Archiv "Facharztumfrage: Wenig Vertrauen in die Reform" (19.09.2003)

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ie Gesundheitsreform steht. Der Bundestag hat am 9. September in erster Lesung den gemeinsamen Gesetzentwurf der Fraktionen von SPD, Grünen und CDU/CSU beraten. Gra- vierende Änderungen während des par- lamentarischen Verfahrens sind nicht wahrscheinlich, womit das Gesetz zur

Modernisierung der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GMG) wie geplant zum 1. Januar 2004 in Kraft treten dürfte.

Insbesondere die niedergelassenen Ärzte müssen sich auf Veränderungen einstellen. Mit ihren Plänen zur inte- grierten Versorgung, zur weitergehen- den Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, zur Förderung von Gesundheitszentren oder auch ei- nem erweiterten Vertragswettbewerb hat sich die Politik zum Ziel gesetzt, ins- besondere die Versorgungsstrukturen zu reformieren. Was die Betroffenen davon halten, hat die Firma MediTrust*

ermittelt. Mit Unterstützung der Ge- meinschaft Fachärztlicher Berufsver- bände befragte sie im Frühjahr dieses Jahres bundesweit rund 5 000 niederge-

lassene Fachärztinnen und Fachärzte über verschiedene aktuell diskutierte Reformvorhaben. Von diesen haben viele – teils in leicht veränderter Form – Eingang in das GMG gefunden. Die deutliche Reformskepsis, die aus den Ergebnissen spricht, deckt sich in wei- ten Teilen mit denen des Berufsreports

Ärzte 2003, den das Deutsche Ärzte- blatt in Zusammenarbeit mit einem Projektteam aus Ärzten und Meinungs- forschern der Universitäten Bonn, Kiel und Gießen ebenfalls im Frühjahr er- stellt hatte (siehe DÄ, Heft 21/2003).

Das Deutsche Ärzteblatt hatte jedoch niedergelassene und Klinikärzte glei- chermaßen befragt.

Einzelverträge bergen das höchste Risiko

Angesichts leerer Kassen erkennt gut die Hälfte der von MediTrust befragten niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzte (56,6 Prozent) die Notwen- digkeit eines Wandels beziehungsweise einer Weiterentwicklung bestehender fachärztlicher Versorgungsstrukturen

an. Insoweit besteht Einigkeit mit der Politik. Uneins ist man sich jedoch über die Richtung, die eingeschlagen werden sollte. Das höchste Risiko sahen die Fachärzte in der Einführung von Einzel- verträgen mit den Krankenkassen. 71,8 Prozent der Befragten lehnten diese ab, nur 6,3 Prozent sahen darin eine große Chance. In der DÄ-Umfrage hatten sich 66,1 Prozent der Niedergelassenen ge- gen ein Vertragsmonopol der Kassen ausgesprochen. Sie waren der Ansicht, Einzelverträge lieferten den Arzt den Krankenkassen aus. Ganz so schlimm dürfte es nicht kommen, denn der GMG-Entwurf erweitert den Vertrags- wettbewerb – sehr zum Leidwesen von Teilen der SPD und der Grünen – rela- tiv maßvoll. So können die Kassen künf- tig im Rahmen von Hausarztmodellen durch ein Ausschreibungsverfahren Di- rektverträge mit einzelnen Hausärzten schließen, dürfen dabei aber nicht dis- kriminierend vorgehen. Außerdem wird es den Kassen ermöglicht, mit einzel- nen Ärzten Versorgungsverträge abzu- schließen, deren Erfüllung an besonde- re qualitative oder organisatorische An- forderungen geknüpft ist.

Als risikoreich stuften die von Me- diTrust befragten Ärzte auch die Ein- richtung eines Zentrums für Qualität in der Medizin ein. Nur 25 Prozent erwar- teten von einer solchen Einrichtung ei- nen positiven Beitrag zur Sicherung oder Verbesserung der Versorgungs- qualität. Dieses Urteil deckt sich eben- falls mit dem Ergebnis der DÄ-Um- frage. Dort befürchteten 70 Prozent der Ärzte das Ende der ärztlichen Thera- piefreiheit, wenn die Qualitätssiche- rung ambulanter ärztlicher Leistungen durch eine staatliche Institution abge- wickelt würde – als solche hatte die Re- gierungskoalition sie im Frühjahr noch konzipiert. Rund die Hälfte der Befrag- P O L I T I K

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A2414 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3819. September 2003

Grafik 1

–5,00 –4,00 –3,00 –2,00 –1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Einführung von Einzelverträgen Einrichtung des „Zentrums für Qualität in der Medizin“

Einführung von DMP Einführung stationärer DRG Einführung ambulanter Fallpauschalen Beurteilung aktueller Reformvorhaben

Hohes Risiko –3,07

–2,16 –1,43

–1,33 –1,06

Große Chance

*MediTrust AG, Lautengartenstraße 14, CH-4052 Basel

Facharztumfrage

Wenig Vertrauen in die Reform

Zwar sehen viele niedergelassene Fachärzte die Notwendigkeit, bestehende Versorgungsstruk-

turen weiterzuentwickeln. Fremdbestimmte Lösungen lehnt die Mehrheit aber ab. Auch wei-

tere Ergebnisse entsprechen denen des Berufsreports Ärzte 2003 des Deutschen Ärzteblattes.

ten (52,9 Prozent) sah darin einen Sieg der Ökonomie über die Medizin – mit den entsprechenden negativen Fol- gen für die Patientenversorgung. In die- sem Punkt trägt der aktuelle GMG- Entwurf die Handschrift der Oppositi- on, die sich mit ihrer Forderung nach ei- nem relativ staatsfernen Institut durch- setzen konnte. Wie die Umfrage belegt, trägt er damit auch den Bedenken vieler Ärzte Rechnung – Bedenken, auf die auch Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung im Vorfeld immer wieder hingewiesen haben. Der GMG-Entwurf beauftragt jetzt die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, ein unabhängiges In- stitut für Qualität und Wirtschaftlich- keit im Gesundheitswesen zu errichten.

Differenzierter fällt das Urteil der von MediTrust befragten Fachärzte über die Einführung ambulanter Fall- pauschalen aus. Die primär operativ und interventionell ausgerichteten Fach- gruppen wie Anästhesisten und Chirur- gen sehen darin einen möglichen Vergü- tungsvorteil, während insbesondere die

„sprechenden“ Disziplinen der psycho- therapeutischen Medizin eine Pauscha- lierung ihrer Leistungen ablehnen.

Als eher risikoreich stufen die nie- dergelassen Fachärzte dagegen die be- reits gesetzlich geregelte Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) ein. 95,3 Prozent fürchteten um ihre ärztliche Autonomie. 87,5 Prozent der Fachärzte rechneten mit negativen Auswirkungen auf ihre Vergütung, und 84,5 Prozent versprachen sich davon

keine Effizienzgewinne in ihrer Praxis.

Immerhin 79,5 Prozent der Befragten waren der Ansicht, dass sich die Chro- niker-Programme negativ auf die Qua- lität der Versorgung auswirken werden.

Nicht ganz so kritisch hatten sich Klini- ker und Niedergelassene in der DÄ- Umfrage zu den DMP geäußert. „Nur“

etwas mehr als die Hälfte der Ärzte (58 Prozent) glaubte nicht daran, dass die- se Programme die Versorgung chro- nisch Kranker verbessern. Knapp 55 Prozent waren der Ansicht, dass sich die Versorgung chronisch Kranker, die nicht an derartigen Programmen teil- nehmen, verschlechtert.

Skepsis herrscht bei den von Medi- Trust befragten niedergelassenen Fach- ärzten auch gegenüber den Fallpau- schalen (DRG) im Krankenhaus. Auf einer Skala von –5 (hohes Risiko) bis +5 (große Chance) erreichen sie eine

durchschnittliche Bewertung von –1,33.

Bereits in der DÄ-Umfrage erwarteten mehr als 80 Prozent der Ärzte, dass sich durch die neue Vergütungssystematik in den Krankenhäusern die Verweil- dauer der Patienten verkürzt und damit der Versorgungsbedarf in den Praxen niedergelassener Ärzte wächst. Patien- tenselektion, erhöhter Zeitdruck und steigender Verwaltungsaufwand waren weitere Befürchtungen, die eine Mehr- zahl der Ärzte äußerte.

Zusammenarbeit mit Kassen trifft auf große Skepsis

Bei der Beurteilung alternativer Ver- sorgungsmodelle – gemeint sind unter- schiedliche Grade einer institutionellen Öffnung der Krankenhäuser und die Errichtung von Gesundheitszentren – lassen die Ergebnisse der MediTrust- Umfrage klare Favoriten der Fachärzte erkennen. Auf ihre Zustimmung, wenn auch nicht auf eine überwältigende (+0,69 auf einer Skala bis 2), trifft einzig der Aufbau ambulanter Gesundheits- zentren durch niedergelassene Fachärz- te. Mit einem solchen Modell könnten sich 89 Prozent der niedergelassenen Fachärzte anfreunden. Die MediTrust- Erhebung zeigt allerdings auch, dass die Einstellung zu einem von den Fachärz- ten selbst getragenenen Gesundheits- zentrum stark variiert. So befürworten die Anästhesisten einschließlich der In- haber anästhesiologisch geführter Ope- rationszentren (+1,55) ein solches Zen- trum weit stärker als die eher durch tra- P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3819. September 2003 AA2415

Grafik 2

–2,00 –1,50 –1,00 –0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00

Verstärkte Anbindung der ambulanten fachärztlichen Versorgung an Krankenhäuser

Übertragung der Sicherstellung auf Kranken- häuser insbesondere bei hoch spezialisierten, fachärztlichen Leistungsspektren Allgemeine Öffnung der Krankenhäuser für flächendeckende, ambulante fachärztliche Versorgung

Beteiligung der Krankenhäuser an ambulanter fachärztlicher Versorgung in unterversorgten Regio- nen bzw. bei hoch spezialisierten Leistungsspektren

Beurteilung alternativer Versorgungsmodelle

Völlige Ablehnung

Modelle –0,29

+0,09

–1,02

–1,50

Völlige Zustimmung Grafik 3

–2,00 –1,50 –1,00 –0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00

Beteiligung von kasseneigenen Gesundheits- zentren an flächendeckender,

ambulanter fachärztlicher Versorgung Übertragung der Sicherstellung auf kasseneigene Gesundheitszentren Aufbau ambulanter (fachärztlicher) Gesundheitszentren durch private Betreiber Aufbau ambulanter Gesundheitszentren

durch niedergelassene Fachärzte

Beurteilung alternativer Versorgungsmodelle

Völlige Ablehnung

Modelle –1,50

–1,72

–0,94

+0,69

Völlige Zustimmung

ditionelle Praxisstrukturen geprägten Fachgruppen wie Dermatologen (+0,4) und Neurologen (+0,66), aber auch als der Fachgruppendurchschnitt (+0,69).

Nur 8,9 Prozent der niedergelassenen Fachärzte können sich den Aufbau am- bulanter Gesundheitszentren durch pri- vate Betreiber vorstellen. Auf nahezu ungeteilte Ablehnung trifft die Betei- ligung der Krankenkassen an solchen Einrichtungen. Lediglich 1,2 Prozent der Befragten würden für eine Beteili- gung von kasseneigenen Gesundheits- zentren an der ambulanten fachärzt- lichen Versorgung plädieren, und nur 0,9 Prozent optieren für eine Übertragung der Sicherstellung auf solche kassen- eigenen Betriebe. Dieses Modell, das die Übernahme niedergelassener Fach- ärzte in ein Angestelltenverhältnis, die Auflösung von Arztpraxen oder deren Abgabe an die Gesetzliche Kranken- versicherung sowie einen Zulassungs- stopp neuer Fachärzte zur kassenärztli-

chen Versorgung vorsehen würde, er- fährt auch mit einem Wert von –1,72 auf einer Skala bis –2 die negativste Beur- teilung.

Von der Tendenz her ähnlich waren die Ergebnisse des DÄ-Berufsreports 2003. Zwar hielten sich Anhänger und Gegner von Gesundheitszentren dort in etwa die Waage: 47,8 Prozent be- fürworteten den Zusammenschluss von Fachkollegen mit anderen Gesund- heitsberufen, 49,8 Prozent lehnten dies ab. Die Skepsis hinsichtlich einer Zu- sammenarbeit mit den Krankenkassen lässt sich jedoch daran ablesen, dass sich weniger als ein Drittel der Befrag-

ten (26,4 Prozent) ein gemeinsames Case Management im Rahmen der Programme für chronisch Kranke vor- stellen kann.

Tendenziell befürwortet man den Status quo

Dem von den Ärzten favorisierten Mo- dell eines Gesundheitszentrums räumt der aktuelle GMG-Entwurf eine gewis- se Existenzberechtigung ein. Nach dem Willen des Gesetzgebers werden künf- tig medizinische Versorgungszentren zu- gelassen, in denen ärztliche und nicht- ärztliche Heilberufe zusammenarbeiten.

Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass in diesen Zentren, die im Rahmen der Bedarfsplanung zugelassen werden,An- gestellte und Freiberufler tätig sein kön- nen. Damit angestellten Ärztinnen und Ärzten der Weg in die eigene Niederlas- sung nicht verbaut wird, ist die Zulas-

sung nach fünf Jahren für eine eigene freiberufliche Tätigkeit nutzbar. Inwie- weit ein Freiberufler dann noch mit den etablierten Zentren konkurrieren kann, wird die Zukunft zeigen.

Die Ergebnisse der MediTrust-Um- frage zu den Gesundheitszentren lassen darauf schließen, dass die niedergelasse- nen Fachärzte tendenziell den Status quo befürworten. Ein ähnliches Bild er- gibt sich aus den Reaktionen auf eine in- stitutionelle Öffnung der Krankenhäu- ser.Am ehesten können sich die Befrag- ten noch damit anfreunden, dass sich die Krankenhäuser in unterversorgten Re- gionen oder bei hoch spezialisierten Lei-

stungen an der ambulanten Versorgung beteiligen können, um die Versorgung der Patienten zu gewährleisten (+0,09 auf einer Skala bis 2). Dies sieht auch der GMG-Entwurf vor. Danach ist eine Teilöffnung der Krankenhäuser für be- stimmte Indikationen, hoch spezialisier- te Leistungen, schwerwiegende Erkran- kungen und im Rahmen der Program- me für chronisch Kranke geplant. Eine Teilöffnung kann ebenfalls erfolgen bei Unterversorgung in einem Fachgebiet, und zwar solange die Kassenärztliche Vereinigung ihren Sicherstellungsauf- trag nicht erfüllen kann. Auf völlige Ab- lehnung der niedergelassenen Fachärzte stieß eine allgemeine Öffnung der Kran- kenhäuser für die ambulante fachärztli- che Versorgung (–1,5 auf einer Skala bis –2). Wenig anfreunden konnten sich die Befragten auch mit der verstärkten Anbindung der ambulanten fachärztli- chen Versorgung an die Krankenhäuser (–0,29 auf einer Skala bis –2).

In der DÄ-Befragung waren die be- fürchteten negativen Folgen einer wei- tergehenden Öffnung der Krankenhäu- ser ebenfalls deutlich ausgeprägt. Mehr als die Hälfte der Befragten, darunter auch Krankenhausärzte, erwartete eine Überlastung des Krankenhausperso- nals, 69,5 Prozent befürchteten Konflik- te mit den niedergelassenen Kollegen, und nahezu zwei Drittel der Ärzte (63,7 Prozent) glaubten, dass eine Öffnung der Krankenhäuser die flächendecken- de ambulante Versorgung durch nieder- gelassene Fachärzte zerstört. Lediglich 32,5 Prozent der Ärzte waren der An- sicht, dass sich die Versorgung der Pati- enten dadurch verbessern könne.

Das Fazit von MediTrust: Die nieder- gelassenen Fachärzte sind nicht reform- unwillig. Sie sind bereit, Strukturver- änderungen mitzutragen, wenn sie in der Eigenverantwortung der Fachärzte zu realisieren sind. Ein Übermaß an Fremdbestimmung, die Aufgabe der Freiberuflichkeit und der Wechsel ins Angestelltenverhältnis werden dage- gen mehrheitlich abgelehnt. Zukunfts- chancen sehen die Ärzte nach der Analyse von MediTrust in kooperati- ven Versorgungsstrukturen, zu denen die traditionelle Gemeinschaftspraxis ebenso gehört wie das von niedergelas- senen Fachärzten getragene Gesund- heitszentrum. Heike Korzilius P O L I T I K

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A2416 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3819. September 2003

Grafik 4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Aufbau ambulanter Gesundheitszentren durch niedergelassene Fachärzte Aufbau ambulanter (fachärztlicher) Gesundheitszentren durch private Betreiber Beteiligung von kasseneigenen Gesundheitszentren an flächendeckender, am- bulanter fachärztlicher Versorgung Übertragung der Sicherstellung auf kasseneigene Gesundheitszentren

Favorisiertes Versorgungsmodell der niedergelassenen Fachärzte 89,0

8,9

1,2

0,9

in Prozent