Pillenstürmer machen Patienten unsicher und mißtrauisch
BÄK und KBV appellieren an die Presse, Kritik am Arzneimittelwesen zu versachlichen
Wie Dr. med. Christina Dietz wird es in diesen Tagen und Wochen vielen Ärztinnen und Ärzten ergehen: „Anläßlich eines Hausbesu- ches bei einer 81jährigen Patientin, die an Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen leidet, fand ich (die) tz-Zeitung mit der rei- ßerischen Schlagzeile ,Medizin tötet mehr Menschen als Straßen- verkehr' auf dem Tisch liegen. Ängstlich erkundigte sich die Patien- tin, ob auch sie so ein giftiges Medikament erhielte — und ich mußte ihr lange geduldig erklären, warum sie ihr ,Lanitop' braucht, auch wenn es ein Digitalispräparat ist, durch das '900 000 Bundesbürger jährlich Vergiftungen erleiden' (so tz . . .)! Ich bin sicher, daß mei- ne Patientin ohne dieses ,Gift' schon längst gestorben wäre!"
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT Steuerreform-Pläne
tenbergs Liste. Als Alternative bietet Stoltenberg die Erhöhung der Mehrwertsteuer von 14 auf 15 Prozent (von 7 auf 7,5 Prozent beim ermäßigten Satz) an. Diese Steuererhöhungen würden zwi- schen 9 und 10,5 Milliarden DM einbringen.
Freiberufler-Freibetrag in Gefahr
Darüber hinaus sollen steuerliche
„Subventionen" in Höhe von rund 3 Milliarden DM abgebaut wer- den. Viele Ärzte würden unmittel- bar durch den Wegfall des Frei- betrages für Freiberufler in Höhe von 1200 DM betroffen. Das Mini- sterium hält diesen Freibetrag nicht mehr für berechtigt, obwohl er seit Jahrzehnten nicht mehr angehoben worden ist, während es bei den Arbeitnehmer-Freibe- trägen kräftige Zuschläge gege- ben hat. Über die Berechtigung von Freibeträgen für bestimmte Gruppen wird man immer streiten können. Es ist jedoch kein sach- bezogenes Argument dafür zu er- kennen, allein den Freibetrag der Freiberufler anzutasten. Mit Si- cherheit wird sich darüber noch eine hitzige politische Diskussion entwickeln, die Finanzminister Stoltenberg wohl kaum mit sei- nem einseitigen Vorschlag beste- hen kann.
Auf den ersten Blick erscheint es auch wenig sinnvoll, den gerade erst eingeführten Abschreibungs- zuschlag von 10 Prozent für mitt- lere und kleinere Betriebe wieder abzuschaffen. Aber das ist so un- sinnig nicht, da es wenig sinnvoll war, diese Sonderabschreibung überhaupt einzuführen. Proble- matischer ist es dagegen, Pauschsteuersätze der Arbeitge- ber für Lebensversicherungsbei- träge zugunsten der Mitarbeiter und für geringe Verdienste (bis 390 DM) jeweils von 10 bis 15 Pro- zent zu erhöhen. Auch diese Vor- schläge stammen aus der Hinter- lassenschaft Matthöfers, was nur zeigt, daß Minister wechseln, die Bürokraten aber bleiben. wst
D
ie Münchner „tz" berief sich auf den „stern", der erst zwei Tage später mit der Story herauskam, und sie berief sich auf den „nordrhein-westfälischen Ge- sundheitsminister Professor Friedhelm Farthmann (SPD)", der noch knapp vor der Vorausmel- dung des „stern" auch ihm „von dritter Seite" zugespielte Statisti- ken des Frankfurter „Instituts für medizinische Statistik" (IMS) in ei- ner Pressekonferenz zu kurz- schlüssigen Angriffen auf die„Verschreibungspraxis" der Ärzte benutzt hat. Die Frage erhebt sich zu Recht, ob dies alles nicht Teile einer geschickt gesteuerten Pro- pagandaaktion zur Förderung des Verkaufserfolges eines gewissen Buches waren, für das laut Ge- richtsbeschluß nicht offiziell „ge- worben" werden darf. Wie dem auch sei: Die Ärzte haben sich jetzt mit den Folgen eines publizi- stischen „Pillensturms" herum- zuschlagen, der erneut Unsicher- heit und Mißtrauen bei vielen Pa- tienten bewirkt hat.
Sprecher der Bundesärztekam- mer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung haben sich am 10. April bei einer gutbesuch-
ten Pressekonferenz in Bonn mit der Polemik des Ministers und der Presseorgane ähnlicher Couleur gründlich auseinandergesetzt, wobei Dr. Karsten Vilmar, der Prä- sident der Bundesärztekammer vorab kritisch anmerkte, daß Farthmann das ihm vorliegende Material bis zu diesem Zeitpunkt weder der Bundesärztekammer, noch den Ärztekammern von Nordrhein-Westfalen, deren „Auf- sichtsminister" er ist, zugänglich machte, obgleich Vilmar ihn die- serhalb angeschrieben hatte.
Grundlage der Auseinanderset- zung bleiben also vorerst die Presseveröffentlichungen, zu de- nen Farthmann den Auftakt gab.
Die Richtigkeit der Statistiken aus dem Jahre 1980 (!) soll hier gar nicht angezweifelt werden; ihre Bewertung durch den Minister bzw. durch dessen Gesundheits- abteilung aber ist jenseits aller wissenschaftlichen Kritik (von
„Monitor" und „stern" und ihres- gleichen ist ja nichts anderes zu erwarten). Vilmar gab dazu ein Ex- empel: Man kann die Zahl von
Verordnungen nicht einfach hochrechnen und gleichsetzen mit der Zahl von Patienten. Das Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 16 vom 20. April 1984 (21) 1243
Gefährliche Folgen
Der „stern" hat nachgefaßt: Ei- ne Woche nach der ersten Pil- len-Story hat er geschildert, wie angeblich 50 Allgemeinme- diziner in sieben bundesdeut- schen Städten von immer ein und derselben „stern"-Mitar- beiterin heimgesucht und 37 von ihnen mit einer vorgespiel- ten Geschichte mütterlichen Jammers über ein auffallend unruhiges, zappeliges, unkon- zentriertes, schlechtschlafen- des, leistungsschwaches Kind aufs Kreuz gelegt wurden: Der
„Mutter" seien in diesen 37 Fällen „teilweise gefährliche Medikamente" für ein Kind ver- schrieben worden, „das sie nicht einmal gesehen hatten".
In der Tat dürfen Arzneimittel- verordnungen, so steht es wörtlich in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der kassenärztlichen Versor- gung (Arzneimittel-Richtlinien)
„— von Ausnahmefällen abge- sehen — nur erfolgen, wenn sich der behandelnde Arzt von dem Zustand des Kranken überzeugt hat, oder wenn ihm der Zustand aus der laufenden Behandlung bekannt ist".
Wenn der vom „stern" geschil- derte Sachverhalt im einzelnen stimmt, sind möglicherweise berufsrechtliche Konsequen- zen zu ziehen, weshalb der
Präsident der Bundesärzte- kammer die „stern"-Autorin- nen aufgefordert hat, die Na- men der betreffenden Ärzte mitzuteilen. Und: „Eine exakte Überprüfung scheint mir im In- teresse größerer Arzneimittel- sicherheit besser zu sein als pauschalierende Veröffentli- chungen, die letztlich zu er- heblicher Verunsicherung von Patienten führen können mit der• Folge, daß sogar lebens- notwendige Arzneimittel nicht mehr eingenommen werden und die Gesundheit geschädigt wird." Der Satz gilt genau so für die ganze von Farthmann eingeleitete Kampagne!
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Arzneiverordnungenwurde aber in der Pressekampa- gne durchweg getan. Rückt man dies zurecht, fällt eine überschie- ßend negative Bewertung der Sta- tistiken schon fast völlig in sich zusammen. Dr. Eckart Fiedler, der Hauptgeschäftsführer der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, untermauerte dies mit einem Bei- spiel aus dem Zahlenwust:
Auf 8,1 Millionen Kinder bis zu elf Jahren kamen der fraglichen Sta- tistik zufolge in 1980 rund 950 000 Verordnungen für „Tranquilizer, Schlaf- und Beruhigungsmittel".
Farthmann unterstellte unter an- derem, daß dies „mit eine der Ur- sachen für die zur Zeit etwa 500 000 Arzneimittelabhängigen in der Bundesrepublik" sei. Die gleiche Presse, die solche Bewer- tungen wiedergab, berichtete jüngst aus berufenem Mund, daß jedes dritte Kind unter Störungen unterschiedlichster Art zu leiden habe; das wären also 2,7 Millionen Kinder. Wenn also tatsächlich rund 950 000mal an Kinder Mittel zur Beruhigung verordnet wur- den, dann betrifft dies — wieder- holte Verschreibungen innerhalb der vier Quartale des Jahres 1980 berücksichtigt — allenfalls rund 300 000 Kinder. Ein Drittel davon haben leichte Mittel bekommen, die keinerlei Sucht erzeugen kön- nen. Wenn letztlich rund 200 000 Kinder verbleiben, denen in 1980 hochwirksame Psychopharmaka verordnet wurden, dann kann dies durchaus berechtigt gewesen sein.
Wohlgemerkt: es kann. Selbstver- ständlich haben sich die Sprecher der Ärzteschaft davor gehütet, überschießende Kritik an ärzt- lichen Verschreibungen nun ih- rerseits kurzerhand „abzuschmet- tern". Denn bei der Verschrei- bung von Psychopharmaka bleibt möglicherweise ein nicht in jedem Fall wissenschaftlich gerechtfer- tigter Rest, dem — so Dr. Fiedler — durch Fortbildung zu steuern ist.
Jedenfalls aber ist kein „Damm- bruch" der Verschreibungen er- folgt, wie Farthmann und die ihm folgende Presse ihn ausmalten.
Gleiches oder ähnliches gilt auch für ministeriell gerügte Verord- nungen in der Schwangerschaft.
Warum sollten nicht „zu 44 Pro- zent" ... „blutbildende eisenhal- tige Mittel" verschrieben werden, wenn bei 45 Prozent der Schwan- geren Eisenmangel zu diagnosti- zieren ist?! PD Dr. Heiner Ochsen- fahrt von der Arzneimittelkommis- sion der deutschen Ärzteschaft gab dieses Beispiel, das sich fort- setzen ließe, etwa mit der ministe- riellen Rüge von 72 000 „Leno- tan"-Verordnungen gegen Schwangerschaftserbrechen (bei 790 000 Diagnosefällen Schwan- gerschaft des Jahres 1980). Gera- de bei „Lenotan" handelte es sich, wie die Arzneimittelkommis- sion der deutschen Ärzteschaft bestätigt, um eines der bestge- prüften Arzneimittel überhaupt, das vom Hersteller aufgrund un- bewiesener Angriffe mittlerweile aus dem Markt genommen wor- den ist.
Von solcher detaillierten „Kritik an der Kritik" abgesehen, gingen
die Repräsentanten der Ärzte- schaft die Arzneimittelproblema- tik bei der Pressekonferenz in Bonn auch grundsätzlich an.
Denn der Arzneimittelsicherheit widmet gerade die Ärzteschaft seit Jahrzehnten größte Aufmerk- samkeit. Und die Anstrengungen sind enorm, wie Dr. Vilmar heraus- stellte, über Arzneimittel zu infor- mieren: in ungezählten Fortbil- dungsveranstaltungen und Veröf- fentlichungen, nicht zuletzt mit der Herausgabe des Handbuches
„Arzneiverordnungen", dessen 15. Auflage in wenigen Wochen im „Deutschen Ärzte-Verlag" er- scheinen wird, mit den ebenfalls von den Mitgliedern der Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzteschaft wissenschaftlich ver- antworteten Blättern „Arzneiver- ordnung in der Praxis", schließ- lich mit aktuellen Bekanntma- chungen und Informationen in der Fachpresse.
Bei einer Analyse der „Verord- nungslage" ist auch das soziale Umfeld des Arztes zu beachten, 1244 (22) Heft 16 vom 20. April 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Arzneiverordnungen
die Wissenschaftsgläubigkeit in der Bevölkerung zu bedenken, die den „Griff zur Pille" begün- stigt.
Dieser Trend betrifft nicht nur die freie Praxis, sondern, wie Dr. Vil- mar zugestand, den stationären Sektor ebenfalls, in dem das glei- che Phänomen zu beobachten ist:
auch die Krankenhausärzte wer- den um dieses oder jenes Medika- ment bedrängt — vom bekannten
„Tablettenangebotstablett" der Nachtschwester ganz abgesehen.
Und so etwas wie „soziale Indika- tionen" zur Verschreibung man- cher Mittel sind auch bekannt, was aber weniger die Ärzte als die Politiker angeht!
In dieser Situation ist es beson- ders bemerkenswert, daß die Kas- senärzte insgesamt keineswegs
„auf Teufel komm raus" ver- schreiben, wie dies im Tenor der jüngsten Kritik unterstellt worden ist. Dr. Josef Schmitz-Formes, All- gemeinarzt in Hachenburg und Zweiter Vorsitzender der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, analysierte vor der Presse in Bonn die Verordnungshäufigkeiten in der Bundesrepublik. Kernaussa- ge: Die Zahl der verordneten Arz- neimittelpackungen ist seit Jah- ren rückgängig, allein 1983 ge- genüber 1982 um 10,3 Prozent!
Bei den Psychopharmaka sind es rund 9 Prozent weniger, bei den Herzglykosiden 10,2 Prozent we- niger.
Selbst wenn man die von der Ne- gativliste seit 1. April 1983 betrof- fenen Indikationsgruppen aus- klammert, errechnet sich in den übrigen Indikationsgruppen eine Abnahme um 6,5 Prozent. Und selbst wenn man die Verordnung größerer Packungen und höherer Stärken in Betracht zieht, errech- net sich in 1983 eine unbestrittene Abnahme der verordneten Arznei- mittelmenge um 2,3 Prozent. Die- se Rechnung, die Dr. Fiedler auf- gemacht hat, sollte — so ist zu wünschen, einen Minister genau- so wie die Öffentlichkeit beein- drucken.
Aber „zu teuer" würden die Kas- senärzte verordnen? Auch damit haben sich die Vertreter der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung vor der Presse detailliert ausein- andergesetzt, wie übrigens schon am 28. März 1984 im Rahmen der
„Konzertierten Aktion im Gesund- heitswesen" (diese Thematik kann im vorliegenden Bericht über die Pressekonferenz von BÄK und KBV ausgeklammert bleiben, weil sie in Heft 15 des Deutschen Ärzteblattes vom 13.
April eingehend behandelt wor- den ist).
Allerdings ist zuzugeben, daß die Möglichkeiten für den Kassenarzt zum Preisvergleich mangelhaft sind. Die Preisangaben der „Ro- ten Liste" sind oft schon überholt;
die kassenärztliche „Preisver- gleichsliste" kann bis jetzt nur rund 15 Prozent des Marktes er- fassen, und die Qualitätsmerkma- le aus der Liste der „Transparenz- kommission" beim Bundesge- sundheitsamt können aus rechtli- chen Gründen nicht in die kassen- ärztliche „Preisvergleichsliste"
aufgenommen werden. Dies alles ist für den einzelnen Kassenarzt wie für seine Selbstverwaltungs- organisation sehr unbefriedigend.
Andererseits: Der Arzneimittelin- dex der Gesetzlichen Krankenver- sicherung gibt — so legte Dr. K. H.
Kimbel, der Geschäftsführer der Arzneimittelkommission dar — ei- ne gute Übersicht über die Ver- ordnungsstrukturen der Kassen- arztpraxis, allerdings ohne Dia- gnosebezogenheit (aber die Dia- gnoseangaben darf man ohnehin nicht überbewerten, wie unser Fachredakteur für Pharmakolo- gie, Prof. Dr. Wolfgang Forth, im nachfolgenden Kommentar de- monstriert).
Dem GKV-Arzneimittelindex sind aber „globale" Veränderungen im Verordnungsverhalten klar zu ent- nehmen: Beispielsweise nehmen Generica-Verordnungen zu, was dafür spricht, daß sich die Kassen- ärzte bemühen, Billigeres zu ver- schreiben. DÄ
Widerspruch, Euer Ehren!
Der nordrhein-westfälische Ar- beitsminister, F. Farthmann, hat in die Saiten gegriffen, und der Nachhall seiner Atonalien läßt sich im Blätterwald landauf, land- ab verfolgen. Nur, schon der Pau- kenschlag geriet daneben, und der Rest der Aufführung war halt auch so, daß die Fachleute von ei- nem Fehlschlag sprechen. Was ist geschehen?
Minister Farthmann war wohl schlecht beraten worden, als er sich erneut darauf einließ, eine kritische Beurteilung des sachge- rechten Umgangs der Ärzte mit Arzneistoffen aufgrund einer Sta- tistik aus der Niederschrift von Rezeptformularen anzustellen.
Ich bin mit dieser Problematik schon wiederholt konfrontiert ge- wesen und habe, offensichtlich ohne große Überzeugungskraft, meine Gesprächspartner, die in der Regel nicht Ärzte waren, im- mer darüber aufzuklären ver- sucht, daß der Stellenwert eines Rezeptes wohl anders einzuschät- zen ist, als es der Minister (oder seine Leute) getan haben:
Das Rezept ist ein Dokument, mit dem der Patient Zugang zu einem Arzneimittel erhält, das er zu einer ärztlich überwachten Therapie braucht; obendrein soll das Re- zept noch dem Kostenträger die Bezahlung signalisieren. Das Do- kument Rezept eignet sich aber wenig oder gar nicht dazu, eine wissenschaftliche Erhebung über die Sinnfälligkeit zwischen Anlaß und Handlung anzustellen. Es ist dafür etwa genauso ungeeignet wie der Totenschein dafür, die hieb- und stichfesten Todesursa- chen in einer Population festzu- stellen. (Mit dem letzteren sollte eigentlich nur sichergestellt wer- den, daß ein Mensch nach einem arbeitsreichen Leben, friedlich gestorben, in angemessener Zeit zur wohlverdienten Ruhe gebettet Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 16 vom 20. April 1984 (23) 1245
