Archiv "EBM-Reform: Zeitaufwand berücksichtigen" (12.02.1999)

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A-314 (6) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999

S P E K T R U M LESERBRIEFE

Leitlinien

Zu dem Beitrag „Schluß mit der Infla- tion“ von Franz F. Stobrawa in Heft 46/1998:

Zustimmung

Auch ich habe, erstmals vor 15 Monaten, die Leitli- nieneuphorie kritisiert, insbe- sondere auch die Quantität und Detailliertheit der bisher formulierten Leitlinien, und stimme Ihnen deshalb in der Tendenz Ihres Berichts in vollem Umfang zu.

Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenhei- mer, Rechtsanwalt, Maximi- liansplatz 12/IV, 80333 Mün- chen

Nur weiter so

Sie veröffentlichten die Leitlinie Nr. 1 „Brennen beim Wasserlassen“. Es ist großar- tig, daß entsprechend der Leitlinie künftig Harnwegsin- fekte oder ähnliches nur noch per Stix und Urinkultur – nähere Angaben zum „Wie“

der Gewinnung fehlen – dia- gnostiziert werden. Es fehlt der Hinweis, daß möglicher- weise die Untersuchung durch einen Urologen zur Abklä- rung des gesamten Harntrakts bei Rezidiven oder Persistenz des Infekts erforderlich ist.

Diese Leitlinie Nr. 1 hat nichts mehr mit Qualitätssicherung zu tun. Tagtäglich sehe ich in meiner Praxis die Folgen dieser Art der Qualität und The- rapie. Nur weiter so.

Dr. med. Peter Cuno, König- straße 50, 72108 Rottenburg

Am Bedarf ausrichten

Herr Stobrawa berichtet über einen Vortrag von F.-W.

Kolkmann auf der Tagung

„Ärztliche Leitlinien: Empi- rie und Recht professioneller Normsetzung“ am 8. Oktober 1998 in Bremen.

Kolkmann wendete sich in seinem Vortrag gegen das Konzept ärztlicher Leit- linien. Seine Begründung:

Behinderung des medizinischen Fortschritts, Beein- trächtigung des Arzt-Pati-

enten-Verhältnisses, Gefahr immer dichter geknüpfter bürokratischer Vorschriften und weitere Förderung der Defensivmedizin. Zusätzlich wurde von ihm moniert, daß die aktuelle Entwicklung von Leitlinien am Bedarf vorbei- ginge. Effektiver als ein „flä- chendeckendes“ Leitlinien- konzept seien Informations- und Kommunikationssyste- me (zum Beispiel Experten- systeme). Stobrawa ver- säumt, darauf hinzuweisen, daß auf der Bremer Tagung von Diskutanten und Refe- renten diesen Thesen zum Teil recht energisch wider- sprochen wurde.

Auch nach unserer An- sicht stellen Ärztliche Leitli- nien, die in geordneten Ver- fahren entwickelt werden, eine Möglichkeit dar, die Qua- lität der ärztlichen Behand- lung zu überprüfen und zu verbessern. Die ärztliche Therapiefreiheit kann damit auf eine neue Basis gestellt werden. Ärztliche Leitlinien sind ein Mittel, den jeweils geltenden medizinischen Stan- dard festzustellen; gleichzeitig ermöglichen sie den Ärzten eine Orientierung für ihr Handeln. Leitlinien beachten somit den jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Er- kenntnisse, der ärztlichen Er- fahrung und der professionel- len Akzeptanz. Es ist deshalb eine ihrer vornehmsten Auf- gaben, die ärztliche Praxis an diesen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse her- anzuführen und auf dieser Grundlage zu verbessern.

Einfluß darauf nehmen die Bestrebungen der Evidence Based Medicine, die eine Me- thode der Sammlung und Be- urteilung wissenschaftlicher Erkenntnisse zur ärztlichen Vorgehensweise darstellen.

Das Ziel ärztlicher Leitlinien ist es deshalb, den medizinischen Fortschritt zu fördern und ihn nicht zu behindern sowie dem bestehenden An- reiz zu einer Defensivmedizin entgegenzuwirken.

Die Mehrheit der Teilneh- mer an der Bremer Veranstal- tung war sich darin einig, daß Leitlinien durch Steigerung

der Qualität die ärztliche Therapiefreiheit gewährlei- sten. Sie sind gleichzeitig ein Mittel, den Patienten besser zu informieren und zu schüt- zen. Ein weiterer wesentli- cher Beitrag der Leitlinien kann darin bestehen, die Qualität juristischer Entschei- dungen zu verbessern, indem sie klar den medizinischen Standard feststellen, der immer der Maßstab ist, wenn es für Juristen darum geht, die Sorgfalt ärztlichen Handelns zu beurteilen. Es ist eine Sache, die inflationäre Leitlinienentwicklung zu be- klagen, eine andere, die Leit- linienentwicklung am Bedarf der ärztlichen Praxis auszu- richten. Nicht nur aus Ko- stengründen sollte es eine Prioritätenliste für Leitlinien geben, die sich am prakti- schen Versorgungsbedarf der Medizin orientiert. Unsere Bewertung wurde von der übergroßen Mehrheit der Ta- gungsteilnehmer in Bremen geteilt. Insgesamt wurde das Leitlinienprojekt als positiver Schritt auf dem Wege darge- stellt, dem salus aegroti zu dienen.

Prof. Dr. med. L. Weißbach, Krankenhaus Am Urban, Urologische Abteilung, Dief- fenbachstraße 1, 10967 Ber- lin, Prof. Dr. jur. D. Hart, In- stitut für Gesundheits- und Medizinrecht der Univer- sität, Postfach 33 04 40, 28334 Bremen

Zu dem Leserbrief „Keine Notwendig- keit für Clearingstelle“ von Priv.-Doz.

Dr. med. Gerd Hoffmann in Heft 50/1998:

Vorschlag

Die Bedenken gegen die zunehmende Zahl von Leitli- nien halte ich nicht für völlig unangebracht. Vor allem die Anmerkung, es handele sich um unverbindliche Empfeh- lungen, die von ihrer Selbst- verständlichkeit her nicht rechtsverbindlich sein könn- ten und so weder haftungsbe- gründend noch haftungsaus- schließend sein könnten, ist zwar nachvollziehbar, doch was in der Praxis daraus wer-

den kann, ist etwas ganz an- deres. Nur acht Seiten weiter im gleichen Heft steht in „Pa- tientenrechte: Es tut sich was“ folgender Satz: „ . . . ließen sich Regelungen den- ken, wonach ein Arzt entla- stet werden könnte, indem er die Einhaltung von Stan- dards/Leitliniennachweist.“

Das spiegelt in hervorra- gender Weise wider, wie ein eigentlich sehr differenziert gemeintes Instrument für rechtliche Zwecke umge- münzt wird. Um dem vorzu- beugen, müßten die Leitlini- en nicht als Linien, sondern als Bänder in einem Korridor angegeben werden, wobei er- kennbar sein muß, wie breit das Band und der Korridor um diese Bänder ist, ohne aus dem Gesetz der ärztlichen Kunst herauszufallen.

Dr. Jan Ulmer, Apenrader Straße 2, 24939 Flensburg

EBM-Reform

Zu dem Beitrag „In die ,Dauerbaustel- le’ kommt Bewegung“ von Josef Maus in Heft 51–52/1998:

Zeitaufwand berücksichtigen

Die Delegierten haben dem überarbeiteten Vor- standskonzept eines neuen EBM zugestimmt. Kommt es zu einer gerechten Verteilung des Gesamthonorars? Das Mißtrauen sitzt tief, die Katze ist noch im Sack. Die Vergan- genheit beweist: die ärztliche Leistung folgt auch der Ab- rechnungsökonomie.

Honorarzuschläge sind nun bei bestimmten Indika- tionen möglich. Sind dabei die Indikationen berücksich- tigt, die im Praxisalltag einen erhöhten Zeitaufwand be- deuten können, wie Infekt- anfälligkeit, rezidivierende Wirbelsäulensyndrome, Colon irritabile usw.? Ist das wie- derholte ausführliche haus- ärztliche Gespräch von jeweils mehr als 30 Minuten weiterhin Leistung im EBM?

Kann ein Arzt ausreichendes Honorar erwirtschaften auf dem Boden der Freiheit ärzt-

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lichen Handelns, ohne von einem EBM dirigiert zu werden? Letztendlich entschei- dend ist dann, was finanziell hinten herauskommt, ob das Honorar stimmt und der Lei- stung entspricht.

Der Arzt beurteilt seine Leistung nach persönlichem Zeitaufwand – dieser Zeitauf- wand entspricht seiner sub- jektiv empfundenen physi- schen und geistigen Leistung – unter Einbeziehung der Praxiskosten. Hier sind gera- de auch die Kollegen zu berücksichtigen, die sich zeit- aufwendig um problemati- schere Patienten bei unter- durchschnittlicher Fallzahl kümmern. Jede Gebühren- ordnung, die den wirklichen ärztlichen Zeitaufwand des einzelnen Arztes und seine Praxiskosten nicht als Grund- lage hat, wird eine Gebühren- ordnung mit Schlupflöchern sein, und die resultierende Ungerechtigkeit ist der An- fang ihres Endes. Deswegen plädiere ich dafür, diesen Denkansatz unter Einbezie- hung der Fallzahlen bei allen weiteren Überlegungen zur Ermittlung/Verteilung des Ho- norars konsequent zu berück- sichtigen.

Wilhelm Breitenbürger, Schlesische Straße 32, 10997 Berlin

Arzneimittel

Zu dem Beitrag „Arzneiverordnungs- Report 1998: Wenig Lärm um die Neuauflage“ in Heft 1–2/1999:

Mehr Harmonisierung von Wettbewerbsrecht und Sozialrecht

Die AkdÄ berät nicht nur die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundes- vereinigung in allen Fragen der Arzneitherapie, sondern sie berät auch die Bundes- oberbehörde, das BfArM, und nicht zuletzt jeden einzelnen Arzt und jede einzelne Ärztin in Fragen einer opti- mierten, rationalen und wirt- schaftlichen Arzneitherapie.

Dazu benötigt die AkdÄ nicht nur den Sachverstand

ihrer meist ehrenamtlich täti- gen Mitglieder, sondern ins- besondere auch die kritisch bewertete jährliche Aufarbei- tung der Verordnungstätig- keit der deutschen Kas- senärzte, wie sie im Arznei- verordnungsreport (AVR) vorliegt.

Viele der Autoren des AVR und auch sein Heraus- geber, Prof. Schwabe, sind Mitglieder der Arzneimittel- kommission. Dies bedeutet nicht, daß wir mit allen Wer- tungen und Aussagen des AVR immer einverstanden sind. Aber er ist und bleibt eine wichtige Basis unserer Ar- beit, zum Beispiel auch im Rahmen unserer gutachterli- chen Tätigkeit im Bundesaus- schuß der Ärzte und Kran- kenkassen, etwa im Rahmen der Festbetragsregelung oder der Preisvergleichsliste.

Deshalb hat die Bun- desärztekammer die von einzelnen Herstellern erwirkten einstweiligen Verfügungen gegen das Erscheinen des AVR öffentlich als Angriff auf die wissenschaftliche Mei- nungsfreiheit kritisiert. Die AkdÄ ist in dieser Hinsicht besonders sensibel, weil auch sie bei der Bekanntgabe von Arzneimittelrisiken (Ärzte informieren hier Ärzte!) stän- dig mit der Inkompatibilität von deutschem Sozialrecht und Wettbewerbsrecht kon- frontiert ist.

Um nicht mißverstanden zu werden: Es ist etwas ande- res, wenn zum Beispiel eine öffentliche Körperschaft wie eine KV aufgrund von Be- wertungen des AVR dem einzelnen Arzt Verordnungsein- schränkungen auferlegt oder zumindest sehr nahe legt.

Selbstverständlich wird ein solcher Vorgang auch bekla- gungsfähig sein müssen. Aber der einzelne Arzt, die einzelne Ärztin muß die Möglich- keit haben, sich auch direkt im AVR über die Meinung deutscher pharmakologischer Experten (und warum nicht auch der Kassen?) zur kas- senärztlichen Verordnungs- tätigkeit zu informieren.

Wenn weiterhin in diesem Lande der Schutz des Eigen- In der neuen Folge der Sendereihe „Praxis – Das Ge-

sundheitsmagazin“ im ZDF am 17. Februar, ab 21 Uhr, stehe die Themen „Dauerschmerz“ und „Angst“ im Mittel- punkt.

Die Versorgung von Schmerzpatienten scheint in Deutschland noch entwicklungsbedürftig zu sein. Im ersten Teilbeitrag der Sendung heißt es: „Dauernde Schmerzen – sie sind völlig unsinnig, weder hilfreich noch heilsam. Ob- wohl es seit Jahren wirkungsvolle Behandlungsmöglichkei- ten gibt, setzen viele Ärzte sie nicht ein. Aus Unwissenheit, aus Angst, auf Grund juristischer Hürden . . .“

Über Angstgefühle, krankhafte und krankmachende Angst berichtet der zweite Teil der Sendung. Die Autoren des „Praxis“-Teams haben eine Angst-Check-up-Liste entwickelt. Jeder Zuschauer kann sich ob seiner Angstgefühle

selbst testen. EB

TV-Tip

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A-317 Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999 (9)

tums Vorrang vor dem Schutz der Gesundheit und der vom SGB V her erforderlichen Sorge für eine optimierte, wirtschaftliche Therapie haben sollte, dann werden wir, die Ärzteschaft, in Zukunft noch stärker auf eine ver- nünftige, gesellschaftlich ver- trägliche Harmonisierung von Wettbewerbsrecht und Sozi- alrecht drängen müssen. Man wird gespannt sein dürfen, in- wiefern die neue Regierung hierfür ein offenes Ohr zeigen wird.

Prof. Dr. med. B. Müller- Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Aachener Straße 233-237, 50931 Köln

Mobbing

Zu dem Beitrag „Idealer Nährboden für altes Übel“ von Stefanie Rolland in Heft 49/1998:

Aus der Praxis

In Zeiten knapper wer- dender Arbeitsplätze im Krankenhaus und der fehlen- den Niederlassungsalternati- ve ist es wichtig, sich nunmehr wiederholt in der Standes- presse der Mobbingproble- matik anzunehmen. Wir sa- hen in den letzten Jahren in diesem Zusammenhang aber auch zunehmend Oberärzte und Chefärzte, bei letzteren typischerweise Konflikte mit der Verwaltung, in verzwei- felten Lebenssituationen. Vor eine Therapie haben aber auch hier die Götter die Dia- gnostik gestellt. So haben wir überproportional häufig bei vermeintlich von Mobbing Betroffenen Persönlichkeits- störungen, auch im Einzelfall Psychosen diagnostizieren müssen, die nicht Folge, sondern Ursache der später ein- getretenen, durchaus mob- bingähnlichen Situation wa- ren. Andererseits kann es unter langanhaltendem und in- tensivem Mobbing zu psycho- senahen Dekompensationen kommen. Besonders wichtig und häufig weiterführend ist uns dabei die Fremdanamne- se gewesen, bei der wir nach

Genehmigung durch den Betroffenen den oder die vermeintlichen „Mobber“ zu einem diagnostischen Ge- spräch einladen.

Die Therapie, die häufig antidepressiv medikamentös, zum Teil mit Phytopharmaka, beginnen muß, konnte in der Regel ambulant durchgeführt werden. Nur bei vordergrün- diger Suizidalität muß eine stationäre Behandlung erfol- gen. Hier haben sich bei uns besonders das videogestützte Rollenspiel, das autogene Training als Basispsychothe- rapeutikum, die Hypnose und im weiteren Verlauf die aus- gelagerte Arbeitstherapie auf dem angestammten Arbeits- platz bewährt.

Selbsternannte Mobbing- Berater kommen und gehen.

So ist leider die im erwähnten Artikel aufgeführte dritte Te- lefon-Nummer für Ratsu- chende seit Monaten nicht mehr besetzt.

Dr. med. W.-R. Krause, Kreiskrankenhaus Blanken- burg gGmbH, Thiestraße 7-10, 38889 Blankenburg

Auch Studierende sind betroffen

. . . Ich möchte darauf aufmerksam machen, daß bereits die Medizinstudierenden diese Schattenseiten ärztlichen Alltags erleben müssen . . . Zwei Felder möchte ich herausgreifen, auf die ich während meines Engage- ments in der Fachschaft Me- dizin an meinem Studienort immer wieder angesprochen wurde. Zunächst steht oft die Erfahrung, bei mündlichen Testaten und Prüfungen un- gerechtfertigt behandelt zu werden. Neben Ungenauig- keiten testpsychologischer Art besteht hierin der Hauptkri- tikpunkt an diesem Prüfungs- verfahren.

Das zweite Beispiel ge- winnt immer mehr an Bedeu- tung und muß nachdenklich stimmen. Verstärkt wird über Mobbing gegenüber Studie- renden berichtet, die eine Dissertation erarbeiten. So sinkt mit einem Mal die Qua-

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S P E K T R U M LESERBRIEFE/BÜCHER

lität der wissenschaftlichen Betreuung, wenn die wichtig- sten Ergebnisse vom Betreu- er ohne Kenntnis des Promo- venden auf Kongressen zu- gänglich gemacht wurden.

Das geht bis zur Vernichtung von Laborproben und Zu- gangsverwehrung zum Labor.

Andere finden ihre Ergebnis- se auf Kongreßpostern – von der wirklichen Urheberschaft der wissenschaftlichen Er- kenntnis keine Spur.

Als drittes kommen Er- gebnisse von Dissertationen in Zeitschriften zur Veröf- fentlichung, die ebenfalls nicht auf den Urheber hin- weisen, da für dessen Namen kein Platz mehr in der Auto- renreihung war. Die Beispiele mögen leider nur eine Spitze eines Eisbergs sein, viele un- genannte Tatbestände blei- ben.

Gero Bühler, Ploßstraße 54, 04347 Leipzig

Schwangerschaft

Zur Erklärung der Bundesärztekam- mer zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik in Heft 47/1998:

Begrüßenswert

. . . (Die Erklärung) ist ein begrüßenswerter und über- fälliger Diskussionsbeitrag der Ärzteschaft zu den Rege- lungsdefiziten des derzeitigen Abtreibungsstrafrechts, auf die von der „Stiftung Ja zum Leben“ besonders in der In- ternet-Kampagne „www.tim- lebt.de“ hingewiesen wird.

Bischof Lehmann ist aller- dings zuzustimmen, daß

„nicht der Eindruck erweckt werden darf, der Schutzan- spruch des ungeborenen Kin- des entscheide sich an der Überlebensfähigkeit außer- halb des Mutterleibes. Alle Ungeborenen, unabhängig davon, ob sie krank oder be- hindert sind, haben von An- fang an dasselbe Recht auf Leben.“

Dr. med. Claudia Kaminski, Sülwerklinke 3, 48653 Coes- feld

Geschädigte:

Frauen und Kinder

. . . Und nichts daraus ge- lernt. Nach Studium der Be- kanntmachung der Bundes- ärztekammer mußte ich mich des Erscheinungsdatums dieses Artikels versichern. Auf dem Ärzteblatt steht 1998, nicht, wie man/frau vermuten könnte, 1934. Unter welchem Vorwand auch immer werden

Menschen umgebracht, wird Selektion betrieben und dabei auch noch tüchtig umge- setzt. Die Methoden sind sub- tiler, die Geschädigten sind Frauen und Kinder, wie über- all auf der Welt.

Claudia Monte („Mutter von vier Kindern“), Von-Es- march-Straße 168, 48149 Münster

Häusliche Pflege

Zu dem Beitrag „Zwischen Liebe und Überdruß“ von Reimund Freye in Heft 51–52/1998:

Hilfreicher Rat

Das Ausmaß seelischer Belastungen bei pflegenden Angehörigen ist wirklich sehr groß. Und dennoch werden diese Nöte kaum themati- siert. Insofern freue ich mich über den Beitrag von R.

Freye.

Zugleich möchte ich Sie auf das sehr schöne und ein- fühlsame Buch des Koblenzer Arztes Dr. Volker Flörkemei- er aufmerksam machen. Es ist meines Wissens der zur Zeit einzige verfügbare Titel, der pflegenden Angehörigen hilf- reichen und umsetzbaren Rat gibt, sich selbst bei der Pflege nicht zu vergessen. Deshalb heißt das Buch auch „Ich“.

Dazu gibt es auch eine wun- derbare CD: Ich – Ein Lese- buch für Menschen, die alte und kranke Menschen pfle- gen. ISBN 3-928-102-06-0, Medi Didac-Verlag, Koblenz, 28 DM.

Dr. Theresia Helsper, Berg- straße 14, 56077 Koblenz

Segelimpressionen

Sympathisch

Günter Wätzig: Müller-Thur- gau & Oliven.Segelimpressionen, Delius Klasing Verlag, Bielefeld, 1998, 160 Seiten, gebunden, mit Schutzumschlag, 24,80 DM

Wer angesichts des Titels vermutet, es handle sich um ein Kochbuch, das in unge- wöhnlicher Weise kulinari- sche Gegensätze zu vereinen versucht, liegt nicht ganz falsch, auch wenn es bei diesem kleinen Buch in erster Li- nie ums Segeln geht. Genauer gesagt, um fast ein ganzes Seg- lerleben im Rückblick, und die Begriffe Müller-Thurgau und Oliven stehen für die Re- gionen, in denen dieses Seg- lerleben seine (auch kulinari- schen) Höhepunkte fand: am Bodensee und in griechischen Gewässern.

Wätzig beschreibt seinen Werdegang als Segler, vom Mitsegler bis zum Schein- inhaber und Bootsbesitzer.

Er verbindet die Beschrei- bung seiner nautischen Kar- riere mit der Schilderung seiner beruflichen Laufbahn in groben Zügen und seinem familiären Wohl und Wehe.

In diesen Zusammenhang ge- hören für ihn unverzichtbar Essen und Trinken, und deshalb ist der Titel nicht schlecht gewählt – immer- hin sind 14 Kochrezepte auf die Kapitel verteilt und geben ihrerseits einen Eindruck in die Neigungen und Vorlieben des Autors, zu denen, bei

manchen Rezepten durchaus überraschend, auf jeden Fall Zucker zu gehören scheint.

Wätzig gibt seine Segeler- fahrung auf sympathisch un- prätentiöse Weise wieder, und das macht sein Buch zu einer erfreulichen, oft sogar heiteren Lektüre, denn ihm gelingt auch die selbstironi- sche Darstellung eigener Schwächen und Fehleinschät- zungen. Es ist sein Seglerle- ben, das er schildert, und er versucht nicht, es mehr schei- nen zu lassen, als es ist.

So wie es ist, kann dieses Buch Lust machen auf Se- geln, auf Reisen und Leben, und vielleicht auch darauf, das eine oder andere Rezept einmal auszuprobieren (even- tuell ohne den vorgeschriebe- nen Zucker).

Detlev Ihnken, Köln

Compact Discs

Musik für Hilfsprojekte

In der IPPNW-Concerts Edition sind vier neue Live- Mitschnitte von Kammerkon- zerten des Berliner Philhar- monischen Orchesters erschie- nen. Die Berliner Philhar- moniker haben die Konzerte der Internationalen Ärzte für die Verhütung des Atomkrie- ges – Ärzte in Sozialer Verant- wortung (IPPNW) bereits häufig unterstützt. So gaben Philharmoniker Benefizkon- zerte oder verstärkten das von IPPNW-Concerts gegrün- dete Europäische Symphonie- orchester und das Welt-Sin- fonieorchester. Durch den Verkauf der Benefiz-CDs, auf denen unter anderem Joseph Haydns „Die Schöpfung“ sowie Ludwig van Beethovens

„Missa Solemnis“ eingespielt sind, werden die Arbeit der Organisation und interna- tionale Hilfsprojekte unter- stützt. Bestellungen: IPPNW- Concerts, Dr. Peter Hauber, Eitel-Fritz-Straße 29, 14129 Berlin, Tel 0 30/802 75 27, Fax 8 02 76 17.

Gisela Klinkhammer, Köln