Deutsches Ärzteblatt
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11. März 2011 A 527 FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIENBesondere
Behandlungs situationen
V
om 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tä- tigen Ärzte und Psychologischen Psychothera- peuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR).Die AKR basieren sowohl auf den Regeln der ICD-10-GM als auch auf den stationären Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Da die Ausrichtung jedoch auf den ambulanten Sektor abzielt, erforderte die Er - arbeitung der AKR eigenständige Regelungen.
Im vertragsärztlichen Bereich gibt es eine Reihe von Kontakt- und Behandlungsanlässen, die über die reine Diagnosenverschlüsselung mit einem ICD-Kode und der dazugehörigen Angabe der Diagnosensicherheit hin aus klarer Regelungen bedürfen, um die einheitliche Abbildung des medizinischen Entscheidungsprozesses innerhalb dieser immer wiederkehrenden Behandlungs- situationen zu gewährleisten. Ziel ist es, valide Daten für die künftig immer mehr an den gemeldeten Dia - gnosen orientierte Morbiditätsmessung zu erhalten.
In der Allgemeinen Kodierrichtlinie A07 „Behand- lungsdiagnosen in besonderen Situationen“ sind fol- gende Kontakt- bzw. Behandlungsanlässe aufgeführt, erläutert und mit Beispielen hinterlegt:
●
Umgang mit abnormen Befunden●
Kodierung im Rahmen von Prävention, Gesund- heitscheck, Vorsorgeuntersuchung, Screening und Früherkennung●
Verschlüsselung eines Rezidivs●
Angabe von Symptomen bei Kenntnis der zugrun- deliegenden Krankheit●
Übernahme von Diagnosen von mitbehandelnden Ärzten und/oder aus dem stationären Sektor●
Kodierung wechselnder Schweregrade einer Er- krankung●
Ausstellung einer Verordnung ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt●
Kodierung somatischer Diagnosen durch Psycho- therapeutenAuf drei der oben genannten Behandlungssituatio- nen im vertragsärztlichen Bereich, bei denen die Dia - gnosenverschlüsselung bisher sehr unterschiedlich er- folgte, gehen wir in dieser cme-Einheit zu den Ambu- lanten Kodierrichtlinien näher ein.
A07 Prävention/Gesundheitscheck/Vorsorge- untersuchung/Screening/Früherkennung Bei Untersuchungen zur Früherkennung von Krankhei- ten hängt die Auswahl der Behandlungsdiagnose vom Ergebnis der Untersuchung ab. Ist das Ergebnis nega- tiv, so sind als Behandlungsdiagnosen ICD-Schlüssel- nummern aus dem Kapitel XXI Faktoren, die den Ge- sundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnah- me des Gesundheitswesens führen, zu kodieren. Positi- ve Ergebnisse erfordern die Angabe der gesicherten Diagnosen als Behandlungsdiagnosen. Dabei sind nicht nur die Diagnosen als positive Ergebnisse zu verstehen, nach denen z. B. im Screening gezielt gesucht wurde, sondern auch gutartige Ergebnisse.
Beispiel
Ein 60-jähriger Patient ohne spezifische Beschwerden stellt sich in einer Praxis zur Früherkennungsuntersu- chung auf Darmkrebskrankheiten vor. Bei der anschlie- ßend durchgeführten Koloskopie gibt es keinen patho- logischen Befund.
Behandlungsdiagnose:
Z12.1 G Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung des Darmtraktes In diesem Praxisbeispiel liegt ein vollständig unauf- fälliges, sprich negatives Ergebnis vor. Es ist aus- schließlich der ICD-Kode aus dem Kapitel XXI Fakto- ren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen, mit dem Zusatzkennzeichen „G“ zu kodieren. Die Angabe einer Ausschlussdiagnose mit dem Zusatzkennzeichen
„A“ zu Abrechnungszwecken ist nicht sinnvoll, da im Vorfeld der Untersuchung keine Verdachtsdiagnose be- kannt ist, die es auszuschließen gäbe. Die medizinische Patientendokumentation bleibt davon unberührt. Hier
ZUSAMMENFASSUNG
Im vertragsärztlichen Bereich gibt es bestimmte, immer wiederkehrende Kontakt- und Behandlungsanlässe, die hinsichtlich der Abbildung des medizinischen Entschei- dungsprozesses innerhalb dieser besonderen Behand- lungssituationen über die Diagnosenverschlüsselung nach ICD-10 klare Regeln erfordern.
Um aussagekräftige Daten für die künftige Morbiditäts- messung und den damit verbundenen Geldfluss zu schaffen, ist es wichtig, dass ambulant tätige Ärzte und Psychothe- rapeuten einheitlich in ihrem Kodierverhalten auftreten.
Die Ambulanten Kodierrichtlinien bieten eine klare Definiti- on dieser insgesamt acht Behandlungssituationen und re- geln deren Abbildung über die Diagnosenverschlüsselung im Abrechnungsdatensatz.
Punkt 1
cme
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11. März 2011 kann weiterhin alles, was Informationswert für die ärzt-liche Betreuung hat, ohne Berücksichtigung der Ambu- lanten Kodierrichtlinien vermerkt werden.
Wird in oben genanntem Praxisbeispiel bei sonst gleichen Bedingungen bei der Koloskopie beispiels- weise ein Kolonkarzinom im Sigma entdeckt, so lautet die Kodierung wie folgt:
Behandlungsdiagnosen:
Z12.1 G Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung des Darmtraktes Plus das diagnostizierte Karzinom
C18.7 G Bösartige Neubildung des Kolons, Sigma
Bei gleichen Bedingungen und Diagnostizierung eines gutartigen Kolonpolyps, wäre auch dieser zusätzlich zum Z-Kode für das Untersuchungsverfahren zu kodieren.
Die malignomverdächtige oder maligne Verände- rung wird mit dem entsprechenden Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit „V“ oder „G“ kodiert.
Wird primär „V“ für „Verdacht auf“ angegeben und der Verdacht nach der histologischen Untersuchung bestä- tigt, ist das Zusatzkennzeichen entsprechend anzupas- sen und in „G“ für gesicherte Diagnose zu ändern. Der primär angegebene Kode mit dem Zusatzkennzeichen
„V“ muss nachträglich nicht gelöscht werden.
A07 Schweregrad einer Erkrankung
Häufig wird eine Erkrankung im zeitlichen Verlauf in unterschiedlichen Ausprägungen bzw. Schweregraden behandelt. Als typische Erkrankung sei an dieser Stelle der Diabetes mellitus genannt. In den AKR ist geregelt, dass alle festgestellten Behandlungsdiagnosen mit dem jeweiligen Schweregrad zu kodieren sind.
Warum ist das so wichtig? Der Behandlungsaufwand für einen Patienten wechselt im Allgemeinen mit dem sich ändernden Schweregrad. Deshalb ist es wichtig, dass die vorliegenden Informationen im Rahmen der Diagnosenkodierung so genau wie möglich weitergege- ben werden. Dann ist gewährleistet, dass die gemessene Morbidität auch die Behandlungsrealität so gut wie möglich abbildet. Relativ häufig kommt es daher vor, dass innerhalb eines Quartals zu einem Patienten meh- rere verschiedene Schweregrade zur Abrechnung über- mittelt werden.
Auch über den Quartalswechsel hinaus, ist nach er- neutem Patientenkontakt kritisch zu prüfen, ob der letz- te kodierte Schweregrad auch dem aktuellen Krank- heitsstadium entspricht. Dies gilt insbesondere bei Dauerdiagnosen, die über einen längeren Zeitraum am Patienten verbleiben.
Merke: Es ist immer der zum Behandlungszeitpunkt bestehende Schweregrad zu verschlüsseln, nicht fort- laufend der die Behandlung ursprünglich auslösende Schweregrad!
Beispiel
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 mit verschiede- nen Komplikationen kommt zur Kontrolluntersuchung
der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Während des Praxisbesuchs wird bei dem Patienten ein Blutzu- ckerwert von 46 mg/dl festgestellt. Die Unterzuckerung wird behandelt. Im weiteren Behandlungsverlauf des Quartals ist die Stoffwechsellage des Patienten wieder stabil.
Behandlungsdiagnosen:
E11.73 G Nicht primär insulinabhängiger Dia- betes mellitus [Typ-2-Diabetes], mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
G63.2* G Diabetische Polyneuropathie
E11.72 G Nicht primär insulinabhängiger Dia- betes mellitus [Typ-2-Diabetes], mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
In ein und demselben Quartal werden in oben ge- nannten Praxisbeispiel also zwei, sich auf den ersten Blick nebeneinander ausschließende ICD-Kodes für den Diabetes im Abrechnungsdatensatz an die Kassen- ärztliche Vereinigung übermittelt. Tatsächlich werden jedoch über diese Kodierung der Behandlungsverlauf und, wie in diesem Praxisfall, der Behandlungserfolg abgebildet.
Beim zweiten Arzt-Patienten-Kontakt ist die erneute Angabe des Kodes E11.73 mit dem Zusatzkennzeichen
„Z“ nicht erforderlich. Sollte die Stoffwechsellage im Folgequartal erneut entgleisen, ist dies entsprechend bei der Kodierung zu berücksichtigen.
A07 Verordnung ohne Arzt-Patienten-Kontakt (APK)
Nicht in jedem Fall ist es im Rahmen einer Patientenbe- treuung notwendig, beispielsweise bei medikamentös stabil eingestellten Patienten, ein ärztliches Beratungs- gespräch und/oder Diagnostik durchzuführen. Häufig kommt es daher im vertragsärztlichen Bereich, insbe- sondere in der hausärztlichen Praxis zu der Situation, dass Patienten die Praxis kontaktieren und für ein ge- samtes Quartal ausschließlich nichtärztlichen Aufwand bzw. nichtärztliche Leistung auslösen.
Gemeint ist das Ausstellen einer wiederholten Ver- ordnung einer diagnosespezifischen Therapie durch das nichtärztliche Praxispersonal.
Als typisches Beispiel sei hier der Patient mit be- kanntem, medikamentös gut eingestelltem Bluthoch- druck genannt, der keine weiteren Beschwerden hat und sich nur an seine Praxis wendet, um sich ein Rezept für neue Blutdrucktabletten ausstellen zu lassen.
Auch wenn im gesamten Behandlungsfall kein per- sönlicher APK stattfindet, ist in dieser besonderen Be- handlungssituation die Angabe der gesicherten Be- handlungsdiagnose gerechtfertigt. Zusätzlich zu der krankheitsspezifischen Behandlungsdiagnose ist der ICD-Kode Z76.0 Ausstellung wiederholter Verordnung mit dem Zusatzkennzeichen „G“ zu kodieren. Das heißt, der ICD-Kode Z76.0 darf nicht alleine stehend kodiert werden.
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11. März 2011 A 529 Achtung:Der ICD-Kode Z76.0 Ausstellung wiederholter Verord- nung ist an die Gebührenordnungsposition (GOP) 01430 Verwaltungskomplex gebunden. Kommt es im Quartals- verlauf, z. B. wegen einer Akuterkrankung, doch zu einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, der eine Grund- bzw. Versichertenpauschale auslöst, sind der ICD-Kode Z76.0 und die GOP 01430 nachträglich zu löschen!
Diese Regelung betrifft die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln zulasten der GKV (ausgenom- men sind die Ausstellung einer ärztlichen Bescheini- gung und die Wiederverordnung von Kontrazeptiva – hier gibt es eigene ICD-Kodes).
Ein telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt, der zur Be- rechnung der GOP 01435 Haus-/Fachärztliche Bereit- schaftspauschale führt, jedoch ebenfalls keine Grund- bzw. Versichertenpauschale auslöst, reicht nicht aus, um den Kode Z76.0 nachträglich zu streichen. Die Kassen- seite hat auf die Einführung dieser stringenten Regelung hingedrungen, um die Quartale nachvollziehen zu kön- nen, die ohne Diagnostik oder Therapie ablaufen.
Beispiel
Eine Patientin mit Hypothyreose nach vor fünf Jahren erfolgter Thyreoidektomie kommt im betreffenden
Quartal nur in die Praxis, um sich ein Rezept für die regelmäßig einzunehmenden Schilddrüsenhormone ab- zuholen. Die Erstellung des Rezeptes erfolgt durch die Medizinische Fachangestellte, ohne dass es zu einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt kommt.
Behandlungsdiagnosen:
E89.0 G Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen
Z76.0 G Ausstellung wiederholter Verordnung KBV
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.
Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.
Fragen zur cme-Fortbildung: Frage 3
Ein 63-jähriger Patient ohne spezifische Beschwerden stellt sich in der Praxis zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung vor.
Bei der durchgeführten Koloskopie wird ein gutartiger Kolon- polyp gefunden.
Was ist zu kodieren?
a) Z12.1 G Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung des Darmtraktes
b) Z12.1 G Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung des Darmtraktes
K63.5 G Polyp des Kolons c) K63.5 G Polyp des Kolons
d) Z12.1 Z Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung des Darmtraktes
K63.5 G Polyp des Kolons
Frage 4
Welche der folgenden Aussagen zu Behandlungsdiagno- sen in besonderen Situationen trifft nicht zu?
a) Ein Rezidiv ist nicht als „Zustand nach …“ zu kodieren.
b) Ein Symptom ist in der Regel auch dann zu kodieren, wenn die zugrundeliegende Krankheit bekannt ist.
c) Bei der Übernahme von ICD-Kodes mitbehandelnder Ärz- te ist zu beachten, dass jede übernommene Diagnose die Definition der Behandlungsdiagnose erfüllen muss.
d) Wird eine Erkrankung bei unterschiedlichen Schweregra- den behandelt, so sind alle festgestellten Behandlungs - diagnosen mit dem jeweiligen Schweregrad zu kodieren.
Frage 5
Eine 29-jährige Patientin wird am Anfang des Quartals we- gen einer erstmalig auftretenden mittelschweren Depression Frage 1
Welche der folgenden Aussagen zu Behandlungsdiagno- sen in besonderen Situationen ist zutreffend?
a) Abnorme diagnostische Befunde sind immer als Behand- lungsdiagnosen anzugeben.
b) Abnorme diagnostische Befunde sind immer dann als Be- handlungsdiagnosen anzugeben, wenn sie Anlass zu ei- ner weiterführenden Diagnostik oder einer Therapie sind.
c) Auch die Krankheit, die durch eine Prophylaxe verhindert wird, ist als Behandlungsdiagnose zu kodieren.
d) Für alle Impfungen bietet die ICD-10-GM Schlüssel - nummern, die den Impfstoff genau benennen.
Frage 2
Ein Patient mit bekannter benigner Hypertonie ruft in der Arztpraxis an und bittet um ein Wiederholungsrezept für seine Blutdrucktabletten. Das Rezept wird ohne Arzt-Patienten- Kontakt (APK) von der Medizinischen Fachangestellten ausgestellt und zugeschickt. Es kommt auch im weiteren Quartalsverlauf zu keinem persönlichen APK.
Wie ist dieses Praxisbeispiel zu kodieren?
a) Z76.0 G Ausstellung wiederholter Verordnung b) I10.00 G Benigne essenzielle Hypertonie, ohne Angabe
einer hypertensiven Krise
Z76.0 G Ausstellung wiederholter Verordnung c) Z76.0 Ausstellung wiederholter Verordnung (Dieser
Kode wird ohne Zusatzkennzeichen angegeben, da es eine besondere Schlüsselnummer ist.) d) Es erfolgt keine Kodierung, da diese mindestens einen
persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzt.
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11. März 2011 therapiert. Am Ende des Quartals ist die Patientin zur Ver-laufskontrolle vorstellig. Die Depression ist in ihrer Ausprä- gung jetzt deutlich schwächer.
Welche der aufgelisteten Kodierungen ist korrekt und ausreichend?
a) F32.1 G Mittelgradige depressive Episode b) F32.1 G Mittelgradige depressive Episode F32.1 Z Mittelgradige depressive Episode c) F32.1 G Mittelgradige depressive Episode F32.0 G Leichte depressive Episode d) F32.8 G Sonstige depressive Episoden
Frage 6
Bei einem Patienten wird im Rahmen einer präoperativen Untersuchung Blut entnommen. Der Laborbefund zeigt ein normales Blutbild, im Differenzialblutbild jedoch einen grenz- wertig niedrigen Prozentwert für Lymphozyten. Es erfolgen keine weiteren Maßnahmen.
Welche Behandlungsdiagnose wird kodiert?
a) keine
b) D72.8 G Lymphozytopenie c) D72.8 V Lymphozytopenie
d) D75.8 G Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe e) R79.8 G Sonstige näher bezeichnete abnorme Befun-
de der Blutchemie
Frage 7
Eine Patientin befand sich aufgrund eines Herzinfarktes vor fünf Wochen in stationärer Behandlung. Die diagnostizierte koronare Zweigefäßerkrankung wurde operativ versorgt. Die Patientin kommt zur Beratung und Medikamentenverordnung in die Praxis.
Behandlungsdiagnosen im Entlassungsbrief der Klinik:
I25.12 Atherosklerotische Herzkrankheit: Zweigefäß - erkrankung
I21.0 Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand Was ist in der Praxis bei Übernahme der Behandlungs - diagnosen aus der Klinik zu beachten?
a) Die Diagnosenverschlüsselung der Klinik kann unverän- dert in den Abrechnungsdatensatz der Praxis übernom- men werden.
b) Der ICD-Kode für die koronare Herzkrankheit kann nach Prüfung auf Aktualität unverändert ohne Zusatzkennzei- chen für die Diagnosensicherheit übernommen werden.
Der ICD-Kode für den Myokardinfarkt ist in der Praxis mit einem „Z“ für „Zustand nach“ zu versehen.
c) Der ICD-Kode für die koronare Herzkrankheit kann nach Prüfung auf Aktualität unverändert mit Ergänzung des Zu- satzkennzeichens für die Diagnosensicherheit „G“ über- nommen werden. Der erlittene Herzinfarkt ist mit dem Kode I25.20 Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend mit dem Zusatzkennzeichen „G“
für die Diagnosensicherheit zu verschlüsseln.
d) Beide ICD-Kodes aus dem Entlassungsbrief können un- verändert übernommen werden, erhalten jedoch jetzt für die Diagnosensicherheit ein „Z“ für „Zustand nach“.
Frage 8
Eine 40-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor und berichtet über seit vier Tagen bestehende Halsschmerzen, Heiserkeit und Schnupfen. Die Eigenbehandlung mit Dampf-
bädern und Tee zeigte keinen Erfolg. Seit zwei Tagen quälen die Patientin zusätzlich Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und ein schmerzhafter Husten, der vermehrt zu Kurzatmig- keit führe. Die Klinik mit Gesamteindruck der Patientin, der Auskultationsbefund und das Labor weisen auf eine akute Bronchitis hin. Es erfolgt die Einleitung einer spezifischen Therapie mit einem Breitbandantibiotikum.
Wie ist dieses Praxisbeispiel richtig und ausreichend zu kodieren?
a) J20.9 V Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet R05 G Husten
R50.9 G Fieber, nicht näher bezeichnet
b) J00 G Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]
c) J20.9 G Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet d) J00 G Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]
R50.9 G Fieber, nicht näher bezeichnet R05 G Husten
e) J20.9 V Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet
Frage 9
Welche Aussage zur Kodierung von somatischen Dia - gnosen durch Psychotherapeuten ist zutreffend?
a) Psychotherapeuten sind verpflichtet, somatische Diagno- sen zu kodieren.
b) Somatische Diagnosen spielen bei psychotherapeuti- schen Behandlungen keine Rolle und werden daher auch nicht kodiert.
c) Vor der Übermittlung einer somatischen Diagnose, die von einem entsprechenden Fachkollegen über den ärztli- chen Konsiliarbericht gemeldet wurde, ist jeweils streng zu prüfen, inwieweit die Definition der Behandlungsdia - gnose erfüllt ist.
d) Psychotherapeuten dürfen die ICD-Kodes für somatische Behandlungsdiagnosen ohne Angabe eines Zusatzkenn- zeichens mit dem Abrechnungsdatensatz an die Kassen- ärztlichen Vereinigungen übermitteln.
e) Psychologische Psychotherapeuten dürfen somatische Diagnosen stellen.
Frage 10
Bei einem 65-jährigen Patienten mit Zustand nach totaler Prostatektomie bei gesichertem Prostatakarzinom werden nun Stauungsnieren beidseitig diagnostiziert. Zystoskopisch ist ein Lokalrezidiv nachgewiesen.
Wie sind die Behandlungsdiagnosen in diesem Praxis- beispiel korrekt verschlüsselt?
a) N13.3 G B Sonstige und nicht näher bezeichnete Hydronephrose
C61 Z Bösartige Neubildung der Prostata b) N13.3 G B Sonstige und nicht näher bezeichnete
Hydronephrose
C61 G Bösartige Neubildung der Prostata c) N13.3 G R Sonstige und nicht näher bezeichnete
Hydronephrose
N13.3 G L Sonstige und nicht näher bezeichnete Hydronephrose
C61 Z Bösartige Neubildung der Prostata d) N13.3 G R Sonstige und nicht näher bezeichnete
Hydronephrose
N13.3 G L Sonstige und nicht näher bezeichnete Hydronephrose
C61 G Bösartige Neubildung der Prostata
