Archiv "Krankenhäuser: Das Beispiel Frankreich" (03.12.2010)

Deutsches Ärzteblatt

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„Antibiotic Stewardship“ für die Si- cherheit und Therapie der Patienten in Kliniken und Praxen (auch dort sind diese Themen relevant!) darge- stellt haben. Es besteht dringender Informations- und Handlungsbe- darf: Für jeden in Deutschland am Patienten tätigen Arzt – aber auch für die politisch Verantwortlichen, um die von Ihnen genannten hygie- newirksamen Strukturdefizite ab- bauen zu können.

Wir haben mit der vom Robert- Koch-Institut (RKI) in Berlin als zuständige Bundesinstitution her - ausgegebenen und laufend aktuali- sierten „Richtlinie für Kranken- haushygiene und Infektionspräven- tion“ bereits das fachlich erforderli- che Regelwerk zum richtigen Hy- gienemanagement. Wir brauchen jetzt die Eins-zu-eins-Umsetzung der darin definierten Standards in allen medizinischen Einrichtungen!

Wir brauchen jetzt in allen Bundes-

ländern geeignete Hygieneverord- nungen für den gesamten medizini- schen Bereich, die auch die in der RKI-Richtlinie vorgegebene An- stellung von Hygienefachpersonal einfordern! Wenn wir heute dafür noch zu wenig Krankenhaushygie- niker und Hygienefachkräfte haben, müssen die benötigten Ausbil- dungskapazitäten und Arbeitsplätze schnell geschaffen werden. Hygie- nemanagement und „Antibiotic Stew ardship“ vermeidet unnötige Ausgaben im gesamten Gesund- heitswesen. Dafür müssen wir aber bereit sein, klinische Einrichtungen der Infektionsmedizin, Institute für Medizinische Mikrobiologie, Hy- giene-Institute, den öffentlichen Gesundheitsdienst und auch die in- fektiologische Grundlagenforschung finanziell adäquat auszustatten . . .

Dr. med. Lutz Bader, Max von Pettenkofer-Institut der LMU München, Klinikhygiene am Klinikum der Universität München, 81377 München

HERZKRA NKHEIT

Während am Wert der CT für unklare Fälle in der kardiolo- gischen Bildgebung kein Zweifel be- steht, erscheint ihr routinemäßiger Ein- satz in der Basisdiagnostik der KHK der- zeit nicht stichhaltig (DÄ 34–35/2010:

„Koronare Herzkrankheit: Der Ischämie- nachweis ist der Angelpunkt der Dia - gnostik“ von Frank A. Flachskampf und Andreas Hagendorff).

Erhebliches Potenzial

. . . Es ist sicher richtig, ein neues Verfahren zunächst kritisch zu be- werten und den Einsatz eher vor- sichtig zu empfehlen. Man darf aber nicht pauschal oder vereinfachend generell den Stab über eine neue Methode brechen, die erhebliches Potenzial und bei korrektem Einsatz eine hohe diagnostische Genauigkeit aufweist. Zum einen zitieren die bei- den Autoren als Grundlage für ihre Ausführungen nur einen einzigen Beitrag, der den subjektiven Dia - gnosepfad eines speziellen Klini- kums beschreibt. Noch wesentlicher

übersehen die Autoren zum zweiten, dass in diesem Diagnosepfad die CT-Angiographie zwar „optisch“ an zentraler Stelle platziert ist, dass aber die Ischämiediagnostik noch davor in der ersten Stufe der Dia - gnostik genannt wird und die CT-An- giographie daher nicht „regelhaft“

oder, wie die Autoren suggerieren, als Ersatz für die Ischämiediagnos- tik empfohlen ist. Morphologische Bildgebung und Ischämiediagnostik ergänzen sich. Offizielle Konsensus- dokumente sehen derzeit den Ein- satz der CT-Angiographie nur nach einer zweideutigen oder nicht voll- ständig beurteilbaren Ischämiedia - gnostik als angemessen oder wenn eine solche nicht durchgeführt wer- den kann. Obwohl tatsächlich erste Daten existieren, dass bei gewissen Patientenkonstellationen und in Ab- hängigkeit von der Prätest-Wahr- scheinlichkeit der Einsatz der CT- Angiographie vor einer Ischämiedia - gnostik (die im übrigen von einem perfekten Vorhersagewert weit ent- fernt ist) ökonomisch sinnvoll sein könnte, ist der Einsatz der CT als

„First-line“-Diagnostikverfahren der- zeit in keinen deutschen oder inter- nationalen Empfehlungen enthalten.

W d F g k s r satz inder Basisdiag

Tatsächlich hat die CT ganz erhebli- ches Potenzial hinsichtlich der KHK- Diagnostik: Die Darstellung des Ko- ronarlumens erlaubt den Nachweis oder Ausschluss von Koronarsteno- sen, und darüber hinaus lassen sich atherosklerotische Plaques der Ge- fäßwand nachweisen und quantifizie- ren. Diese Plaques – und nicht die belastungsinduzierte Ischämie – sind das Substrat akuter Koronarsyndro- me. Daher ist es nicht verwunderlich, dass inzwischen zahlreiche Studien einen hohen prognostischen Wert des Koronarkalknachweises und der CT- Angiographie belegen, der zum Bei- spiel der Belastungs-Szintigraphie in nichts nachsteht. Dies übergehen die Autoren leider in ihrem Beitrag.

Nochmals: Es ist richtig, derzeit den Einsatz der CT-Angiographie eher zurückhaltend zu empfehlen.

Sie ist kein Diagnoseverfahren für unselektiert jeden Patienten mit Verdacht auf Koronarstenosen oder gar eine „Screen ing“-Methode. Die ganz erhebliche Chance, nicht not- wendige invasive Koronarangiogra- phien durch ein gut durchgeführtes CT zu ersetzen, darf aber nicht ver- tan werden . . .

Literatur bei den Verfassern Prof. Dr. med. Stephan Achenbach, Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen, 91054 Erlangen

PD Dr. med. Stefan Möhlenkamp, Universitätsklinikum Essen, Westdeutsches Herzzentrum, 45147 Essen

KR A NKENHÄ U SER

Viele Aufgaben des Pflegepersonals könnten andere Be- rufsgruppen erledi- gen (DÄ 37/2010:

„Pflegekräfte sollen entlastet werden“

von Birgit Hibbeler).

Das Beispiel Frankreich

Der Artikel legt den Finger auf eine Problematik, die mir bereits während Pflegepraktikum, Studium und PJ in Deutschland aufgefallen ist: Qualifi- zierte Pflegekräfte wie diplomierte Krankenschwestern müssen Aufga- ben übernehmen, für die sie über- qualifiziert sind, zum Beispiel Wa- schen der Patienten oder Bettenbe-

V P k r g

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B R I E F E

A 2396 Deutsches Ärzteblatt

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die Entnahme innerer Organe ist deshalb die Diagnose Hirntod Vor- aussetzung. Denn wer hirntot ist, lebt nicht mehr. Auf dieser Begrün- dungskette ruht als moralisch-ethi- sches Fundament die postmortale Organspende in Deutschland wie in den meisten anderen Ländern. An- ders aber als in den USA zum Bei- spiel ist die Debatte um das Hirn- todkonzept hierzulande mit der Ver- abschiedung des Transplantations- gesetzes 1997 fast verstummt. Das ändert sich gerade, angeregt durch weitere empirische Befunde und neuere Entwicklungen der Medizin.

Die Neuauflage des Buches „Der Hirntod“ liefert einen wichtigen Bei- trag zu dieser Debatte. Die medizi- nisch-wissenschaftliche Sonderstel- lung des Gehirns sei lange überzeich- net worden, meint Stoecker. Das Bild, der hirntote Organismus sei tot und werde nur von außen durch Ma- schinen in Gang gehalten, unter- schlage die großen Eigenanteile, die der Körper am Erfolg der externen Unterstützung habe. Bei beatmeten Hirntoten könne es mehrere Wochen dauern, bevor ein Verfall innerer Or- gane zu beobachten sei. Die Neuro- logie liefere Anhaltspunkte dagegen, dass das biologische Leben mit dem Absterben des Gehirns ende.

Unabhängig vom Menschenbild, das dem Hirntodkonzept zugrunde liegt, befindet sich der Hirntote bio- logisch irgendwo im Grenzland des Todes. Die Überzeugung, mit dem Befund „Hirntod“ die klare Zäsur zwischen Leben und Tod erfasst zu haben, sei unhaltbar, so der Autor.

Für die Transplantationsmedizin aber scheint die Überzeugung über- lebensnotwendig zu sein. Denn die Diagnose Hirntod ist nicht nur Vor- aussetzung für den Abbruch einer Therapie. Für diesen allein wäre es unerheblich, ob der Mensch schon tot ist oder noch stirbt. Nach dem Ende der Behandlung durchläuft er von selbst das Spektrum aller nur möglichen Todesdefinitionen, so der Philosoph Hans Jonas.

Die Organentnahme dagegen könnte Leben beenden. Stoecker HIRNTOD

Im Grenzland des Todes

plädiert dafür, sich durch das Tö- tungsverbot nicht einengen zu las- sen bei der Suche nach einer mora- lisch-ethischen Legitimation der Or- gantransplantation, von der es seiner Meinung nach keinen Weg zurück gibt. Die Auffächerung des Todes durch die moderne Medizin mache es notwendig, auch medizinethische Konzepte aufzufächern unter der Fragestellung: Welchen moralischen Status hat der hirntote Mensch, und wie darf man mit ihm umgehen?

Stoecker empfiehlt, die Frage der Zulässigkeit der Organexplantation neu zu führen und abzukoppeln von der Frage, wann ein Mensch tot ist.

Der Gesetzgeber habe das Hirntod- konzept übernommen, ohne einen Todesbegriff zu definieren; sprach- lich habe er dann „hirntot“ mit „tot“

gleichgesetzt, obwohl dies nicht nur auf naturwissenschaftlicher, sondern auch auf philosophischer Ebene un- zulässig sei. In den Begriff „tot“

fließe ein ganzes Bündel von Eigen- schaften ein, das ihm starke norma- tive Bedeutung verleihe. Solch tra- ditionell „dicken“ Begriffen wohne zwar eine hohe moralische Überzeu- gungskraft inne, diese aber lasse sich mit „dünneren“, stärker be- schreibenden kompensieren, sofern eine überzeugende ethische Theorie der Transplantationsmedizin dahin- terstehe. Moralphilosophisch lasse sich das unauflösbare Dilemma der Hirntoddebatte lösen, indem man einen „schrittweisen Verlust ethi- schen Gewichts von Menschen in der letzten Phase ihrer Existenz“

akzeptiere. Nicola Siegmund-Schultze Ralf Stoecker: Der Hirntod. Ein medizinethisches Problem und seine moralphilosophische Transfor- mation. 2. Auflage, Verlag Carl Alber, Freiburg i. Br.

2010, 367 Seiten, kartoniert, 36 Euro ziehen. Die vorgeschlagene Lösung,

um den Pflegeberuf attraktiver zu gestalten und den Mangel an Pflege- kräften zu beheben, ist in französi- schen Krankenhäusern seit Jahrzehn- ten fest verankert und liefert gute Er- gebnisse. Die „Agente Hospitalière“

– eine medizinisch nicht weiter aus- gebildete Hilfskraft, aber mit festem Berufsbild und Arbeitsvertrag, säu- bert die Patientenzimmer, verteilt die Mahlzeiten und gibt gegebenenfalls Hilfestellung beim Essen.

Die Krankenpflegehelferin – die ei- ne knapp einjährige staatlich ge- prüfte Ausbildung besitzt – wäscht die Patienten, misst den Blutdruck, bereitet die Zimmer vor und ähnli- che Arbeiten. Die Infirmière diplô- mée d’État (Krankenschwester) mit hier vierjähriger Ausbildung und Staatsexamen bereitet die Medika- mente vor, verteilt diese, begleitet Visiten, nimmt Blut ab, legt Infusio- nen und übt ähnlich qualifizierte Tätigkeiten aus bis hin zur Überwa- chung Schwerkranker . . .

Dr. med. Wolfgang B. Lindemann, F-57720 Walschbronn

PR AXI SSOFTW A RE

Für die Gewährleis- tung von Daten- schutz und Datensi- cherheit sind ein- heitliche Standards erforderlich (DÄ 37/

2010: „Anforderun- gen an die IT-Sicherheit in den Praxen steigen“ von Heike E. Krüger-Brand).

IT weckt Begehrlichkeiten

„In der EDV liegt ein großes Poten- zial zur Entlastung der niedergelas- senen Ärzte und Psychotherapeuten von Bürokratie und Verwaltungs- aufgaben.“ Selten so gelacht! Und zwar herzlich. Ganz im Gegenteil nehmen Bürokratie und Verwal- tungsaufgaben zu. Noch jede Wei- terentwicklung der Praxis-EDV hat neue Begehrlichkeiten der vielen

„Datenkraken“ (Krankenkassen, KVen etc.) nach sich gezogen. Na- türlich immer nur aus ganz recht- schaffenen Motiven heraus.

Dr. Wolfram Gröschel, Internistische Gemein- schaftspraxis, 91217 Hersbruck

SSO

F t s c h e 2 gen andie IT-Sicherh

B R I E F E / M E D I E N