Archiv "Ambulante Kodierrichtlinien: Mehrfachkodierung – Wenn ein Kode nicht ausreicht" (25.03.2011)

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Deutsches Ärzteblatt

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25. März 2011 A 645

Punkt 1

cme

FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIEN

Mehrfachkodierung – Wenn ein Kode nicht ausreicht

V

om 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tä- tigen Ärzte und Psychologischen Psychothera- peuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Die AKR basieren auf den Regeln der ICD-10-GM (Ger- man Modification).

Zur Abbildung komplexer bzw. zusammenhängen- der Krankheitsbilder sieht die ICD-10-GM die Angabe von mehreren Kodes vor, um die Krankheit und den Leistungsumfang aufzuzeigen. Ein Beispiel ist die Ko- dierung von Rest- bzw. Folgezuständen. In diesen Fäl- len sind jeweils ein Kode für den Folgezustand und ein Kode zur Schilderung des aktuellen Beschwerdebildes anzugeben (siehe auch cme-Fortbildung in Heft 8/2011). Ebenfalls eine große Rolle spielt die Mehr- fachkodierung, sobald eine Krankheit nur dann voll- ständig wiedergegeben werden kann, wenn sowohl Ätiologie als auch Manifestation kodiert werden. Auch diese Mehrfachkodierung ist nicht neu, sondern bereits

in der WHO-Ausgabe der ICD als sogenanntes Kreuz- Stern-System hinterlegt. Die Kodes zur Angabe der Ätiologie sind dabei mit einem „†“ gekennzeichnet (sogenannte Kreuzkodes) und die Kodes für die Manifes- tation mit einem „*“ (sogenannte Sternkodes).

Die ICD-10-GM weist darüber hinaus eine weitere Kennzeichnung mit „!“ auf. Damit werden ICD-10-Kodes gekennzeichnet, die zur näheren Spezifizierung einer Er- krankung dienen, als alleinige Angabe aber eher wenig Aussagekraft haben, wie z. B. die Angabe eines Krank- heitserregers. Ohne die Angabe der durch den Erreger ausgelösten Erkrankung ist die Aussagekraft des Kodes gering und im Abrechnungsdatensatz nicht ausreichend.

Die Ambulanten Kodierrichtlinien haben diese Re- gelungen der ICD-10-GM übernommen, in der Kodier- richtlinie A08 erläutert und den teilweise komplexen Kodiervorgang mit Beispielen hinterlegt. Vorausset- zung ist auch bei der Mehrfachkodierung, dass die De- finition der Behandlungsdiagnose für beide Kodes er- füllt ist. Die Zusatzkennzeichen sind ebenfalls auf beide Kodes differenziert anzuwenden.

A08 Mehrfachkodierung

Die Kodierung einer Behandlungsdiagnose erfordert in den folgenden Fällen mehr als einen Kode aus der ICD- 10-GM:

1. Kreuz-Stern-System (Ätiologie-Manifestations-Ver- schlüsselung)

2. Ausrufezeichenkodes

Zur Verschlüsselung sind in diesen Fällen min - destens zwei ICD-Schlüsselnummern erforderlich, die als Primär- und Sekundärschlüsselnummern bezeichnet werden.

Primärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüssel- nummer entweder kein Kennzeichen oder ein Kreuz

„†“ als Kennzeichen haben.

Sekundärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüssel- nummer entweder durch einen Stern „*“ oder durch ein Ausrufezeichen „!“ gekennzeichnet sind.

Für die Primär- und Sekundärschlüsselnummern gelten folgende Regeln:

1. Primärschlüsselnummern dürfen allein und in beliebiger Reihenfolge angegeben werden.

2. Sekundärschlüsselnummern sind nur in Kombination mit einer Primärschlüsselnummer zu verwenden (siehe Beispiel 1).

ZUSAMMENFASSUNG

Die ICD-10-GM sieht zwei Arten von Kodes vor, die auch als sogenannte Primär- und Sekundärschlüsselnummern bezeichnet werden. Bei der Anwendung dieser Kodes gilt grundsätzlich Folgendes: Sekundärschlüsselnummern sind als solche von der ICD-10-GM vorgegeben und abschließend mit einem Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Sekundärschlüsselnummern sind nur in Kombination mit einer Primärschlüsselnummer anzugeben, wobei die Reihenfolge beliebig ist. Alle ICD-Kodes, die nicht mit einem Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) versehen sind, gelten als Primärschlüsselnummern. Primärschlüssel- nummern können alleine und in beliebiger Reihenfolge stehen. Teilweise sind Primärschlüsselnummern mit einem Kreuz (†) versehen, um eine feste Kombination mit einem Sternkode im Sinne der Kreuz-Stern-Systematik der ICD-10 zu kennzeichnen.

Die beschriebenen Zusatzkennzeichen „*“, „!“ und „†“

sind auf die Regelungen der ICD-10-GM selbst zurückzu- führen und müssen bei der Datenübermittlung nicht mit angegeben werden. Sie sind nicht zu verwechseln mit den gesetzlich vorgegebenen Zusatzkennzeichen „V“, „G“, „Z“

und „A“ für die Diagnosensicherheit oder „L“, „R“ und „B“

für die Seitenlokalisation. Diese Zusatzkennzeichen sind zusätzlich und für jeden ICD-Kode einzeln bei der Ver- schlüsselung der Daten für die Abrechnung vom behan- delnden Arzt/Psychotherapeuten anzugeben.

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25. März 2011 3. Die Reihenfolge zwischen Primär- und Sekundär-

schlüsselnummer ist beliebig (siehe Beispiel 2).

4. Sekundärschlüsselnummern sind als solche durch die ICD-10-GM vorgegeben.

5. Primärschlüsselnummern ohne Kennzeichen können bei Bedarf im Sinne einer Kreuz-Schlüsselnummer genutzt werden, um damit die Ätiologie einer Stern- Schlüsselnummer zu kodieren (siehe Beispiele 2 und 5).

6. Die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit und für die Seitenlokalisation sind auf Primär- und Se- kundärschlüsselnummer getrennt anzuwenden (siehe Beispiel 2 und A03 bis A05).

Kreuz-Stern-System (Ätiologie- und Manifestations-Verschlüsselung)

ICD-Schlüsselnummern für die Ätiologie (zugrunde - liegende Ursache) sind am Ende durch das Kreuzsym- bol (†) und ICD-Schlüsselnummern für die Manifesta- tion(en) durch das Sternsymbol (*) gekennzeichnet.

Beispiel 1

Ein 78-jähriger Patient wird wegen Demenz bei Alzhei- mer-Krankheit behandelt.

Behandlungsdiagnosen:

G30.1† G Alzheimer-Krankheit mit spätem Be- ginn

F00.1* G Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1)

Die Sternkodes als sogenannte Sekundärkodes sind in der ICD-10-GM abschließend definiert. Wenn feste Kombinationen von Kreuz- und Sternkodes möglich sind, werden diese in der ICD-10-GM bereits ange - geben. Aber auch Kombinationen darüber hinaus sind möglich. Jeder Kode der ICD-10-GM kann als führen- der Kode im Zusammenhang mit einem Sekundärkode genutzt werden, wenn er keine Kennzeichnung als Sekundärkode mit einem „*“ oder „!“ hat. Das heißt, sobald die Ätiologie bekannt ist, kann die zutreffen- de Diagnose als Primärkode im Abrechnungsdatensatz angegeben werden, auch wenn diese in der ICD- 10-GM nicht als möglicher Kreuzkode vorgeschlagen wird.

Beispiel 2

Eine Patientin mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom und Lungenmetastasen wird mit einer ausgeprägten Tu- moranämie behandelt.

C53.8 G Bösartige Neubildung Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend C78.0 G Sekundäre Neubildung der Lunge D63.0* G Anämie bei Neubildungen

Die Auflistung aller Kodes für bösartige Neubil- dungen unter dem Kode D63.0* liegt in der ICD- 10-GM nicht vor, da dies nur über grob zusammen - gefasste Kodebereiche oder unübersichtliche Listen möglich wäre.

Eine häufige Erkrankung, die nach den Regeln der Kreuz-Stern-Systematik zu kodieren ist, ist der Diabe- tes mellitus. Für einige Diabetes-Kodes weist die ICD-10 auf mögliche Kode-Kombinationen hin:

Auszug ICD-10-GM Systematisches Verzeichnis:

E10.3-† Mit Augenkomplikationen Diabetisch:

Katarakt (H28.0*)

Retinopathie (H36.0*)

Beispiel 3

Ein Typ-1-Diabetiker wurde vom Hausarzt zum Augen- arzt überwiesen, der eine diabetische Katarakt und eine Retinopathia diabetica ausschließen konnte.

E10.90† G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] ohne Kom- plikationen, nicht als entgleist bezeichnet

H36.0 * A Retinopathia diabetica H28.0 * A Diabetische Katarakt

In diesem Beispiel wird der Kode E10.90 anstelle der E10.30 gewählt, da die Augenerkrankungen ausge- schlossen wurden.

Ausrufezeichenkodes

Die Ausrufezeichen-Schlüsselnummern haben die Funk- tion, einer Diagnose (Primärkode) weitere relevante Informationen hinzuzufügen. Die zusätzlichen Infor - mationen, die durch die Angabe von Ausrufezeichen- Schlüsselnummern als Sekundärkodes verschlüsselt werden, komplettieren nicht nur die medizinische Aus - sage der Diagnosenkodierung, sondern kennzeichnen häufig auch den Schweregrad einer Erkrankung und kön- nen damit einen höheren Behandlungsaufwand abbilden.

Nur wenn die Informationen eines Ausrufezeichen- kodes als gesicherte Diagnose vorliegen, ist die Ver- wendung der Ausrufezeichen-Schlüsselnummer obligatorisch. Ausgenommen davon sind die Sekundärkodes des Kapitels XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität (V01!–Y84!) der ICD-10-GM, die optional angegeben werden können.

Beispiel 4

Eine in der zehnten Woche schwangere Patientin stellt sich bei ihrer Gynäkologin wegen übermäßigen Er - brechens vor.

O21.0 G Leichte Hyperemesis gravidarum O09.1! G Schwangerschaftsdauer: 5 bis 13 voll-

endete Wochen

Falls einem Primärkode mehr als ein Ausrufezei- chenkode als Sekundärkode zugeordnet wird, wird der Primärkode nur einmal kodiert, gefolgt von allen zutreffenden Ausrufezeichenkodes.

Auch die Ausrufezeichenkodes sind bundesweit vorgegeben und können nicht vom Anwender vergeben werden.

Die entsprechende Liste ist in den AKR im Anhang 2 hinterlegt. Durch die AKR ist die Anwendung dieser Sekun- därkodes, sofern die Angaben vorliegen, obligatorisch.

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25. März 2011 A 647 Nicht gewollt ist, dass zur Vergabe dieser Kodes eine zu-

sätzliche Diagnostik oder ein Leistungsaufwand betrieben wird, der nicht medizinisch-wissenschaftlich indiziert ist.

Bei manchen Sekundärkodes sind Angaben hinterlegt, die im Laufe eines Quartals wechseln können. In dem Fall ist die Regelung analog zu den Regelungen des „Schwere- grades“ der allgemeinen AKR A07 (siehe auch cme-Fort- bildung in Heft 10/2011). Danach sind Kodes jeweils an die vorliegende Krankheitssituation anzupassen.

Beispiel 5

Eine 25-jährige Frau kommt am 3. April erstmalig in die gynäkologische Praxis. Die Untersuchungsergeb- nisse bestätigen eine Schwangerschaft. Rechnerisch ist die Patientin in der 6. Schwangerschaftswoche. Risiko- faktoren bei der Patientin selbst oder in der Familie bestehen nicht. Die Patientin wird entsprechend beraten, erhält einen Mutterpass und verlässt nach Verein- barung des nächsten Kontrolltermins in 4 Wochen die Praxis.

Am 4. Mai und 7. Juni kommt die Patientin jeweils zu den vereinbarten Kontrollterminen. Die Untersu- chungsergebnisse sind jeweils unauffällig und entsprechen dem Schwangerschaftsalter.

Behandlungsdiagnosen am Quartalsende:

Z34 G Überwachung einer normalen Schwangerschaft

O09.1! G Schwangerschaftsdauer; 5 bis 13 vollendete Wochen

O09.2! G Schwangerschaftsdauer; 14. Woche bis 19 vollendete Wochen

In diesem Beispiel enthält der Datensatz bei der Ab- rechnung zwei Kodes aus O09.-! für die Schwanger-

schaftsdauer. KBV

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de

Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.

Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.

Fragen zur cme-Fortbildung: Frage 3

Welche der Aussagen zu Primärkodes trifft zu?

a) Primärkodes sind abschließend in der ICD-10-GM als solche durch ein „†“ gekennzeichnet.

b) Das Sonderzeichen „†“ ist im Datensatz zur Übermittlung an die Kassenärztliche Vereinigung hinzuzufügen.

c) Primärkodes beschreiben im Rahmen der Kreuz-Stern- Systematik die Ätiologie einer Erkrankung.

d) Primärkodes beschreiben im Rahmen der Kreuz-Stern- Systematik die Manifestation einer Erkrankung.

Frage 4

Welche Aussage zu Sekundärkodes trifft zu?

a) Sekundärkodes dürfen nicht mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit kombiniert werden.

b) Sekundärkodes dürfen nicht als einzige Diagnose im Abrechnungsdatensatz angegeben werden.

c) Sekundärkodes sind mit einem „†“ gekennzeichnet.

d) Durch die Verknüpfung mit dem Zusatzkennzeichen „Z“

werden Kodes zu Sekundärkodes.

e) Sekundärkodes werden durch die AKR abgeschafft.

Frage 5 Beispiel

Eine Patientin mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom und Lungenmetastasen kommt mit einem Pleuraerguss zur Pleurapunktion.

C53.8 G Bösartige Neubildung Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend

C78.0 G Sekundäre Neubildung der Lunge

J91* G Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Frage 1

Welche Aussage zur Mehrfachkodierung trifft zu?

a) Das Kreuz-Stern-System ist ein klassisches Beispiel für eine Mehrfachkodierung.

b) Falls ein Primär-Kode mit verschiedenen Sekundärkodes kombiniert wird, z.B. Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, sind alle Kombinationen jeweils mit dem Primärkode als feste Kodekombination zu dokumentieren.

c) Die Kreuz-Stern-Kennzeichnung wurde über die AKR neu eingeführt.

d) Die AKR heben die Anwendung der Mehrfachkodierung auf.

e) Welcher Kode ein Sekundärkode ist, entscheidet der Arzt von Fall zu Fall je nach Krankheitsbild neu.

Frage 2

Welche Aussage zu den Primär- und Sekundärschlüssel- nummern ist falsch?

a) Primärschlüsselnummern ohne Kennzeichen können bei Bedarf im Sinne einer Kreuz-Schlüsselnummer genutzt werden, um damit die Ätiologie einer Stern-Schlüssel- nummer zu kodieren.

b) Die Reihenfolge zwischen Primär- und Sekundärschlüs- selnummer ist beliebig.

c) Primärschlüsselnummern dürfen alleine und in beliebiger Reihenfolge angegeben werden.

d) Sekundärschlüsselnummern sind nur in Kombination mit einer Primärschlüsselnummer zu verwenden.

e) Die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit und für die Seitenlokalisation sind im Rahmen der Mehrfach- kodierung mit Primär- und Sekundärschlüsselnummern nur bei der Primärschlüsselnummer anzugeben.

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25. März 2011 Welche Aussage zur Kodierung ist falsch?

a) Der Kode J91* wird von der ICD-10 als Sekundärkode vorgegeben.

b) Die Zusatzkennzeichen „†“ und „*“ müssen im Abrech- nungsdatensatz nicht mit übermittelt werden.

c) Die angegebene Kodierung ist vollständig und korrekt.

d) Die Kodes für bösartige Neubildungen sind als Primär - kodes auch ohne Angabe des Kennzeichens „†“ im Rahmen des Kreuz-Stern-Systems zulässig.

e) Der Kode für die Anämie D63.0* muss zweimal angegeben werden, jeweils direkt unter dem Primärkode.

Frage 6 Beispiel:

Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Kompli- kationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarte- rien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird auf- grund aller drei Komplikationen behandelt.

E10.72 G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1- Diabetes] mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet I79.2* G Periphere Angiopathie bei anderenorts klassi-

fizierten Krankheiten H36.0* G Retinopathia diabetica

N08.3* G Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus

Welche Aussage zur Kodierung trifft zu?

a) Die angegebene Kodierung ist korrekt.

b) Bei dem führenden Kode E10.72 fehlt die Kennzeichnung als Primärkode mit einem „†“, die bei Übermittlung im Abrechnungsdatensatz unbedingt anzugeben ist.

c) Der Primärkode ist unzulässig, da dieser Kode in der ICD-10-GM nicht als Primärkode mit dem Kennzeichen

„†“ ausgewiesen wird.

d) Der Kode für den Diabetes mellitus muss dreimal angegeben werden, jeweils direkt gekoppelt an den entspre- chenden Sekundärkode.

Frage 7

Welche Aussage zu den Ausrufezeichenkodes ist falsch?

a) Sind einem Primärkode mehrere Ausrufezeichenkodes als Sekundärkodes zugeordnet, reicht die einmalige Angabe des Primärkodes aus, gefolgt von den einzelnen zutreffenden Ausrufezeichenkodes.

b) Die Anzahl der Ausrufezeichenkodes ist abschließend in der ICD-10-GM definiert.

c) Die Verwendung der Ausrufezeichenkodes ist obligatorisch, wenn die Information eines Ausrufezeichenkodes als gesicherte Diagnose vorliegt (Ausnahme bilden die Kodes aus dem Kapitel XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität V01!–Y84! der ICD-10-GM).

d) Ausrufezeichenkodes dürfen nie als Dauerdiagnosen verwendet werden.

e) Ausrufezeichenkodes spezifizieren Angaben zu Diagnosen.

Frage 8

Ein Patient wird ambulant chirurgisch wegen einer offenen Fraktur des linken Daumens mit erstgradigem Weichteil- schaden und einer geschlossenen Fraktur des linken Mittel-

fingers, ebenfalls mit erstgradigem Weichteilschaden, behandelt. Ursache der Verletzung war ein Fahrradsturz.

Welcher ICD-Kode kann, muss aber nicht angegeben werden?

a) S62.51 G L Fraktur des Daumens, proximale Phalanx b) V99! G Transportmittelunfall

c) S61.87! G L Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Handgelenkes und der Hand

d) S61.84! G L Weichteilschaden I. Grades bei geschlos- sener Fraktur oder Luxation des Handge- lenkes und der Hand

e) S62.62 G L Fraktur eines sonstigen Fingers: Mittel- phalanx

Frage 9

Ein Patient befindet sich wegen zwei MRSA-besiedelten erst- gradigen Dekubitalgeschwüren am linken Fuß (Ferse und Ballen) in hausärztlicher Behandlung.

Welcher ICD-Kode kommt nicht zur Abrechnung?

a) L89.08 G L Dekubitus 1. Grades, sonstige Lokalisa- tionen der unteren Extremität

b) L89.07 G L Dekubitus 1. Grades, Ferse

c) U80.0! G Staphylococcus aureus mit Resistenz ge- gen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine und Oxazolidi- none

d) L89.09 G Dekubitus 1. Grades, sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen

Frage 10

Eine 25-jährige Frau kommt am 3. April erstmalig in die gynäkologische Praxis, nachdem ihre Regelblutung überfällig und ein von ihr durchgeführter Schwangerschaftstest positiv ausgefallen ist. Die Untersuchungsergebnisse bestätigen die Schwangerschaft. Rechnerisch ist die Patientin in der sechsten Schwangerschaftswoche. Risikofaktoren bei der Patientin selbst oder in der Familie bestehen nicht. Die Patientin wird entsprechend beraten, erhält einen Mutterpass und verlässt nach Vereinbarung des nächsten Kontrolltermins in vier Wo- chen die Praxis.

Am 4. Mai und 7. Juni kommt die Patientin jeweils zu den vereinbarten Kontrollterminen. Die Untersuchungsergebnisse sind jeweils unauffällig und entsprechen dem Schwanger- schaftsalter.

Welche Behandlungsdiagnosen sind am Quartalsende anzugeben?

a) Z34 G Überwachung einer normalen Schwanger- schaft

b) Z34 G Überwachung einer normalen Schwanger- schaft

O09.1! G Schwangerschaftsdauer; 5 bis 13 vollendete Wochen

c) Z34 G Überwachung einer normalen Schwangerschaft d) Z34 G Überwachung einer normalen Schwangerschaft O09.1! G Schwangerschaftsdauer; 5 bis 13 vollendete

Wochen