Archiv "Vergütung kassenärztlicher Leistungen: EBM-Reform - ein Paradigmenwechsel" (15.05.1998)

er neue Reformansatz ist aus- gelöst worden durch die ge- setzliche Neugestaltung der Gesamtvergütung im 2. GKV-Neu- ordnungsgesetz. An die Stelle der nunmehr seit mehr als zehn Jahren bestehenden Vereinbarung der Ge- samtvergütung als Kopfpauschale je Mitglied der Krankenkassen ist vom 1. Januar 1998 an ein arztgruppen- bezogen zu vereinbarendes Regel- leistungsvolumen getreten, innerhalb dessen die Krankenkassen wieder ei- nen für den Arzt kalkulierbaren fe- sten Punktwert zu vergüten haben.

Alle Bemühungen der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen, mit den Krankenkassenverbänden auf Bundes- und Landesebene diese neue Form der Gesamtvergütung vertrag- lich zu vereinbaren, sind gescheitert.

Die Krankenkassen demonstrie- ren damit unübersehbar, daß sie nicht bereit sind, wenigstens einen Teil des Morbiditätsrisikos, soweit es sich insbesondere auf die Fallzahl bezieht, wieder zu übernehmen. Statt dessen haben sie monatelang die Verhand- lungen hinausgezögert, ganz offenbar in der Hoffnung, daß eine veränderte politische Machtkonstellation nach den Bundestagswahlen im September dieses Jahres die die Ärzteschaft be- günstigenden Neuregelungen des 2.

NOG, wie beispielsweise die Ein- führung der Regelleistungsvolumina, rückgängig macht.

Der Gang zum Schiedsamt zur Durchsetzung gesetzlich verbriefter Ansprüche der Vertragsärzte gegen- über den Kassen ist deswegen unver-

meidbar geworden und wird nach ent- sprechender Vorbereitung durch mehrere Kassenärztliche Vereini- gungen noch vor der Sommerpause beschritten werden. Der Leipziger Kassenärztetag, mit dem die Kas- senärzte in den neuen Bundesländern eindrucksvoll gegenüber Politik und Krankenkassen gegen die drohende Gefahr eines Qualitätseinbruches in der ambulanten Versorgung bei Fort- bestand der jetzigen Vergütungs- situation demonstriert haben, zeigt ebenso wie vergleichbare Aktionen in den alten Bundesländern (zum Bei- spiel zur drohenden Schließung am- bulanter Operationszentren), daß wir unser Vergütungssystem grundsätz- lich ändern müssen und die Kranken- kassen notfalls auch über Schieds- amtsverfahren gezwungen werden müssen, dem Vertragsarzt wieder ei- nen kalkulierbaren angemessenen Punktwert als Vergütung seiner Lei- stungen zuzugestehen.

Drei Gründe für eine erneute EBM-Reform

Grundlage eines weiterent- wickelten Vergütungssystems, das heißt die Einführung von Regellei- stungsvolumina mit der dadurch be- dingten Auflockerung unserer Ho- norarbudget-Grenzen, bleibt auf- grund gesetzlicher Vorgabe der Ein- heitliche Bewertungsmaßstab für ver- tragsärztliche Leistungen. Der zur Zeit gültige EBM ’96 muß aus im we- sentlichen drei Gründen überarbeitet werden.

¿ Das Ziel des EBM ’96 – eine gerechtere Honorarverteilung und Stabilisierung des Preises über Men- genbegrenzung durch Praxisbudgets und Bildung von Leistungskomple- xen – ist nur unzureichend erreicht worden. Die innerärztliche Ausein- andersetzung um die „Notmaßnahme Praxisbudgets“ hat uns politisch ge- lähmt. Insbesondere hat sie aber die Solidarität der Arztgruppen unter- einander zerstört und den Vertre- tungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Kran- kenkassen massiv gefährdet. Vor der anstehenden Bundestagswahl sind deswegen die Krankenkassen näher an dem von ihnen geforderten

„Einkaufsmodell“ als je zuvor, zumal sich zunehmend Ärzte den Kas- sen andienen – die Schutzfunktion der KVen als kollektive Vertretung der Vertragsärzte gefährlich unter- schätzend.

À Die Beschlußlage der KBV- Vertreterversammlung verlangt eine Ablösung der Praxisbudgets.

Á Die Praxisbudgets in der jetzi- gen Form müssen dennoch bei der Bildung von Regelleistungsvolumina berücksichtigt werden, obgleich sie mit diesen nicht gut kompatibel sind.

Diesen Zustand versuchen die Kassen aufrechtzuerhalten, indem sie schlicht und einfach die Kooperation bei der sinnvollen und notwendigen Weiterentwicklung des EBM als taugliche Grundlage der dringend notwendigen Regelleistungsvolumina verweigern. Statt dessen erheben sie in regelmäßigen Abständen immer dreistere pauschale Beschuldigungen unter Androhen von Razzien gegen Fachgruppen und versuchen so, über die Medien das Image der Ärzteschaft zu ramponieren.

Das Nicht-Verhandeln der Re- gelleistungsvolumina und das Nicht- mehr-Mitarbeiten am EBM sollen uns in der jetzigen honorarpolitischen Mi- sere der Budgetierung gefangenhal- ten und uns Ärzte dem politischen Vorwurf preisgeben, wir seien nicht in der Lage, das 2. NOG umzusetzen (oder wollten dies nicht), woraus sich nach den Wahlen ein Eingreifen der Politik ableiten läßt.

Es muß deswegen jetzt oberstes Ziel der ärztlichen Selbstverwaltung sein, diesen Teufelskreis der Blocka- A-1222 (26) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998

P O L I T I K AKTUELL

Vergütung kassenärztlicher Leistungen

EBM-Reform –

ein Paradigmenwechsel

Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wird sich am 18. Mai mit der

Neustrukturierung des EBM befassen. Der KBV-Vorsitzende Dr. med. Winfried Schorre kommentiert im folgenden Beitrag die politischen Rahmenbedingungen.

D

dehaltung der Kassen zu durchbre- chen, um mit einer Neustrukturierung des EBM

c den gesetzlichen Auftrag zur Bildung am Versorgungsbedarf orien- tierter Leistungskomplexe zu erfüllen, c durch einen Arztgruppenbe- zug der Leistungskomplexe vernünfti- ge Grundlagen zur Vereinbarung von Regelleistungsvolumina zu schaffen,

c die innerärztlichen Vertei- lungskämpfe zu beenden und

c unseren Anspruch auf eine angemessenere Vergütung unserer Leistungen gegenüber den Kranken- kassen zu untermauern.

Dies kann nicht von heute auf morgen gelingen, sondern bedarf sorgfältiger Vorbereitung. Deswegen müssen wir aber unbedingt jetzt mit dieser Vorbereitung beginnen und dürfen insbesondere die Diskussion um das richtige ärztliche Vergütungs- system nicht der Politik nach der Bun- destagswahl überlassen. Dabei ist die intensive Abstimmung des neuen Ver- gütungskonzeptes mit den Berufsver- bänden ebenso unabdingbare Voraus- setzung für eine erneute EBM-Re- form wie deren Erprobung durch Si- mulationsrechnungen oder Modell- versuche in einigen KVen vor ihrer endgültigen Umsetzung.

Bei der Diskussion des EBM- Konzeptes auf der bevorstehenden Vertreterversammlung geht es auch darum, durch eine stärkere Ausrich- tung des EBM am Versorgungsbedarf Strukturen zu schaffen, die Verände- rungen in der Morbidität und der Ver- sorgungsnotwendigkeit belegen und dadurch einen auch unter Anwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabi- lität berücksichtigungspflichtigen fi- nanziellen Mehrbedarf begründen.

Ich appelliere besonders an die ärztlichen Verbände, sich konstruktiv an der Erarbeitung dieses neuen EBM zu beteiligen und nicht aus der aktuel- len Situation heraus eine solche Re- form grundsätzlich abzulehnen. Die KVen haben zwar Konzepte erarbei- tet, Regelleistungsvolumina auf der Grundlage des geltenden EBM (erfor- derlichenfalls auch über Schiedsamts- verfahren) durchzusetzen. Dabei wer- den jedoch Mängel im EBM erkenn- bar, die nur über eine Neustruktu- rierung sachgerecht behoben werden können. Dr. med. Winfried Schorre

A-1223

P O L I T I K AKTUELL

Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998 (27) ie vorliegende Übersicht soll –

mit Ausnahme der Reform des Labors – Gliederung und Inhalt des Entwurfs eines neuen EBM darstellen. Ein positives Votum der Vertreterversammlung und das Ein- verständnis der Krankenkassen vor- ausgesetzt, wird – so der gesetzliche Auftrag – eine auf pauschalisierende und komplexierende Elemente abhe- bende Gebührenordnung entstehen.

Zur Erinnerung: Mit Einführung des EBM 1996 kam es zu einer Leistungsmengenvermehrung um 30 Prozent, die – um den verfallenden Punktwert zu stabilisieren – zu mengenbegrenzenden Maßnahmen zwang. Deren vorläufiges Endpro- dukt sind die Praxisbudgets. Sie die- nen als Notmaßnahme dazu, die Lei- stungsmenge in einer Übergangszeit

bis zu einem „neuen EBM“ zu be- grenzen.

Vorrangiges Ziel ist daher die baldmöglichste Ablösung der Praxis- budgets durch einen „neuen EBM“, der die zweckmäßigen und notwendi- gen Leistungen auf der angemessenen Versorgungsebene so definiert, daß sie in wirtschaftlicher Form erbracht werden können. Dies erfolgt durch ei- ne Aufwertung der ärztlichen Erfah- rung, indem durch Pauschalen und Komplexe eine größere Freiheit des ärztlichen Handelns gewährleistet wird.

Das bisherige System der Einzel- leistungsvergütung geht nicht mehr konform mit den Gebühren- ordnungen anderer freier Berufe (Rechtsanwälte, Architekten) und sollte ebenfalls an der wirtschaft-

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Grundzüge für die neue EBM-Reform

Der folgende Beitrag skizziert das vom

KBV-Vorstand beschlossene Konzept zur Neustrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes.

D

EBM

. . . Grafik 1

Pauschalerstattungen

Früherkennungsuntersuchungen Gesundheitsvorsorge

Allgemeine Leistungen

. . . Urologie Orthopädie Chirurgie

. . .

Radiologie, CT/MRT Laboratoriumsmedizin Versorgungsschwerpunkte Arztgruppenübergreifende

allgemeine Leistungen

Arztgruppenspezifische Leistungen

Arztgruppenübergreifende qualifikationsgebundene Leistungen

Grundstruktur des neuen EBM

lichen Situation unternehmerisch täti- ger Ärzte orientiert werden.

Die Grundstruktur des neuen EBM

Der neue EBM gliedert sich in vier Bereiche(Grafik 1):

¿ arztgruppenübergreifende all- gemeine Leistungen,

À arztgruppenspezifische Lei- stungen,

Á arztgruppenübergreifende qua- lifikationsgebundene Leistungen,

 Pauschalerstattungen.

Die arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen stehen grund- sätzlich allen Vertragsärzten unter Be- rücksichtigung der Berufsordnung, des Weiterbildungsrechts und vertraglicher Bestimmungen zur Abrechnung offen.

Dies sind im wesentlichen:

c Notfalleistungen

c Telefonische Arzt-Patienten- Kontakte

c Besuche, Visiten

c Verweilen, Assistenz, Beistand c Schriftliche Mitteilungen, Gut- achten

c Gesundheits- und Früherken- nungsuntersuchungen

c Infusionen, Transfusionen c Operative Eingriffe, die nicht unter die Qualitätskriterien des

§ 115 b SGB V fallen („kleine Chir- urgie“)

c Ambulante tagesklinische Be- treuung

c Substitutionsbehandlung c Auswertung diagnostischer Verfahren, Teste.

Die arztgruppenspezifischen Lei- stungen sind in fachgruppenspe- zifischen Kapiteln abgebildet. Dabei sind in 24 Kapiteln die vertragsärzt- lich versorgungsrelevanten Gebiete der Weiterbildungsordnung berück- sichtigt worden. Hier findet der Ver- tragsarzt die üblicherweise seinem Gebiet zuzuordnenden Leistungen in einem Kapitel wieder. Diese Lei- stungen können nur von dem ent-

sprechenden Gebietsarzt beansprucht werden.

Zur Berücksichtigung des dif- ferenzierten Versorgungsspektrums einzelner Vertragsärzte einer Arzt- gruppe werden Wahlmöglichkeiten, die an bestimmte Qualifikations- voraussetzungen gebunden sind, ge- schaffen. So können zum Beispiel konservativ tätige Ärzte für Orthopä- die mit der Zusatzbezeichnung Physi- kalische Therapie Leistungen des Kapitels Physikalische und Reha- bilitative Medizin berechnen, wenn sie dabei auf die Berechnung der Lei- stungen des Kapitels Orthopädie ver- zichten.

Die arztgruppenübergreifenden qualifikationsgebundenen Leistungen sind in fünf Kapitel gefaßt. Neben der Berücksichtigung von Versor-

gungsschwerpunkten (zum Beispiel Allergologie, Chirotherapie, Neu- rophysiologische Übungsbehandlun- gen, Physikalische Therapie, Phlebo- logie, Proktologie, Schmerztherapie) werden die ambulanten und beleg- ärztlichen Operationen, Leistungen der Labormedizin, radiologische Lei- stungen und Leistungen der Psycho- therapie abgebildet. Der Zugang zur Berechnung dieser Leistungen steht den Vertragsärzten bei Nachweis ei- ner entsprechenden Qualifikation (et- wa Genehmigung nach § 135 Abs. 2 SGB V) offen.

Leistungsstruktur in den Kapiteln

Ärztliche Leistungen werden in der neuen EBM-Struktur über- wiegend nicht als Einzelleistungen, sondern innerhalb von Pauschalen, Zuschlägen zu Pauschalen sowie Dia- gnostik- und Therapiekomplexen ver- gütet (Grafiken 2 und 3). Jeder Ver- tragsarzt erhält in seinem ent- sprechenden Kapitel eine altersge- wichtete Grundpauschale, die für die Behandlung eines Patienten einmal im Quartal durch einen Arzt-Patien- ten-Kontakt ausgelöst werden kann.

In der Grundpauschale sind die Regelleistungen der Arztgruppe (Be- ratungs- und Betreuungsleistungen, wenige diagnostische Leistungen) ebenso enthalten wie nicht prüfbare, nicht mengen- oder qualitätssicherba- re Leistungen.

Für spezifische und besondere Beratungs-, Betreuungs- und Unter- suchungsleistungen wird als Zu- schlag zur Grundpauschale eine ebenfalls quartalsbezogene Vergü- tung eingeführt. Diese an der Versor- gungsrealität orientierten Zuschläge sind indikations-, diagnose- oder symptombezogen bei dem Patienten zu berechnen. Grundsätzlich sind diese Zuschläge nicht nebeneinander berechnungsfähig und – wo möglich – an eine Mindestanzahl persönlicher Arzt-Patienten-Kontakte gebunden.

Diagnostik- und Therapiekom- plexefassen diagnostische und thera- peutische Verfahren arztgruppen- spezifisch zusammen. Dabei kann die Zusammenfassung ablauf-, operati- ons- oder verfahrensbezogen erfol- A-1224

P O L I T I K AKTUELL

(28) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998 Grafik 2

Kapitel

Gesprächs- und Betreuungsleistungen

Einzelleistungen

Regelleistungen der Arztgruppe Altersgewichtung

Einmal im Quartal

Spezifische Betreuungsleistungen Indikations-, Diagnose-, Symptombezug Einmal im Quartal

Differenzierung nach Qualifikation Diagnostische und therapeutische Verfahren Grundpauschale

Zuschlag bei besonderem Aufwand

Diagnostik- und Therapiekomplexe

gen. Sie beinhalten regelhaft solche diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die zur Lösung eines Patientenproblems benötigt werden, und sind somit ergebnisorientiert. Be- nötigt der erfahrene Vertragsarzt zur Lösung des Patientenproblems weni- ge diagnostische Teilschritte, erhält er über die pauschale Vergütung ei- nen Bonus gegenüber anderen Ver- tragsärzten, die alle Teilschritte zur Feststellung einer Diagnose erbrin- gen müssen.

Weiterhin sind die Diagnostik- und Therapiekomplexe zum Teil je nach Qualifikation des Leistungs- erbringers differenziert. So kann beispielsweise ein Leistungskomplex, der alle kardiologisch-diagnostischen Verfahren zusammenfaßt, bei einem Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie umfangreicher und höher bewertet sein als bei einem fach- ärztlichen Internisten ohne Schwer- punkt. Der fachärztliche Internist oh- ne Schwerpunkt kann dann, wenn er im Rahmen der Sicherstellung einen Versorgungsschwerpunkt in der Kar- diologie hat, bei bestimmten im EBM niedergelegten Voraussetzungen auch den höher bewerteten Leistungs- komplex des Kardiologen berechnen.

Im übrigen erfolgt – als Ausgleich – die Vergütung des fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunkt über die gesamte diagnostische Breite des Gebietes.

Neben der Arztgruppenspezifität und der pauschalen Vergütung sieht der neue EBM Budgetregelungen für

definierte Teilbereiche der ver- tragsärztlichen Versorgung vor. So werden analog zu den bereits bekann- ten Budgetregelungen des O-I-La- bors weitere Budgets für folgende Teilbereiche gebildet:

c Diagnostische Radiologie c CT- MRT-Budget

c Sonographie

c Laserchirurgische Behandlung kavernöser Hämangiome und des Naevus flammeus.

Es sind bestimmte indikations- bezogene Ausnahmen vorgesehen (zum Beispiel rheumatologische Er- krankungen).

Flankierende Maßnahmen

Zeitgleich mit dem möglichen Inkrafttreten dieser EBM-Reform müssen unterstützende Maßnahmen angestrebt werden. Neben Änderun- gen vertraglicher Regelungen, der Einführung ergänzender Qualitäts- richtlinien nach § 135 Abs. 2 SGB V sollen insbesondere Maßnahmen der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitäts- prüfung auf dieses neue Konzept abgestellt werden.

Kooperationsformen

Für Gemeinschaftspraxen, Pra- xen mit angestellten Ärzten (etwa Job-sharing), aber auch für Ärzte in Verbundstrukturen sind Aufschläge zu den Grundpauschalen vorgesehen,

die Kooperationen fördern sollen.

Das Konzept des zukünftigen EBM ist nach grundsätzlicher Diskussion und Beschlüssen in den ärztlichen Gremien – so auch in der Ver- treterversammlung der KBV am 18./19. Mai 1998 und gegebenenfalls in einer noch einzuberufenden Son- dervertreterversammlung – mit den Krankenkassen abzustimmen. Die Gremien der ärztlichen Selbstverwal- tung können den EBM alleine nicht verändern. Inhalt und Zeitpunkt des Inkrafttretens liegen nicht allein in den Händen der KBV. Ob eine vorge- zogene probeweise Umsetzung inner- halb einiger Kassenärztlichen Verei- nigungen oder eine Simulationsbe- rechnung sinnvoll und möglich ist, um Korrekturen zu eventuellen Verwer- fungen zwischen den Arztgruppen noch vor Inkrafttreten des EBM vor- nehmen zu können, das muß noch gut überlegt werden. Mit einer bundes- weiten Einführung durch den Bewer- tungsausschuß, der letztendlich alle verbindlichen Entscheidungen inner- halb der gemeinsamen Selbstverwal- tung bezüglich des EBM nach § 87 Abs. 3 SGB V trifft, kann daher frühestens ab der zweiten Jahreshälf- te 1999 gerechnet werden.

Dr. rer. nat. Ralf Ennenbach KBV, Herbert-Lewin-Straße 3 50931 Köln

Dr. med. Andreas Köhler KV Südwürttemberg Haldenhausstraße 11 72770 Reutlingen

A-1226

P O L I T I K AKTUELL

(30) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 20, 15. Mai 1998 Grafik 3

EBM

Einzelleistungen

Neuer EBM

Diagnostik- und Therapiekomplexe Einzelleistungen

Grundpauschalen

Zuschläge bei besonderem Aufwand