Archiv "Blutzuckerselbstkontrolle bei Diabetes mellitus" (11.09.2009)

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D

ie Indikationsstellung zur Stoffwechselselbst- kontrolle, das heißt zur Harnzucker- oder Blut- zuckerselbstmessung, wird kontrovers diskutiert. Im Mittelpunkt der Auseinandersetzungen stehen Art, Zeitpunkt und Häufigkeit der Maßnahmen sowie Fra- gen der Kostenerstattung. Zum einen fehlen belastba- re Ergebnisse aus randomisierten klinischen Studien und Metaanalysen. Zum anderen sind die Meinungen sehr durch persönliche Erfahrungen und die jeweilige Interessenslage geprägt. Deshalb ist es das Ziel der vorliegenden Arbeit, nicht nur aus der relevanten wis- senschaftlichen Literatur, sondern auch aus den prak- tischen Notwendigkeiten der wichtigsten Diabetes- Therapieregimes differenzierte Empfehlungen für die Blutzuckerselbstkontrolle abzuleiten. Dies ist als An- stoß zur Diskussion zum Thema „sinnvolle Selbstkon- trollkonzepte“ zu verstehen, die einerseits Menschen mit Diabetes mellitus die Möglichkeit geben, ihre Be- handlung nach dem aktuellen Stand des medizini- schen Wissens zu gestalten, und andererseits die Kos- ten für Messgeräte und Teststreifen in einem nachvoll- ziehbaren Umfang rechtfertigen.

Ohne Zweifel hat die Möglichkeit der Stoffwech- selselbstkontrolle die moderne Behandlung eines Dia- betes mellitus erst möglich gemacht. Alle sogenann- ten „intensivierten“ Therapieregimes leben zum Teil davon, eine schnell wirksame Korrektur vornehmen zu können, falls die Blutzuckerwerte vom vorgesehe- nen Sollbereich abweichen. Ist beispielsweise der Blutzucker zu hoch, ist die Injektion zusätzlicher, schnell wirksamer Insulineinheiten indiziert. Ist er zu niedrig, kann kurzfristig ein kohlehydrathaltiger Snack entgegenwirken; langfristig ist eventuell die Reduktion der Insulindosis notwendig.

Bei der intensivierten konventionellen Insulinthe- rapie (ICT) für Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Dia- betes sind Selbstmessungen als integraler Bestandteil dieses Behandlungskonzeptes Teil eines Regelkreises (Grafik)(e1, 2). Der Nutzen insgesamt wird durch die nachgewiesene Verhinderung beziehungsweise ver- langsamte Entstehung von diabetischen Folgeschäden belegt (1). Allerdings lässt sich nicht beurteilen, in- wieweit der Erfolg auf die Blutzuckerselbstkontrolle und ihre Konsequenzen – und damit auf die Möglich- keit zur Blutzuckerkorrektur – und wie viel auf andere Eigenschaften solcher Therapieregimes zurückzu- ÜBERSICHTSARBEIT

Blutzuckerselbstkontrolle bei Diabetes mellitus

Plädoyer für ein individuelles Selbstkontrollkonzept Michael A. Nauck, Andrea El-Ouaghlidi, Irfan Vardarli

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Der sinnvolle Umfang einer Blutzuckerselbst- kontrolle bei verschiedenen Diabetestypen und -stadien ist umstritten, weil es wenig Evidenz basierend auf randomisierten kontrollierten klinischen Studien gibt. Ziel der vorliegenden Analyse ist es, differenzierte Vorschläge zu erar- beiten, die aus den jeweiligen klinischen Notwendigkeiten und entsprechender Literatur abzuleiten sind.

Methoden: Einerseits wurde eine Literaturrecherche mit den Stichworten „blood glucose“, „measurement“, „control“, „monitoring“ und „hypoglycemia“ bis 30. 9. 2008 in PubMed durchgeführt (und die Recherche um die jeweils zitierten Literaturstellen erweitert). Zudem wurde gezielt nach Empfehlungen deutscher, europäischer, US-amerika- nischer und internationaler Fachgesellschaften gesucht.

Andererseits wurden Modalitäten und Umfang einer sinnvollen Selbstkontrolle aus den klinischen Charakteristika der wichtigsten Diabetestypen und Therapieregimes abgeleitet.

Ergebnisse: Mit Ausnahme der intensivierten Therapiestra- tegien, deren integraler Bestandteil die Blutzuckerregulie- rung mit Insulin ist, lassen sich kaum evidenzbasierte Empfehlungen aus randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen ableiten. Es gelingt jedoch, eine auf individuelle Bedürfnisse abgestimmte Selbstkontrollstrategie aus Therapiecharakteristika abzuleiten, die je nach Diabe- testyp und Behandlung einen Teststreifenbedarf von 0 (nicht zwingend notwendig) und circa 1 200 pro Quartal vorhersagen.

Schlussfolgerung: Die Indikation und Festlegung von Art und Umfang einer Blutzuckerselbstkontrolle sollte individuell erfolgen und abgeleitet werden von Diabetestyp, Be- handlungsregime und Patientencharakteristika. Sie sollte ebenso explizit begründet und dokumentiert werden wie andere Therapieverordnungen.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Blutzuckermessung, Selbstkontrolle, klinische Forschung, Therapiekonzept

Diabeteszentrum Bad Lauterberg:

Prof. Dr. med. Nauck, Dr. med. Vardarli, EU M. Sc.

St. Vinzenz-Krankenhaus, Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie und Stoffwechsel, Limburg: Dr. med. El-Ouaghlidi

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 587–94 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0587

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führen sind. Die Motivation zur Stoffwechselselbst- kontrolle ist jedoch nicht auf das alleinige Ziel einer kurzfristigen Korrektur des Blutzuckers (BZ) beschränkt, sondern kann vielfältiger Natur sein (Kas- ten 1).

Im Rahmen anderer Diabetes- und Therapieformen – wie etwa konventionelle Insulintherapie, Tablet- tentherapie, Kombination aus „Bedtime“-Insulin und oralen Antidiabetika oder rein diätetische Therapie – besteht eine viel größere Unsicherheit ob, wie, wann und wie häufig Maßnahmen der Stoffwechselselbst- kontrolle durchgeführt und zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden sollten. Wis-

senschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema sind rar. Dies zeigen Metaanalysen von Studien, die die Blutzuckerselbstkontrolle bei nicht insulinbehandel- ten Patienten mit Typ-2-Diabetes beleuchten und nur zum Teil deren Nutzen belegen (2, e3).

Der Versuch eines systematischen, evidenzbasier- ten Vorgehens ist wegen der unzureichenden derzeiti- gen Datenlage zum Scheitern verurteilt. Dennoch gibt es genügend Fachwissen, aus dem sich nachvollziehbare Empfehlungen ableiten lassen (American Diabe- tes Association [3]; European Diabetes Policy Group [e1, 2]; International Diabetes Federation [e6]; Global Consensus Panel Conference [e7]). Hierbei handelt es sich aber nicht um evidenzbasierte Leitlinien, die sich in erster Linie auf die Ergebnisse von randomisierten, kontrollierten, prospektiven Studien stützen, sondern um seitens der Fachgesellschaften autorisierte Emp- fehlungen (Expertenmeinungen). Interessant ist in diesem Kontext die ROSSO-Studie, die einen Zusam- menhang zwischen Blutzuckerselbstkontrollen bei Typ-2-Diabetikern und verminderten kardiovasku- lären Folgen beschreibt (4).

Der Bedarf für eine Stoffwechselselbstkontrolle unterscheidet sich je nach Lebenssituation des Patien- ten. Bei Erst- und Neueinstellungen mit Insulin oder oralen Antidiabetika erfordert allein die Therapiesi- cherheit häufigere Messungen. Situationen mit einem erhöhten Bedarf an Selbstkontrollen sind beispielsweise auch akute Erkrankungen, Fieber, Bettlägerig- keit sowie Operationen, die unter Umständen rasche Therapieadaptationen notwendig machen. Im Folgen- den sollen aber nicht die Ausnahmesituationen betrachtet werden, sondern die Maßnahmen, die zur Gewährleistung einer akzeptablen Stoffwechselkon- trolle auf lange Sicht zur Selbstkontrollroutine ge- hören sollten.

Stoffwechselselbstkontrolle

Zur Stoffwechselselbstkontrolle steht einerseits die Blutzuckerselbstbestimmung und andererseits die Harnzuckermessung zur Verfügung. Die Bestimmung des Harnzuckers mit Teststreifen, deren Ergebnis an- hand einer Farbskala abgelesen wird, erfolgt mittels Urinproben. Der Nachweis von Glucose im Harn zeigt an, dass in den zurückliegenden Stunden der Blut- zucker die „Nierenschwelle“ überschritten hat. Dies geschieht ab einem Wert von circa 160 bis 180 mg/dL (9 bis 10 mmol/L). Auf Details zur Beurteilung und Empfehlung einer Harnzuckerselbstkontrolle sowie auf Grenzen der Methode, zum Beispiel bei veränder- ter Nierenschwelle in der Schwangerschaft, wird in diesem Rahmen nicht eingegangen. Hier sei auf ein

„Position Statement“ der Internationalen Diabetes- Föderation verwiesen (5).

Hypoglykämien

Hypoglykämien können den Tagesablauf empfindlich stören, aber auch akute Gefahren nach sich ziehen.

Viele Diabetesmedikamente können eine Hypoglykä- mie auszulösen. Todesfälle durch therapiebedingte GRAFIK

Regelkreise, über die eine Blutzuckerselbst- kontrolle zur Verbesserung der Stoffwechselkon- trolle beitragen kann

a) bei intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT): unmittelba- re Konsequenzen:

Insulindosiskor- rektur;

b) sekundäre Adap- tation: Insulindo- sisänderung; bei konventioneller Insulintherapie (CT) oder oraler antidiabetischer Medikation

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Hypoglykämien bei der Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen sind belegt (6, 7, 8–13). Die Risi- ken, die mit zu niedrigen Blutzuckerwerten einhergehen, werden von verschiedenen Patienten unter- schiedlich wahrgenommen. Es ist daher in jedem Fall wichtig, Patienten bei Therapiebeginn für Gefahren zu sensibilisieren, die mit den entsprechenden Medi- kamenten verbunden sind. Prinzipiell muss die Mög- lichkeit gegeben sein, in entsprechenden Situationen Sicherheit durch Blutzuckermessungen zu bekom- men. Es ist auch bekannt, dass die Gefahr einer Hypo- glykämie bei Typ-1-Diabetikern mit niedrigeren Blut- zucker-Durchschnittswerten, also mit einer „besse- ren“ Einstellung, deutlich zunimmt (14) (eFallbei- spiele).

Bei Patienten mit „stabilem“ Typ-2-Diabetes wird der Verbrauch an Teststreifen nur gering sein.

Die Blutzuckerselbstkontrolle sollte aber grundsätz- lich und in angemessenem Umfang auch in dieser Patientengruppe möglich sein. Die unterschiedlichen Risiken der Hypoglykämie je nach Krankheitstyp und Behandlungsform sind in Tabelle 1 zusammenge- stellt.

Therapieoptionen

Intensivierte Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes

Die intensivierte Insulintherapie (einschließlich der In- sulinpumpentherapie) mit dem Ziel einer normnahen Stoffwechseleinstellung ist die Standardbehandlung bei der Mehrzahl der Patienten mit Typ-1-Diabetes. Eine sofortige Korrektur bei zu hohen beziehungsweise zu niedrigen Blutzuckerwerten durch eine entsprechende Insulindosierung oder die Gabe zusätzlicher Kohlenhy- drate ist integraler Bestandteil der Behandlung. Bei einem üblichen Tages- und Mahlzeitenrhythmus mit drei Hauptmahlzeiten erfolgt die Korrektur mit Insulin meis- tens vor dem Essen.

Wird zur Mahlzeit Normalinsulin injiziert (die Wirkdauer beträgt circa vier bis sechs Stunden), sollte die Applikation jeweils vor den drei Hauptmahl- zeiten erfolgen. Dadurch vermeidet man das Überlap- pen der Insulinwirkung und beugt so einer möglichen Hypoglykämie vor. Werden zur Mahlzeit schnell wirksame Insulinanaloga mit einer Wirkdauer von circa zwei bis vier Stunden injiziert, kann auch vor Zwi- schenmahlzeiten Korrekturinsulin gegeben werden.

Zu diesen Zeitpunkten sind zusätzliche Messungen erforderlich.

Ergänzende Messungen sind auf jeden Fall bei Hy- poglykämiesymptomen oder vor Tätigkeiten, die ein Hypoglykämierisiko mit sich bringen (zum Beispiel vor, während und nach heftigen körperlichen Anstren- gungen oder auch vor und während des Führens eines Kraftfahrzeugs [e15]) sowie vor dem Zu-Bett-Gehen notwendig. Im Durchschnitt sind bei intensiviert be- handelten Patienten vier bis sieben Blutzuckermes- sungen pro Tag erforderlich (3, e16, e17). Werden län- gerfristig weniger als vier Kontrollen durchgeführt, verschlechtert sich die Stoffwechsellage, gemessen am HbA_1c, deutlich (8).

Intensivierte Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

Die intensivierte Insulintherapie für Patienten mit Typ- 2-Diabetes kommt in erster Linie für relativ junge Pati- enten mit ehrgeizigen Behandlungszielen infrage. Etwa 20 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes werden auf diese Weise behandelt. Die Unterschiede dieser Therapieform zum Pendant für Typ-1-Diabetiker sind gering (zum Bei- spiel die weniger aufwändige Basalinsulin-Substituti- on). Blutzuckerkorrekturen mit angepassten Insulinga- ben bleiben notwendig, sind aber aufgrund der stabileren Stoffwechselsituation in der Regel seltener erforderlich.

Besondere Situationen mit Auswirkungen auf den Blut- zucker wie beispielsweise körperliche Aktivität, Sport oder Alkoholgenuss haben bei Insulinresistenz und altersentsprechend weniger kritischen Tagesabläufen seltener und in geringerem Maß Blutzuckerschwankun- gen zur Folge. Deshalb ist der Teststreifen-Bedarf hier geringer einzuschätzen als bei Typ-1-Diabetes.

Konventionelle Insulintherapie

Die konventionelle Insulintherapie kommt hauptsäch- lich für Patienten mit stabil einstellbarem Typ-2-Diabe- tes infrage. Dies trifft auf circa 10 % der Typ-2-Diabeti- ker zu. In seltenen Ausnahmefällen ist diese Behand- lungsform auch für Patienten mit Typ-1-Diabetes, die die Voraussetzungen für eine intensivierte Insulintherapie nicht erfüllen, indiziert. Bei der konventionellen Insu- lintherapie wird zweimal täglich, jeweils vor dem Früh- stück und Abendessen, eine Mischung aus schnell und verzögert wirkendem Insulin gegeben. Mit der morgend- lichen Injektion einer größeren Dosis ist damit das Insu- linprofil für die folgenden 12 bis 16 Stunden festgelegt.

Korrekturen abweichender Blutzuckerwerte mit zusätz- lichem Insulin sind nicht erforderlich.

KASTEN 1

Gründe für eine Stoffwechselselbstkontrolle

>als Basis für die Akutkorrektur („Primäranpassung“) bei erhöhten oder zu niedrigen Blutzuckerwerten bei intensiver Insulintherapie (einschließlich Pum- pentherapie); die Korrektur kann mit mehr oder weniger schellwirksamem In- sulin oder mit einer Kohlenhydratzufuhr erfolgen

>zur Einschätzung und Vermeidung von Gefahren – rechtzeitiges Erkennen von Hypoglykämien – beim Autofahren, bei körperlicher Anstrengung

– bei beruflichen oder Freizeitaktivitäten mit Verletzungsgefahr – nach Alkoholgenuss

– zur Beurteilung der Stoffwechseleinstellung als Basis für Therapieänderun- gen („Sekundäranpassung“)

>zur diabetesgerechten Steuerung des Verhaltens (z. B. Essen)

>zur Vermittlung von Sicherheit

>aus Neugier

>im Rahmen eines Kontrollzwangs

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Die Aufgabe der Stoffwechselselbstkontrolle bei der konventionellen Insulintherapie liegt im Wesent- lichen darin, sicherzustellen, dass die individuell festgelegten Blutzuckerzielbereiche (zum Beispiel präprandiale Blutzuckerwerte 80 bis 140 mg/dL [4,4–7,8 mmol/L]) erreicht werden. Außerdem kann dadurch ein Eindruck vom Ausmaß spontaner Blut- zuckerschwankungen gewonnen und damit der Spiel- raum für mögliche Therapieverbesserungen ausgelotet werden (Grafik). Spontane Blutzuckerschwankungen sind bei Typ-2-Diabetes längst nicht so ausgeprägt wie bei Typ-1-Diabetikern.

Für Patienten mit Typ-2-Diabetes und konventioneller Insulintherapie gibt es sicherlich die größten Diskrepanzen in den Empfehlungen zur Stoffwechsel- selbstkontrolle. Das liegt daran, dass sehr unter-

schiedliche Schlussfolgerungen aus den vorliegenden Studienergebnissen gezogen werden können (9, e18–e20). Diese weit divergierenden Empfehlungen schlagen sich auch in der Patientenschulung nieder.

So ist die Verunsicherung der Patienten groß, wenn der eine Arzt die regelmäßige Kontrolle zu einem

„Muss“ erklärt, wohingegen ein anderer Arzt darauf hinweist, dass die Kosten für Teststreifen nicht mehr übernommen werden können.

In diesem Fall empfiehlt es sich, aufgrund der beschriebenen Grundüberlegungen circa zweimal wöchentlich Blutzuckermessungen zum Zeitpunkt der Insulininjektionen durchzuführen (morgens nüchtern und vor dem Abendessen) (e20, e21). Zusätzlich ist ein Blutzuckertagesprofil mit vier Werten etwa alle zwei bis vier Wochen, gegebenenfalls ergänzt durch

*¹Hypoglykämien, die durch Selbsttherapie (Zufuhr von Glucose/Kohlenhydraten) behandelt werden konnten;

*²Hypoglykämien mit Bewusstseinsstörung, die durch Fremdhilfe behandelt werden mussten;

*³ICT, Intensivierte konventionelle (Insulin-)Therapie („Basis-Bolus“-Prinzip);

*⁴CT, Konventionelle (Insulin-)Therapie (zweimal täglich Mischinsulin) TABELLE 1

Antidiabetische Medikamente und Gefährdung durch Hypoglykämien

Diabetestyp / Patienten mit Hypoglykämie-Episoden

leicht (einschl. nur

Medikament bzw. symptomatische Episoden)^*1 schwer*²

Therapieregime betroffene Patienten betroffene Patienten Todesfälle durch Hypoglykämie

(%/Jahr) (%/Jahr)

Typ-1-Diabetes

ICT*³ ~ 100 % (klinische Erfahrung) ~ 25 % (18) bis 15 % der Gesamt-Mortalität (7)

CT*⁴ ~ 100 % (klinische Erfahrung) ~ 10 % (18) nicht berichtet

Typ-2-Diabetes Insulintherapie

Metformin 0–10 % (e34, e35) fast 0 % (36), allerdings publizierter Einzelfall (e37)

Glibenclamid ~ 20 % (19) 0,6–4 % (19, e38) bis zu 20 % nach Krankenhaus-

aufnahme (20)

Glimepirid 13 % (e35) 0,9–2 % (e35, e38) nicht berichtet

Repaglinid 2–11 % (21, e39) fast 0 % (e40), aber nicht berichtet

publizierter Einzelfall (e41)

Nateglinid 0–13 % (22, e42) 0–0,6 % (22, e42), aber nicht berichtet

publizierter Einzelfall (e43)

Acarbose 0–1 % (e44) nicht berichtet nicht berichtet

Miglitol 0 % (e45) nicht berichtet nicht berichtet

Rosiglitazon 0–4 % (e46, e47) nur in Kombination mit nicht berichtet

Sulfonylharnstoffen (e48)

Pioglitazon 0–2,2 % (e34, e49) 0 % (e50) nicht berichtet

Kombinationstherapie (Verzögerungsinsulin und)

Metformin 33–75 % (10, e23, e51, e52) ca. 2 % (e52) nicht berichtet

Glimepirid 35–75 % (23, e53) 0,7–2,6 % (23, e53) nicht berichtet

Orale Antidiabetika

CT*⁴ 51–56 % (24, 25) 5,5–18,4 % (24, 25; e54)

ICT*³ 93 % (24) 20 % (24) selten (e9)

Diabetestyp / Medikament bzw.

Therapieregime

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Harnzuckerkontrollen, zur Erfassung postprandialer Glucoseanstiege notwendig. Dabei sind die morgens nüchtern und vor dem Mittagessen gemessenen Blut- zuckerwerte am sensitivsten für Unterzuckerungen, während die vor dem Abendessen und vor dem Schla- fengehen gemessenen Werte den größten Anteil an zu hohen Blutzuckerwerten erfassen (e19). Bei Hypogly- kämiesymptomen und besonderen Situationen wie Sport oder akuten Erkrankungen sollten zusätzliche Messungen nach individuellem Bedarf erfolgen.

Kombination „Bedtime“-Insulin und orale Antidiabetika Die Kombinationstherapie mit oralen Antidiabetika und einer täglichen Injektion eines Verzögerungsinsu- lins (meist vor dem Zu-Bett-Gehen) ist eine bewährte Methode für Typ-2-Diabetiker, deren Blutzuckerkon- trolle trotz gesundem Lebensstil und antidiabetischen Medikamenten nicht ausreicht. Etwa 20 % der Patien- ten mit Typ-2-Diabetes werden auf diese Weise behandelt. Gegenüber einer konventionellen Insulinbe- handlung ist der therapeutische Aufwand geringer, und manche Kombinationen – zum Beispiel NPH-In- sulin und Metformin – sind günstiger im Hinblick auf einen zu erwartenden Gewichtsanstieg und die Wahr- scheinlichkeit von Hypoglykämien (10).

Die Kombinationstherapie lebt von einer konsequen- ten Dosistitration des Verzögerungsinsulins. Nüchtern- Blutzuckerwerte um 100 mg/dL (5,5 mmol/L) können ohne große Gefahr von nächtlichen Hypoglykämien angestrebt werden (22, 23). Deshalb ist der Nüchtern- blutzucker der entscheidende Maßstab für die ange- messene Insulindosierung. Eine sinnvolle Selbstkon- trollstrategie wäre demnach die regelmäßige Messung des Nüchternblutzuckers circa zweimal wöchentlich (24, 25) und die gelegentliche Bestimmung eines Blutzuckertagesprofils, in diesem Fall mit postprandialen Werten ein bis zwei Stunden nach Frühstück, Mittagessen und Abendessen.

Behandlung mit oralen Antidiabetika oder alleinige Diättherapie

Circa 40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes werden mit oralen Antidiabetika allein (ohne Insulin) behandelt. Etwa 10 % leben vollkommen ohne antidiabetische Medikamente („Lebensstilmodifikation“,

„diätetisch behandelt“). Die Verordnung von oralen Antidiabetika ist nur dann sinnvoll, wenn mit ihrer Hilfe eine zufriedenstellende Stoffwechselkontrolle gelingt. Dies gilt es sicherzustellen. Werden Medika- mente eingesetzt, die Hypoglykämien auslösen können, sind bei Symptomen und in Situationen, die möglicherweise mit einer Hypoglykämiegefährdung einhergehen, gelegentliche Blutzuckermessungen sinnvoll (11). Die Zahl (%) von Hypoglykämien bei Patienten mit verschiedenen oralen Antidiabetika ist in Tabelle 1aufgelistet. Hieraus ergeben sich jedoch nur sehr geringe Häufigkeiten von Hypoglykämien pro betroffenem Patienten (wenige Ereignisse pro Jahr [12]). Für diesen Fall sollte der Patient allerdings grundsätzlich zur Blutzuckerselbstkontrolle ausge-

stattet sein. Ob eine regelmäßigere Selbstkontrolle allerdings zur Verbesserung der Stoffwechsellage beitragen kann, ist umstritten (13, e26–e28). Nur wenige Untersu- chungen weisen darauf hin (14, e29, e55).

Für Patienten mit ausschließlich nicht medika- mentöser Therapie besteht kaum die Gefahr einer Hy- poglykämie. Dies wäre also kein Grund, eine Stoff- wechselselbstkontrolle durchzuführen. Ob in diesem Zusammenhang überhaupt eine Blutzuckerselbstkon- trolle empfohlen werden kann, ist ebenfalls umstritten.

Die Autoren sind überzeugt, dass sehr seltene Mes- sungen, deren Kosten kaum ins Gewicht fallen, hel- fen, eine adäquate Stoffwechselkontrolle sicherzustellen. Am besten geeignet erscheint ein Blutzuckerpro- fil mit Nüchtern- und postprandialen Werten. Würde man sich hingegen auf die Bestimmung eines HbA_1c- Wertes beschränken, müssten bei Hinweisen auf eine nicht mehr im Zielkorridor liegende Stoffwechsellage zusätzliche Messungen veranlasst werden.

Diabetes in der Schwangerschaft

Hier muss unterschieden werden zwischen dem bereits präkonzeptionell bestehenden Diabetes (meist Typ 1, zunehmend häufiger aber auch Typ 2) und dem in der Schwangerschaft erstmals auftretenden Gestationsdiabetes (meist um die 24. bis 28. SSW).

Betroffen sind davon circa 4 bis 6 % aller werdenden Mütter (e56). Ein vorbestehender Diabetes ist oder wird praktisch immer insulinpflichtig (ICT); eine komplikationslose Schwangerschaft ist nur mit einer exzellenten Stoffwechseleinstellung zu erreichen.

Zielwerte sind: nüchtern und präprandial 60 bis 90 mg/dL (3,3 bis 5,0 mmol/L), 1 h postprandial

< 140 mg/dL (< 7,8 mmol/L), 2 h postprandial KASTEN 2

Patientenindividuelle Faktoren, die die Häufigkeit von Stoffwechselselbstkontrollen bestimmen

>Stabilität bzw. Instabilität der Stoffwechsellage (Diabetestyp, andere individuelle Besonderheiten)

>Ersteinstellungs- oder Umstellungsphase

(Beginn mit oralen Antidiabetika oder Insulin, Dosissteigerung/-titration)

>Neigung zu Hypoglykämien

>gestörte Wahrnehmung von Hypoglykämien

>Angst vor Hypoglykämien und ihren Konsequenzen

>berufliche Tätigkeit/Freizeitaktivitäten mit Gefährdung durch Hypoglykämie

>wechselnde Lebensumstände

(Mahlzeitenrhythmus, körperliche Belastungen, Schichtdienst)

>geplante oder aktuelle Schwangerschaft

>Bereitschaft eines Patienten zu mehr Behandlungs- (einschl. Selbstkontroll-)Aufwand

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< 120 mg/dL (< 6,7 mmol/L) (15). Deshalb sind in diesem Fall tägliche prä- und postprandiale Blut- zuckerkontrollen erforderlich, auch nächtliche Mes- sungen sind häufig angebracht. Insgesamt ist der Kon- trollbedarf in der Schwangerschaft etwa doppelt so groß wie sonst (e30).

Der Gestationsdiabetes ist dagegen häufig diäte- tisch einstellbar und relativ stabil, es genügen unter Umständen Blutzuckertagesprofile alle zwei bis drei Tage. Wird eine Insulintherapie erforderlich, sind tägliche Messungen prä- und postprandial indiziert (e31–e33). In diesem Zusammenhang ist auch eine diabetesgerechte Ernährung zur Vermeidung von Blutzuckerspitzen nach Mahlzeiten besonders wichtig.

Neue Diabetesmedikamente

Medikamente der neuen Wirkstoffklassen Inkretin- Mimetika (zum Beispiel Exenatide) und Dipeptidyl- Peptidase-4-Hemmstoffe (DPP-4-Inhibitoren, zum Beispiel Sitagliptin und Vildagliptin) können allein keine Hypoglykämie auslösen. In Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin sind aber Hypogly- kämien möglich. Auf eine detaillierte Darstellung in Tabelle 1wird deshalb verzichtet.

Das individuelle Selbstkontrollkonzept Es ist notwendig, individuelle Therapieregime und ein dazu passendes Selbstkontrollkonzept klar zu formulieren. Die genannten Vorschläge bieten einen Rah- men, um aus gegebenen Therapieregimen ein jeweils sinnvolles Selbstkontrollkonzept abzuleiten. Eine schematische Anwendung ist jedoch nicht sinnvoll.

Vielmehr ist es erforderlich, neben individuellen Behandlungszielen hierzu passende Richtwerte für Blutzucker- und HbA_1c-Werte für jeden Patienten zu formulieren und schriftlich festzuhalten. Nur wenn Patienten diese mittelbaren Ziele kennen und verin- nerlicht haben, führt eine Stoffwechselselbstkontrolle zu sinnvollen Konsequenzen, da die häufige Über- oder Unterschreitung des Zielbereiches gleichbedeu- tend ist mit der Aufforderung, Maßnahmen zur Opti- mierung der Therapieregime zu ergreifen. Sind die Zielwerte explizit festgelegt, ergibt sich daraus unmit- telbar ein individuelles Selbstkontrollkonzept. In diesem muss nach individuellen Gesichtspunkten (Kasten 2)die Häufigkeit von Selbstkontrollmessun- gen festgelegt werden. Tabelle 2 fasst für typische Patientengruppen Vorschläge zur Häufigkeit und Art der Stoffwechselselbstkontrolle zusammen, die sich nach der hier beschriebenen Methodik aus den Not-

*¹siehe Kasten 2; *²morgens nüchtern und präprandial (mit Normalinsulin: vor Hauptmahlzeiten;

mit schnellwirksamen Insulinanaloga u. U. auch vor Zwischenmahlzeiten) sowie vor dem Zubettgehen;

*³morgens nüchtern, präprandial, jeweils 2 h postprandial (nach den Hauptmahlzeiten), vor dem Schlafengehen und gelegentlich nachts;

*⁴morgens nüchtern und vor dem Abendessen; *⁵morgens nüchtern und jeweils 1–2 h nach den Hauptmahlzeiten;

*⁶morgens nüchtern, präprandial und jeweils 2 h postprandial;

ICT, intensivierte konventionelle Therapie; CT, konventionelle Therapie; Hypogl., Hypoglykämie; OAD, orale Antidiabetika;

s. Profil bedeutet: der Nüchternblutzucker ist bereits als Teil eines Blutzuckerprofils vorgesehen TABELLE 2

Vorschläge für Selbstkontrollstrategien bei verschiedenen Diabetes- und Therapieformen

Diabetestyp / Regelmäßige Blutzuckerprofile Zusätzliche Blutzuckermessungen Verbrauch an Therapieregime Zeitpkt. Häufigkeit nüchtern Hypoglykämie besondere Blutzuckertest-

pro Tag pro Woche (-Gefahr)*¹ Situationen*¹ streifen (pro Quartal) Typ 1-Diabetes

ICT oder Insulin-Pumpe 4–6*² täglich s. Profil 2–10 ×/Wo. 7–14 ×/Wo. 484–863 i. d. Schwangerschaft 7–8*³ täglich s. Profil 4–20 ×/Wo. 7–14 ×/Wo. 785–1 177 Typ 2-Diabetes

ICT 4*² täglich s. Profil 1–2 ×/Wo. 3–7 ×/Wo. 418–483

CT 2*⁴ 2 ×/Wo. s. Profil 1–2 ×/Wo. 3–7 ×/Wo. 130–196

und 4*² 1 ×/2 Wo.

Kombinationstherapie (OAD und Verzögerungs-

insulin) 4*⁵ 1 ×/2 Wo. 2–3 ×/Wo. 0–1 ×/Wo. 1–3 ×/Wo. 65–117

Orale Antidiabetika

mit Hypogl.-gefahr 4*⁵ 1 ×/2 Wo. s. Profil 1–2×/Wo. 1–5 ×/Wo. 13–52

ohne Hypogl.-gefahr 4*⁵ 0–1 ×/2–4 Wo. s. Profil – 0–2 ×/Wo. 13–51

nicht medikamentös – 0–1 ×/4 Wo. s. Profil – – 0–26

Gestationsdiabetes

nicht medikamentös 4*⁵ 3–4 ×/Wo. s. Profil – 1–3 ×/Wo. 169–247

ICT 6*⁶ täglich s. Profil 1–4 ×/Wo. 3–7 ×/Wo. 601–692

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wendigkeiten der jeweiligen Therapieregimes ableiten lassen.

Die Ergebnisse der Selbstkontrollmessungen sollten grundsätzlich protokolliert werden, am besten zusammen mit der sich daraus ergebenen Therapie (Insulin- dosis, gegebenenfalls Kohlenhydratgehalt der Mahlzei- ten) und anderen Einflussfaktoren (körperliche Akti- vität, akute Erkrankungen, Alkohol, sowohl hyper- als auch hypoglykämische Werte). Nur dann erfasst ein Pa- tient die Gesamtsituation als Übersicht, und die Eintra- gungen stehen für eine Analyse beim Arztbesuch zur Verfügung. Zusammen mit weiteren erhobenen Kon- trollparametern wie beispielsweise HbA_1cund Körper- gewicht erlaubt dies eine nachvollziehbare Entschei- dung, ob die Behandlung unverändert fortgesetzt werden kann oder Änderungen notwendig sind. Denn nicht die Selbstkontrolle ist das Ziel, sondern die angemesse- ne und rasche Korrekur der Diabetestherapie. Hierzu kann die Stoffwechselselbstkontrolle wichtige Impulse geben. Leider ist eine Therapieintensivierung bei der progressiven Erkrankung Typ-2-Diabetes (16, 17) und eine Anpassung der Behandlung bei der labilen Stoff- wechselkontrolle vieler Patienten mit Typ-1-Diabetes recht häufig notwendig.

Danksagung

Die Autoren danken S. Schlüter und Dr. C. Nagel-Reuper für die Unterstüt- zung bei der Literatursuche und die kritische Kommentierung von Manu- skriptentwürfen.

Interessenkonflikt

Prof. Nauck ist Leiter der Kommission Klinische Studien der Deutschen Diabe- tesgesellschaft, die eine prospektive Studie zum Nutzen der Blutzuckerselbst- kontrolle bei Typ-2-Diabetes mit konventioneller Insulintherapie durchführt.

Diese Studie wird auch mit Mitteln der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und von der Fa. Bayer Diagnostics gefördert.

Prof. Nauck hat Vortragshonorare von Firmen, die Blutzuckermessgeräte und -teststreifen vertreiben (Berlin-Chemie, Lifescan, Bayer Diagnostics), erhalten und Studien zur Messgenauigkeit von Blutzuckerschnellmessgeräten als Auftragsleistung durchgeführt (Bayer Diagnostics, Bionime, Taiwan).

Dr. El-Ouaghlidi und Dr. Vardarli erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 21. 12. 2007, revidierte Fassung angenommen: 8. 1. 2009

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>Blutzuckerselbstkontrolle ist immer dann sinnvoll, wenn sich aus den Ergebnissen eine kurz- oder langfristige Verbesserung der Stoffwechselkontrolle ableiten lässt.

>Blutzuckerselbstkontrolle ist teuer – der Umfang ihres Einsatzes sollte durch den zu erwartenden Nutzen ge- rechtfertigt sein.

>Je nach Diabetestyp, Behandlungsform und individuellen Eigenheiten einzelner Patienten kann der Bedarf für eine Blutzuckerselbstkontrolle erheblich variieren.

>Es kann sowohl ein Fehler sein, zu häufig eine Blut- zuckerselbstkontrolle durchzuführen, als auch zu selten.

>Das Selbstkontrollkonzept sollte für den Patienten mit Diabetes mellitus genauso explizit beraten und verordnet werden wie andere Bestandteile der Therapie.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Michael A. Nauck Diabeteszentrum Bad Lauterberg Kirchberg 21, 37431 Bad Lauterberg E-Mail: M.Nauck@diabeteszentrum.de

SUMMARY S

Seellff--MMoonniittoorriinngg ooff BBlloooodd GGlluuccoossee iinn DDiiaabbeetteess MMeelllliittuuss::

A

Arrgguummeennttss ffoorr aann IInnddiivviidduuaalliizzeedd AApppprrooaacchh

Background: The utility of glucose self-monitoring in different types and stages of diabetes is controversial, as there is only sparse rele- vant evidence from randomized controlled clinical trials. In this analysis, the authors aim to develop individualized recommendations based on clinical needs and the available literature.

Methods: The PubMed database was searched for articles that ap- peared up to 30 September 2008 containing the terms "measurement," "control“, "monitoring," and "hypoglycemia"; the retrieved articles were supplemented by other articles that were cited in them. A directed search was also made for the recommendations of the Ger- man, European, American, and international diabetological societies.

Conclusions were then drawn about the useful modalities and extent of glucose self-monitoring on the basis of the clinical features of the major types of diabetes and the main treatment strategies for them.

Results: With the exception of intensified treatment strategies (which rely on blood-sugar regulation with insulin), only a few evidence-based recommendations can be derived from randomized clinical trials and meta-analyses. Nonetheless, a strategy for self-monitoring ac- cording to the patient's individual needs can be derived from the characteristics of therapeutic regimens: depending on the type of diabetes from which the patient suffers, the predicted number of glucome- ter strips required for self-monitoring will vary from almost none to roughly 400 per month.

Conclusions: The decision to use glucose self-monitoring, as well as the type and extent of self-monitoring that will be used, should be based on the individual patient's type of diabetes, treatment regimen, and clinical characteristics. Like any other type of therapeutic intervention, selfmonitoring should have a well-documented, rational justification.

Key words: diabetes mellitus, blood sugar measurement, clinical research, self-monitoring, treatment

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3709

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eFallbeispiele unter:

www.aerzteblatt.de/artikel09m587

@

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 587–94 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0587

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Fallbeispiele

Patientenbeispiel Hypoglykämie

Ein Patient mit Diabetes, der Insulin injiziert, hat eine kleinere Mahlzeit zu sich genommen, als beabsichtigt war. Bei der anschließenden Autofahrt bemerkt er Schweißperlen auf der Stirn und fühlt sich flatterig. Er muss den PKW abstellen, den Blutzucker kontrollieren und Maßnahmen zur Korrektur einleiten (Kohlenhydrate zum Beispiel in Form von Traubenzucker oder Obstsaft zuführen). Der Diabetiker muss eine Besserung abwarten und vor der Weiterfahrt sicherstellen, dass der Blutzucker jetzt in einem sicheren Bereich liegt.

Patientenbeispiel schwere Hypoglykämie

Im Falle einer schweren Hypoglykämie sind Orientierung und Bewusstsein durch Neuroglukopenie so stark beeinträchtigt, dass fremde Hilfe durch Familienmitglieder, Betreuer oder medizinisches Fachpersonal in An- spruch genommen werden muss. Die Glucose muss in diesen Fällen intravenös injiziert oder infundiert werden. Für eingewiesene Laien steht Glukagon zur Injektion (1 mg intramuskulär oder subkutan) zur Verfügung.

ÜBERSICHTSARBEIT