Deutsches Ärzteblatt
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25. Februar 2011 A 391 FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIENRest- und Folgezustände von Erkrankungen
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om 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tä- tigen Ärzte, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR).Im Ambulanten Bereich der Medizinischen Versor- gung in Deutschland gewinnt die korrekte Verschlüsse- lung der Abrechnungsdiagnosen nach der ICD-10-GM inklusive der richtigen Auswahl des Zusatzkennzei- chens immer größere Bedeutung. Dabei ist das Zusatz- kennzeichen „G“ besonders wichtig. Dafür gibt es zwei Gründe: Für die Verteilung des Geldes aus dem Ge- sundheitsfonds an die Krankenkassen werden aus dem vertragsärztlichen Bereich lediglich die Diagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „G“ genutzt. Alle anderen Diagnosen fließen nicht in die Morbiditätsmessung ein.
Auch bei der Messung der Veränderungsrate der ver- tragsärztlichen Vergütung spielen nur die gesicherten Diagnosen eine Rolle. Dagegen fallen zurzeit (bis auf die Tumordiagnosen) alle Diagnosen mit dem Zusatz- kennzeichen „Z“ aus der Messung der morbiditätsori- entierten Vergütung heraus.
Über die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensi- cherheit wird weiterhin der diagnostische Prozess abge- bildet; dies bleibt unverändert. Im stationären Sektor, der keine Zusatzkennzeichen nutzt, kann die jeweils be- stehende Krankheitssituation nur über die Auswahl des spezifischsten Kodes abgebildet werden. Im ambulan- ten Bereich besteht die Möglichkeit, sowohl über die Zusatzkennzeichen als auch über spezielle ICD-Kodes ein zurückliegendes Geschehen abzubilden. Die Ent- scheidung, wann welcher Kode mit welchem Zusatz- kennzeichen vorranging anzuwenden ist, war bislang nicht geregelt. Dies war jeweils dem Anwender überlas- sen. Durch die AKR erfolgt nun eine Klarstellung. Im-
mer dann, wenn spezifische Kodes in der ICD-10 vor- liegen, die den nach medizinischen Gesichtspunkten vorliegenden Sachverhalt zutreffend abbilden und mit dem Zusatzkennzeichen „G“ angegeben werden kön- nen, sind diese zu verschlüsseln.
Lernziel:
Der vorliegende Text soll den Leser in die Lage verset- zen sowohl die Regeln aus der ICD-10-GM als auch die ergänzenden Regeln aus den Ambulanten Kodierrichtli- nien in Bezug auf die Anwendung bei Rest- und Folge- zuständen von Krankheiten und verwandten Gesund- heitsproblemen, inklusive der Zuordnung des Zusatz- kennzeichens für die Diagnosensicherheit, korrekt an- zuwenden.
Die entsprechende Regel ist im Allgemeinen Teil der Kodierrichtlinien unter A04 „Rest- und Folge- zustände (Residuen)“ zu finden.
A04 Rest- und Folgezustände
Für bestimmte aktuelle Krankheitszustände, die als Rest- oder Folgezustand einer früheren Krankheit bestehen, sieht die ICD-10-GM zwei Arten der Ver- schlüsselung vor:
1. Mit einer einzigen Schlüsselnummer werden sowohl der aktuelle Krankheitszustand als auch die verursa- chende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung kodiert, z. B. G21.3 Postenzephalitisches Parkinson- Syndrom.
Hier sind sowohl die Ursache, die Enzephalitis, als auch das durch die Entzündung entstandene Parkinson- Syndrom in einem Kode zusammengefasst. Eine Aus- wahl solcher Schlüsselnummern, die die Ursache und die sich daraus entwickelte Erkrankung in einem Kode beinhalten, wie z. B. D50.0 Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch), E89.0 Hypothyreose nach me- dizinischen Maßnahmen, I97.2 Lymphödem nach Mastektomie und N99.3 Prolaps des Scheidenstumpfes nach Hysterektomie, befindet sich im Anhang 1 der Ambulanten Kodierrichtlinien.
2. Die Kodierung erfordert zwei Kodes: einen Kode zur Angabe des aktuellen Krankheitszustands und zu- sätzlich eine Schlüsselnummer, die im Titel „Folgen“
oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung enthält.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Möglichkeiten zur Kodierung von Rest- und Folgezu- ständen von Erkrankungen nach den Regelungen aus der ICD-10-GM werden durch die ambulanten Kodierrichtlinien erläutert und eindeutig geregelt. Gibt es einen spezifi- schen Kode für die verbleibende Krankheitssituation, zum Beispiel „Rest- oder Folgezustände“ einer früheren Er- krankung, dann ist dieser zu nehmen. Der Kode erhält das Zusatzkennzeichen „G“ (nicht „Z“).
Punkt 1
cme
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25. Februar 2011 Die Kodebeispiele sind I69.- Folgen einer zerebrovas-kulären Krankheit, O94 Folgen von Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und T90–T98 Folgen von Verletzungen, Vergiftungen und sonstigen Auswirkungen äußerer Ursachen. Bitte be- achten Sie, dass bei Verwendung dieser Schlüsselnum- mern mit im Titel „Folgen“ oder „Folgezustände“ im- mer auch mindestens eine weitere Schlüsselnummer vergeben werden muss, die den aktuellen Krankheits- zustand beschreibt (siehe Beispiel 1).
Alle Kodes, die Rest- oder Folgezustände einer frü- heren Erkrankung enthalten, sind nicht mit dem Zusatz- kennzeichen „Z“, sondern immer mit dem Zusatzkenn- zeichen „G“ zu verschlüsseln.
Und nun einige Beispiele zur Erläuterung:
Beispiel 1
Ein Patient wird wegen einer Pneumonie behandelt.
Der Patient hatte vor drei Jahren einen Hirninfarkt. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese, deret - wegen seitdem Krankengymnastik verordnet wird.
Behandlungsdiagnosen:
J15.2 G Pneumonie durch Staphylokokken G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie I69.3 G L Folgen eines Hirninfarktes
Im Beispiel 1 liegt anamnestisch ein Schlaganfall mit gegenwärtig noch bestehenden neurologischen Folgen vor, die mittels Krankengymnastik behandelt werden. Deshalb sind die neurologischen Ausfälle (z. B. Hemiplegie, Aphasie, Hemianopsie, Neglect) gemeinsam mit einer Schlüsselnummer aus I69.- Fol- gen einer zerebrovaskulären Krankheit zu kodieren. In diesem Beispiel ist die Kodierung des Hirninfarkts mit I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet, falsch, da es in der ICD-10-GM einen speziellen Kode, hier I69.3, für die Verschlüsselung der Folgen des Hirn - infarkts gibt.
Beispiel 2
Ein Patient mit Zustand nach Schlaganfall (folgenlos ausgeheilt) vor zwei Jahren erhält nach einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zur Rezidivprophylaxe ein Wie- derholungsrezept über ein Präparat mit 100 mg Acetyl- salicylsäure.
Behandlungsdiagnosen:
Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Medikamenten in der Eigenanamnese I64 Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt
bezeichnet
In diesem Fall ist der ICD-Kode I64 mit dem Zusatz- kennzeichen Z anzugeben. Da der zwei Jahre zurück- liegende Schlaganfall ohne Folgen ausgeheilt ist, wäre eine Schlüsselnummer aus I69.- Folgen einer zerebro- vaskulären Erkrankung nicht sachgerecht.
Für den ICD-Kode Z92.2 ist in diesem zweiten Bei- spiel das Zusatzkennzeichen „G“ für die Diagnosen - sicherheit anzugeben, weil das Medikament hier zur Sekundärprophylaxe eingesetzt wird.
Beachte: Eine ausschließlich anamnestische Angabe eines „Zustands nach . . .“ ohne Leistung im entspre-
chenden Quartal ist nicht zu kodieren, auch wenn diese Information zur Dokumentation in der Patientenakte benötigt wird.
Wie sind die Folgen beim abgelaufenen Myo- kardinfarkt zu kodieren?
Ein gegenwärtig symptomloser Herzinfarkt, der die Kriterien einer Behandlungsdiagnose erfüllt, ist mit ei- nem Kode aus I25.2- Alter Myokardinfarkt zu ver- schlüsseln und nicht mit „Herzinfarkt, Zustand nach“.
Hierzu unser Beispiel 3:
Beispiel 3
Ein Patient kehrt von einem zweimonatigen Familien- besuch in den USA zurück. Er kommt jetzt in die Praxis und gibt an, dass er während des Hinflugs sehr starke Brustschmerzen hatte, die dann aber während des Auf- enthalts nicht mehr aufgetreten sind. Der behandelnde Arzt schreibt erneut ein EKG, obwohl direkt vor dem Reiseantritt bereits ein EKG ohne Befund gemacht wurde, und findet typische Veränderungen für einen ab- gelaufenen Myokardinfarkt.
Behandlungsdiagnosen:
I25.20 G Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend
Der Untergang von Herzmuskelzellen im Rahmen des Infarktgeschehens hat nachweisbare EKG-Verän- derungen verursacht, so dass die Kodierung des alten Herzinfarkts mit einem Kode aus dem Bereich I25.2- korrekt ist.
Der Patient aus Beispiel 3 wird zur weiteren kardio- logischen Diagnostik überwiesen. Hierbei wird eine koronare Eingefäßerkrankung festgestellt.
Beispiel 4
Ein Patient kommt von einem zweimonatigen Familien- besuch in den USA zurück. Während des Hinflugs hatte er sehr starke Brustschmerzen, die dann aber während des Aufenthalts nicht mehr aufgetreten sind.
Der Hausarzt überweist den Patienten zum Kardiolo- gen mit der Diagnose Zustand nach Myokardinfarkt vor circa zwei Monaten. Der Kardiologe bestätigt die Diagnose und stellt eine koronare Eingefäßerkran- kung fest.
Behandlungsdiagnosen:
I25.11 G Atherosklerotische Herzkrankheit: Einge- fäßerkrankung
I25.20 G Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend
Was tun, wenn es in der ICD keinen Kode gibt, der
„Restzustände, Folgen“ oder „Folgezustände“ ge- eignet beschreibt?
Für alle ursprünglich zugrundeliegenden Erkrankun- gen, für die es in der ICD-10-GM keine speziellen Kodes gibt, die „Rest-“ oder „Folgezustände“ abbilden, besteht in der ambulanten Versorgung weiterhin die Möglichkeit, durch die Vergabe des Zusatzkenn - zeichens „Z“ den Residualzustand der Erkrankung zu
be schreiben. KBV
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25. Februar 2011 A 393 Fragen zur cme-Fortbildung Frage 4Ein Patient hat vor sechs Wochen (im vergangenen Quartal) einen Myokardinfarkt erlitten und war deshalb in stationärer Behandlung. Es wurde in der Klinik eine koronare Eingefäßer- krankung festgestellt und mit Stent versorgt. Er kommt jetzt zur Beratung und Medikamentenverordnung in die Praxis.
Behandlungsdiagnosen:
I25.11 G Atherosklerotische Herzkrankheit: Eingefäß- erkrankung
I21.1 Z Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Hinterwand
Welche Aussage zur Kodierung trifft zu?
a) Die Angabe der ICD-10-Kodes inklusive der Zusatzkenn- zeichen ist korrekt.
b) Die Angabe der ICD-10-Kodes ist korrekt. Das Zusatz- kennzeichen für den Kode I21.1 muss ebenfalls „G“ sein.
c) Beide Kodes und das Zusatzkennzeichen sind falsch.
d) Die Kodierung der koronaren Herzkrankheit ist korrekt.
Die Kodierung für den Herzinfarkt ist zu ändern in:
I25.20 G Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend
Frage 5
Ein Patient wird wegen einer Pneumonie durch Streptokok- ken behandelt. Der Patient hatte vor drei Jahren einen Schlaganfall und erhält seitdem Thrombozytenaggregations- hemmer zur Rezidivprophylaxe. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese rechts als Folge des zurückliegenden Schlaganfalls, deretwegen Krankengymnastik verordnet wird.
Behandlungsdiagnosen:
J13 G Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie
rechts
Wie lautet die korrekte Kodierung für den Schlaganfall?
a) I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blu- tung oder Infarkt bezeichnet
b) Der Schlaganfall liegt länger zurück und darf gar nicht mehr verschlüsselt werden.
c) Z86.7 G Erkrankungen des Kreislaufsystems in der Eigenanamnese
d) I63.3 G L Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arte- rien
Frage 6
Ein Patient erlitt einen Hirninfarkt mit schlaffer Hemiplegie und Aphasie. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus kommt er zur Weiterbehandlung in die neurologische Praxis.
Im Entlassungsbrief aus dem Krankenhaus werden folgende Diagnosen mit ICD-Kode gemeldet:
I63.3 L Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arte- rien
G81.0 R Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie rechts R47.0 Dysphasie und Aphasie
Welche Aussage trifft zu?
a) Die ICD-10-Kodes dürfen nicht übernommen werden. In der neurologischen Praxis wird lediglich der Kode I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet, dokumentiert.
b) Die gemeldeten ICD-Kodes können ohne Änderung oder Ergänzung von Angaben für die Abrechnungsdokumenta- tion in der neurologischen Praxis übernommen werden.
Frage 1
Wo sind alle zur Verfügung stehenden Kodes für Rest- und Folgezustände zu finden?
a) im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM b) im Anhang 1 der Ambulanten Kodierrichtlinien c) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
d) in der Internationalen Klassifikation der medizinischen Primärversorgung (International Classification in Primary Care-ICPC)
e) im Regelwerk der ICD-10, WHO, Band 2
Frage 2
Welche Aussage im Zusammenhang mit Kodes für Rest- und Folgezustände trifft zu?
a) Es gibt in jeder Kategorie der ICD mindestens einen Kode, der für die Kodierung der Folgen nach einer Erkrankung aus diesem Kapitel vorgesehen ist.
b) Schlüsselnummern, die bereits die Information „Zustand nach . . .“ oder „Folgen . . .“ einer früheren Erkrankung enthalten, sind immer mit dem Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit „Z“ zu kodieren.
c) Schlüsselnummern, die bereits die Information „Zustand nach . . .“ oder „Folgen . . .“ einer früheren Erkrankung enthalten, sind in einem eigens dafür vorgesehenen Kapi- tel der ICD zusammengefasst und beginnen immer mit dem Buchstaben „F“.
d) Schlüsselnummern, die bereits die Information „Zustand nach . . .“ oder „Folgen . . .“ einer früheren Erkrankung enthalten, sind immer mit dem Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit „G“ zu kodieren.
e) Schlüsselnummern, die bereits im Titel die Information
„Zustand nach . . .“ enthalten, sind altersgebunden und dürfen nur bei Patienten über 12 Jahre übermittelt werden.
Frage 3
Welcher der aufgeführten Kodes erfüllt nicht die Kriterien der Kodes für Rest- und Folgezustände?
a) B91 G Folgezustände der Poliomyelitis b) I97.2 G Lymphödem nach Mastektomie
c) Z85.0 G Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane in der Eigenanamnese
d) M 17.2 G Posttraumatische Gonarthrose e) K91.3 G Postoperativer Darmverschluss
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.
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A 394 Deutsches Ärzteblatt
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25. Februar 2011 c) Die gemeldeten ICD-Kodes können in der neurologischenPraxis übernommen werden, sind jedoch für die Abrech- nungsdokumentation mit dem Kennzeichen für die Dia - gnosensicherheit „G“ zu versehen.
d) Diagnosen und Kodes, die auf einem Entlassungsbrief aus dem Krankenhaus gemeldet werden, dürfen in Pra- xen nie übernommen werden, da im stationären Sektor die ICD-10 nicht verwendet wird und die Kodes deshalb nicht übereinstimmen.
Frage 7
Welcher der folgenden ICD-Kodes darf nicht alleine stehen?
a) K91.5 G Postcholezystektomie-Syndrom
b) N99.3 G Prolaps des Scheidenstumpfes nach Hysterek- tomie
c) M16.5 G Sonstige posttraumatische Koxarthrose d) G09 G Folgen entzündlicher Krankheiten des Zentral-
nervensystems
e) E89.4 G Ovarialinsuffizienz nach medizinischen Maß- nahmen
Frage 8
Ein Patient wurde vor fünf Jahren wegen einer bakteriellen Meningoenzephalitis stationär behandelt.
Der Patient befindet sich jetzt in hausärztlicher Behandlung, da er infolge der Erkrankung unter einem Parkinson-Syndrom leidet.
Wie lautet die richtige Kodierung?
a) G21.3 G Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom b) G20.90 G Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher
bezeichnet, ohne Angabe einer Wirkungs- fluktuation
G04.2 Z Bakterielle Meningoenzephalitis und Me- ningomyelitis, anderenorts nicht klassifi- ziert
c) G20.91 G Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet, mit Wirkungsfluktuation G04.2 Z Bakterielle Meningoenzephalitis und Me-
ningomyelitis, anderenorts nicht klassifi- ziert
d) G20.90 G Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet, ohne Angabe einer Wirkungs- fluktuation
G04.2 G Bakterielle Meningoenzephalitis und Me- ningomyelitis, anderenorts nicht klassifiziert e) G21.3 V Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom
G04.2 Z Bakterielle Meningoenzephalitis und Menin- gomyelitis, anderenorts nicht klassifiziert
Frage 9
Bei einer 33-jährigen Patientin ist anamnestisch im vierten Lebensjahr eine Poliomyelitis bekannt. Im Verlauf der Zeit entwickelte sich infolge dieser Erkrankung eine ausgeprägte Skoliose im Lumbalbereich, deretwegen die Patientin in einer orthopädischen Praxis betreut wird.
Wie sind die Behandlungsdiagnosen zu verschlüsseln?
a) B91 G Folgezustände der Poliomyelitis M41.46 G Neuromyopathische Skoliose im Lumbal -
bereich
b) B91 Z Folgezustände der Poliomyelitis
M41.47 G Neuromyopathische Skoliose im Lumbosa- kralbereich
c) G14 G Postpoliosyndrom
d) B91 G Folgezustände der Poliomyelitis e) B91 G Folgezustände der Poliomyelitis M41.86 G Sonstige Formen der Skoliose im Lumbal -
bereich
Frage 10
Ein 45-jähriger Patient stürzt in seiner Wohnung leblos zu Boden. Seine Frau alarmiert sofort den Notarzt. Der Patient wird unter Reanimationsbedingungen ins Krankenhaus transportiert. Als Ursache für den Kreislaufstillstand wird eine fulminante Lungenembolie festgestellt.
Zwei Monate später wird der Patient mit apallischem Syndrom langzeitbeatmet zur weiteren Betreuung in ein Pflegeheim verlegt. Es sind regelmäßige Besuche durch den betreuenden hausärztlichen Internisten im Pflegeheim erforderlich.
Was kann der hausärztliche Internist im Rahmen der Abrechnung kodieren?
a) I26.0 G Fulminante Lungenembolie G93.80 G Apallisches Syndrom b) I26.0 Z Fulminante Lungenembolie
G93.88 G Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Gehirns
c) G93.80 G Apallisches Syndrom R57.0 Z Kardiogener Schock
d) G93.8 G Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Gehirns
I26.0 Z Fulminante Lungenembolie e) G93.80 G Apallisches Syndrom I26.0 Z Fulminante Lungenembolie
In der Fortbildungsreihe zu den Ambulanten Kodierrichtlinien sind bisher erschienen:
Heft 4/2011: Definition der Behandlungsdiagnose Heft 6/2011: Diagnosensicherheit und
Seitenlokalisation
aktuelle Ausgabe: Rest- und Folgezustände von Erkrankungen
In den nächsten Ausgaben werden folgende Einheiten erscheinen:
Heft 10/2011: Besondere Behandlungssituationen im vertragsärztlichen Bereich Heft 12/2011: Besonderheiten der ICD-Doppel -
verschlüsselungen (Kreuz-Stern-System) Heft 14/2011: Diabetes mellitus
