Zubett- gehen sowie jeder Zeit bei unklarer Stoffwechselsitua- tion insbs. Hypo- glykämie
Tagesprofil in Ab- ständen von 2 — 3 Wochen sowie Ein- zelmessungen bei Bedarf (Hypoglyk- ämieverdacht) Zeitpunkt
Häufigkeit selten
täglich
Arztbesuche (je nach Qualität und Einstellung)
6 — 12 Wochen 4 — 8 Wochen 2 — 6 Wochen 1 — 2 Wochen
Tabelle 6: Harn- und Blutzucker-Selbstkontrolle sowie Häufigkeit der ärztlichen Kontrollen bei den verschiedenen Diabetes-Formen
Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 22 vom 4. Juni 1982 41
gen unterhalb der Nierenschwelle gibt es keine Auskunft (Tabelle 4). Im Gegensatz dazu erfaßt die BZ- Selbstkontrolle sowohl den "thera- peutisch angestrebten Bereich", einschließlich des Hypoglykämiebe- reichs sowie auch die hohen Berei- che, die eine Entgleisung der Stoff- wechselsituation ankündigen (Ta- belle 5).
Indikationen und Häufigkeit der verschiedenen Formen der Harn- und Blutzucker-Selbstkontrolle Die Harnzucker-Selbstkontrolle in ihrer einfachsten Form ist auch älte- ren Diabetikern zuzumuten und stellt mit 2maliger Kontrolle pro Wo- che im Spontanurin etwa 2 Stunden nach dem Frühstück sowie bei Auf- treten akuter Erkrankungen im we- sentlichen eine Komaprophylaxe dar (5). Im Gegensatz dazu werden bei der schwangeren Diabetikerin stren-
~ Die schwangere Diabetikerin
ge Maßstäbe angelegt, hier sind so- wohl semiquantitative Harnzucker- bestimmung als auch mehrfache tägliche BZ-Bestimmung vor und nach den Mahlzeiten zu fordern (Einzelheiten siehe Tabelle 6). Da die Güte der Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft - gefordert werden BZ-Werte zwischen 80 und 120 (140) mg/dl- bei einer Diabetike- rin die Risiken für Mutter und Kind herabsetzt, besteht eine absolute In- dikation für den Einsatz eines Re- flektometers. Neben dem instabilen Diabetiker (Brittle-Diabetes), den Pa- tienten mit eingeschränkter Sahfä- higkeit und Farbschwäche sowie fortgeschrittener autonomer Poly- neuropathie und damit fehlender Hypoglykämiesymptomatik halten wir heute bei jedem neu erkannten jugendlichen Diabetiker (Typ-I-Dia- betes) den Einsatz des Reflektome- ters zur BZ-Selbstkontrolle für indi- ziert (Tabelle 7). Diabetiker-Selbst- kontrolle darf nicht auf die meßba-
~ Der neu entdeckte jugendliche Diabetiker (Typ I-Diabetiker)
~ Der instabile Diabetiker (Brittle-Typ)
~ Bei fortgeschrittener autonomer Polyneuropathie
~ Bei eingeschränkter Sahfähigkeit und Farbschwäche ..,.. Bei Sportlern
~ Bei Patienten mit ungeregeltem Tagesablauf
Tabelle 7: Mindestindikationen zur Blutzucker-Selbstkontrolle (evtl. mit Reflektometer)
~ Schlafverhalten (Alpträume? Nachtschweiß? Durchschlaf gestört?)
..,.. Stimmungslage?
~ Kopfschmerz am Morgen?
~ Abgeschlagenheit?
~ Polyurie? Nykturie?
~ Polydipsie?
~ Gewicht?
~ Inspektion (Haut im Bereich der lnjektionsstellen? Fingernägel?
Füße? Interdigitale Veränderungen?).
Tabelle 8: Tägliche Selbstkontrolle des Diabetikers-"individueller Status präsens"
oder auch "persönlicher check up"
ren Parameter Blutzucker und Harn- zucker reduziert werden. Sie erfor- dert daneben dentäglichen körperli- chen "check up" des psychischen und des somatischen Zustandes (Ta- belle 8).
Harnzucker- und Blutzucker- Selbstkontroll-Training
Voraussetzung für den sinnvollen Einsatz dieser Methoden sind die Vermittlung von guten Kenntnissen über das Grundsätzliche der Erkran- kung, das Prinzip von Hypo- und Hy- perglykämie, der Nierenschwelle so- wie die detaillierte Einweisung in die Techniken der Harn- und BZ-Selbst- kontrolle. Der Aufwand zur Schu- lung eines Diabetikers soll im Durch- schnitt etwa 30 Minuten beanspru- chen. Dabei ist zu erwähnen, daß es bereits ausgezeichnetes nichtärztli- ches Personal gibt, das diese Aufga- ben übernimmt. Wünschenswert sind gutes Bildmaterial, Tonbild- schauen und Videobänder zum The- ma Diabetes-Selbstkontrolle. Sie be- deuten Zeitersparnis für Arzt und Schwester zugunsten zusätzlicher Kapazitäten für Beratung und Dis- kussion.
ln der Praxis ist es sicher am sinn- vollsten, mit der Schulung neu er- kannter Typ-I-Diabetiker zu begin- nen, da erfahrungsgemäß diese Gruppe für eine Schulung am emp- fänglichsten ist. Sicher sind die Er- fahrungen mit den Selbstkontroll- methoden bei kleinen selektierten Kollektiven insulinpflichtiger Diabe- tiker in den Ambulanzen der Großkli- niken nicht problemlos auf die am- bulante Betreuung in der freien Arzt- praxis zu übertragen.
Konsequenzen
aus der Selbstkontrolle
Eine Selbstkontrolle ist nur sinnvoll, wenn laufend Konsequenzen aus ihr gezogen werden. Auf der einen Seite wird der Patient die eigenen Diätfeh- ler erkennen und klarer vor Augen haben, er wird die Effekte körperli- cher Bewegung erleben und er wird im Idealfall in der Lage sein, seine 42 Heft 22 vom 4. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Insulindosis — Voraussetzung ist na- türlich auch hier eine gründliche Schulung — an den individuellen ak- tuellen Bedarf zu adaptieren.
Die Kostenfrage
Die Kosten für die Harnzucker- Selbstkontrolle belaufen sich pro Teststreifen beziehungsweise Ta- blette auf etwa 0,20 DM, die Kosten für eine BZ-Kontrolle auf etwa 1,60 DM, das heißt bei Zugrundelegung eines Klinik-Tagessatzes von 250,—
DM kann man mit diesem Geld 1250 Harnzuckerbestimmungen bezie- hungsweise 156 BZ-Bestimmungen durchführen. Während die Notwen- digkeit der Harnzuckerbestimmung bei der Selbstkontrolle des Diabetes mellitus auch für die Kassen unum- stritten ist und die Teststreifen von den gesetzlichen Krankenkassen vergütet werden, war für die Verord- nung von Teststreifen für die BZ- Bestimmungen (zum Beispiel Hae- mo-Glukotest-20-800) häufig eine Begründung für die Notwendigkeit der Verordnung gewünscht. Für die Verordnung von Reflektometern sind gegenwärtig noch besondere Begründungen notwendig.
Unter der Prämisse, daß gut einge- stellte Diabetiker durch frühzeitiges Erkennen von Stoffwechselkompli- kationen und -entgleisungen weni- ger Spätschäden aufzeigen und kür- zere Krankenhausaufenthalte benö- tigen, muß gefordert werden, wenig- stens jedem insulinbedürftigen Typ- I-Diabetiker die Möglichkeit zur opti- malen Überwachung zu bieten. Das heißt unseres Erachtens, daß der Pa- tient für die Verordnung eines Re- flektometers in Frage kommt, der in der Vergangenheit durch konse- quente Harnzucker-Selbstkontrolle sowie BZ-Selbstkontrolle mit einem leihweise zur Verfügung gestellten Reflektometer gezeigt hat, daß er in der Lage ist, dieses Gerät sinnvoll zu bedienen, die Befunde zu dokumen- tieren und auch anhaltend koopera- tiv mitzuarbeiten. Vordergründig hoch erscheinende Kosten müssen im Hinblick auf die Einsparungen durch weniger und kürzere Kranken- hausaufenthalte betrachtet werden.
Vereinfacht heißt das, daß bereits durch 2 eingesparte Krankenhausta- ge bei Zugrundelegung der vorge- nannten Krankenhauskosten mit Ausfall des Eigenverdienstes sich die Anschaffung des Reflektometers mehr als amortisiert hat.
Die häusliche Blutdruckmessung durch den Patienten ist eine seit Jahren aus der Behandlung der Hy- pertonie auch bei uns nicht mehr wegzudenkende Maßnahme. Im Vergleich zu anderen Ländern ist die Diabetiker-Selbstkontrolle in Deutschland gegenwärtig oft noch auf Spezialkliniken und ihre Ambu- lanzen beschränkt und in der Praxis noch nicht weit verbreitet. Die Ein- führung dieser Methode erfordert nicht nur vom Patienten Disziplin und Konsequenz bei der Durchfüh- rung, sie erfordert auch von dem behandelnden Arzt mehr zeitlichen und persönlichen Einsatz in der Aus- einandersetzung mit dem Patienten und seiner Krankheit. Nur wenn die- ses erhöhte Engagement von seiten des Patienten und des Arztes zusam- menkommt, kann auf lange Sicht ge- sehen die optimale Behandlung der Krankheit erfolgen und das Ziel, dem Diabetiker mehr Freiheit zu ver- schaffen und das Spätsyndrom zu vermeiden, erreicht werden.
Literatur
(1) Koschinsky., T.; Gries, F. A.; Grüneklee, D.;
Toeller, M.: Stoffwechselkontrolle: Techniken und Konsequenzen. Therapiewoche 30 (1980) 8402-8409 — (2) Tattersall, R.; Gale, E.: Patient seif-monitoring of blood glucose and refine- ments of conventional insulin treatment, Amer. J. Med. 70 (1981) 177-182 — (3) Willms, B.: Die Selbstkontrolle des Diabetikers, Med.
Klin. 76 (1981) 335-340 — (4) Sorger, M.; Schle- busch, H.: Halbquantitative Glukose-Bestim- mung im Urin mit einem neuen Testbesteck.
Med. Klin. 75 (1980) 587-591 — (5) Berger, W.:
Die Urinselbstkontrolle bei der Insulinbehand- lung. Münch. med. Wschr. 117 (1975) 1671-1676
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Peter Henning Althoff Dr. med. Christoph Rosak Professor Dr. med. Karl Schöffling Zentrum der inneren Medizin Abteilung für Endokrinologie am Klinikum der Universität Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt 1
Nitratsprays
in der Herztherapie
Bericht über einen Kongreß im November 1981 in Zürich
Die bukkale Anwendung von Nitrat- sprays war Gegenstand des unter dem Vorsitz von Professor Dr. Hoch- rein, Berlin, abgehaltenen Work- shops. Die neuesten Ergebnisse zur Klinik und Pharmakologie wurden vorgetragen und diskutiert.
Zur Einführung gab Hochrein, Ber- lin, einen Überblick über die mehr als 100 Jahre währende Entwicklung und Anwendung der Nitrate. An- schließend ging er auf die wieder modern gewordene Therapie mit diesen Medikamenten ein. Er hob ihre Hochdosierung und ihre neue- ren Indikationen hervor, wobei er sein besonderes Augenmerk auf die Herzinsuffizienz, das Lungenödem und den akuten Herzinfarkt richtete.
Kontraindikationen haben die Nitra- te im Gegensatz zu Betablockern kaum. Außerdem wies er auf die Wir- kung der Nitrate bei spastisch-inte- stinaler und bronchospastischer In- dikation hin.
Huhmann, Fulda, behandelte die Physiologie und Pathophysiologie der Herzfunktion und deren Beein- flussung durch Nitrate. Im Mittel- punkt der Therapie stehen die Sen- kung und Normalisierung der Wand- spannung bei Angina pectoris. 2 bis 3 Minuten vergehen bis zur maxima- len Wirkung zum Beispiel eines neu- en Isosorbiddinitrat-(ISDN-)Sprays.
Der arterielle Mitteldruck sinkt zwar, aber die Koronardurchblutung nimmt eher zu. Nach Nitraten kommt es zu einer vermehrten Durchblu- tung der subendokardialen Schich- ten und insbesondere der ischämi- schen Gebiete. Durch die verbesser- te Blutversorgung und Hämodyna- mik des linken Ventrikels wird die Arrhythmie vermindert. In den letz- ten beiden Jahren konnte Huhmann bei 5 Infarktpatienten durch den so- fortigen hochdosierten Einsatz von Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 22 vom 4. Juni 1982 45
