A1100 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 21⏐⏐23. Mai 2008
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en Wind der Veränderung hat- te bereits Ulrich Weigeldt bemüht, als er Anfang Mai in Berlin den Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen Medi Baden- Württemberg, dem dortigen Haus- ärzteverband und der AOK bewerte- te. Der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes verkündete den Anbruch einer neuen Ära: Erstmals wird in großem Stil ein Teil der am- bulanten Versorgung aus dem Sys- tem einer Kassenärztlichen Vereini- gung (KV) herausgelöst und von freien Verbänden sichergestellt – in- klusive der damit verbundenen Be- reinigung der Gesamtvergütung. Der Kollektivvertrag der KVen erhält ernsthafte Konkurrenz.Entscheidung zwischen Windmühlen und Mauern
An das Bild vom Wind der Verände- rung knüpfte deshalb auch der Vor- standsvorsitzende der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung (KBV) an, als er sich bei deren Vertreterver- sammlung im Vorfeld des Deutschen Ärztetages am 19. Mai in Ulm um eine Standortbestimmung bemühte.„Wenn der Wind der Veränderung weht, bauen die einen Mauern und die anderen Windmühlen“, zitierte Dr. med. Andreas Köhler jene chine- sische Weisheit, die auch Weigeldt so gut gefällt.
„Die KBV jedenfalls hat sich ent- schieden: Sie baut Windmühlen, keine Mauern“, betonte Köhler. Mit einer Wettbewerbsordnung, die die Versorgungsebenen – Hausarzt, Fach- arzt, Krankenhaus – und deren Ver- hältnis zueinander neu definiert, will sie die ärztlichen Körperschaf- ten zukunftsfähig machen und den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten eine klare Perspektive ge-
ben. Dem Gesetzgeber sei es näm- lich bislang nicht gelungen, den Wettbewerb sinnvoll zu gestalten.
„Der schafft nur Unruhe sowohl un- ter Patienten als auch unter den Ärz- ten“, kritisierte der KBV-Vorstand.
Mehr als 5 000 Integrationsverträ- ge, rund 60 Verträge zur haus- arztzentrierten Versorgung, eine un- bekannte Zahl von Verträgen zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, Disease-Management- Programme und viele Modellvorha- ben tragen nach Köhlers Ansicht da-
zu bei, dass die Versorgungsland- schaft willkürlich zerstückelt wird.
Doch die Patienten hätten einen An- spruch darauf, dass der Wettbewerb ihre Versorgung nicht gefährde, und die Ärzte ein Recht auf verlässliche Rahmenbedingungen.
Mit ihrem Konzept will die KBV auf zwei Fragen eine klare Antwort geben, wie Köhler bereits im April in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt betont hatte (siehe DÄ, Heft 14/2008): „Das ist zum einen die Frage, wie wir trotz drohenden Ärztemangels flächendeckend eine wohnortnahe Versorgung sicherstel- len können. Und zum anderen die Frage, wo Wettbewerb stattfinden soll.“ Dabei geht das Konzept von drei Grundprinzipien aus:
> Je mehr die Versorgung der Versicherten Wohnortnähe und Flä- chendeckung erfordert, desto stärker müssen kollektivvertragliche Struk- turen vorhanden sein.
> Je krankenhausnäher und spe- zialisierter die Versorgung der Versi- cherten ist, desto mehr Wettbewerb wird notwendig.
> Die freie Arztwahl innerhalb ei- ner Versorgungsebene bleibt erhal- ten, der Zugang zur nächsten Versor- gungsebene wird gesteuert.
Versicherte haben die Wahl – gegen Aufpreis
Die KBV definiert in ihrem Strate- giepapier fünf Versorgungsebenen:
die Primärversorgung, die wohnort- nahe fachärztliche Versorgung, die spezialisierte fachärztliche kranken- hausnahe Versorgung, die stationäre Grund- und Regelversorgung sowie die stationäre spezialisierte Versor- gung. Dabei soll die Primärversor- gung auch künftig kollektivver- traglich organisiert sein. Ihr gehören
VERTRETERVERSAMMLUNG DER KASSENÄRZTLICHEN BUNDESVEREINIGUNG
Viel Zündstoff, wenig Diskussion
Es geht um nichts Geringeres als die Zukunft des Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Mit einer Neuordnung der Versorgungsebenen will die KBV sich dem Wettbewerb stellen.
Doch die 60 Delegierten hielten sich mit Bewertungen zurück.
Eine klare Rich- tung,fünf Versor- gungsebenen – für KBV-Vorstand Andreas Köhler ist das die richtige Strategie im Wett- bewerb.
Fotos:Jürgen Gebhardt
A1102 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 21⏐⏐23. Mai 2008 Fachärzte für Allgemeinmedizin,
Kinderärzte und hausärztlich tätige Internisten an. Sie steuern durch Überweisung den Zugang zur wohn- ortnahen fachärztlichen Versorgung.
Für Versicherte, die sich den frei- en Zugang zu allen Versorgungs- ebenen erhalten wollen, können die Krankenkassen Wahltarife anbieten.
Vom Überweisungsvorbehalt ausge- nommen sind Augenärzte, Gynäko- logen, Fachärzte für Nervenheilkun- de, für Psychiatrie und Psychothera- pie sowie für psychosomatische und psychotherapeutische Medizin und die ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten.
Weiterbildung: gleicher Lohn in Praxis und Klinik
Fachärzte dieser Versorgungsebene steuern wiederum – außer in Notfäl- len – den Zugang zum Krankenhaus.
Auch in der wohnortnahen fachärzt- lichen Versorgungsebene gilt der Kollektivvertrag als bevorzugtes Vertragsmuster. Daneben treten se- lektive Verträge, an denen die KV beteiligt werden kann, aber nicht muss. Das ist der große Unterschied zur spezialisierten fachärztlichen krankenhausnahen Versorgungsebe- ne. Hier gibt es nach dem KBV-Kon- zept künftig keine bevorzugte Ver- tragsform mehr. Es bleibt den Kran- kenkassen und den Ärzten selbst überlassen, welche Form sie wählen.
Arztgruppen, die dieser Ebene an- gehören, sind zum einen solche, die bereits jetzt ausschließlich auf Über- weisung arbeiten, wie etwa Human- genetiker oder Molekularpatholo- gen. Zum anderen zählen dazu auch Ärztinnen und Ärzte, die hoch spezialisierte Leistungen erbringen.
Ein entsprechender Katalog muss
noch definiert werden. Wie Köhler der Vertreterversammlung erläuterte, sind diese ambulant tätigen Fachärz- te den Krankenhäusern gleichge- stellt: „Die Sektorengrenzen werden so überwunden.“
Nach dem KBV-Konzept bleiben die Ärzte der Primärversorgung und der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung Pflichtmitglieder der KVen. Sie organisieren auch den haus- und fachärztlichen Notdienst.
Da sich aber bereits heute ein Mangel an Hausärzten abzeichnet, mahnte KBV-Chef Köhler ein umfassendes Förderprogramm für den allge- meinärztlichen Nachwuchs an. Dazu müsse die Vergütung für Weiterbil- dungsassistenten in den Praxen nie- dergelassener Ärzte auf das Niveau im stationären Bereich angehoben werden. Außerdem sollten Weiterbil-
dungsverbünde für einen reibungslo- sen Ablauf der Weiterbildung sorgen.
An allen medizinischen Fakultäten müssten darüber hinaus Lehrstühle für Allgemeinmedizin eingerichtet werden. Schließlich regte Köhler an, dass Bund, Länder und Kommunen Investitionsprogramme für den Auf- bau von Praxen in unterversorgten Regionen auflegen.
Das Konzept, mithilfe dessen die KBV die ärztlichen Körperschaften für die neue Welt des Wettbewerbs rüsten will, bedeutet eine Revolu- tion. Wird es umgesetzt, bleibt in der Gesundheitsversorgung struktu- rell fast nichts, wie es ist. Umso er- staunlicher war es, dass eine Diskus- sion darüber unter den 60 Mitglie- dern der Vertreterversammlung aus- blieb. Dabei besteht noch längst kein Konsens unter den Ärztinnen und Ärzten, wenn man Gesprächen am Rand der Versammlung glauben darf. Köhler selbst sagte, er rechne damit, dass er Anfang 2009 eine kon- sensfähige Konzeptfassung vorstel- len könne. Realisieren lasse sich das Modell nicht vor 2012.
Vielleicht sorgt das KBV-Konzept ja beim Deutschen Ärztetag für mehr Furore. Dort stellt der Vorstand der
Bundesärztekammer mit dem „Ul- mer Papier“ eine gesundheitspoliti- sche Standortbestimmung vor. „Die- ses Papier trifft die Befindlichkeit der Ärztinnen und Ärzte hervorragend.
Es verdeutlicht, dass es so nicht wei- tergehen kann“, betonte der KBV- Vorsitzende Köhler: „Die Politik muss sich jetzt entweder zu Priorisie- rung und Rationierung bekennen oder ausreichend Mittel für die ge- sundheitliche Versorgung zur Verfü- gung stellen.“ Die KBV unterstütze die Position des „Ulmer Papiers“. Es müsse allerdings ergänzt werden um eine Perspektive für die niederge- lassenen Ärztinnen und Ärzte. Mit ihrem Konzept für eine Wettbewerbs- ordnung glaubt die KBV, eine solche gefunden zu haben. Die Vertreterver- sammlung appellierte deshalb auch an den Deutschen Ärztetag, auf der Mehr Geld?
Ja, lautete das Vo- tum der Delegier- ten. Sie verlangen 4,5 Milliarden Euro mehr für die ambu- lante ärztliche Ver- sorgung.
Die Politik muss sich zur Rationierung bekennen oder ausreichend Mittel zur Verfügung stellen.
Andreas Köhler„
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Basis des „Ulmer Papiers“ in eine strukturierte Diskussion mit der Ärz- teschaft einzutreten.
Doch alle Konzepte müssen wir- kungslos bleiben, wenn die Unterfi- nanzierung der ambulanten ärztli- chen Versorgung bestehen bleibt.
Wie viel Geld muss aber von 2009 an zusätzlich zur Verfügung gestellt werden, damit der einheitliche Ori- entierungspunktwert und der Ge- sundheitsfonds nicht zu Honorar- einbußen der Ärzte in Bayern und Baden-Württemberg führen? Und welche gesetzlichen Vorgaben müs- sen angepasst werden, damit die Honorarreform im Sinne der KBV gelingen kann? Auf diese Fragen wollte Köhler in den letzten Wo-
chen keine Antworten geben. Doch nun hat er sich geäußert: Köhler ver- trat wie sein Vorstandskollege, Dr.
med. Carl-Heinz Müller, die Auffas- sung, dass spätestens Anfang 2009 Finanzmittel in Höhe von rund 4,5 Milliarden Euro zur Verfügung ste- hen müssen. Theoretisch könnten zunächst auch 2,5 Milliarden Euro reichen; diese Summe hat das Bun- desgesundheitsministerium in Aus- sicht gestellt. Doch das würde nur gelten, wenn auch in Zukunft bis- lang extrabudgetär vergütete Leis- tungen besser bezahlt würden als bislang budgetierte.
Davon ist jedoch kaum auszu- gehen. Die Krankenkassen bemühen sich nach Köhlers Darstellung im
Bewertungsausschuss vielmehr, für möglichst viele Posten die Bezah- lung auf der Basis des einheitlichen Orientierungspunktwerts auszuhan- deln. Als Beispiel nannte der KBV- Vorstand die Sachkostenpauschalen und eben bislang extrabudgetär be- zahlte Leistungen. Er stellte zudem klar, dass man eine ungenügende Ho- noraraufstockung für 2009 nicht ak- zeptieren könne: „Wenn wir Finanz- abflüsse in Baden-Württemberg und Bayern akzeptieren, ist dies das Ende des KV-Systems.“
Die Vertreterversammlung stimm- te folgerichtig dem Vorstandsappell an den Gesetzgeber zu, noch vor der parlamentarischen Sommerpause ei- ne Gesetzesänderung anzugehen.
Konkret schlägt die KBV vor, § 87 SGB V so anzupassen, dass es wei- terhin eine klare Trennung zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Vergütungsanteil geben wird. Außer- dem soll das Parlament klarstellen, dass Kassen und Ärzte auch künftig regionalspezifische Vergütungen für besonders förderungswürdige Leis- tungen aushandeln können.
Nachholbedarf im Osten endlich befriedigen
Darüber hinaus will die KBV die Gesetzespassage ändern lassen, die bislang vorsieht, dass eine morbi- ditätsbedingte Anpassung der Ge- samtvergütung bundesweit einheit- lich vorgenommen und weitergege- ben wird. Stattdessen soll eine Er- höhung bei Versicherten mit Wohn- sitz in den alten Bundesländern ge- ringer zu Buche schlagen als bei Versicherten in den neuen Bundes- ländern. So würde der Nachholbe- darf der Ärzte im Osten berücksich- tigt und zugleich verhindert, dass die aufgelaufene Unterfinanzierung fortgeschrieben wird.
Köhler verwies darauf, dass es im Bewertungsausschuss nach wie vor eine Vielzahl von umstrittenen Punk- ten gibt. Dazu zählt die Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamt- vergütung ebenso wie die Ermittlung arztbezogener Regelleistungsvolu- men. Um den Zeitplan für die Ho- norarreform 2009 zu halten, wird deshalb im August der Erweiterte Bewertungsausschuss angerufen. I Heike Korzilius, Sabine Rieser Der Wettbewerb droht nicht nur die
ambulante Versorgung zu zersplittern.
Er hat auch für zusätzliche Unüber- sichtlichkeit im ohnehin dicht regulier- ten Arzneimittelmarkt gesorgt. „Die Entwicklung der Gesetzgebung der letzten zehn Jahre zeigt, dass immer mehr Marktteilnehmern Steuerungs- verantwortung für die Arzneimittel
übertragen wurde“, sagte KBV-Vor- stand Dr. med. Carl-Heinz Müller. Ins- besondere die Rabattverträge zwischen Pharmaunternehmen und Krankenkas- sen sorgten für Rechtsunsicherheit.
Analysen zeigen Müller zufolge, dass die Vertragsärzte inzwischen nur noch 30 Prozent der Arzneimittelkosten ver- antworten. Den Rest steuerten bereits heute die Kassen, Pharmafirmen und die Apotheker. „Und trotzdem haften wir für die Arzneimittelausgaben“, kriti-
sierte der KBV-Vorstand. „Auch hier zeigt sich: Der Wettbwerb im Gesund- heitswesen wurde planlos und unkoor- diniert eingeführt.“ Müller forderte des- halb eine Teilung der Verantwortung.
Ärztinnen und Ärzte stellten die Indika- tion und verordneten den entsprechen- den Wirkstoff in der angemessenen Dosierung, während die Krankenkas- sen und die pharmazeutische Industrie die Verantwortung für die Preise übernähmen. Außerdem forderte Mül- ler gleiche Verordnungsgrundlagen für den ambulanten und den stationären Bereich. „Solange diese nicht gesetz- lich verankert sind, wird das Problem der Entlassmedikation nicht gelöst.“
Dann würden die Patienten in den Krankenhäusern weiterhin in vielen Fäl- len ohne Berücksichtigung der Wirt- schaftlichkeit auf Medikamente einge- stellt. Gestärkt werden müsse auch die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten. „Wir wissen, dass jähr- lich Medikamente im Wert von Millio- nen Euro im Abfalleimer landen. Das muss unbedingt reduziert werden“, sagte Müller. Eine sozial abgefederte, aber spürbare finanzielle Beteiligung der Patienten sei deshalb wichtig. Die Vertreterversammlung stimmte einem entsprechenden Antrag des Vorstands einstimmig zu, dieses Konzept politisch umzusetzen. Heike Korzilius
ARZNEIMITTEL
Verordnen ohne Angst
Ernste Wortezur ärztlichen Verant- wortung bei Arznei- mittelverordnungen fand KBV-Vor- standsmitglied Carl- Heinz Müller.
