Die stürmische Entwicklung der letzten Jahre hat die bislang gelten- den Tabus überschritten. Heute ist ei- ne künstliche Befruchtung durchaus eine übliche, ja von der Solidarge- meinschaft sogar in einem gewissen Umfang getragene Medizinmethode.
Diejenigen, die Leben künstlich schaffen, sind mit dem Dilemma bela- stet, auch immer gleichzeitig überzäh- liges Leben vernichten zu müssen und damit Leben auszuwählen, ohne die Folgen wirklich zu kennen – mögli- cherweise sogar zielgerichtet nach ir- gendeines jemanden Wunsch, zwi-
schen wertvollem und nicht so wert- vollem Leben zu differenzieren. Das kommt einem Schöpfungsakt schon sehr nahe. Ob die moderne Medizin in jedem Fall verantwortlich mit die- ser Fähigkeit umgehen kann, muß zu- mindest hinterfragt werden.
Noch immer gibt es in Deutsch- land Tabus, die in anderen Ländern längst überschritten werden. Eine Schwangerschaft mit 60 Jahren, eine Leihmutterschaft oder eine Zuchtaus- wahl sind heute möglich, bei uns je- doch verboten. In diesem Zusammen- hang möchte ich die hervorragenden Möglichkeiten der pränatalen Diagno- stik erwähnen. Zunächst geht es dabei wiederum um ein sehr segensreiches, diagnostisches, möglicherweise auch
therapeutisches Eingreifen vor der Geburt. Schwere Fehlbildungen kön- nen so vermieden werden. Aus ethi- scher Sicht, auch im Hinblick auf die Kosten für die Gesellschaft, ist es schwierig, vorher abzuschätzen, was besser ist: genetische Pränataldiagno- stik mit gezieltem Schwangerschafts- abbruch oder das Austragen einer Ri- sikoschwangerschaft.
Diese Pränataldia- gnostik könnte auch benutzt werden, um zum Beispiel eine be- stimmte Behinderung oder gar ein nicht ge- wünschtes Geschlecht auszuschließen.
Die Diskrepanz zwischen mathe- matisch-naturwissen- schaftlich untersetz- ten Fähigkeiten und ethischer Verantwort- lichkeit wird auch bei der noch nicht sauber geklärten Definition des Beginns des Lebens deutlich. Fängt das Leben schon bei der Eizelle und den Samen- fäden oder erst nach Verschmelzung oder, wie es für die In-vitro-Fertilisati- on wichtig ist, erst nach der Nidation oder erst mit Einsetzen der Hirntätig- keit analog der Definitionen des Hirntodes an? Wie schwierig, aber auch willkürlich eine Definition ist, läßt sich an dem Kriterium „Ge- wicht“, das die Grenze zwischen Ge- burt und Abort festlegt, erkennen.
Bisher bestimmte ein Gewicht von 1000 Gramm die Grenze zwischen Totgeburt und Abort. Demnächst werden es 500 Gramm sein. Weshalb überhaupt eine Grenze, und wer darf sie nach welchen Kriterien festlegen?
In der DDR galten zwei Lebenszei- chen als Voraussetzung für eine Le- bendgeburt, während in der Bundes- republik-West nur ein Lebenszeichen gefordert wurde. Daraus ergaben sich A-305 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 6, 9. Februar 1996 (35)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Grenzen der Medizin
Weil die Medizin in Europa so gut ist . . .
. . . führt sie zu schwer lösbaren ethischen Problemen.
das wurde deutlich am Pflegenot- stand. Je besser unsere Medizin ist, um so mehr Pflegebedarf entsteht, das heißt gute Medizin produziert selbst – durch die Rettung von Menschen, sei es im Alter oder nach Unfällen oder bei schweren Krankheiten – Pflegebe- dürftigkeit. Die Pflegekapazität kann aber nicht beliebig ausgeweitet wer- den. Unzureichend sind schon heute soziale Dienste, poststationäre Ver- sorgungseinrichtungen, Palliativme- dizineinrichtungen oder Alters- und Pflegeheime. Die Ressourcen „Zu- wendung“, „soziale Kompetenz“ und
„Zeit“ sind durch mathematisch- naturwissenschaftliche Forschungen nicht zu vermehren. Auch großzügige Finanzzuwendungen können das Po- tential dieser Faktoren kaum erwei- tern. Um nicht völlig chaotische Zu- stände entstehen zu lassen, muß je- doch ein vernünftiges Verhältnis zwi- schen Pflegekapazität und Pflegenot- wendigkeit gewahrt bleiben. Der Me-
dizin werden allein durch das Pro- blem, Pflegebedürftigkeit nicht aus- weiten zu dürfen, Grenzen gesetzt.
Eine weitere Ressourcenknapp- heit wird in der Transplantationsmedi- zin deutlich. Organe sind von Natur aus knapp und sollten nicht käuflich er- werbbar sein. Sie können auch (glück- licherweise?) heute
noch nicht produziert werden. Ein Organ- handel wird von uns verabscheut, hat sich aber leider in den letzten Jahren trotz verschiedener Verbo- te bereits entwickelt.
Diese Kriminalität wird durch den Fort- schritt der Medizin ge- fördert, durch Be- kämpfung der Krimi- nalität wird der Fort- schritt der Medizin be- grenzt. Der Organ- mangel in der Trans- plantationsmedizin in-
itiiert zudem neue ethische Probleme, denen wir zur Zeit noch nicht gewach- sen sind.
Die Grenzen der modernen Medizin werden heute nicht mehr so sehr von dem „Nicht-Machbaren“ be- stimmt als vielmehr durch die Diskrepanz zwischen
„Machbarem“ und „Verkraftbarem“.
. . . führt sie zu einer Ressourcen- verknappung – nicht nur der Finanzmittel,
Beleites: Krisenanalyse Foto: Archiv/Eifrig
Eggert Beleites
Unterschiedlichkeiten bei der Beur- teilung der Säuglingssterblichkeit.
Noch vor wenigen Jahren war der Tod genau determiniert. Wenn das Herz aufgehört hatte zu schlagen, war man tot. Heute gibt es offenbar mehrere Tode: Herztod, Hirntod.
Vielleicht wird künftig eine weitere Todbestimmung definiert, etwa Stammhirntod. Hirntransplantatio-
nen sind ja bereits in der Entwicklung (Gehirnzellen vom Embryonen wer- den schon zur Parkinson-Therapie verwendet). Dazu braucht man le- bende Hirnzellen. Ein hirntoter Spender wäre nicht geeignet. Solche Beispiele ungeklärter ethischer Pro- bleme lassen sich beliebig verlängern:
Ich denke dabei unter anderem an Euthanasie, § 218, RU 486 .
A-306 (36) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 6, 9. Februar 1996
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Je besser die Medizin ist, um so mehr gelingt es, Kranke am Leben zu erhalten, die bei schlechter Betreu- ung viel eher gestorben wären. Die am Leben gehaltenen Kranken und alten Menschen müssen natürlich weiterhin medizinisch betreut wer- den. Es handelt sich dabei um einen Circulus vitiosus, den wir heute noch nicht unterbrechen können. Das Ver- hältnis zwischen vorwiegend produ- zierenden Gesunden und vorwiegend konsumierenden Kranken wird in Richtung Krankheit verschoben. Die- se Verschiebung ist natürlich nicht beliebig ausweitbar. Auch hier sind der Medizinentwicklung Grenzen ge- setzt, die zunächst nichts mit fehlen- den Finanzmitteln zu tun haben. Die Diskussion um die Rentenversiche- rung und auch um die Pflegeversiche- rung läßt die Problematik deutlich er- kennen.
Die schnelle Entwicklung des medizinischen Fortschrittes bedingt eine explosionsartig anwachsende Kostenlawine, die in keinem Verhält- nis zu dem Wachsen des Bruttosozi- alproduktes steht. Selbst wenn alle Leistungserbringer der Medizin nur einen Minimallohn erhielten, wäre die Kostenexplosion nicht aufzuhal- ten. Lediglich eine Rationierung der medizinischen Leistungen wird des- halb in Zukunft eine echt eindäm- mende Wirkung haben können. Die ersten Ansätze, die Solidargemein- schaft zu entpflichten, erleben wir
jetzt bei der Zuzahlung zu medizini- schen Leistungen. Auch die Zahl der erlaubten In-vitro-Fertilisationsver- suche und die Zahl der Großgerä- teaufstellungen werden bereits über eine staatlich angeordnete Rationie- rung begrenzt. Ein Begrenzung bei Alter oder Multimorbidität lehnen wir (zur Zeit?) noch ab. Wir wollen nicht, daß zum Beispiel ein Mensch ab 65 Jahre keine Dialyse mehr be- kommt.
Da alle das gleiche Recht haben, haben auch alle das gleiche Recht auf Teilhabe am medizinischen Fort- schritt. Eine gute Medizin schafft me- dizinische Aufklärung unter der Be- völkerung. Das hat zur Folge, daß der einzelne im Krankheitsfall bis an die Grenze des Machbaren alles for- dert. Solch hohe Forderungen will und kann die Solidargemeinschaft nicht tragen; je besser also die Medi- zin ist, um so eher wird sie an die To- leranzgrenze herankommen, an der die Solidargemeinschaft sich verwei- gert.
Wenn medizinische Erfolge ein- klagbar sein sollen, dann müssen juri- stisch stichhaltige Gründe für Mißer- folge geradezu vorsorglich geschaffen werden. Die geforderte Rechtssicher- heit für die Patienten bedingt eine nicht gewünschte und medizinisch nicht begründete Medizinentwick- lung, die wiederum der eigentlichen Betreuungsmedizin entgegenwirkt.
Auswege
Auswege sind sicherlich nicht einfach und rasch zu finden. Es ist dar- über schon viel nachgedacht worden.
Leider hat sich bislang alles auf Fi- nanzeinsparung oder Erschließung neuer Finanzquellen reduziert.
Mit Albert Einstein muß man dem entgegenhalten: „Eine neue Art zu denken ist notwendig, wenn die Menschheit überleben will.“
So, wie in der Physik die Spaltung des Unspaltbaren, nämlich des Atoms, neue ethische Probleme mit globaler Bedeutung gebracht hat, so führt in der Medizin die Spaltung des Unteilbaren, nämlich des Individu- ums, in einzelne, weiter lebensfähige Organe zu Problemen mit globaler Bedeutung. In dem Moment, wo wir uns in die Lage versetzt haben, Schöp- fung aktiv in die Hand zu nehmen, müßten wir auch mit Schöpfungsver- antwortung umgehen können. Dazu fehlen der Menschheit wohl heute noch wesentliche Voraussetzungen.
Außerhalb des rein Finanzwirt- schaftlichen muß
1 die Medizin von der reinen Marktwirtschaft ausgeklammert wer- den.Da man auf Krankheit nicht ver- zichten kann wie auf Konsumgüter, funktioniert die sonst so sinnvolle Steuerung der Marktwirtschaft über Angebot und Nachfrage im Gesund- heitswesen nicht. Es muß zwangsläu- fig zur Kollision in Grenzsituationen kommen, wenn hier Marktwirtschaft vorausgesetzt wird. Im Krankheitsfall kann man ja nicht einmal an Ver- nunftsgründe appellieren.
1 das ärztliche Berufsbild ver- ändert werden. Prophylaxe und Prävention sind viel stärker auszubau- en und nicht nur auf das Individuum, sondern auf die gesamte Bevölkerung auszurichten. Dabei möchte ich daran erinnern, daß in früherer Zeit wesent- liche medizinische Fortschritte nicht im Rahmen der Individualbetreuung, sondern zum Beispiel durch hygieni- sche Maßnahmen erreicht wurden.
Pettenkofer hat durch die Regelung der Abwassersituation in München die Cholera bekämpft. Semmelweis hat durch Hinweise auf hygienische Maßnahmen das Kindbettfieber fast . . . führt sie durch Mengen- und
Leistungsausweitung zur eigenen Begrenzung.
. . . führt sie zur Ausweitung des Anforderungsverhaltens der Be- völkerung.
. . . führt sie zu einer „Absiche- rungsmedizin“.
. . . führt sie zur Rationierung und damit zur Eigenbegrenzung.
A-309 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 6, 9. Februar 1996 (39)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/BERICHTE
ausgerottet. Die Impfungen zum Bei- spiel gegen Pocken oder Polio haben viel Leid und Elend vermieden, ohne Reparaturmedizin zu sein. Ärztliches Handeln muß auch von der Gesell- schaft vielmehr in diese Richtung ge- drängt werden.
1 die Schulung und Ausbildung von Allgemeinmedizinern intensiv gefördert werden. Noch immer gibt es nur an wenigen deutschen Hoch- schulen einen Lehrstuhl für Allge- meinmedizin. Die alleinige Abwen- dung von der Schulmedizin hin zur Naturheilkunde ist kein gangbarer Weg, wenn auch in unserer Zeit manchmal etwas mehr Ganzheitsme- dizin und Anwendungen von Natur- heilverfahren angezeigt erscheinen.
1 immer wieder die Entwick- lung neuer ethischer Normen ange- strebt und auch vermittelt werden.
Die Medizinstudenten müssen obli- gatorisch und kontinuierlich mit die- sen Problemen vertraut gemacht wer- den. Noch immer haben wir an den meisten deutschen Universitäten kei- nen Lehrstuhl für Medizinethik! 1850 wurde das Philosophikum im Rah- men des Medizinstudiums abge- schafft und dafür das Physikum ein- geführt.
1 die Absicherungsmedizin re- duziert werden. Es kann einfach nicht angehen, daß aus Furcht vor Haftungs- ansprüchen medizinische Diagnostik erfolgt, ohne daß damit eine therapeu- tische Konsequenz ins Auge gefaßt wird. Mediziner und Juristen haben dazu auf einem deutlich niedrigeren Level, als es heute der Fall ist, Stan- dardanforderungen auszuarbeiten.
1 von gesellschaftlicher, nicht ärztlicher Seite her die Medizinkrise ebenso angegangen werden.Künstli- che Noxen führen heute noch immer verstärkt zu vielen Berufskrankhei- ten. Die häufigste Berufserkrankung ist die Lärmschwerhörigkeit. Sie ist von unserer Industriegesellschaft produziert und steigt noch immer an.
1 die Eigenverantwortlichkeit auf allen Ebenen gefördert werden.
Sicher kann dazu in geringem Maße die Beteiligung an den Kosten nütz- lich sein. Wichtig ist jedoch vor allem das Lehren des sorgsamen Umgangs mit der Gesundheit, und das auf allen Ebenen und in frühester Kindheit be- ginnend.
Die Bundesärztekammer will in diesem Jahr über eine Neufassung der zuletzt 1993 aktualisierten Richtlinien für die ärztliche Sterbebegleitung (Heft 37/1993) entscheiden. In Kürze wird deshalb der federführende Ausschuß für medizinisch-juristische Grundsatzfragen unter anderem über die Bewertung von Patiententesta- menten diskutieren. Anlaß für diese Überlegungen sind ein Urteil des Bundesgerichtshofs, die modifizierten Schweizer Richtlinien für die Sterbe- hilfe und die Ausweitung der aktiven Euthanasie in den Niederlanden.
Nach den im vergangenen Jahr veröffentlichten Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medi- zinischen Wissenschaften ist ein Ver- zicht auf lebenserhaltende Maßnah- men nicht nur bei Sterbenden, son- dern auch bei Menschen im irreversi- blen Koma erlaubt. Als lebenserhal- tende Maßnahmen gelten neben Sau- erstoffzufuhr, Medikation, Bluttrans- fusion und Dialyse auch künstliche Wasser- und Nahrungszufuhr.
Daß ein Entzug künstlicher Ernährung auch in Deutschland the- matisiert wird, zeigt ein Urteil des Bundesgerichtshofs von 1994. Danach sollte ein zum Tod führender Ab- bruch der Behandlung bei unheilbar im Koma liegenden Patienten erlaubt sein, wenn der Eingriff durch eine mutmaßliche Einwilligung des Patien- ten gedeckt ist. Der Gerichtshof be- zog sich auf den Fall einer 72jährigen Frau, deren Sohn und deren Arzt die künstliche Ernährung einstellen woll- ten. Beide waren zunächst wegen Tot- schlagversuchs verurteilt worden. Sie
wurden jedoch in der zweiten Ver- handlung freigesprochen, weil der mutmaßliche Wille der inzwischen Verstorbenen so gewesen sei, daß sie dies so gewollt habe.
Der Vizepräsident der Bundes- ärztekammer, Prof. Dr. med Jörg- Dietrich Hoppe, erteilte gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt solchen Bestrebungen eine klare Absage. Er vertrat zwar die Ansicht, daß in be- stimmten Fällen bei unheilbar Kran- ken über „die Unterlassung von ärztli- chen Lebenserhaltungsmaßnahmen“
diskutiert werden kann, einen Nah- rungsentzug lehnt Hoppe jedoch als eine Form aktiver Euthanasie ab.
Außerdem plädiert er für eine Ab- grenzung von der niederländischen Regelung. Dort ist aktive Euthanasie zwar nach wie vor strafbar und kann mit Gefängnis bis zu zwölf Jahren ge- ahndet werden. Unter bestimmten Voraussetzungen gehen Ärzte, die Sterbehilfe geleistet haben, jedoch straffrei aus. Die niederländische Ju- stizministerin Winnie Sorgdrager teilte mit, daß Sterbehilfe, sofern sie von ei- nem Arzt geleistet wird, künftig grundsätzlich straffrei bleiben sollte.
Die Delegierten des 98. Deutschen Ärztetages traten 1995 „allen Bestre- bungen zur Durchführung und Legali- sierung aktiver ärztlicher Euthanasie- maßnahmen entschieden entgegen“.
In der Schweiz werden Patienten- testamente höher als in Deutschland bewertet. Hoppe hält es für möglich, daß sie auch in Deutschland künftig ei- nen neuen Stellenwert erhalten. Dabei müsse es auf die konkrete Lebenssi- tuation des Patienten ankommen. Kli
Neufassung der Sterbehilferichtlinien
Absage an aktive Euthanasie
1 das Anforderungsverhalten abgebaut werden.Eine solche Redu- zierung muß in gesunden Tagen ein- geübt werden. So, wie wir erkannt ha- ben, daß Wachstum in der Industrie nicht unbedingt positiv ist und mögli- cherweise rasch an Grenzen stoßen kann, so muß auch bekannt werden, daß medizinischer Fortschritt an Grenzen stößt.
1 von der Solidargemeinschaft viel schärfer formuliert werden, was sie tragen kann und will.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Eggert Beleites Reichardtstieg 2, 07743 Jena Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-305–309 [Heft 6]
