Vinorelbin bei älteren Patienten mit
fortgeschrittenem NSCLC
Mit großem Interesse haben wir die Übersicht von Laack und Hossfeld zur Therapie des nichtkleinzelligen Bronchi- alkarzinoms (NSCLC) gelesen. Dieser Arbeit ist wenig hinzuzufügen. Aller- dings wurde eine unserer Meinung nach sehr wichtige Studie nicht berücksichtigt, welche im gleichen Monat wie die zitier- te Studie von Cardenal et al. (1) veröf- fentlicht wurde und sich ebenfalls mit der Behandlung von Patienten mit fortge- schrittenem NSCLC beschäftigt (5). In dieser multizentrischen Studie einer italienischen Arbeitsgruppe wurde der Einfluss einer Monochemotherapie mit dem semisynthetischen Vincaalkaloid Vinorelbin auf die Lebensqualität bei 70- jährigen und älteren Patienten mit fort- geschrittenem NSCLC untersucht. Da- bei wurde prospektiv randomisiert Vi- norelbin mit „best supportive care“ ver- glichen.
Wir halten diese Arbeit aus mehreren Gründen für bemerkenswert: Wie für die meisten anderen malignen Tumoren gilt auch für die Lungenkarzinome, dass in der Regel die Altersverteilung in den Studien nicht derjenigen in der betroffe- nen Patientengruppe entspricht und älte- re Patienten in Studien unterrepräsen- tiert sind (2, 4). Beispielsweise lag der Al- tersmedian der Patienten in der Studie von Cardenal et al. bei unter 60 Jahren.
Doch sind schon heute fast zwei Drittel aller Patienten mit NSCLC über 64 Jah- re, und hiervon ist wiederum fast die Hälfte über 70 Jahre. Insofern ist der Fo-
cus auf die Altersgruppe der über 69- Jährigen in der angesprochenen italieni- schen Studie allein schon bemerkenswert und die Ergebnisse sind für die alltägli- che Arbeit wertvoll, weil sie in einer häu- fig betroffenen Altersgruppe gewonnen wurden.
Die Bedeutung dieser Studie liegt auch darin, dass die Wirksamkeit der Chemotherapie primär über die Lebens- qualität definiert wurde. Die Verbesse- rung der Lebensqualität ist ja auch ein wesentliches Ziel der palliativen Thera- pie beim fortgeschrittenen NSCLC. Wie viel Bedeutung Betroffene dieser Ziel- setzung beimessen, zeigte eine Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC, die eine Cisplatin-haltige Chemothera- pie schon hinter sich hatten (3). Viele der in dieser Studie befragten Patienten wür- den einer erneuten Chemotherapie für eine alleinige Lebensverlängerung von drei Monaten nicht zustimmen. Viel- mehr würden sie nur eine Chemothera- pie durchführen lassen, welche gleichzei- tig auch ihre Lebensqualität verbessert.
In der Vinorelbin-Studie war die Lebensqualität der älteren Patienten durch tumorassoziierte Beschwerden (wie Schmerzen und Dyspnoe) in der Gruppe mit Chemotherapie signifikant geringer beeinträchtigt als in der Gruppe ohne Chemotherapie, wenngleich durch- aus mit der Chemotherapie assoziierte Nebenwirkungen auftraten. Gleichzeitig wurde mit Vinorelbin eine signifikante Verlängerung der Überlebenszeit von 21 auf 28 Wochen erreicht. Die Ein-Jahres- Überlebensrate war mit 32 Prozent im Vinorelbin-Arm deutlich höher, vergli- chen mit 14 Prozent ohne Chemothera- pie. Mit den Ergebnissen dieser Studie verliert übrigens die Feststellung von Laack und Hossfeld, dass als Einzelsub- stanz nur Cisplatin einen signifikanten Überlebensvorteil beim fortgeschritte- nen NSCLC gegenüber „best supportive care“ bringt, ihre Gültigkeit.
Literatur
1. Cardenal F, López-Cabrerizo MP, Antón A et al.: Ran- domized phase III study of gemcitabine-cisplartin ver- sus etoposide-cisplatin in the treatment of locally ad- vanced or metastatic non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 12–18.
2. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA, Albain KS: Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999; 27:
2061–2067.
3. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG: Preferences for che- motherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted inter- views. Br Med J 1998; 317: 771–775.
4. Späth-Schwalbe E, Possinger K: Zytostatische Chemo- therapie im höheren Lebensalter. Med Welt 1997; 48:
484–489.
5. The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group. Effects of vinorelbine on quality of life and survi- val of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 66–72.
Priv.-Doz. Dr. med. Ernst Späth-Schwalbe Dr. med. Thomas Beinert
Prof. Dr. med. Kurt Possinger Universitätsklinikum Charité Medizinische Klinik und Poliklinik Abteilung Onkologie und Hämatologie Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin
Schlusswort
Der Schwerpunkt unseres Übersichtsar- tikels war die Herausstellung der Not- wendigkeit der interdisziplinären Ko- operation, weil nur durch sie für die Pati- enten das jeweilige Optimum zu errei- chen ist. Ziel unseres Artikels war es, al- len Kollegen und Kolleginnen, die Pati- enten mit einem nichtkleinzelligen Bron- chialkarzinom betreuen oder betreuen werden, einen Überblick über die ak- tuellen Therapieoptionen zu geben und Therapiestrategien aufzuzeigen. Um den Gesamtrahmen des Artikels nicht zu sprengen und das primäre Ziel des Arti- kels nicht aus den Augen zu verlieren, war es unumgänglich, jeweils nur re- präsentative Studienquerschnitte aufzu- führen sowie auf bestimmte Thematiken, wie zum Beispiel exogene Noxen (Rau- chen, Asbest und andere), prognostische Faktoren, Second-Line-Chemotherapie im fortgeschrittenen Stadium, Therapie- optionen bei älteren Patienten, zu ver- zichten.
Wir stimmen den Autoren des Leser- briefs zu, dass die italienische Studie über den Einfluss einer Vinorelbin-Mo- nochemotherapie auf die Lebensqualität im Vergleich zur „best supportive care“- Therapie bei 70-jährigen und älteren Patienten mit einem fortgeschrittenen NSCLC auch wichtig ist, denn das The- ma der Therapie älterer Patienten in der Onkologie wurde lange Zeit sträflich vernachlässigt, und ältere Patienten wur- den häufig fälschlicherweise aus Studien ausgegrenzt. Um Sensibilität für diese wichtige Problematik zu erreichen, er- M E D I Z I N
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A2044 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 30½½28. Juli 2000
zu dem Beitrag
Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms
von
Dr. med. Eckart Laack, Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld
in Heft 7/2000
DISKUSSION
scheint es uns jedoch sinnvoll, diese The- matik nicht auf eine Tumorentität und ein Zytostatikum zu begrenzen, sondern für die Therapie älterer Patienten in der Onkologie ein eigenständiges Forum zu schaffen. Als sehr wichtig erachten wir es auch, dass die obere Altersgrenze in den Einschlusskriterien von Studien keine Ausgrenzung älterer, therapiefähiger Pa- tienten mehr darstellen darf.
Leider wird im letzten Absatz des sehr netten Leserbriefs eine Aussage unse- res Artikels falsch zitiert. Wir haben ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Cisplatin als einziges herkömmliches Zytostatikum einen Überlebensvorteil beim fortgeschrittenen NSCLC im Ver- gleich zu „best supportive care“ zeigte.
Vinorelbin wird allgemein üblich den neuen Zytostatika zugerechnet.
Dr. med. Eckart Laack
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Abteilung für Onkologie und Hämatologie der Medizinischen Klinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52, 20251 Hamburg
Zwei wichtige Ergänzungen
Der – von der Schriftleitung implizierten – Kompression eines Themas sind Gren- zen gesetzt, die auch ein erfahrener Au- tor nicht überschreiten kann, ohne wich- tige Bestandteile der Botschaft zu op- fern. Habermeyer et al. liefern mit ihrem Artikel über die traumatische Erstluxati- on der Schulter zwar eine brillante Kon- densation gesicherter Erkenntnisse, ob die angesprochene Zielgruppe allerdings
dadurch in die Lage versetzt wird, bei der Erstversorgung die notwendigen Wei- chen zu stellen, darf ob der Fülle des Weggelassenen bezweifelt werden. Un- ter anderem bedürfen die folgenden zwei Punkte der Ergänzung: Die Autoren be- tonen richtigerweise die Notwendigkeit einer raschen Reposition „selbst im präklinischen Bereich“. Da vermutlich so mancher erstversorgende Arzt seine Kenntnisse über Schultertraumatologie hauptsächlich mithilfe des Deutschen Ärzteblatts auffrischt und nur selten ein erfahrener Schulterchirurg sein dürfte, wäre eine etwas ausführlichere Darstel- lung der Repositionstechnik wünschens- wert gewesen. Der Hinweis, die Methode nach Hippokrates sei weichteiltraumati- sierend steht im Raum und bezüglich moderner Repositionsverfahren wird auf ein Werk verwiesen, das mit Sicherheit in keiner Landarztpraxis vorhanden ist.
Der zitierte Matsen empfiehlt an der an- gegebenen Stelle als Methode seiner ei- genen Wahl übrigens ausgerechnet eine Modifikation des hippokratischen Repo- sitionsverfahrens (2). Eine kleine Aus- wahl wirklich schonender und moderner Verfahren wäre hilfreich gewesen, sie fin- det sich beispielsweise in Wheeless’ Text- book of Orthopaedics (3).
Nicht die hintere Schulterluxation ist gefürchtet, sondern die katastrophal ho- he Anzahl der Fälle in denen diese aus Unkenntnis übersehen wird. Hier fehlt ein kurzer Hinweis auf die häufig rich- tungsweisende Anamnese (Stromunfall, Krampfanfall), auf die gerade für uner- fahrene Untersucher mehrdeutige Klinik und auf die Notwendigkeit einer akkura- ten Röntgendiagnostik (Anfertigen ei- ner echten zweiten Ebene, Suche nach einer Trough-Line in der tangentialgle- noidalen Aufnahme [1], sofortiges CT beim geringsten Zweifel). Die Autoren verweisen mit Recht auf die enorme Morbidität dieser häufigsten aller Luxa- tionen und dem damit verbundenen volkswirtschaftlichen Schaden. Vor die- sem Hintergrund hätte man dem Thema etwas mehr Platz einräumen sollen.
Literatur
1. Cisternino SJ, Rogers LF, Stufflebam BC, Kruglik GD: The trough line: a radiographic sign of posterior shoulder dislocation. Am J Roentgenol 1978; 130: 951–954.
2. Matsen FA, Thomas SC, Rockwood CA, Wirth MA: Gle- nohumeral instability. In: Rockwood CA, Matsen FA:
The shoulder. Philadelphia: WB Saunders 1998; 2: 671.
3. Wheeless CR: Anterior instability of the shoulder: Re- duction of anterior dislocation. In: Wheeless’ Text- book of Orthopaedics http://www.medmedia.com/o6/
77.htm
Dr. med. Richard Mährlein
Klinikum Lahr, Klostenstraße 19, 77933 Lahr E-Mail: richard.maehrlein@hotbot.com
Widersprüchliche Aussage
Bei dem Beitrag von Habermeyer et al.
bin ich auf folgende Ungereimtheit ge- stoßen: Auf Seite A-621 wird ausgeführt, dass „das Risiko zur Ausbildung einer luxationsbedingten Arthrose nicht mit der Anzahl der Rezidive“ steigt. Dies wi- derspricht doch gänzlich der allgemein anerkannten Erkenntnis, wonach jegli- che Gelenkinstabilität eine präarthroti- sche Situation darstellt. Insofern hat mich dieser Satz zunächst sehr irritiert.
Zu meiner Beruhigung konnte ich dann jedoch in der „Schlussbetrachtung“
lesen, dass mit jedem Luxationsrezidiv der Gelenkschaden zunimmt. Jetzt war ich wieder beruhigt und mein bisheriges Bild von „Instabilität und Präarthrose . . .“ war wieder hergestellt. Allerdings würde ich im Nachhinein ganz gerne er- fahren, ob es sich hier um einen unbeab- sichtigten Widerspruch gehandelt hat, oder ob ich vielleicht doch etwas falsch verstanden habe!
Dr. med. Klaus Schön
Roggenbeuerstraße 1, 88693 Deggenhausertal
Schlusswort
Den beiden Autoren danke ich für ihre kritischen Kommentare und möchte ger- ne hierzu Stellung nehmen.
Zu Dr. Mährlein
Für die präklinische Erstmaßnahme ei- ner Schulterreposition ist die klassische Repositionstechnik nach Hippokrates als Ein-Helfer-Methode adäquat. Prin- zip jeder Repositionstechnik ist jedoch eine weichteilschonende Methode, die durch langsam einsetzenden kontinuier- lichen Zug die Luxationsstellung be- hebt. Hierfür gibt es eine Reihe von Mo- difikationen, die aber auch schon in den verschiedenen Klinikleitfäden für Or- M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 30½½28. Juli 2000 AA2045
zu dem Beitrag
Traumatische
Erstluxation der Schulter
von
Prof. Dr. med. habil. Peter Habermeyer,
Thomas Ebert, Markus Kessler in Heft 10/2000
DISKUSSION
M E D I Z I N
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A2046 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 30½½28. Juli 2000
thopädie oder Unfallchirurgie nachzu- schlagen wären. Auch bezüglich des Kommentars zu den gefürchteten hinte- ren Schulterluxationen ist nichts Weite- res hinzuzufügen. In der Tat kann bei ei- ner verhakten hinteren Luxation der Pa- tient noch eine nahezu vollständige Ele- vation durchführen. Erst die Überprü- fung der Rotation mit einer kompletten Blockade der Außenrotation lässt den erfahrenen Untersucher klinisch die Diagnose stellen (1).
Zu Dr. Schön
Das Risiko zur Ausbildung einer luxati- onsbedingten Arthrose steigt nicht mit der Anzahl der Rezidive. In einer retro- spektiven Studie von Lill und Mitarbei- tern (3) bei 175 Patienten mit traumati- scher Schulter-Erstluxation wurden die Ergebnisse nach konservativer Behand- lung, unter anderem radiologisch, nach einem Beobachtungszeitraum von 50 Monaten überprüft. Dabei fanden sich in 17 Prozent überwiegend milde Formen einer glenohumeralen Arthrose, die nicht mit einer erhöhten Reluxationsrate einhergingen. Auch Hovelius et al. (2) fanden in einer prospektiven Zehn-Jah- res-Studie in ebenfalls 17 Prozent gleno- humerale Arthrosen ohne eine signifi- kant erhöhte Reluxationsrate. Eine per- sistierende Instabilität nach Erstluxation führt somit zu keiner erhöhten Arthrose- gefahr. Die Arthroseinzidenz und das Ausmaß der arthrotischen Schädigung wird durch die Gewalteinwirkung bei der Erstluxation determiniert. Mit jedem weiteren Luxationsrezidiv hingegen kommt es bei geschädigter kapsuloliga- mentärer Stabilisierung zu einer Progres- sion des Kapselbandschadens.
Literatur
1. Habermeyer P, Jung D, Ebert T: Behandlungsstrategie bei der traumatischen vorderen Erstluxation der Schul- ter. Unfallchirurg 1998; 191: 328–341.
2. Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johannson O: Pri- mary anterior dislocation of the shoulder in young pa- tients – a ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am, 78: 1677–1684.
3. Lill H, Verheyden P, Korner J, Hepp P, Josten C: Konser- vative Behandlung nach traumatischer Schulter-Erst- luxation. Chirurg 1998; 69: 1230–1237.
Prof. Dr. med. habil. Peter Habermeyer ATOS-Klinik
Bismarckstraße 9–15, 69115 Heidelberg E-Mail: habermeyer@atos.de
Aus bisherigen Studien lässt sich ablei- ten, dass bei manchen Erkrankungen Frauen weniger diagnostische oder the- rapeutische Maßnahmen erhalten als Männer. Eine kanadische Untersuchung konnte dies bezüglich der prothetischen Versorgung des Hüft- und Kniegelenks bestätigen. 48 218 Probanden über 55 Jahre wurden mittels Fragebögen unter- sucht und das Vorliegen einer Arthrose, das Fehlen von Kontraindikationen und die Bereitschaft zum prothetischen Ge- lenkersatz festgestellt. Im Vergleich mit den Männern waren die Prävalenz
von Hüft- oder Kniegelenkarthrosen bei Frauen höher, die Symptomatik ausge- prägter und der Grad der Behinderung stärker. Trotz gleicher Bereitschaft, einen Eingriff durchführen zu lassen, war die Wahrscheinlichkeit für einen protheti- schen Gelenkersatz bei Frauen dreimal geringer als bei den Männern. acc Hawker G et al.: Differences between men and women in the rate of use of hip and knee arthroplasty. N Eng J Med 2000; 342: 1016–1022.
Dr. Hawker, Women’s College Hospital Campus, Sunnybro- ok and Women’s College Health Sciences Centre, 76 Gren- ville Street, 10thFloor, Toronto, ON M5S 1B2, Kanada.
Weniger Gelenkersatz für Frauen
Referiert
Die großen Hoffnungen, die man sich nach Einführung der Stammzelltrans- plantation von Chemotherapien mit Hochdosisprotokollen bei Patientinnen mit metastasierendem Mammakarzi- nom gemacht hat, sind nach Vorliegen neuerer Studienergebnisse nicht be- rechtigt. In einer kontrollierten Studie mit 553 Patientinnen wurde nach einer konventionellen Chemotherapie mit ei- nem Standardprotokoll eine Hochdo- sistherapie mit einmaliger Gabe von Carboplatin, Thiotepa und Ciclophos- phamid und mit anschließender Trans- plantation von autologen hämatopoeti- schen Stammzellen verglichen mit ei- ner konventionellen Weiterbehandlung nach dem CMF-Schema (Cyclophos-
phamid, Methotrexat, Fluorouracil). In der dreijährigen Nachbeobachtungs- phase ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der Überlebensrate feststellen (32 Prozent in der Hochdo- sisgruppe, 38 Prozent in der Standard- gruppe). Auch der krankheitsfreie Zeit- raum nach Therapie war in beiden Gruppen nahezu gleich (9,6 Monate in der Hochdosisgruppe und 9,0 Monate in
der Standardgruppe). acc
Stadtmauer E et al.: Conventional-dose chemotherapy compared with high-dose chemotherapy plus autologous hematopoetic stem cell transplantation for metastatic breast cancer. N Eng J Med 2000; 342: 1069–1076.
Dr. Stadtmauer, Bone Marrow and Stem Cell Transplant Program, University of Pennsylvania Cancer Center, 16 Penn Tower, 3400 Spruce St., Philadelphia, PA 19104, USA.
Hochdosischemotherapie mit
autologer Stammzelltransplantation bei Mammakarzinom ohne Vorteil
Referiert
Das Adenokarzinom der Speiseröhre auf dem Boden einer Zylinderzellmeta- plasie (Barrett-Ösophagus) ist der am ra- schesten progrediente menschliche Tu- mor in Europa und Nordamerika, mit einer Zunahme von 0,8 pro 100 000 Einwohner in den 80er-Jahren auf 2,5 pro 100 000 Einwohner in den 90er-Jah- ren. Die Autoren werteten 44 721 endo- skopische Untersuchungen aus, wobei in 636 Fällen ein Barrett-Ösophagus dia- gnostiziert worden war. Die Häufigkeit einer Zylinderzellmetaplasie der Spei-
seröhre stieg dabei zwischen 1977 und 1996 von 0,2 auf 1,6 Prozent aller endo- skopischen Untersuchungen an. Bei Männern scheint das Risiko, ein Adeno- karzinom zu entwickeln, etwa doppelt so häufig zu sein wie bei Frauen. w Caygill CPJ, Reed PI, Johnston BJ, Hill MJ, Ali MH, Levi S: A Single centre’s 20 years’ experierence of columnar-lined (Barrett’s) oesophagus diagnosis. Eur J Gastroenterol He- patol 1999; 11: 1355–1358.
UK National Barrett’s Oesophagus Registry, Lady Sobell Ga- strointestinal Unit, Wexham Park Hospital, Slough, Berk- shire SL2 4 HL, UK.
Barrett-Ösophagus wird immer häufiger
Referiert
