Archiv "„Tropischer” Diabetes mellitus" (03.09.1987)

rweiter Differenti

diagnost ei Patienten

aus der Dritten Welt

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Stefan Zeuzem, Christoph Rosak, Peter H. Althoff und Karl Schöffling

„Tropischer” Diabetes mellitus

Die häufigste Manifestationsform der Zuckerkrankheit in der industrialisierten Welt, der nicht insulinabhängige Diabetes mellitus (NIDDM), geht häufig mit Überernäh- rung und Fettsucht einher. Die Formen des malnutritions- bedingten tropischen Diabetes mellitus stehen pathoge- netisch im Gegensatz zum NIDDM. Bei Patienten aus subtropischen und tropischen Ländern der Dritten Welt sind daher weitere gezielte Untersuchungen zur Diffe- rentialdiagnostik erforderlich.

D

werber und der aner- kannten Asylanten in der Bundesrepublik Deutschland hat in den vergangenen Jahren zugenom- men. Als Patienten stellen diese Menschen hiesige Ärzte vor ein er- weitertes differentialdiagnostisches Spektrum. Für den Bereich der Stoffwechselerkrankungen sollen hier Formen des Diabetes mellitus bei Patienten aus subtropischen, un- terentwickelten Drittländern be- schrieben werden.

Der Diabetes mellitus ist patho- physiologisch keine Entität. Viel- mehr umfaßt der Begriff eine hete- rogene Gruppe von Erkrankungen, die mit einem absoluten oder relati- ven Insulinmangel einhergehen (Ta- belle 1).

Der insulinpflichtige Typ-I- (IDDM) und der primär nicht insu- linabhängige Typ-Il-Diabetes melli- tus (NIDDM) stellen in den industri- alisierten Ländern die häufigsten Manifestationsformen einer diabeti- schen Stoffwechselstörung dar. Epi- demiologisch hingegen dominieren in unterentwickelten, subtropischen und tropischen Ländern der Dritten Welt andere Diabetessubtypen. Im Bericht der Weltgesundheitsorgani- sation (WHO) 1985 werden unter dem Begriff „Malnutrition-related Diabetes mellitus" (MRDM), also

mit mangelhafter Ernährungsweise einhergehender Diabetes mellitus, zwei weitere Subtypen definiert (1):

■ Fibrocalculärer-pankreatischer Diabetes mellitus (FCPD)

■ Proteinmangel-Diabetes mellitus (PDD)

Die Abbildung stellt die der WHO zur Zeit bekannte geographi- sche Verteilung dieser Diabetessub- typen dar. Exakte Daten bezüglich der Prävalenz dieser Erkrankungen in den jeweiligen Ländern sind spär- lich. In Abhängigkeit von der Re- gion reichen die Angaben von fünf bis 75 Prozent (2, 3).

Fibrocalculärer pankreatischer

Diabetes mellitus

(FCPD)

Die charakteristischen Merkma- le dieser Erkrankung sind Konkre- mentformationen im Ductus wirsun- gianus und seiner Äste, begleitet von einer ausgeprägten diffusen Fi- brose des gesamten Pankreas. Histo- logisch können Entzündungszeichen weder im azinösen Gewebe noch im Bereich der Inselzellen nachgewie- sen werden (1, 4). Die Pathogenese

Zentrum der Inneren Medizin (Direktor:

Professor Dr. med. Karl Schöffling) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe- Universität, Frankfurt am Main

des FCPD ist ungeklärt, diskutiert werden unter anderem toxische Wir- kungen der Maniokwurzeln.

Die Wurzelknollen der Manihot esculenta, einem zur Familie der Eu- phorbiaceae gehörender Vertreter der Knollengewächse, stellen in den subtropischen und tropischen Län- dern Afrikas, Asiens und Südameri- kas ein wichtiges Grundnahrungs- mittel dar. Schätzungen ergaben, daß die Maniokwurzel für über 400 Millionen Menschen die Ernäh- rungsgrundlage ist. Neben einem hohen Stärkeanteil enthalten die Knollen das zyanogene Glykosid Li- namarin, das durch Hydrolyse in sei- ne Bestandteile Glukose, Aceton und Blausäure zerfällt.

Die Detoxikationsreaktionen nach Aufnahme von Cyanid führen zur Bildung von Thiocyanat. Das hierzu notwendige Thiosulfat wird in der Leber gebildet, Schwefeldonator sind die schwefelhaltigen Aminosäu- ren. Als biochemische Grundlage ei- ner Cyanidanreicherung im Körper und der damit verbundenen toxi- schen Effekte wird daher die einsei- tige Ernährungsweise mit Maniok- wurzeln, verbunden mit einer niedri- gen Proteinzufuhr, insbesondere der schwefelhaltigen Aminosäuren, dis- kutiert (5).

Gallenwegserkrankungen, ex- zessiver Alkoholkonsum oder vor- angegangene rezidivierende Pan- A-2318 (50) Dt. Ärztebl. 84, Heft 36, 3. September 1987

Elfenbeinküste Ghana

Benin Togo Nigeria Kamerun

Zaire Süd-Afrika

Indien Kenia Tansania

C

Zimbabwe c:3

Jamaika

Brasilien

Indonesien Bangla 2desch Sri Lanka

Bnmei Daressalam Malaysia Papua Neu Guinea

Neu Guinea O Nauru

Fidschi

Fibrocalculärer pankreatischer Diabetes mellitus Proteinmangel-Diabetes mellitus

Beide Diabetestypen O

kreatitiden scheinen in der Pathoge- nese des FCPD ohne Bedeutung zu sein (3, 5). Klinisch und epidemiolo- gisch sind die chronisch meist alko- holbedingte kalzifizierende Pankre- atitis vom fibrocalculären pankreati- schen Diabetes mellitus zu trennen (6). Die Patienten erkranken in der Regel im Alter zwischen 15 und 30 Jahren, das männliche Geschlecht ist dreimal häufiger als das weibliche betroffen. Klinisch stehen meist re- zidivierende abdominale Schmerzen im Vordergrund. Die Patienten sind untergewichtig und können Zeichen vergangener beziehungsweise noch vorhandener Mangelernährung auf- weisen. Eine exokrine Pankreasin- suffizienz ist häufig dokumentierbar.

Höhere Insulin- restsekretion

C-Peptid-Bestimmungen im Glukagon-Stimulationste st ergaben bei Patienten mit FCPD wie bei Pa- tienten mit insulinabhängigem Dia-

Abbildung: Geographische Verteilung des

„tropischen" Diabetes mellitus (WHO Stand 1985)

betes mellitus keinen signifikanten Anstieg. Die C-Peptid-Konzentra- tionen lagen im Durchschnitt bei den FCPD-Patienten jedoch signifi- kant höher als bei den insulinabhän- gigen Typ-I-Diabetikern (3, 7). Pa- tienten mit einem fibrocalculären pankreatischen Diabetes mellitus haben demnach gegenüber Patien- ten mit einem insulinabhängigen Diabetes mellitus eine höhere Insu- linrestsekretion, die jedoch starr und nicht stimulierbar ist.

Die höhere Insulinrestsekretion bei Patienten mit FCPD gilt auch als die Ursache der insgesamt geringen Neigung dieses Diabetessubtyps zu ketoacidotischen Stoffwechselent- gleisungen (1, 3).

Bei dem fibrocalculären pan- kreatischen Diabetes mellitus liegt histologisch neben der Schädigung der insulinproduzierenden B-Zellen eine Beeinträchtigung der glukagon- produzierenden A-Zellen vor. Für

das Glukagon ist eine ketogene Ak- tivität dokumentiert (8). In der keto- azidotischen Stoffwechsellage des insulinabhängigen Typ-I-Diabetes mellitus steigen die Plasmakonzen- trationen des Glukagons an. Der verminderte oder ausbleibende Glu- kagonanstieg während einer hyper- glykämischen Stoffwechsellage stellt eine weitere Erklärung der geringen Neigung des FCPD zur ketoacidoti- schen Stoffwechselentgleisung dar (1 , 3).

Proteinmangel-Diabetes (PDD)

Das Manifestationsalter des Pro- teinmangel-Diabetes liegt im allge- meinen zwischen dem 15. und 25. Le- bensjahr. Die Geschlechtsverteilung variiert stark in Abhängigkeit von der Region. Während in Asien Män- ner im Verhältnis 2-3:1 häufiger be- troffen sind, liegt in afrikanischen Ländern eine ausgeglichene Ge- schlechtsverteilung vor (5).

Dt. Ärztebl. 84, Heft 36, 3. September 1987 (53) A^-2321

Charakteristisch sind, wie auch für den fibrocalculären pankreati- schen Diabetes mellitus, eine vor- ausgegangene oder Zeichen einer noch manifesten Mangelernährung.

Intermittierende abdominale Schmerzen, Pankreasverkalkungen oder exokrine Pankreasinsuffizienz sind nicht vorhanden.

Zwei sich überschneidende kli- nische Syndrome — Kwashiorkor und Marasmus — werden bei chronisch mangelernährten Kindern in der Dritten Welt beobachtet. An Kwas- hiorkor Erkrankte haben infolge ei- ner Proteinmangelernährung und konsekutiver Hypalbuminämie Öde- me und Aszites sowie eine Wachs- tumsretardierung, spärlichen Haar- wuchs mit Depigmentierungen und eine Leberverfettung. Bedingt durch eine völlige Unterernährung sind die führenden Symptome des Marasmus eine extreme Kachexie und Wachs- tumsstörungen in der frühen Kind- heit. Untersuchungen des Kohlen- hydratstoffwechsels bei Patienten mit Kwashiorkor zeigten im Gegen- satz zum Marasmus eine pathologi- sche Glukosetoleranz, verursacht durch eine verminderte Insulinse- kretion der B-Zellen des Pankreas.

Untersuchungen an proteinmangel- ernährten Rhesusaffen dokumen- tierten bereits nach wenigen Wo- chen eine verminderte Insulinsekre- tion unter Glukosebelastung (9).

Pathogenetisch steht daher die Proteinmangelernährung in der Kindheit bei dieser Form des mal- nutritionsbedingten Diabetes melli- tus im Vordergrund. Angaben be- züglich des Ausmaßes der Besserung der verminderten Insulinsekretions- leistung der B-Zellen des Pankreas sind widersprüchlich (10, 11). Gene- rell scheint eine Besserung durch Ausgleich der Proteinmangelernäh- rung möglich zu sein.

Metabolische Studien mit Insu- lin- und C-Peptidbestimmungen nach oraler Glukosebelastung zeig- ten gegenüber gesunden Probanden einen verminderten, jedoch kaum verzögerten Insulinanstieg. Zum Vergleich untersuchte Typ-I-Diabe- tiker (IDDM) zeigten erwartungsge- mäß keinen Insulinanstieg (5, 12).

Die Nüchternglukagonwerte waren in vergleichenden Untersu-

Tabelle 1: Klassifikation des Diabetes mellitus (modifiziert nach WHO 1985 und Ref. 16)

■ Insulinabhängiger Diabetes mellitus (IDDM)

■ Nicht-insulinabhängiger Diabetes mellitus (NIDDM):

Normalgewichtige (Typ A) Übergewichtige (Typ B)

„Altersdiabetes" des Jugendlichen (MODY)

■ Malnutritionsbedingter Diabetes mellitus (MRDM)

■ Mit bestimmten Erkrankungen oder Syndromen assoziierter Dia- betes mellitus:

Pankreaserkrankungen

Endokrinologische Erkrankungen

Medikamentöse bzw. chemische Induktion Abnormes Insulin- oder Insulinrezeptormolekül Bestimmte genetische Syndrome und sonstiges

■ Gestations-Diabetes mellitus

chungen bei Typ-I-Diabetikern und Patienten mit einem Proteinmangel- Diabetes mellitus erhöht. Nach ora- ler Glukosebelastung zeigte sich bei den Typ-I-Diabetikern ein parado- xer Anstieg der Glukagonspiegel, während bei PDD-Patienten und Kontrollpersonen die Glukagonkon- zentrationen abfielen (13).

Dies ergibt im Zusammenhang mit der Insulinrestsekretion eine Er- klärung für die geringe Ketosenei- gung der Proteinmangel-Diabetiker.

Histologisch konnte jedoch im Ge- gensatz zu dem fibrocalculären pan- kreatischen Diabetes mellitus keine Schädigung der glukagonproduzie- renden A-Zellen des Pankreas do- kumentiert werden. Metabolisch be- stehen einige Parallelen zwischen dem Proteinmangel-Diabetes melli- tus und dem „Altersdiabetes" des Jugendlichen (MODY). Während jedoch für den MODY-Diabetes ein autosomal-dominanter Vererbungs- modus charakteristisch ist, konnten

Tabelle 2: Erweiterte Diagnostik bei Verdacht auf malnutri- tionsbedingten Diabetes mellitus

• Zeichen einer Mangelernährung?

Serumalbumin

Bestimmung spez. Transportproteine (Transferrin, Retinol-Bin- dungsprotein, Präalbumin)

Harnstoff und Kreatinin im Urin

Bestimmung der freien essentiellen Aminosäuren

• Kalzifikationen oder Fibrose im Bereich des Pankreas?

Oberbauchsonographie Röntgen (Abdomenübersicht) ERCP

Computertomographie

• Zeichen exokriner Pankreasinsuffizienz?

Chymotrypsin im Stuhl Stuhlfettbestimmung

Sekretin-Pankreozymin-Test

A-2322 (54) Dt. Ärztebl. 84, Heft 36, 3. September 1987

bisher für beide Formen des malnu- tritionsbedingten Diabetes mellitus keine genetischen Faktoren doku- mentiert werden.

Diagnostik und Therapie der Diabetes-Subtypen

In der industrialisierten Welt ist der mit Überalimentation und Fett- sucht einhergehende nicht insulin- abhängige Diabetes mellitus (NIDDM) die häufigste Manifesta- tionsform der Zuckerkrankheit. Der NIDDM steht pathogenetisch im Gegensatz zu dem malnutritionsbe- dingten Diabetes mellitus (14).

Bei Patienten aus Drittländern mit klinischen Hinweisen auf eine frühere oder noch manifeste Man- gelernährung sowie einen Diabetes mellitus sollten zur differentialdia- gnostischen Abklärung zusätzliche Untersuchungen veranlaßt werden (Tabelle 2). Als Beispiele für poten- tiell betroffene Patienten seien Asyl- bewerber aus Sri Lanka (Tamilen), Äthiopien (Eritreaer) sowie aus dem

gesamten Fernen Osten (zum Bei- spiel Vietnamesen) genannt. Beide

„tropischen" Diabetessubtypen tre- ten im Adoleszenten- bis frühen Er- wachsenenalter auf. Manche Auto- ren berichten von einem teilweise erhöhten Insulinbedarf zur Erlan- gung einer normnahen Stoffwechsel- einstellung (1, 2).

Die Gründe dieses Phänomens verbleiben spekulativ. Bestimmte Ursachen eines erhöhten Insulinbe- darfs, zum Beispiel hohe Insulinanti- körpertiter, bedingt durch eine mit nicht hochgereinigten Insulinpräpa- rationen begonnene Therapie in den Drittländern, sollten ausgeschlossen werden.

Zeichen exokriner Pankreasin- suffizienz sowie Kalzifikationen im Pankreas weisen auf einen fibrocal- culären pankreatischen Diabetes mellitus hin. Diese Befunde fehlen bei dem Proteinmangel-Diabetes mellitus stets.

Differentialtherapeutisch kann bei dem Proteinmangel-Diabetes mellitus der Einsatz von oralen An- tidiabetika vom Typ der Sulfonyl-

harnstoffe erwogen werden. Der Therapieerfolg mit Sulfonylharn- stoffen kann nach Erfahrungen von in den betroffenen Regionen tätigen Ärzten ausreichend sein (15).

Die Indikation chirurgischer Maßnahmen bei dem fibrocalculä- ren pankreatischen Diabetes melli- tus ist von dem Ausmaß der Verkal- kungen und der begleitenden abdo- minalen Schmerzsymptomatik ab- hängig. Noch vorhandene Sympto- me einer Mangelernährung sind diä- tetisch zu behandeln. Eine völlige Reversibilität des Diabetes mellitus ist jedoch nicht wahrscheinlich.

Die in Klammern gesetzten Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Ver- fasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Stefan Zeuzem Zentrum der Inneren Medizin Abteilung für Endokrinologie Klinikum der Johann

Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7

6000 Frankfurt am Main

KONGRESSNOTIZEN

Der Kapselbandschaden des Kniegelenks

H. Krahl aus Essen gab in sei- nem Vortrag auf dem 5. Kongreß der Gesellschaft für orthopädisch- traumatologische Sportmedizin in München eine Übersicht über die Entwicklung der operativen Kniege- lenksversorgung. In den letzten 10 Jahren hat sich hinsichtlich der fri- schen Kapselband-Läsionen nichts Wesentliches geändert. Allerdings habe man bei frischen vorderen Kreuzband-Läsionen die Erfahrung gemacht, daß nicht nur die interme- diären, sondern auch die ansatzna- hen Rupturen wegen mangelnder Vaskularisierung der Bandstümpfe Schwierigkeiten bei der Versorgung

bereiten können. Werde das Liga- ment transossär refixiert, müsse es daher mit heterologen Materialien (zum Beispiel PDS-Band) verstärkt werden, in einigen Fällen sei sogar eine Ersatzplastik indiziert.

Bezüglich der chronischen In- stabilität habe sich die Auffassung durchgesetzt, daß das vordere Kreuzband als Stabilitätspfeiler un- verzichtbar ist. Zusätzlich dienen ex- traartikuläre Verfahren wie die me- diale Rekonstruktion nach O'Do- noghue und Trillat oder die laterale Verstärkung durch die Tractopexie nach Müller und Hughston der Ver- besserung der Stabilität. Als ge- bräuchlichster autologer Kreuz- bandersatz habe sich mittlerweile die freie Ligamentum-Patellae-Pla- stik bewährt.

Eine im Moment noch weniger erprobte, jedoch zum Teil erfolg- versprechende Methode sei der Er- satz mit homologem Material aus der Sehnenbank sowie mit verschie- denen heterologen Materialien.

Zum Einsatz unterschiedlicher heterologer Materialien äußerte sich Krahl über eigene Erfahrungen mit der Goretex-Kreuzbandplastik. Seit 1983 wurden an seiner Klinik 56 Go- retex-Prothesen bei Patienten mit chronischer vorderer Instabilität im- plantiert. Die ersten 30 Patienten wurden im Herbst 1986 einer Ver- laufsanalyse unterzogen. Subjektive Symptome wie Schmerzen und Schwellung hatten sich in gut zwei Dritteln der Fälle gebessert. Objek- tive Befunde wie Pivot-Shift und Giving-Way-Phänomen waren bei keinem Patienten mehr nachweis- bar. Das vordere Schubladenzeichen und der Lachmann-Test waren in 36 Prozent der Fälle noch positiv.

Als Vorteil der Goretex-Prothe- se stellte sich zudem heraus, daß sie im Körper nicht durch Bindegewebe ersetzt wird und sofort und sehr lan- ge die volle Bandstabilität gewähr- leistet; daher kann eine postoperati- ve Immobilisierung vermieden wer- den. shu A-2324 (56) Dt. Ärztebl. 84, Heft 36, 3. September 1987