Archiv "Phosgen-Vergiftung" (15.01.1982)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Phosgen wird in großen Mengen in der chemischen Industrie verwen- det, vorwiegend als Zwischenpro- dukt bei der Herstellung von Kunst- stoffen, Lackrohstoffen, Pharmazeu- tika und Pflanzenschutzmitteln.

CI

C=0 (Phosgen) CI

Trotz aller Sicherheitsvorkehrungen ereignen sich immer wieder Vergif- tungen, z. B. dadurch, daß Leitun- gen undicht werden, oder bei Repa- raturarbeiten (1)*). Außerhalb der chemischen Industrie kommt es ge- legentlich zu sporadischen Vergif- tungen durch Phosgen, das beim Er- hitzen von chlorierten Kohlenwas- serstoffen entsteht, zum Beispiel bei Schweißarbeiten in Gegenwart be- stimmter Farblösemittel.

Wirkungsmechanismus

des Phosgens und klinisches Bild Als wenig wasserlösliches Gas schä- digt Phosgen hauptsächlich den AI- veolenbereich. Dadurch kann es zur Permeabilitätsstörung an der Blut- Luft-Schranke kommen, mit Austritt von Flüssigkeit aus den Lungenka- pillaren und Entstehung eines toxi- schen alveolären Lungenödems.

Meist dauert es einige Stunden, bis

sich eine derart große Flüssigkeits- menge in der Lunge angesammelt hat, daß daraus das klinische Bild des Lungenödems resultiert.

Bei Inhalation von Phosgenkonzen- trationen über 3 ppm dürfte zusätz- lich die hydrolytische Abspaltung von HCI aus dem Phosgen eine ge- wisse Rolle spielen; dadurch kön- nen unmittelbar nach der Inhalation vorübergehende Reizerscheinungen an den Schleimhäuten der Augen und des oberen Respirationstraktes auftreten.

Latenzphase und Prognose Das weitgehend symptomfreie Inter- vall zwischen der Phosgeninhalation und dem Auftreten der Symptome des Lungenödems wird als „Latenz- phase" bezeichnet.

Sie macht die Phosgenvergiftung so tückisch, denn nicht nur die Betrof- fenen lassen sich immer wieder von der anfänglichen Symptomfreiheit täuschen.

Eine relative Frühdiagnose des toxi- schen Lungenödems ist im Rönt- genbild des Thorax möglich: Wäh- rend die klinische Latenzphase bis zu 12 oder 24 Stunden betragen kann, dauert die röntgenologische Latenzphase nach unseren Erfah- rungen höchstens 8 Stunden (2).

Wenn die Beschäftigten in phosgengefährdeten Berei- chen sogenannte Phosgen- Dosimeter-Plaketten tragen, läßt sich im Inhalationsfall die Expositionsdosis gut abschät- zen. Die Frühdiagnose des to- xischen Lungenödems gelingt im Röntgenbild. Beide Verfah- ren erlauben ein abgestuftes rationelles therapeutisches Sofortprogramm. Wichtigste Therapiemaßnahmen sind die Gabe von Kortikosteroiden so- wie der Einsatz von Über- druckatmung mit Sauerstoff.

Die Dauer der Latenzphase ist hauptsächlich von der inhalierten Phosgen-Dosis abhängig: Je höher die Dosis, desto kürzer die Latenz- phase (2).

Eine weitere Verbesserung in Rich- tung auf frühzeitige Prognosestel- lung hat die sogenannte Phosgen- Dosimeter-Plakette gebracht, die je- dermann in entsprechenden Betrie- ben am Rockaufschlag tragen kann (3). Sie enthält ein Indikatorpapier, das sich bei Phosgenexposition do- sisabhängig rot verfärbt. Auf diese Weise kann der behandelnde Arzt bei jedem eingelieferten Patienten sofort die Expositionsdosis abschät- zen und unverzüglich entsprechen- de Maßnahmen ergreifen.

Wert und Unwert

therapeutischer Maßnahmen In der medizinischen Literatur findet sich eine Fülle von Therapieempfeh- lungen für die Phosgenvergiftung.

Dabei werden viele Medikamente unkritisch mitgeschleppt. Vor allem werden immer wieder Therapiemaß- nahmen anderer Formen des Lun- genödems einfach übernommen.

Gerade dies ist aber unzulässig (4):

Das toxische Lungenödem nimmt insofern eine Sonderstellung gegen- über anderen Formen des Lungen-

") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.

Phosgen-Vergiftung

Wirkungsmechanismus, Klinik und Therapie

Werner F. Diller

Aus der Ärztlichen Abteilung der Bayer AG, Leverkusen

Ausgabe KB DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Phosgen-Vergiftung

I I

Dosis 0 50

. _ " _ , .

I I

150 300

(ppm · min) ungefährlich gesund heits- krankheits- schädlich auslösend Anzeige

D EJ El

der Indikator- Plakette

Toxikologie o. B. ..,.. beginnendes ..,.. klinisch histologi- mani-

.

Lungenödem Lungenödem Therapie eventuell Auxiloson Auxiloson lnh. 1 OP

symptoma- 3x5 Hübe Prednisolon 0,25 g tische Prednisolon Breit band-

'

.

-

(zeitweise)

Über- Röntgen- Röntgen-Thorax

wachung Thorax 4-8h p. i.

8h p. i.

Darstellung: Phosgendosis und Behandlungsstrategie

ödems ein, als hier anatomisch nachweisbare Defekte an der Blut- Luft-Schranke vorliegen (5, 6). Dies erklärt, daß zahl'reiche Substanzen beim toxischen Lungenödem keine sichere Wirkung zeigen, während sie sich bei anderen Formen des Lungenödems bewährt haben (Kal- zium, Atropin, Morphin, Diuretika, Nitrokörper, Albumin, hypertone Lö- sungen, Herzglykoside, Vitamin P, Barbiturate, Chlorpromazin) (7). Leider gibt es keine spezifische The- rapie für die Phosgenvergiftung. Ein grundlegendes Mißverständnis muß hier gestreift werden: Einige Sub- stanzen können bei Applikation vor der Phosgen-Inhalation eine sonst tödliche Phosgenvergiftung verhin- dern. Alle diese Substanzen sind je- doch wirkungslos, wenn sie nach der Phosgen-Inhalation verabreicht werden. Die bekannteste dieser

"prophylaktischen Antidote" ist Uro- tropin (Hexamethylentetramin). Erst kürzlich wurde wieder in einer Lite-

raturzusammenstellung (8) gezeigt, daß auch diese Substanz therapeu- tisch wirkungslos ist, selbst wenn sie unmittelbar nach einer Phosgen- Inhalation verabreicht wird. Einige Fachbücher bedürfen diesbezüglich noch der Korrektur (9, 1 0).

Erfolgversprechend ist bei der Phos- genvergiftung in erster Linie die frühzeitige Gabe von Kortikostero- iden sowie der frühzeitige Einsatz von Überdruckatmung mit Sauer- stoff (PEEP, CPAP, o. a.) (7).

Moderne Behandlungsstrategie ..,.. Erste Hilfe: Betroffenen an die frische Luft bringen. Nach Einwir- kung von Phosgen-Chlorbenzol-Lö- sung eventuell benetzte Kleidung ausziehen und entfernen (eventuell Schutz der Helfer durch Masken;

Phosgen-Indikator-Plakette sicher- stellen). Betroffene Körperstellen gründlich mit Wasser spülen (Au- gen!). Auskühlung vermeiden (Woll-

I I

400 500

- - . - lebensgefährlich tödlich

El El

~ LCT 50 . (Letal in 50%

der Fälle)· Auxiloson lnh. 1 OP

Prednisolon 1 ,0 g Breitbandantibiotikum Überdruckatmung lfd.

I

Röntgen-Thorax 1-2h p. i.

decken). Körperliche Ruhe einhal- ten. Jeder Betroffene sollte unver- züglich einem sachkundigen Arzt vorgestellt werden (Fahrzeugtrans- port!).

..,.. Ärztliche Maßnahmen: Bei Ver- wendung von Phosgen-Dosimeter- Plaketten ist eine abgestufte Thera- pie je nach mutmaßlicher Exposition möglich (Darstellung). Ohne solche dosimetrischen Angaben kann man versuchen, anhand der Anamnese die inhalierte Dosis abzuschätzen:

Initiale vorübergehende Reizer- scheinungen an den Schleimhäuten der Augen und der oberen Luftwege lassen höhere Phosgen-Konzentra- tionen und damit gegebenenfalls auch höhere lnhalationsdosen ver- muten. Schließlich erlaubt das Rönt- genbild der Lunge die relative Früh- erkennung des Lungenödems. Je nach mutmaßlicher lnhalationsdosis empfehlen wir deshalb entsprechen- de Röntgenaufnahme 2, 4 oder 8 Stunden nach der Inhalation. Sind 8 68 Heft 2 vom 15. Januar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Phosgen^-Vergiftung

Stunden nach der Inhalation keine röntgenologischen Ödemzeichen erkennbar, kann der Betroffene aus der ständigen ärztlichen Überwa- chung entlassen werden.

Als Basistherapie geben wir sofort Kortison-Präparate, sowohl inhalativ als auch systemisch: Bei mutmaß- lich leichten Fällen Auxiloson-Aero- sol 3x5 Hübe; Prednisolon 0,1 g i.

m.; bei mutmaßlich schweren Fällen eine ganze Packung Auxiloson- Aerosol sowie Prednisolon 0,25 bis

1,0 g i. v. Nach mutmaßlich hoher Inhalationsdosis ist der frühzeitige Einsatz von Überdruckatmung mit Sauerstoff notwendig; die Gabe ei- nes Breitbandantibiotikums emp- fiehlt sich zur Verhütung einer Su- perinfektion des toxischen Lungen- ödems. Im Einzelfall können weitere symptomatische Maßnahmen not- wendig werden, wie Sedativa, Anti- tussiva, Herzglykoside, Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich, Bron- chialabsaugung.

Literatur

(1) Thiess, A. M.; Goldmann, P. J.: Ist die Phos- genvergiftung noch ein arbeitsmedizinisches Problem? Zbl. Arbeitsmed. 18 (1968) 133-141

— (2) Diller, W. F.: Radiologische Untersuchun- gen zur verbesserten Frühdiagnose von indu- striellen Inhalationsvergiftungen mit verzöger- tem Wirkungseintritt, Schriftenreihe d. Zen- tralblatts f. Arbeitsmedizin, Verlag f. Medizin, Fischer, Heidelberg (1976)— (3) Diller, W.; Dro- pe, E.; Reichold, E.: Eine Phosgen-Indikator- Plakette für den ärztlichen Notfall, VI. Interna- tionales Kolloquium für die Verhütung von Ar- beitsunfällen und Berufskrankheiten in der chemischen Industrie, Frankfurt/Main (1979)

—(4) Henschler, D.: Vergiftungen durch Kohlen- oxyd, Blausäure und Reizgase, Therapiewo- che 13 (1963) 382-386 — (5) Schulz, H.: Die submikroskopische Anatomie und Pathologie der Lunge, Springer, Berlin/Göttingen/Heidel- berg (1959) — (6) Diller, W. F.; Bils, R. F.; Kim- merle, G.; Huth, F.: Die Frühphase der Phos- genvergiftung im lichtmikroskopischen, elek- tronenmikroskopischen, röntgenologischen und klinischen Bild, Virchows Arch. Path. Anat 348 (1969) 230-248 — (7) Diller, W. F.: Zur The- rapie von Lungenreizstoffvergiftungen, Ar- beitsmed., Sozialmed. u. Präventivmed. 13 (1978) 233-236 — (8) Diller, W. F.: The Methena- mine Misunderstanding in the Therapy of Phosgene Poisoning, Arch. Toxicol. 46 (1980) 199-206 — (9) Moeschlin, S.: Klinik und Thera- pie der Vergiftungen, Thieme, Stuttgart (1980)

— Wirth, W., Gloxhuber, C.: Toxikologie Fibel, Thieme, Stuttgart (1981)

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. W. F. Diller Ärztliche Abteilung

Bayer AG

5090 Leverkusen

FÜR SIE GELESEN

Konisation

bei Schwangerschaft?

Positive Zytologiebefunde in der Schwangerschaft sind grundsätzlich und so zeitig wie möglich abzuklä- ren und histologisch zu untermau- ern. Nur wenn anhand des differen- tial-diagnostischen und kolposkopi- schen Befundes ein invasives Ver- halten weitestgehend auszuschlie- ßen ist, kann bis nach der Entbin- dung abgewartet werden. Im ande- ren Fall ist eine Konisation unbe- dingt erforderlich. Sie ist um so mehr zu fordern, da die Prognose des invasiven Zervixkarzinoms bei einer Behandlung während der Schwangerschaft relativ gut, in der Post-partum-Phase jedoch ausge- sprochen schlecht ist. Ob der Ein- griff mit einer Cerclage verbunden werden soll, ist von Fall zu Fall und in Abhängigkeit vom Gestationsalter zu entscheiden. See

Schlegel, H.: Konisation und Schwanger- schaft, ZBI. f. Gynäk. 103 (1981) 668-677, Frau- enklinik des Bereichs Medizin der Karl-Marx- Universität DDR — 7010 Leipzig, Philipp-Ro- senthal-Straße 55

Diagnostik

der Typ-I-Allergien

Die Diagnostik der allergischen So- fortreaktionen vom Typ 1 nach Coombs und Gell stützt sich auf die spezielle allergologische Anamnese, den Hauttest, die Bestimmung des Gesamt-IgE (RIST, PRIST), die des allergenspezifischen IgE (RAST) und den Provokationstest. Der Autor un- tersuchte bei 456 Patienten die Zu- sammenhänge zwischen Hauttest und RAST. Er fand eine Übereinstim- mung beider Untersuchungsmetho- den in 78,4 Prozent aller Fälle. Be- züglich der einzelnen Allergene be- standen jedoch erhebliche Unter- schiede. Übereinstimmung bestand bei: Tierepithelien (Katze, Hund, Pferd) in 85,7 Prozent, Pollen (Grä- ser, Kräuter, Bäume) in 80,3 Prozent, Hausstaubmilbe in 67,2 Prozent, Hausstaub in 55,9 Prozent und Pil- zen in 40,5 Prozent. Der RAST hat also für die Diagnostik der einzelnen

Allergien einen unterschiedlichen Stellenwert, bei Diskrepanzen zwi- schen Anamnese, Hauttest und RAST ist weiterhin der Provoka- tionstest nötig, nach den Angaben des Autors vorwiegend bei Schim- melpilzen, Hausstaub und — seltener

—auch bei Hausstaubmilbe. Sie

Hötter, G.-J.: Anamnese, Pricktest, Gesamt- IgE und RAST in der Diagnostik von Typ-l- Allergien, Prax. u. Klin. d. Pneumol. 35 (1981) 141-143, Oberarzt Dr. G.-J. Hötter, Klinik Aprath, 5603 Wülfrath

Das Rauchen

und die Lungenfunktion

Bei Zigarettenrauchern sind Beginn und Progression von Abnormitäten der Atemwege noch immer unklar.

Die Autoren versuchten, in einer Studie die relative Bedeutung der Rauchergewohnheiten und der Ge- samtmenge an gerauchten Zigaret- ten für den Lungenfunktionsverlust bei Rauchern und Exrauchern zu quantifizieren. Bei 2817 Nichtrau- chern, 664 Exrauchern und 1209 Rauchern kamen sie zu folgenden Ergebnissen: Bei Rauchern (Männer und Frauen) findet sich mit zuneh- mendem Alter ein progredienter Ver- lust an Lungenfunktion. Dieser al- tersabhängige Trend ist vorwiegend von der Gesamtmenge der gerauch- ten Zigaretten abhängig. Der Beginn dieser Lungenfunktionsveränderun- gen liegt bereits in der Gruppe der 15- bis 24jährigen, und diese Verän- derungen sind bei Rauchern größer als bei Exrauchern. Offenbar kommt es nach Beendigung des Rauchens zu einer Verbesserung der Lungen- funktion, deren Ausmaß bei Män- nern und Frauen gleich ist. Die bei- den wichtigsten Größen für die Lun- genfunktion waren in dieser Studie die Dauer des Rauchens und die Ge- samtmenge an gerauchten Zigaret- ten; die unterschiedlichen Arten der Inhalation oder der Gebrauch von Filtern hatten keinen signifikanten Einfluß. Sie

Beck, G. J.; Doyle, C. A.; Schachter, E. N.:

Smoking and Lung Function; Am. Rev. of Resp. Dis. 123 (1981) 149-155, Dr. Gerald J.

Beck, Department of Epidemiology and Public Health, Yale University, P. 0. Box 3333, 60 College Street, New Haven, CT 06510, USA

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