Archiv "Sozialgerichtsgesetz: Erhebliches Kostenrisiko für Ärzte" (17.05.2002)

hungsweise des Informatikers auf der anderen Seite. „Ein schwieriges Unter- fangen, denn erst jetzt formiert sich un- ter Wehen der Bereich Medizin-Tech- nik an den Universitäten“, erklärte Sie- wert. Bis zu einem etablierten Fach mit technologischer Basis und medizini- schen Zielen sei noch ein weiter Weg.

Angesichts wachsender technologi- scher Ansprüche stellt sich nach An- sicht von Siewert jedoch die Frage, ob junge Chirurgen in beiden chirurgi- schen Techniken – offen und geschlos- sen – gleichermaßen gut ausgebildet werden können: „Sicher bis zu einem mittleren Niveau – also für die tägliche Routine.“ Für Spitzenleistungen in der minimalinvasiven Chirurgie werde es jedoch zu einer weiteren Spezialisie- rung kommen müssen. Jürgen Stoschek

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ei Auseinandersetzungen um Ho- norarkürzungsbescheide sind die Vertragsärzte durch das 6. Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsge- setzes (6. SGG ÄndG), das Anfang 2002 in Kraft trat, erheblich betroffen.

Wichtig sind insbesondere Änderungen in Bezug auf eine aufschiebende Wir- kung von Widerspruch und Klage bei Honorarkürzungsbescheiden nach der Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei der Durchsetzung eines einstweiligen Rechtsschutzes am Sozialgericht sowie beim Kostenrecht, das nunmehr im Vertragsarztverfahren ein erhebliches Kostenrisiko für den betroffenen Arzt mit sich bringt.

Widerspruch gegen

Honorarkürzungsbescheide

Aufschiebende Wirkung bedeutet, dass ein Verwaltungsakt in Form eines Be- scheides oder einer Verfügung zwar mit seinem Erlass rechtlich existent ist, je- doch erst nach Ablauf der Rechtsbe- helfseinlegungsfrist Ansprüche daraus hergeleitet werden müssen. Der Ver- waltungsakt darf also während des Laufs der Rechtsbehelfseinlegungsfrist nicht vollzogen werden.

In der Praxis ist das durch Einlegung eines Widerspruches hervorgerufene Vollstreckungsverbot insbesondere bei Honorarkürzungsbescheiden nach er- folgter Wirtschaftlichkeitsprüfung von großer Bedeutung. Obwohl § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V ausdrücklich normiert, dass die Anrufung des Beschwerdegre- miums aufschiebende Wirkung hat, ver- rechnen die meisten Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die durch Prüf- bescheid festgestellte Kürzung mit ak-

tuellen Honorarforderungen, ohne die Entscheidung des Beschwerdegremi- ums abzuwarten. Gleiches gilt beim Arzneimittelregress, obwohl hier § 106 Abs. 5 a Satz 3 SGB V auf die genannte Regelung zur Wirtschaftlichkeitsprü- fung verweist.

Hierbei berufen sich die KVen zu- meist auf eine entsprechende Vorschrift in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM), wonach der Honoraranspruch des Abrechnenden gegen die KV erst nach abgeschlossener Prüfung (sach- lich-rechnerische Prüfung, Wirtschaft- lichkeitsprüfung nach § 106 SGB V so- wie der Qualitätsprüfung im Einzelfall nach § 136 SGB V) der Abrechnungs- unterlagen in Höhe des festgestellten Geldbetrags fällig werde (so § 13 Abs. 1 des HVM der KV Sachsen-Anhalt).

Dieser Vorgehensweise erteilte das Sozialgericht Magdeburg in seinem Beschluss vom 20. September 2001 (Az.: S 17 KA 177/01; rechtskräftig) ei- ne klare Absage. Das Gericht stellte fest, dass die verbindliche Festlegung des Honorars für den Vertragsarzt be- reits aufgrund des Honorarbescheids erfolge, der quartalsweise erstellt wird und das aufgrund der Abrechnung zu zahlende genaue Honorar für den je- weiligen Vertragsarzt ausweist. Die Honorarbescheide stellten daher – ent- gegen der Auffassung der KV – nicht lediglich die Basis für die Voraus- zahlungen dar. Gestützt wird diese Entscheidung des Sozialgerichts Mag- deburg darüber hinaus durch die Über- legung, dass der jeweilige Honorar- verteilungsmaßstab lediglich als Sat- zung zu qualifizieren ist, die in der Normenhierarchie unter den Bundes- gesetzen wie dem SGB V steht. Dies be- deutet auch, dass in einer Satzung keine

Sozialgerichtsgesetz

Erhebliches Kostenrisiko für Ärzte

Nach der Änderung des Sozialgerichtsgesetzes ist es für den Arzt schwieriger geworden,

sich gegen Honorarkürzungsbescheide zur Wehr zu setzen.

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dem Gesetzestext widersprechenden Regelungen getroffen werden dürfen.

Geschieht dies doch, so kann sich der Vertragsarzt mit Erfolg gegen die geset- zeswidrige Regelung in der Satzung zur Wehr setzen.

Das Sozialgericht Magdeburg hat zu Recht in dem genannten Beschluss klargestellt, dass der Vertragsarzt schon aufgrund des Honorarbescheids einen fälligen Anspruch auf Auszahlung des Honorars gegen die KV hat. Eine Aufrechnung kann daher nicht damit begründet werden, dass der Vertrags- arzt erst nach dem Vorliegen einer rechtskräftigen Entscheidung überhaupt einen Anspruch auf Auszahlung sei- nes Honorars habe. Es bleibt abzu- warten, ob die Kassenärztlichen Ver- einigungen jetzt unter Berücksichti- gung des Sozialgerichts Magdeburg von dieser rechtswidrigen Praxis abrücken werden.

Anfechtungsklage

Nach dem bis zum 31. Dezember 2001 geltenden Recht war sehr umstritten, ob eine Klage gegen die die Hono- rarkürzung bestätigende Entscheidung des Beschwerdeausschusses aufschie- bende Wirkung hat. In dem neuen in

§ 106 Abs. 5 SGB V eingefügten Satz 7 hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die Klage gegen eine vom Beschwerde- ausschuss festgesetzte Honorarkürzung

keine aufschiebende Wir- kung hat.

Dies bedeutet, dass die KV mit der ordnungsge- mäßen Zustellung der Ent- scheidung des Beschwer- deausschusses an den Ver- tragsarzt aus dem Prüf- bescheid vollstrecken kann.

Erstaunlich ist die Geset- zesbegründung, wonach es durch die Änderung bei der geltenden Rechtslage verbleibe, dass Klage und Widerspruch keine auf- schiebende Wirkung ha- ben, da anderenfalls die fi- nanzielle Funktionsfähig- keit der vertragsärztlichen Leistungserbringung ge- fährdet würde (vgl. BT- Drs. 14/6335, S. 33). Dabei war die bis zum 31. Dezember 2001 geltende Rechtslage alles andere als eindeutig.

Aufgrund dieser gesetzlichen Festle- gung und der finanziellen Auswirkun- gen der gegen einen Vertragsarzt fest- gestellten Honorarkürzungen wird da- her in Zukunft das einstweilige Rechts- schutzverfahren vor den Sozialgerich- ten an Bedeutung gewinnen.

Der einstweilige Rechtsschutz war im SGG bislang in den §§ 86 und 97 SGG (alte Fassung) nur lückenhaft ge- regelt. Wie das Bundesverfassungsge- richt in seinem Beschluss vom 19. Okto- ber 1977 (BVerfGE 46, 166 f.) bereits feststellte, entsprach diese unvollstän- dige Regelung nicht den Anforderun- gen des in Artikel 19 Abs. 4 Grundge- setz enthaltenen Gebotes des effekti- ven Rechtsschutzes. Danach gilt es zu verhindern, dass durch die sofortige Vollziehung hoheitlicher Maßnahmen Tatsachen geschaffen werden, die auch dann, wenn sich die Maßnahme bei richterlicher Prüfung als rechtswidrig erweist, nicht mehr rückgängig gemacht werden können. Diese Maßgaben des Bundesverfassungsgerichts beanspru- chen nach wie vor Gültigkeit. Der Ge- setzgeber versucht nun mit der lange geplanten Novellierung des einstweili- gen Rechtsschutzes im sozialgerichtli- chen Verfahren diesen Vorgaben ge- recht zu werden.

Nach der neuen Regelung in § 86 a Abs. 2 Nr. 4 SGG entfällt die aufschie-

bende Wirkung jedoch bei Klagen gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Honorarkürzung. Will sich der betroffene Vertragsarzt gegen die nun drohende Vollstreckung aus dem Prüfbescheid, das heißt gegen die Auf- rechnung mit aktuellen Honoraran- sprüchen, zur Wehr setzen, so bleibt ihm nichts anderes übrig, als beim zu- ständigen Sozialgericht (das Sozialge- richt, an dem die KV ihren Sitz hat, § 57 a SGG) einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG zu stellen. Nach die- ser Vorschrift kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungs- klage keine aufschiebende Wirkung ha- ben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen.

Einstweiliges

Rechtsschutzverfahren

Gegenstand der gerichtlichen Entschei- dung im einstweiligen Rechtsschutzver- fahren ist nur die Frage der Vollziehung des Verwaltungsakts. Der einstweilige Rechtsschutz bewirkt damit einen Voll- streckungs- oder Vollziehungsschutz und betrifft nicht unmittelbar den Re- gelungsinhalt der Hauptsacheentschei- dung, sondern lediglich die Frage des Zeitpunkts, ab dem die getroffene Re- gelung Geltung beansprucht. Aufgrund der Eilbedürftigkeit im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ist es dem Sozi- algericht nicht möglich, eine abschlie- ßende Beurteilung der Sach- und Rechtslage vorzunehmen. Ausreichend und geboten ist daher nach allgemeiner Auffassung eine summarische Prüfung.

Das Sozialgericht hat hierbei in erster Linie zu prüfen, ob der vom Vertrags- arzt angegriffene Prüfbescheid in der Fassung der Entscheidung des Be- schwerdeausschusses nach summari- scher Prüfung rechtmäßig ist. Im Ge- gensatz zur alten Rechtslage hat der Vertragsarzt nicht vorzutragen und glaubhaft zu machen, dass die Voll- streckung aus dem angegriffenen Prüf- bescheid bei ihm zu unzumutbaren und irreparablen Nachteilen (zum Beispiel Existenzbedrohung seiner Praxis) führt.

Diese Hürde, die unter Geltung des al- ten Rechts oft zur Abweisung des An- T H E M E N D E R Z E I T

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Der Vertragsarzt geht nunmehr bei einer Sozialgerichts klage ein erhebliches Kostenrisiko ein. Foto: Peter Wirtz

trages geführt hatte, sieht die neue Re- gelung ausdrücklich nicht vor.

Die beschriebenen Gesetzesände- rungen im Bereich des Vertragsarzt- rechts sind umso brisanter, wenn man sich die damit einhergehenden Ände- rungen im Kostenrecht vor Augen führt. Mit dem 6. SGG ÄndG ist näm- lich auch die Gerichtskostenfreiheit im sozialgerichtlichen Verfahren für ver- tragsärztliche Streitigkei-

ten aufgehoben worden.

Nunmehr bestimmt § 1 Abs. 1 d GKG, dass für das Verfahren vor den Gerichten der Sozialge- richtsbarkeit nach dem Sozialgerichtsgesetz, so- weit nach diesem Gesetz das Gerichtskostengesetz anzuwenden ist, Kosten (Gebühren und Auslagen) erhoben werden. Da Ver- tragsärzte nicht zu den privi- legierten Personengruppen des § 183 SGG (wie Versi- cherte, Leistungsempfänger und Behinderte) zählen, wer- den in vertragsärztlichen Verfah- ren vor dem Sozialgericht nach

§ 197 a Abs. 1 nunmehr Kosten nach dem GKG erhoben.

Dies bedeutet zunächst, dass die Gerichtskosten abhängig von der Höhe des Streitwerts erhoben werden. Dieser bemisst sich nach der in Streit stehen- den Geldsumme, in Verfahren nach

§ 106 SGB V nach dem von der KV gekürzten Honorar. Ist der Streitwert gering, fallen die Gerichts- und Rechts- anwaltskosten nicht ins Gewicht. Ist dieser hingegen hoch, was bei Anfech- tungsklagen gegen Honorarkürzungs- bescheide die Regel ist, ist das sozialge- richtliche Verfahren für den betroffe- nen Vertragsarzt mit einem erheblichen Kostenrisiko verbunden.

Erhebliche finanzielle Risiken für den Arzt

Ist Gegenstand des Prüfbescheides und der diesen bestätigenden Entscheidung des Beschwerdeausschusses zum Bei- spiel eine Kürzungssumme von 24 000 Euro, so wird bereits bei der Einrei- chung der Klage beim Sozialgericht ei-

ne Gebühr nach Nr. 4110 des Kosten- verzeichnisses zum GKG in Höhe von 311 Euro fällig. Diese erhöht sich bei ei- nem Endurteil nach streitiger Verhand- lung um eine 2,5fache Gebühr (Nr.

4115), das sind im Beispielsfall 777,50 Euro. Mithin sind bei einem Streitwert von 24 000 Euro Gerichtskosten in Höhe von 1 088,50 Euro zu zahlen, so- weit das Sozialgericht ein Urteil fällt und der Vertragsarzt unterliegt. Hin-

zu kommen noch die Rechtsan- waltskosten, die sich –

ohne Beweisaufnah-

me – in einer Größenordnung von 1 614 Euro bewegen (nur für den eigenen Anwalt; soweit sich die KV ebenfalls durch einen Rechtsanwalt vertreten lässt, verdoppeln sich diese Kosten).

Wird neben der Klage gegen einen Honorarkürzungsbescheid noch der ge- nannte Antrag auf Anordnung der auf- schiebenden Wirkung nach § 86 b SGG gestellt (III. 1.) – was aufgrund der Ver- fügbarkeit über die gekürzte Ho- norarsumme nahe liegend ist –, so wird ferner noch eine halbe Gerichtsgebühr in Höhe von 109,50 Euro (Nr. 4210 des Kostenverzeichnisses zum GKG) fällig.

Daneben fallen nochmals (mit mündli- cher Verhandlung) Rechtsanwaltsko- sten in Höhe von 1 243 Euro an, wobei unterstellt wird, dass das Sozialgericht, wie allgemein üblich, den Streitwert im einstweiligen Rechtsschutzverfahren im Vergleich zum Hauptsacheverfahren um die Hälfte – auf 12 000 Euro – min- dert. Das Kostenrisiko für den Ver- tragsarzt beträgt daher im Beispielsfall circa 4 055 Euro.

Es bleibt festzuhalten, dass die mit dem 6. SGG ÄndG vorgenommenen Gesetzesänderungen für den Vertrags- arzt erhebliche finanzielle Risiken ent- halten. Aufgrund der Festlegung in der neuen Vorschrift des § 106 Abs. 5 Satz 7 SGB V wird die KV die vom Beschwer- deausschuss festgestellte Honorarkür- zungssumme bei nächster Gelegenheit mit aktuellen Honorarforderungen ver- rechnen. Dies kann für den Vertragsarzt zu finanziel- len Engpässen bis zur Aufgabe der Praxis füh- ren. Will er sich hierge- gen zur Wehr setzen, so muss er neben der Klage noch einen Antrag auf An- ordnung der aufschiebenden Wirkung beim Sozialgericht stellen. Allein die Klageein- reichung hindert die KV noch nicht an der Voll- streckung aus dem Prüfbe- scheid. Die Stellung des An- trags im einstweili- gen Rechtsschutzverfahren ist schon deshalb anzuraten, weil die Hauptsa- cheverfahren vor den Sozialgerichten in der Regel mehrere Jahre dauern und dem Vertragsarzt die Kürzungssumme in dieser Zeit nicht zur Verfügung steht.

Aufgrund der kostenrechtlichen Än- derungen im Vertragsarztbereich ist die Einreichung der Klage sowie die Stel- lung des Antrages im einstweiligen Rechtsschutzverfahren für den Vertrags- arzt mit einem erheblichen Kostenrisiko verbunden. Trotz der triftigen Gründe für eine unterschiedliche Behandlung von Vertragsärzten und Versicherten ist dieser Umstand bedenklich, da dem Ver- tragsarzt in der Praxis oft keine andere Wahl als die Anrufung des Sozialgerichts bleibt, will er die Verrechnung mit aktu- ellen Honorarforderungen und den da- mit einhergehenden Liquiditätsengpass vermeiden. Bedenklich ist der Wegfall der Gerichtskostenfreiheit bei Streitig- keiten zwischen Vertragsarzt und KV auch deshalb, weil es sich hier nicht um ein freiwilliges Rechtsverhältnis, son- dern um eine Zwangsmitgliedschaft han- delt. Die Vertragsärzte sind daher gut beraten, wenn sie sich gegen das darge- stellte Kostenrisiko absichern.

Rechtsanwalt Dr. jur. Wolfgang Breidenbach Halle (Saale)

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Zeichnung: Reinhold Löffler