Für mich ist die Therapie mit den verschiedenen Haptenen die bedeut- samste pharmakologische Entdeckung der letzten 20 Jahre, sie ist mir in der Praxis absolut unentbehrlich gewor- den.
Literatur
1. Cornelius P: Nosoden und Begleittherapie. 3. Auflage München: Pflaum Verlag 1999.
2. Cornelius P: Haptentherapie in Schulmedizin und EAV, Ärztezeitschriftschaft für Naturheilverfahren:
1998; 39: (4) Sanum Post 2001; 54: 7–17.
3. Klein, J: Immunologie. Weinheim, New York, Basel, Cambridge: VHC 1991; 281 ff und 371.
Peter Cornelius Wiesenstraße 4 82269 Geltendorf
Schlusswort
Die Ausführungen von Herrn Cor- nelius stellen eine interessante Hypo- these zur Genese von bisher als idio- pathisch klassifizierten Autoimmunre- aktionen wie die der idiopathischen primären Uveitis dar. Ob Bakteriento- xine tatsächlich Erkrankungen wie die Uveitis auslösen können, sollte aller- dings erst in wissenschaftlichen Unter- suchungen geklärt werden, da derzeit die Datenlage diesbezüglich sehr dünn ist.
Auch eine spezifische Therapie, wie die von Herrn Cornelius vorgeschla- gene Hapten-Therapie, sollte sich erst in kontrollierten klinischen Studien bewähren, bevor eine solche Behand- lung empfohlen werden kann. Zurzeit muss eher davon ausgegangen wer- den, dass es sich bei den nicht klassifi- zierbaren, „idiopathischen“ Uveitiden um eine heterogene Gruppe von Er- krankungen mit am ehesten autoim- muner Genese handelt. Entsprechend ist auch die immunsuppressive The- rapie nach Ausschluss einer infektiö- sen oder malignen Erkrankung die er- ste Wahl zur Reduktion der Entzün- dung und damit zur Verhinderung der entzündungsbedingten Schädigung des Auges.
Dr. med. Christoph Fiehn Medizinische Klinik und Poliklinik
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Hospitalstraße 3
69115 Heidelberg
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1326. März 2004 AA869
Wichtige Aspekte nicht berücksichtigt
Der mit dem ACT-Verfahren verbun- dene zeitliche und finanzielle Auf- wand wird nicht berücksichtigt: zu- nächst die Wartezeit zwischen Mate- rialentnahme, Anzüchtung der Knor- pelzellen und definitiver Implantati- on. Anschließend ist noch eine er- hebliche Rehabilitationsdauer für die so genannte „Matrixreifung“ der ACT notwendig. Entlastung der Extremität und Sportverbot werden gefordert.
Nur in Nebensätzen wird auf diese wichtige Tatsache eingegangen: „ . . . wird die endgültige Gewebequalität nicht vor Ablauf von 24 Monaten (!) erreicht“.
Knorpel-Knochen-Transplantationen können hingegen schon im Verlauf der ersten Arthroskopie durchgeführt werden. Je nachdem, welche Metho- de angewendet wird, (diamantgefrä- ste große Zylinder oder gestanzte Mo- saikplastik) wird eine sofortige oder zumindest sehr frühzeitige postopera- tive Belastbarkeit und Sportfähigkeit
erreicht. Auch sind bereits die Opera- tionsverfahren bei Knorpel-Knochen- Transplantationen gegenüber der ACT wesentlich kostengünstiger: Es wird ausschließlich körpereigenes Material verwandt, das keiner speziellen Auf- bereitung bedarf.
Literatur
1. Meenen NM, Rischke B: Autogene Osteochondrale Transplantation (AOT) bei Knorpeldefekten am Fe- murkondylus. Operative Orthopädie und Traumatolo- gie 2003; 15: 38–56.
Prof. Dr. med. Norbert M. Meenen Unfallchirurgie, Gelenk- und Knorpelchirurgie Universitäts-Klinikum Hamburg Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: meenen@uke.uni-hamburg.de
Schlusswort
In unserem Übersichtsartikel wurde nicht nur auf die autologe Chondro- zytentransplantation (ACT) eingegan- gen, sondern auch auf andere, klinisch häufig angewandte Methoden mit bio- logisch rekonstruktiver Zielsetzung.
Hierzu zählen vor allem die knochen- markstimulierenden Verfahren und die von Herrn Meenen hervorgehobe- nen Techniken des osteochondralen Transfers.
Wie aus unserem Artikel hervor- geht, sehen auch wir für solche Metho- den einen geeigneten Indikationsrah- men. In diesem sind solche Verfahren auch für uns von hohem klinischen Nutzen. Die aufwendige Technik der ACT sollte daher, wie von uns be- schrieben, nur bei solchen Knorpel- schäden angewendet werden, bei de- nen osteochondrale Transverfahren, wie zum Beispiel die Mosaikplastik, mit höheren Komplikations- und Ver- sagerquoten behaftet sind (1).
Auch Herr Hangody empfiehlt in- zwischen aufgrund seiner Ergebnisse mit einem sehr großen Patientenkol- lektiv und Nachbeobachtungszeiten von bis zu zehn Jahren eine Indika- tionsbegrenzung für die Mosaikplastik auf Defekte von maximal 4 cm2Aus- dehnung (2). Für die ACT wurden un- ter solchen Bedingungen, bei teils gleichem Nachbehandlungsschema in verschiedenen Studien bessere Ergeb- nisse bei geringeren Komplikationsra- zu dem Beitrag
Verlauf klinisch symptomatischer Knorpelschäden des Kniegelenks
Ergebnisse ohne und mit biologischer Rekonstruktion von
Dr. med. Christoph Gaissmaier Dr. med. Jürgen Fritz
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.
Jürgen Mollenhauer Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Schneider
Dr. med. Stefan Marlovits Dr. med. Jens Anders Dr. med. Bernhard Schewe Prof. Dr. med. Kuno Weise in Heft 38/2003
DISKUSSION
ten beschrieben (3–5). Da unseres Er- achtens vor allem die mittelfristigen bis langfristigen Ergebnisse und weni- ger die schnellere Belastbarkeit für den Patienten von Bedeutung sind, sollten im Vergleich hierzu Argumen- te wie eine rasche Rückkehr zur be- vorzugten Sportart oder gar eventuel- le Mehrkosten in den Hintergrund tre- ten.
Literatur
1. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ et al.: A prospective randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 223–230.
2. Hangody L, Füles P: Autologous osteochondral mo- saicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight bearing joints. Ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Br 2003;
25–32.
3. Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P: Autolo- gous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections. Clin Orthop 2002; 401: 170–
184.
4. Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lin- dahl A: Autologous chondrocyte transplantation.
Biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med 2002; 30: 2–12.
5. Peterson L, Minas T, Brittenberg M et al.: Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autolo- gous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A (Suppl. 2):
17–24.
Dr. med. Christoph Gaissmaier Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Schnarrenbergstraße 95 72074 Tübingen
M E D I Z I N
A
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Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissen- schaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kon- gressberichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusam- men mit einem dem Autor zustehenden Schluss- wort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der medizinisch-wissenschaftli- chen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschinenseite (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen, Literaturverzeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begrün- dete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten.
Für Leserbriefe anderer Ressorts gelten keine be- sonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hinwei-
se). DÄ/MWR
Da ACE-Hemmer nur 13 Prozent der gesamten Angiotensin-II-Produktion im menschlichen Herzen blockieren (Grund dafür sind ACE-unabhängige Synthe- sewege), könnte durch die Blockade der Angiotensin-Rezeptoren ein optima- ler therapeutischer Effekt erzielt wer- den. Die kombinierte Wirkung eines An- giotensin-Rezeptor-Blockers mit einem ACE-Hemmer direkt auf den Rezeptor und das Enzym, und damit auch auf den Bradykinin-Spiegel, sollte den therapeu- tischen Erfolg maximieren können. Pfef- fer und Kollegen untersuchten 14 703 Pa- tienten, die kürzlich (0,5 bis 10 Tage zurückliegend) einen Myokardinfarkt hatten und an einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion, an einer Herz- insuffizienz oder beiden Erkrankungen litten. Die Forscher randomisierten die Patienten in drei Gruppen: Die erste Gruppe erhielt den Angiotensin-Rezep- tor-Blocker Valsartan, die zweite Gruppe Valsartan und den ACE-Hemmer Capto- pril und die dritte Gruppe bekam Capto- pril allein.
Die Auswertung der Studienergeb- nisse nach einer mittleren Nachbeob- achtungszeit von 24,7 Monaten ergab je- doch keinen eindeutigen therapeuti- schen Vorteil: 979 Patienten in der Val- sartan-Gruppe, 941 Patienten in der Kombinationstherapie und 958 Patien- ten in der Captopril-Gruppe waren ge- storben, wobei die Kombinationsthera- pie aus Valsartan und Captopril auch am häufigsten mit Nebenwirkungen ver- bunden war. Das dosisabhängige Ne- benwirkungsprofil der beiden Mono- therapien unterschied sich insofern, als in der Valsartan-Gruppe häufiger über Hypotonie und renale Dysfunktion und in der Captopril-Gruppe über Husten, Ausschlag und Geschmacksstörungen geklagt wurde.
Die Wahl zwischen diesen Alternati- ven wird von der langfristigen klini- schen Erfahrung, der Verträglichkeit, der Sicherheit, der Bequemlichkeit und den Kosten abhängen, schließt das For- scherteam. Die Antwort auf die Frage nach der „besten Therapie heute“ muss demnach laut Ansicht von Mann, der sich im Editorial mit den Ergebnissen
der Studie befasst, lauten: Beide Sub- stanzklassen sind zur Therapie nach Myokardinfarkt für Hochrisikopatien- ten geeignet, wobei die Standardthera- pie noch immer im ACE-Hemmer zu se- hen ist. Sollte jedoch ein Patient die ACE-Hemmer-Therapie nicht vertra- gen, steht mit den Angiotensin-Rezep- tor-Blockern endlich eine ebenso siche- re und wirkungsvolle Alternative zur
Verfügung. goa
Literatur
1. Pfeffer MA et al.: Valsartan, captopril, or both in myo- cardial infarction complicated by heart failure, left ven- tricular dysfunction, or both. NEJM 2003; 349: 1893–
1906.
2. Mann DL: Angiotensin-receptor blockade in actue myo- cardial infarction – a matter of dose. NEJM 2003; 349:
1963–1965.
Marc A. Pfeffer, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA.
Myokardinfarkt: Angiotensin-Rezeptor- Blocker, ACE-Hemmer oder Kombination?
Referiert
Bei 60 bis 80 Prozent der Patienten mit einer Altersdemenz liegt dieser De- menzform ein Morbus Alzheimer zu- grunde.Viele Patienten mit einer positi- ven Familienanamnese interessiert, wie ein Morbus Alzheimer verhindert wer- den kann.
Prospektive Studien zu diesem Thema existieren nicht. Die Women's Health In- itiative (WHI) hat allerdings gezeigt, dass eine Hormonersatztherapie das Risiko für eine Demenz erhöht. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) scheinen hin- gegen einen protektiven Effekt zu haben, möglicherweise auch Statine und Anti- oxidantien. Die Autoren schlagen vor, Patienten mit einem hohen Risiko für einen Morbus Alzheimer mit Vitamin E (400 bis 800 I.U. pro Tag) und niedrigen Dosen von Ibuprofen (200 mg pro Tag) zu behandeln, auch wenn zu dieser Vor- gehensweise gesicherte Daten aus pro- spektiven Studien noch fehlen. w Press D, Alexander M: Prevention of dementia. Update in adult primary care and internal medicine 2003, Edition.
UpToDate, 34 Washington Street, Wellesley, MA 02481- 1903, USA, E-Mail: salesl@uptodate.com
