Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
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ÄRZTEBLATT
Heft 1 vom 3. Januar 1980
Der Freiberuflichkeit verpflichtet
Verband der niedergelassenen Ärzte:
Deutliche Appelle nach innen und nach außen
Saubere ärztliche Arbeit
„Saubere ärztliche Arbeit mit verstärkter Zuwendung des Arztes zum einzelnen Patienten müssen den Bür- gern unseres Landes die Überlegenheit freiberufli- cher ärztlicher Tätigkeit über alle anderen bestehenden oder denkbaren Versor- gungssysteme im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung deutlich ma- chen."
Dr. med. Kaspar Roos, Bun- desvorsitzender des Verban- des der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV), vor der Bundeshauptver- sammlung seines Verbandes am 17. November 1979 in Köln
Die niedergelassenen Ärzte sind nicht gewillt, freiwillig und kampflos das ohnehin durch dirigistische Maßnahmen stark eingeschränkte Terrain freiberuflicher Tätigkeit preiszugeben. Statt in Resignation oder gar Defätismus zu verfallen, be- kundeten die Delegierten der Bun- deshauptversammlung des Verban- des der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) während der dreitägigen Beratungen vom 16. bis zum 18. November 1979 im Kölner Gürzenich ihre Entschlossenheit, sich künftig noch mehr mit kämpfe- rischer Solidarität allen Widerwär- tigkeiten einer noch so ärztefeindli- chen Sozial- und Gesundheitspolitik entgegenzustemmen.
In einem Bündel von Entschließun- gen unterstrich der NAV, es nütze wenig, sich im Lamentieren und Be- klagen wachsender kollektivisti- scher Tendenzen zu erschöpfen.
Vielmehr seien eine konsequente, auf Sacharbeit bezogene Vorwärts- strategie und das Engagement so- wohl der „Basis" als auch der Funk- tionsträger dringend notwendig, um das gesundheitspolitische Klima — auch zum Nutzen des Patienten — zu verbessern.
Der NAV-Bundesvorsitzende, Dr.
Kaspar Roos, Köln, der den Verband nunmehr seit 25 Jahren führt, hielt in der Beurteilung der aktuellen ge- sundheits- und sozialpolitischen Si- tuation nicht mit Kritik hinter dem Berg. Die Unzufriedenheit der frei- beruflich tätigen Kassenärzte ist nicht erst seit Inkrafttreten der Eh-
renbergschen Paragraphenwerke spürbar gewachsen. Die beruflichen und wirtschaftlichen Bedingungen haben sich in den letzten Jahren drastisch verschlechtert; die Hand- lungsspielräume auch der ärztlichen Körperschaften und Verbände sind eingeengt, das Maß des Zumutbaren für Arzt und Patient ist bereits über- schritten.
Engagement aller Ärzte
Nach den Worten von Dr. Roos kann das Selbstverständnis des Arztes grundsätzliche Änderungen in unse- rer Gesellschaft nicht unbeachtet lassen. Die Ärzteschaft müsse wie- der zu einer stärkeren Solidarität fin- den, um notwendige Korrekturen behutsam, aber trotzdem wirksam vorzunehmen. Ärztliche Berufspoli- tik, wie sie der NAV versteht, könne nicht allein Aufgabe der „Funktionä- re" sein, wirksame Verbandsarbeit setze vielmehr das Engagement je- des einzelnen Arztes voraus. Dieser sei zu verantwortlichem sozialen Handeln verpflichtet. Solidarität setzt nach Überzeugung der NAV- Verbandsführung voraus, partielle Interessen zurückzustellen oder nur soweit zu verfechten, als sie von einem breiten Konsens getragen werden.
Das freiheitliche gegliederte System der Krankenversicherung sieht Roos nicht nur durch widrige äußere Um- stände und die zunehmende staatli- che Gängelung bedroht, sondern vielmehr auch durch einen übertrie-
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Aufsätze ·Notizen
NAV-Bundeshauptversammlung
benen Individualismus einzelner Ärzte. Die Forderung nach einer starren Erhaltung des Status qua sei unrealistisch und auf Dauer unerfüll- bar. Hier und dort müsse es Korrek- turen geben, und das Bemühen müsse darauf abzielen, die für Pa- tient und Arzt bewährten und damit als gut anerkannten Teile des Kran- kenversicherungssystems weiterzu- entwickeln. Resignation in den eige- nen Reihen sei noch gefährlicher als das Bemühen bestimmter gesell- schaftlicher Gruppen, das System total zu verändern.
Die Überlegenheit freiberuflicher Tä- tigkeit müsse durch saubere ärztli- che Arbeit mit verstärkter Zuwen- dung zum einzelnen Patienten deut- lich gemacht werden. Gefahren am Horizont heraufziehen sieht Roos auch in den Absichten der Ge- werkschaften, ein total integriertes System der Gesundheitssicherung herbeizuführen. NAV-Bundesvor- standsmitglied Dr. Erwin Hirsch-
mann, München, sagte, ein solches
perfektio.nistisches System, in dem sowohl die freien Praxen, die Kran- kenhäuser, das öffentliche Gesund- heitswesen als auch die betriebs- und Sozialmedizinischen Dienste zu- sammengefaßt sind, könnten sicher- lich manche "Reibungsverluste" (et- wa Wegfall der "Mehrgleisigkeit"), beseitigen. Andererseits würden die elementaren persönlichen Freiheits- räume in einem anonymen System eher beseitigt als in einem liberali- sierten. Die Privatsphäre des einzel- nen Menschen sei in staatlichen Funktionseinheiten "bedingungslo- sem Zugriff einer von Natur inhuma- nen Bürokratie" ausgeliefert.
Unannehmbar ist für den NAV auch die im Entwurf eines DGB-Grund- satzprogrammes enthaltene Forde- rung, eine "umfassende Pflichtversi- cherung aller Erwerbstätigen" zu schaffen. Gegenüber der damit ge- planten Einbeziehung aller Selb- ständigen und Freiberufler in die ge- setzliche Zwangsversicherung for- derte Roos, zumindest den Mitglie- dern einer berufsständischen Alters- versorgung die Möglichkeit zu be- lassen, sich von der Pflichtversiche- rung zu befreien.
Neu entdeckte Selbstbeteiligung
An die neu belebte Diskussion um die Einführung einer sozial tragba- ren Selbstbeteiligung (etwa 30 DM pro Quartal) knüpfte der NA V-Vorsit- zende die Hoffnung, zumindest par- tiell den gesundheitspolitischen Kurs doch noch zu ändern. Er erin- nerte daran, daß bereits Ende der fünfziger Jahre vom damaligen Ge- schäftsführer des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen (BdO), Stra- keljahn, ein Quartalsselbstbehalt in Höhe von 30 DM ins Gespräch ge- bracht worden ist, ohne daß sich Parteien und Gewerkschaften hätten dafür erwärmen können.
Roos bedauerte, daß sich namhafte Ärzterepräsentanten 1958 bis 1960
"Arm in Arm mit dem DGB" gegen
die vom damaligen Bundesarbeits- minister, Theodor Blank (CDU), im Rahmen des "Sozialpaketes" ange- strebte mäßige Selbstbeteiligung zur Wehr gesetzt hätten.
Inzwischen seien auch manche Ärz- tefunktionäre "klüger geworden". Sie setzten alles daran, um die amtli- che Kostendämpfungspolitik "mehr- dimensional" zu gestalten, das heißt, auch Krankenkassen und Ver- sicherte in die Pflicht zu nehmen. Es bleibe freilich die Frage, ob das rela- tiv starre Sachleistungssystem der deutschen sozialen Krankenversi- cherung Möglichkeiten einer echten Direktbeteiligung der Versicherten biete. Immerhin seien im Rahmen des "Krankenversicherungs-Kosten- dämpfungsgesetzes" (KVKG) zag- hafte Einstiege in die richtige Rich- tung unternommen worden. Die Beteiligung der Versicherten an den Zahnersatzkosten in Höhe von (nicht ausreichenden) 20 Prozent, die Arzneikostengebühr (die eben- falls als viel zu niedrig bezeichnet wird) und die jetzt im Entwurf fertig- gestellte sogenannte Negativliste für ganze Arzneimittelgruppen (vor al- lem bei Anwendung nach geringfü- gigen Gesundheitsstörungen) seien Regulative zur Zügelung einer un- kontrollierten Inanspruchnahme von Kassen Ieistungen.
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Für Roos macht sich die Ärzteschaft aber unglaubwürdig, wenn sie einer- seits aus berechtigten Gründen eine Selbstbeteiligung an bestimmten Kosten fordere, andererseits dann einzelne Ärzte "Krokodilstränen"
vergießen, wenn die Bundesverbän- de der gesetzlichen Krankenkassen feststellen, daß sie "nicht dazu da
sind, die Kosten für die Beseitigung
von Kopfläusen zu bezahlen, weil dies Gegenstand der allgemeinen
Hygiene ist".
All jenen, die behaupten, eine Di- rektbeteiligung sei finanziell unzu- mutbar und gesundheitspolitisch höchst bedenklich, hielt Roos diese Rechnung entgegen:
Allein 1978 hätten die Bundesbürger
vier Milliarden DM ausgegeben, um sich im Wege der Selbstmedikation Medikamente zu beschaffen.
..,_ Die bisherigen Erfahrungen mit der Arzneikostengebühr in Höhe von einer DM pro verordnetem Medika- ment und die Tendenz, Großpackun- gen zu verlangen, würden dazu zwingen, die Selbstbeteiligung an den Arzneikosten künftig auf 25 Pro- zent festzulegen. Dabei sollte der Höchstbetrag von bisher 2,50 DM auf mindestens fünf DM erhöht werden.
..,_ Bei stationärer Behandlung und während der Lohnfortzahlungs- und Krankengeldphase sollten die Pa- tienten zumindest den Kostenanteil übernehmen, der als Lebenshal- tungskosten bei häuslicher Pflege entstanden wäre (sogenannter Vor- teilsausgleich).
Die niedergelassenen Ärzte sehen das ganze System der ambulanten Versorgung ins Wanken geraten, wenn sich als Folge des KVKG der Verteilungskampf um den "Honorar- kuchen" verschärft und der 1960 im Urteil des Bundesverfassungsge- richtes bestätigte freie Zugang zur kassenärztlichen Praxis künftig durch Zulassungssperren untermi- niert wird, ohne daß aufgrund sach- licher Gegebenheiten und rechtli- cher Rahmenbedingungen dazu ein
Anlaß bestehe. C>
Aufsätze • Notizen NAV-Bundeshauptversammlung
Die Delegierten der Bundeshauptversammlung 1979 des Verbandes der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) legten während der dreitägigen Beratungen vom 16. bis zum 18. November im Isabellensaal des Kölner Gürzenich ein deutliches Bekenntnis zur Freiberuflichkeit ab. In Zeiten wachsender sozial- und gesundheitspolitischer Widrigkeiten müsse die Ärzteschaft zu ihrer kämpferischen Solidarität zurückfinden Fotos: B. Schrade/K. Schmidt
Verbesserung der Ausbildung In seiner „Tour d'horizon" der aktu- ellen Sozial- und Gesundheitspolitik bekräftigte Roos die bereits bei frü- heren Hauptversammlungen an die Politiker gerichteten Forderungen:
Nach wie vor fordert der NAV die Novellierung der geltenden Appro- bationsordnung und der Zulas- sungsordnung mit dem Ziel, die Qualität der ärztlichen Versorgung zu verbessern. Um mehr Praxisnähe zu erzielen, sollte sich an das sechs- jährige Medizinstudium eine minde- stens zweijährige praktische Assi- stententätigkeit anschließen („Klei- ne Kommission": ein Jahr), eine For- derung, die die Bundesvereinigung Deutscher Ärzteverbände (BDÄ) be- reits anläßlich des Deutschen Ärzte- tages 1979 in Nürnberg erhoben hat- te, die aber damals keine Mehrheit im Plenum fand.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen verstärkt die Beschäftigung von Assistenten in der freien Praxis fördern — bei einer tragbaren finan- ziellen Belastung der Lehrpraxis-In- haber. Die Zusammenarbeit junger und älterer Ärzte soll verhindern, daß jüngere Ärzte dazu übergehen, Patienten ohne die möglichen am- bulanten Untersuchungen direkt ins Krankenhaus oder dessen Ambulanz zu schicken.
Es sei den niedergelassenen Ärzten, den Apothekern und der pharma- zeutischen Industrie nicht länger zu- zumuten, die Folgen der amtlichen Kostendämpfungspolitik allein zu tragen. Vielmehr müßten auch die Krankenhäuser in die normativen Empfehlungen der „Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen" ein- bezogen werden. Andernfalls sollten die Vertreter der ärztlichen Organi- sationen an den künftigen Beratun- gen der Runde in ihrer jetzigen Kon- struktion nicht mehr teilnehmen. Die jetzige Aktion sei kaum mehr als ein
„Machtinstrument von Legislative und Exekutive zur Disziplinierung niedergelassener Ärzte".
An die niedergelassenen Ärzte ap- pellierte der NAV-Bundesvorsitzen- de, ihr grundsätzliches „Ja" zur Ko- stendämpfung zu bekunden, „aber auf freiwilliger Basis und nicht mehr unter dem Zwang unausgewogener und inzwischen sinnlos gewordener gesetzlicher Bestimmungen".
Wie bereits im Vorjahr empfahl Roos, daß künftig Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Pharmaindustrie ein Gremium auf freiwilliger Basis bil- den sollten, in dem auch das Bun- desarbeits- und Bundesgesund- heitsministerium vertreten sein soll- ten. Als höchst bedenklich bezeich- nete der NAV die Absichten des Bun- desarbeitsministeriums, den her-
kömmlichen Krankenschein durch einen EDV-gerechten Versicherten- ausweis abzulösen. Statt der von den Initiatoren unterstellten Ratio- nalisierungseffekte und Kostenein- sparungen, bewirke die Kranken-
„Scheckkarte” weitere Kostenstei- gerungen, wie der „Mini-Modellver- such" im schleswig-holsteinischen Landkreis Rendsburg-Eckernförde erwiesen habe. Würden mehr als 90 Prozent der Versicherten mit dem höchst verführerischen Versicher- tenausweis ausgestattet, so seien bei den noch nicht ausreichenden Datenschutzvorkehrungen dem Miß- brauch intimster Patientendaten Tor und Tür geöffnet.
Wenn das von der Essener Arbeits- gemeinschaft für Gemeinschaftsauf- gaben in der Krankenversicherung mit Bundesmitteln betriebene Pro- jekt „DVDIS" (Datenerfassung, Ver- arbeitung, Dokumentation und In- formationsverbund in den Sozial- ärztlichen Diensten mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung) realisiert würde, sei es möglich, künftig pro Patient mehr als 1000 Daten zu erfassen.
Dr. Erwin Hirschmann befürchtet, daß es bei einer Totalcomputerisie- rung der Patientendaten für die Ärz- te unmöglich werde, die Schweige- pflicht zu gewährleisten. Damit wer- de aber das. Fundament des Vertrau-
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Aufsätze · Notizen
NAV-Bundeshauptversammlung
ensverhältnisses zwischen Patient und Arzt unterhöhlt.
Kritik an den ärztlichen Körperschaften
Wie bereits in den Vorjahren glaubte Dr. Roos, an der ärztlichen "Basis"
eine "deutlich wachsende Körper- schaftsverdrossenheit" wahrneh- men zu müssen. Parallel dazu wach- se auch die "Staatsverdrossenheit"
bei den Ärzten. Diese Diagnose, ob empirisch belegbar oder nicht oder nur subjektiv überbewertet, begrün- dete Dr. Roos so: "Unsere Kassen- ärztlichen Vereinigungen tun ... seit Jahren alles, um die Wünsche der Politiker und der Kassenverbän- de nach Ausschöpfung des Kassen- arztrechts zu erfüllen . . . Und im- mer noch versuchen Kassenärztli- che Vereinigungen mit stärkeren Re- glementierungen der Kassenärzte, den teilweise überzogenen Forde- rungen aus der Öffentlichkeit zu ent- sprechen."
Zwar anerkannte der NAV-Chef die rechtlichen Rahmenbedingungen für das Agieren seitens der Ärz- tekammern und der Kassenärztli- chen Vereinigungen, unterschwellig klang aber doch die Überzeugung durch, in der Vergangenheit hätten die Spitzenkörperschaften der Kas- senärzte und Kammern nicht immer richtig taktiert und paktiert. Es sei vielmehr historisch belegt, daß vor allem die Ärzteverbände die freie Zu- lassung zur Kassenarztpraxis "mit Klauen und Zähnen." erstritten und die ärztlichen Essentials, insbe- sondere bei der Weiterentwicklung des Kassenarztrechts und der Gebührenordnung, verteidigt hät- ten. Auch sei es den ärztlichen Orga- nisationen zu verdanken, daß die schlimmsten "Hämmer" der Gesetz- entwürfe erst gar nicht die parla- mentarischen Hürden genommen hätten.
Auch künftig, so ist es in den NAV- Beschlüssen nachzulesen, will der NAV als kämpferische Interessenver- tretung und "ehrlicher Makler" dazu beitragen, die anstehenden Proble- me sachverständig zu lösen.
Richtpunkte
der künftigen Verbandspolitik Grundsatzreferat, Diskussionsbei- träge und auch die zum Teil provo- zierenden Thesen einer .lebhaften Podiumsdiskussion zum Thema
"Der Arzt - Partner des Patienten
oder Werkzeug des Staates?" fan- den Niederschlag in Beschlüssen und Resolutionen, die die Delegier- ten mit großer Mehrheit annahmen.
Soweit deren Inhalt nicht bereits er- wähnt wurde, beinhalten diese the- senartig:
..,.. Alle niedergelassenen Ärzte wer- den aufgerufen, die für die Erhal- tung ihrer Freiberuflichkeit notwen- dige Einheit zu wahren und die An- griffe einzelner Politiker, die auf die Spaltung der Kassenärzteschaft hin- auslaufen, geschlossen abzuweh- ren. Die Politiker werden aufgefor- dert, sich gegen weitere dirigisti- sche Maßnahmen einzusetzen. ..,.. Die sich anbahnende Harmoni- sierung sozialer Strukturen in der Europäischen Gemeinschaft (EG) und das immer enger werdende Netz sozialer Sicherungen dürfe "nicht zum Käfig der persönlichen Initiati- ven des einzelnen" werden. ..,.. Über die Krankheitsfrüherken- nung hinaus sollen die niedergelas- senen Ärzte auch Aufgaben der Ge- sundheitsaufklärung übernehmen.
..,.. Die primärärztliche Versorgung in freier Praxis soll intensiviert wer- den - speziell durch "Krankenhäu- ser für primärärztliche Versorgung"
(NAV-Modell), in denen die ambu- lante und stationäre Versorgung durch kooperierende niedergelasse- ne Ärzte erfolgt. Dieses System bein- haltet die Verlagerung eines Teils der stationären Aufgaben in den Be- reich ambulant tätiger niedergelas- sener Ärzte. Eine patientennahe am- bulante ärztliche Versorgung erfor- dert auch den verstärkten Ausbau von Sozialstationen und die Einrich- tung von Langzeitbehandlungsstät- ten sowie Pflegeeinrichtungen für ältere Personen.
..,.. Die Konsequenzen einer ver- stärkten Anwendung sogenannter Mikroprozessoren auf den Umfang
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der ärztlichen Leistungen und die Folgewirkungen auf die Ärztebe- darfsplanung sollen erörtert werden. Es wird dabei davon ausgegangen, daß ärztliche Leistungen eingespart und der künftige Ärztebedarf gerin- ger als geplant veranschlagt werden kann.
..,.. Um eine qualifizierte Weiterbil- dung sämtlicher niedergelassenen Ärzte zu fördern und insbesondere auch die allgemeinmedizinische Weiterbildung aufzuwerten, sollte an läßlich des 83. Deutschen Ärzteta- ges 1980 in Berlin der Titel "Fach- arzt für ... " wieder eingeführt wer- den. Diese Regelung sollte alle Ärzte umfassen, die ordnungsgemäß wei- tergebildet sind. Dagegen ist ein An- trag, den "Facharzt für Allgemein- medizin" einzuführen, mehrheitlich abgelehnt worden.
..,.. Die NAV-Arbeitsgruppe "Grund- satz- und Strategiepapier" soll die
Möglichkeiten der Selbstbeteiligung
und von Risikozuschlägen in der So- zialversicherung ventilieren.
..,.. An die Bundesregierung wird ap- pelliert, das Gesundheitssicherstel- lungsgesetz zügig zu verabschieden und die Entwurfsfassung so zu än- dern, daß auch zivile Katastrophen (nicht nur militärische) durch das Rahmengesetz erfaßt werden. Die Landesregierungen sollen Katastro- phenschutzbeauftragte ernennen und für die Landkreise und kreisfrei- en Städte Katastrophenpläne erstel- len. Auch bei Krankenhausneu und
-umbauten müßten die Erfordernis-
se der zivilen und militärischen Ka- tastrophenmedizin berücksichtigt werden.
..,.. Bei Verwirklichung der Vor- schriften über die sogenannte Nega-
tivliste nach § 368 p 8 Reichsversi-
cherungsordnung (RVO) soll die Pharmaindustrie verpflichtet wer- den, entweder sämtliche "Negativ"- oder alle "Positiv" -Präparate deut- lich zu kennzeichnen. Die Apotheker sollen dadurch in die Lage versetzt werden, die Negativpräparate ohne Zusatzaufwand direkt in Rechnung stellen zu können, auch wenn sie auf einem Kassenrezept verordnet wor- den sind. Dr. rer. pol. Harald Clade
