HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

69. Jahrgang • Heft 30 • 31. Oktober 1993

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* • •

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

Igemeiiiniedizin

30/93

Diabetische Polyneuro­

pathie : Interview mit dem Präsidenten der

DEGAM

Das Östringer Modell:

Verhaltensmedizin für die tägliche Praxis Vernünftige Ernäh­

rung statt ungezügel­

tem Eßverhalten - wie beraten?

Motivation für Stuben­

hocker: Bewegung auf Rezept!

Praxis der Dokumen­

tation und Qualitäts­

sicherung im Östringer Modell

Durchführung der subkutanen kontinuier­

lichen Opiattherapie durch den Hausarzt

^0- n. 93

Gelomyrtol forte wirkt

bei Bronchitis und Sinusitis

Die Wirkung von Gelomyrtol® forte durch in den Atemwe­

gen putzende ätherische Geister zu symbolisieren wurde durch das Ergebnis von NEURATH angeregt, der die Bio­

verfügbarkeit der ätherischen Komponente nicht nur im Blutplasma, sondern auch im Exhalat ermittelt.

ULMER und SCHOTT finden bei chronisch-obstruktiver Bronchitis eine Besserung der Parameter Husten und Aus­

wurf.

DOROW et al. weisen lungenszintigraphisch die Steige­

rung der mukoziliären Clearance nach.

WILDE stellt in drei Studien eine etwa auf die Hälfte ver­

kürzte Krankheitsdauer bei Bronchitis, eine Verbesserung der Lungenparameter, eine lokal antibakterielle und sekretnormalisierende Wirkung fest.

DOBROWOLSKI berichtet in drei Veröffentlichungen über eine bessere Wirkung gegenüber zwei anderen Medi- kamententypen, einen hohen therapeutischen Erfolg bei guter Verträglichkeit in der Langzeitbehandlung chroni­

scher Formen sowie eine parallel zu den verbesserten Meßwerten erreichte Hustendämpfung und Atmungser­

leichterung.

GSTALTNER beschreibt als Ergebnis seiner Untersuchun­

gen das breite Wirkungsspektrum mit antibakteriellen, fungiziden, abschwellenden, sekretolytischen und bron- chodilatatorischen Eigenschaften.

Literatur: DOBROWOLSKI, L. A., Fortschritte der Medizin, 83 (1965) 208- 211, Der informierte Arzt, 2 (1974) 153-167, Der deutsche Apotheker, 29 (1977) 438-440, DOROW, P. et al., Arzneim.-Forsch./Drug Res. 37 (II), 12 (1987), 1378-1381, GSTALTNER, H., Ärztliche Praxis, XX (1968) 3829- 3830, KREUTLE, O., Therapiewoche 30 (1980) 2109-2111, LASZIG, R., HESSE, G., LÜTGEBRUNE, T., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 65, 1/2 (1989), 19-21, NEURATH, G. B., Gutachten, Hamburg, 22.06.1979, SIMM, K.-J., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 64, 30 (1988), 959-964, STRAEH- LER-POHL, H. J. und BURMEISTER, G., Zeitschrift für Allgemeinmedi­

zin, 54 (1978) 611-615, STUSSAK, G. und SCHUMANN, K., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 63, 29 (1987), 869-871, ULMER, W. T. und SCHOTT, D., Fortschritte der Medizin, 109 (1991) 547-550, WILDE, W., Fortschritte der Medizin, 83 (1965) 865-867, Ärztliche Praxis, XXV (1973) 3101-3103, Gutachten Königsfeld, 11/1978

Gelomyrtol /forte. Zus.: 1 Kapsel enthält 300 mg Myrtol standardisiert auf mindestens 75 mg Limotien, 75 mg Cineol und 20 mg a-Pinen. Anw.-Geb.: Bei akuter und chronischer Bronchitis und Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Gegenanz.: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Myrtol standardisiert. Obwohl keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung von Gelomyrtol® forte vorliegen, sollte aufgrund allgemeiner Sicherheitserwägungen das Arzneimittel insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes eingenommen werden. Nebenw.: In Einzelfällen können Unverträglichkeitser­

scheinungen im Magen-Darm-Bereich hen/orgerufen und vorhandene Nieren- und Gallensteine in Bewegung gesetzt werden. Wechselw.: Keine bekannt. Dos./Anw.:

Bei akuten entzündlichen Krankheitsbilderi die letzte Dosis vor dem Schlafengehen zu me man 2 x 1 Kapsel täglich ein. Für Kind

Hälfte der Enwachsenen-Dosis von Gelorr OHL LSOSKAMP

19,88; N3 100 Kapseln DM 35,35; Klinikpac

Vs _

LASZIG et al. objektivieren die schnellere Besserung der Röntgenbefunde nach Behandlung mit Gelomyrtol® forte bei akuten Sinusitiden sowohl gegen Plazebo, als auch gegen Ambroxol.

SIMM faßt seine positiven Ergebnisse eines Jahres in bezug auf Schmerz, eitrigen Schnupfen, Kopfschmerz und Auswurf zusammen und weist auf die genutzte Unterstüt­

zung der Regeneration nach operativen Eingriffen in den Nebenhöhlen hin.

STUSSAK und SCHUMANN zeigen systematisch, daß unter Gelomyrtol® forte 10 Tage nach entsprechenden Operationen in 90 % der Fälle eine Besserung zu verzeich­

nen war, bei der Plazebogruppe trotz Operation in nur 30%.

KREUTLE registriert in 18 Monaten bei 546 Patienten eine Ausheilquote bei akuten Sinusitiden von 97,48 %, bei subchronischen von 99,1 % und bei chronischen von 70%.

STRAEHLER-POHL und BURMEISTER vergleichen die Behandlung von Gelomyrtol® forte mit Therapiekonzepten unter Anwendung eines Antibiotikums und beschreiben die Wirkung als so positiv, daß auf die Antibiotikagabe oft verzichtet werden kann.

Gelomyrtol® forte Videoservice

"Die Therapie der chronischen Sinusitis."

Video und Literatur bitte anfordern unter:

04826/59111

»Arzneimittelverkehr«:

Was uns und unseren Patienten 1994 ins Haus steht

Im nächsten Jahr sollen zwei »Neuerungen« beim Umgang mit Arzneimit­

teln eingeführt werden, von denen einer bislang noch als Entwurf des Bundesgesundheitsministeriums existiert:

Die bereits als Gesetz Unterzeichnete Rechtsverordnung betrifft die neue Zuzahlungsregel, die nach Packungsgrößen gestaffelt ist. Damit soll die bisher an den Apothekenabgabepreis gekoppelte Zuzahlung (DM 3,-, 5,- und DM 7,-) abgelöst werden. Ein Beispiel: Nehmen wir einmal an, eine schwer herzinsuffiziente Patientin erhielte täglich die drei Medikamente A, B und C. A. 1 X 0,25 mg Hydrochlorothiazid (z.B. Esidrix®, 100 Tbl. kosten DM 49,15), B. 2 X 12,5 mg Captopril (z. B. Lopirin Cor®, 100 Tbl. kosten DM 99,16, und C. 1 x 0,07 mg Digitoxin (z.B. Digimerck® minor 0,07, 100 Tbl.

kosten DM 13,67). Da diese Arzneimittel in der Regel viele Jahre lang eingenommen werden müssen, bekam die Frau folgerichtig immer die größte Packung verordnet und zahlte für Medikament A. 5,- DM, für B. 7,- DM und für C. 3,- DM, insgesamt also 15,-zu. Ab Januar 1994 müßte diese Patientin DM 21,- drauflegen. Nicht die Welt, werden Sie vielleicht sagen, aber immerhin 40% mehr. Bis Ende 1992 erbrachten die Versicherten für Arzneimittel jährlich 1,1 Milliarden DM, für 1993 dürften es 2,3 Milliarden und ab Januar 1994 3 Milliarden DM sein - eine weitere Belastung in Höhe von 700 Millionen DM. Eine sinnvolle Steuerungsfunktion für die rationale Arzneimittelversorgung der gerade in der Allgemeinpraxis zahlreichen chronisch Kranken kann man dieser neuen Regelung getrost absprechen.

Gesetz(entwurf) Nummer zwei betrifft die neue Apothekenbetriebsord­

nung. Danach kann der Apotheker in der Notbereitschaft ein anderes Arzneimittel »mit vergleichbarem Wirkstoff« abgeben, wenn das verord- nete Medikament nicht verfügbar, jedoch dringend notwendig ist. Die vorgeschriebene »unverzügliche« Benachrichtigung des Arztes über den Austausch dürfte nachts des öfteren nicht gelingen. Bislang ist von den Gesetzesinitiatoren nicht plausibel gemacht worden, warum diese Neure­

gelung überhaupt notwendig ist. Allein die ungeklärte Haftungsfrage bei auftretenden unerwünschten Wirkungen (besonders Allergien, die dem Apotheker unbekannt sind), das Mißbrauchspotential (Substitution eines preisgünstigen durch ein u. U. erheblich teureres Medikament) und ein ggf.

veränderter Krankheits- bzw. Genesungsverlauf beim Patienten stimmen bedenklich.

Noch sind die Entwürfe nicht endgültig beschlossene Sache. Ärzte sollten sich unmißverständlich gegen beide Regelungen aussprechen. Nicht zuletzt zugunsten ihrer Patienten.

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Ihr

Prof. Dr. med.

Michael M. Kochen, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Rohert-Koch-Str. 42 37075 Göttingen

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Klimakterium

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Anwendungsgebiete: Beschwerden der Wechseljahre wie Hitze- wailungen, Herzklopfen, Schwindel, Juckreiz, Unruhe, Schweiß­

ausbrüche und Schlafstörungen. Zusammensetzung; 1 Tablette ent­

hält; Cimicifuga D2 25 mg, Sepia D2 25 mg, Lachesis D5 25 mg, Ignatia D3 25 mg, Sanguinaria D2 25 mg. Darreichungsform und Packungsgrößen: 100 Tabletten AVP DM 14,90, 500 Tabletten AVP DM 64,49 • Deutsche Homöopathie-Union • 7500 Karlsruhe 41

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INHALT INHALT *** INHALT *>K>K

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 30

Editorial

Verhaltensmedizin für die tägliche Praxis 831 Armin H. Wiesemann

Schwerpunkt

Das Östringer Modell 832

A. Wiesemann, W. Braunecker, E. Nüssel und G. Schuler

Eßverlialten und Streß-Kontrolle 839 U. Wiesemann, V. Pudel, U. Heidelberger, A. Sieg und A. Wiesemann

Bewegung als »Verhaltensmedizin« 845 R. Schneider, A. Berg, A. H. Wiesemann,

W. Feigenbutz und J. Vorsatz

Gesundheitsforschung und Qualitäts­

sicherung 850

S. Schey und G. Topf

Service Box 838

Therapiestudie

Finale Schmerztherapie in der Allgemein­

praxis 867

W. Hasselkus, M. Wiesant und H. Zapf

Serie

Ultraschallphänomene (23) Sandwich-Zeichen

H. D. Bundschu

862

Interview

Die diabetische Polyneuropathie Ein Praxisproblem

Ein Interview mit G. Lorenz Magazin

Pharma-News Kongreß Extra Kongreßberichte Buchbesprechungen Medizinische Raritäten Online

Impressum

870 856 859 863 860 861

-21^- -7-

-8^-

-5-

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizbiase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad. 0,5 g.

Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung: 3xtäglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

Handelsformen und Preise:

Prostamed-Tabletten. 60 St. DM 8,89;

120 St. DM 15,35; 360 St. DM 36,67

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-

6

Langfristig erfolgreiche Ernäh­

rungsberatung - das ist eine Crux!

Vor allem diejenigen Menschen, die aus kosmetischen Gründen abspecken wollen, haben offen­

sichtlich große Probleme damit, ihr Eßverhalten langfristig zu verändern.

Eßverhalten und Streß-Kontrolle

Seite 829

Bewegung muß Spaß machen, sonst werden die guten Vorsätze bald wieder aufgegeben.

Aber was kann man tun, damit aus Stuben­

hockern motivierte Radler oder Jogger wer­

den? Vorgestellt wird ein Konzept, das auf drei Ebenen arbeitet: Arztpraxis, Übungs­

gruppen und Gemeinde.

Bewegung als »Verhaltensmedizin«

Seite 845

»Ich möchte den Kolleginnen und Kollegen in der Praxis nicht den Vorwurf einer insuffizienten Therapie machen, Verbesse­

rungen sind aber möglich.« So äußerte sich Dr. med. Gernot Lorenz, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedi­

zin, in einem Interview zur diabetischen Polyneuropathie.

Die diabetische Polyneuropathie - ein Praxisproblem

Seite 870

Abbildungen: Titel: U. Lärz, Seite -6- oben: H. Fischer;

Mitte: © Trommsdorf, unten: P. Thul.

online *** online *** online *** online *** online

Das gerötete Trommelfell - ein prognostischer Marker bei Otitis media?

Nimmt eine akute Otitis media im Kin­

desalter einen irregulären Verlauf, so wäre eine frühzeitige antibiotische Be­

handlung wünschenswert.

Erlaubt die Schwere der Trommelfellrö­

tung eine Prognose des klinischen Ver­

laufs einer Otitis media?

Bei 103 Kindern im Alter zwischen ei­

nem halben und 12 Jahren mit rezidi- vierter akuter Otitis media wurde unab­

hängig voneinander von einem Allge­

mein- und einem HNO-Arzt die Entzün­

dung des Trommelfells beurteilt. Die Beurteilungen stimmten mäßig (Alter bis 2 Jahre) bzw. gut (über 2 Jahre) überein.

Nach drei Tagen wurden die Kinder er­

neut untersucht. Litten sie immer noch an Ohrenschmerzen oder Fieber, so wurde der Verlauf als irregulär einge­

stuft. Das war bei 13 (21%) der 62 Pati­

enten mit mäßiger Trommelfellentzün­

dung und bei 6 (15%) der 41 Patienten mit schwerer Entzündung (vorgewölbtes oder perforiertes Trommelfell) der Fall.

Die Schwere der Trommelfellentzündung zu Erkrankungsbeginn hatte demnach keine Vorhersagekraft für den weiteren Verlauf einer akuten Otitis media. Alter des Kindes, initiale Körpertemperatur oder eine Behandlung mit Amoxicillin plus Clavulansäure bzw. Plazebo beein­

flußten dieses Studienergebnis nicht.

(Ch. R.) Appelman, C., et al: Severity of inflam­

mation of tympanic membrane as pre­

dictor of clinical course of recurrent acute otitis media. Br. Med. J. 1993; 306:

895.

Verbesserte Kontrolle marcumarisierter Patienten möglich!

Die nach Quick ermittelte Thrombopla­

stinzeit und ein Wert von 25% während einer Marcumar®-Therapie galten bisher als optimal. Allerdings konnte dieser em­

pirisch ermittelte Wert für den jeweiligen Patienten nicht sicher ausschließen, ob der betreffende sich in einem Stadium der Hypokoagulabilität oder gar der Hy- perkoagulabilität befindet.

Die Messung der Plasmaspiegel der Prothrombinfragmente scheint ein besserer Indikator zur Überprüfung des Gerinnungsstatus während einer Thera­

pie mit Phenprocoumon zu sein, wie eine Untersuchung von H. D. Bruhn aus Kiel offenbart. Bei dem Vergleich der Fi+²' Werte von 164 Patienten, bei denen durch Phenprocoumon eine stabile Anti­

koagulation erreicht wurde, mit den

Werten von 47 gesunden Probanden konnte Bruhn zeigen, daß die Verände­

rung des Prothrombin-Plasmaspiegels di­

rekt von der Intensität der oralen Anti­

koagulation abhängig ist.

Hieraus ergibt sich eine bessere Steue­

rung der Antikoagulation - auch der niedrig intensiv durchgeführten - durch die Bestimmung der Prothrombinfrag­

mente Fi+²- die durch die Analyse der Thromboplastinzeit nach Quick nicht si­

cher erfaßt werden könnten. (aw) Bruhn, H. D., Zurhorn. K. H.: Messung des Prothrombinfragments Fj^2 Kon­

trolle der antikoagulatorischen Wirkung von Phenprocoumon. Dtsch. med. Wschr.

1993, 118: 967-970.

Welche Faktoren das Risiko des plötzlichen Kindstodes erhöhen

Daß das Schlafen auf dem Bauch für Säuglinge das Risiko eines plötzlichen Kindstodes (SIDS) deutlich erhöht, ist mittlerweile in mehreren retrospektiven Studien gezeigt worden.

Welche Faktoren beim Schlafen in Bauchlage das Todesrisiko zusätzlich er­

höhen, wurde anhand der Daten zweier in Tasmanien, Australien, durchgeführ­

ten Studien untersucht, einer Fall-Kon- troll-Studie (58 Kinder mit SIDS und 120 Kontrollkinder) und einer prospektiven Kohortenstudie an rund 20% aller Neu­

geborenen (22 Kinder mit SIDS, 213 Kontrollkinder).

In der Fall-Kontroll-Studie war das SIDS- Risiko bei Schlafen in Bauchlage um das 4,5fache erhöht, verglichen mit anderen Schlafpositionen. Zusätzlich signifikant erhöht wurde dieses Risiko durch Schla­

fen in beheizten Räumen, Schlafen auf bestimmten Naturfasermatratzen [Ti- tree-Rinde (Agavengewächs) und Kapok], Wickeln des Kindes in Tücher oder Decken, sowie bei Infektionssymptomen am Todestag oder am Tag davor. Bei anderen Schlafpositionen stellten diese vier Faktoren kein Risiko dar. Die Kohor­

tenstudie bekräftigte das (um das 6,6fa- che) erhöhte SIDS-Risiko beim Schlafen in Bauchlage auf den genannten Natur­

fasermatratzen.

Durch das Schlafen auf dem Bauch wird die Atmung beeinträchtigt, je weicher die Unterlage ist, umso mehr. Die von den Herstellern als besonders »weich und ku­

schelig« gepriesenen Matratzen lassen den Kopf eines Säuglings wie auf einem Federkissen versinken. Möglicherweise werden aber auch allergische Reaktio­

nen ausgelöst.

Gesunde Säuglinge sollten nicht auf dem Bauch schlafen. Ist eine solche Lage me­

dizinisch indiziert, so sollte die Unterlage fest sein und das Kind sich bewegen kön­

nen. (Ch. R.)

Ponsonby, A.-L, et al.: Factors potentia­

ting the risk of sudden infant death syn­

drome associated with the prone posi­

tion. N. Engl. J. Med. 1993; 329:

377-382.

Erste Erfolge bei der Entwick­

lung eines HlV-lmpfstoffes

Ein Schwerpunkt in der Entwicklung ei­

nes HlV-Impfstoffes liegt auf rekombi- nanten Glykoproteinen der Virushülle (rgp 120). Entsprechende Vakzine kön­

nen als sicher gelten. Sie sollen die Bil­

dung von Antikörpern gegen den Teil der Virushülle (gp 120) induzieren, der sich an CD4^-Rezeptoren von T-Lymphozyten bindet. Allerdings waren derartigen Ver­

suchen bei menschlichen Probanden bis­

lang kaum Erfolge beschieden. Nun be­

richtet jedoch eine Arbeitsgruppe an der Johns Hopkins Universität in Baltimore über erste Erfolge. In einer randomisier- ten, plazebokontrollierten Doppelblind­

studie konnte bei gesunden seronegati­

ven Freiwilligen mit einer rgp 120-Vak- zine eines bestimmten Virusstammes (HIV-Ijiib) die Bildung neutralisierender Antikörper angeregt werden.

Die Probanden wurden dreimal (nach 0, 4 und 32 Wochen) mit der Vakzine in zwei Dosierungen oder Plazebo geimpft.

Nach der dritten Impfung mit der höhe­

ren Dosierung konnten bei 9 von 10 Per­

sonen homologe HIV-l,i,B-neutralisie- rende Antikörper nachgewiesen werden.

6 Seren neutralisierten auch heterologe Viren (HIV-1sf2)- Die Antikörper waren mindestens vier Monate nach der dritten Vakzination nachweisbar. Der Impferfolg scheint dosisabhängig zu sein, denn bei der niedrigen Dosierung wurden nur bei 5 von 9 Personen Antikörper in niedrige­

ren Titern nachgewiesen; mit HIV-1sf2 als Antigen reagierten sie nicht.

Die maximal mögliche Immunantwort scheint in dieser Studie noch nicht er­

reicht worden zu sein, so die Autoren.

Auf jeden Fall gelang es ihnen erstmals, bei einer Gruppe von Probanden in glei­

cher Weise die Bildung von Antikörpern gegen HIV-1 zu induzieren. (Ch. R.) Schwartz, D., et al: Induction of HIV-1- neutralising and syncytium-inhibiting antibodies in uninfected recipients of HIV-1 ijf^rgp 120 subunit vaccine. Lancet 1993; 342: 69-73.

Aminophyllin ohne Vorteil in der Beherrschung des akuten Asthmaanfalls

Eine nordamerikanische Studie an 44 Patienten kommt zu diesem Schluß. Ziel

online *** online *** online *** online *** online

der prospektiven, randomisierten, dop­

pel-blinden und plazebo-kontrollierten Untersuchung war es, zu überprüfen, ob zusätzlich zur Applikation von ß²-Agoni- sten und Kortikosteroiden der Einsatz von Aminophyllin eine Verbesserung des Peak-Flow erzielt werden kann.

Die untersuchten Patienten, die zwischen 18 und 45 Jahren alt waren, hatten sämt­

lich Theophyllinspiegel unter 28pmol/l.

und einen Peak-Flow von 40%, als sie die Ambulanz eines städtischen Kranken­

hauses erreichten. Initial wurde Amino­

phyllin oder Plazebo verabreicht, sowie ständlich Metaproterenol und Methyl­

prednisolon. Die Peak-Flow-Rate wurde dann für fünf Stunden in stündlichen Ab­

ständen gemessen.

Nach fünfstündiger Behandlung ergab sich kein Vorteil für die mit Aminophyllin behandelte Gruppe. Im Gegenteil mach­

ten sich bei den so behandelten eher die Nebenwirkungen des Aminophyllins be­

merkbar, also Tremor, Übelkeit und Er­

brechen. (aw)

Murphy. D. G. et al: Aminophylline in the Treatment of Acute Asthme when ß_2- Adrenergics and Steroids are provided.

Arch. Intern. Med. 1993. 153: 1784- 1788.

Laktazidose unter Metformin- therapie

Eine nicht seltene, aber gefürchtete Ne­

benwirkung in der Behandlung des NIDDM (non-insulin dependent diabetes mellitus) mit Biguaniden (Phenformin oder Metformin) ist das Auftreten einer metabolischen Azidose, speziell eines laktazidotischen Zustands. Das hat'dazu geführt, daß die Substanz Phenformin 1978 in Schweden aus dem Handel ge­

zogen wurde.

In einer retrospektiven Studie untersuch­

ten schwedische Wissenschaftler jetzt die Nebenwirkungen von Metformin, fokus­

siert auf das Auftreten einer Laktazidose.

In dem beobachteten Zeitraum (1977- 1991) wurden 18 Fälle von Metformin- assoziierter Laktazidose gemeldet. Das mittlere Alter der Patienten betrug 72 (± 7) Jahre, die verabreichten Dosen rangierten zwischen einem und drei Gramm täglich. Fünf Patienten ent­

wickelten die Stoffwechselentgleisung bereits innerhalb eines Monats, acht an­

dere nahmen das Medikament jedoch schon mehr als zwei Jahre.

Auffallend war, daß die Mehrzahl der

Betroffenen gleichzeitig an ernsten kar­

diovaskulären oder renalen Begleiter­

krankungen litten. Obwohl insgesamt mehr Metformin verschrieben wird, sank die Inzidenz der berichteten uner­

wünschten Wirkungen von 1,5 Fällen (1977-1981) auf 0,24 Fälle (1987- 1991), so daß die kumulative Inzidenz bei 0,6 liegt.

Die schwedischen Ärzte führen dies auf die Tatsache zurück, daß einerseits die tägliche Dosis reduziert wurde, anderer­

seits ältere Menschen weniger häufig mit Biguaniden behandelt wurden. (aw) Wiholm. B. E. et al.: Metformin-associa­

ted lactic acidosis in Sweden 1977-1991. Eur. J. Clin. Pharmacol.

1993. 44: 589-591.

Lungenkrebsrisiko durch Pas­

sivrauchen bei Arbeitnehmern in Restaurants und Bars

Das Rauchen in öffentlichen Gaststätten sollte strikt verboten werden, lautet die Forderung nordamerikanischer Ärzte.

Denn das dort tätige Servicepersonal ist

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengärten 1. 12159 Berlin • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt.. Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 49069 Osnabrück ■ Prof.

Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 37075 Göttingen ■ Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med.

U. Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paret- zerstr. 12, 10713 Berlin • Dr, med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

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-I- Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

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deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

Hinweis für unsere Leser:

Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abon­

nierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäu­

men Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betreffenden Fällen hilft die Bundes­

post, die neue Anschrift dem Verlag mitzuteilen. Abon­

nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

I m Mitglied der Arbeitsgemein- J Schaft Leseranalyse medizinischer

* ** “ Zeitschriften e.V.

online *** online *** online *** online *** online

einem signifikant höheren Lungenkrebs­

risiko ausgesetzt, im Vergleich zu Arbeit­

nehmern, die einer Bürotätigkeit nachge­

hen.

In Zahlen ausgedrückt bedeutet dies, daß in Restaurants der Tabakrauchgehalt l,6-2mal höher ist als in einem Büro, in einer Gastatätte sogar 3,9-6,Imal so hoch. Aus epidemiologischer Sicht er­

rechnet sich daraus ein bis zu 50% hö­

heres Risiko bei Arbeitnehmern in Gast­

stätten und Restaurants, an einem Lun­

genkarzinom zu erkranken. Schätzungen gehen davon aus, daß jährlich annähernd 3000 Nichtraucher an einem Lungenkar­

zinom sterben.

Um diese Menschen nicht weiter zu ge­

fährden, fordert Dr. Siegel von der Uni­

versity of California (USA) ein generelles Rauchverbot in allen Restaurants und

Gaststätten. (aw)

Siegel, M.: Involuntary Smoking in the Restaurant Workplace. JAMA 1993;

270: 490-493.

Risiko-Marker Fibrinogen:

Ergebnisse einer Meta- Anaiyse

Bereits in den 50er Jahren wurde über erhöhte Fibrinogen-Plasmaspiegel bei Patienten mit ischämischen Herzerkran­

kungen berichtet. Zahlreiche biochemi­

sche Befunde der letzten Jahre sprechen dafür, Fibrinogen als einen »neuen«

koronaren Risikofaktor zu sehen.

Unterstrichen wird das durch die Meta- Analyse aller zwischen 1980 und 1992 veröffentlichten, prospektiven Studien, in denen u.a. das Fibrinogen bestimmt wurde. Diese sechs für die Allgemeinbe­

völkerung repräsentativen Studien zei­

gen gleichförmig eine Korrelation zwi­

schen der Fibrinogen-Plasmakonzentra­

tion zu Studienbeginn und dem späteren Auftreten von Myokardinfarkten und Apoplexen. Die Bandbreite der Fibrino­

genwerte wurde für jede Studie gedrittelt (eine standardisierte Bestimmungsme­

thode existiert nicht). Im Vergleich zu niedrigen Werden (im untere Drittel) wa­

ren hohe Werte (im oberen Drittel) im Schnitt 2,3mal häufiger mit Myokardin­

farkt und Apoplex verbunden (l,8mal in der Framingham- und 4,Imal in der Göt­

tinger GRIPS-Studie). Die Fibrinogen­

spiegel steigen u. a. mit Alter, Körperge­

sicht, LDL, Leukozytenzahl, bei Diabetes und in der Menopause; sie sinken mit der Alkoholeinnahme, körperlicher Betäti­

gung, HDL und der Einnahme weiblicher Hormone nach der Menopause.

Streng genommen kann Fibrinogen nur als Risiko-Marker, nicht aber als Risiko­

faktor gelten, denn ein kausaler Zusam­

menhang zwischen hohen Fibrinogen­

spiegeln und kardiovaskulären Erkran­

kungen ist noch nicht belegt worden.

(Ch. R.) Ernst, E., et al.: Fibrinogen as a cardio­

vascular risk factor. Ann. hit. Med. 1993;

956-963.

Brustkrebs und Schwanger­

schaften - neue Ergebnisse!

Seit Veröffentlichung einer WHO-Studie, 1970, gilt das Alter einer Frau bei ihrer ersten Schwangerschaft als wichtige Va­

riable des Mammakarzinomrisikos.

Verglichen mit Frauen, die bei ihrer er­

sten Geburt um 25 Jahre alt waren, ha­

ben danach über 30jährige Frauen ein ansteigendes Brustkrebsrisiko. Eine nor­

wegische Studie von 1987 ergab, daß das Alter bei der letzten ausgetragenen Schwangerschaft wahrscheinlich eine

ebenso wichtige Risikovariable darstellt.

Diesem Befund wurde nun erneut an­

hand der Daten einer Fall-Kontroll-Stu- die im Nordosten Brasiliens nachgegan­

gen. Dort bekommen etwa je ein Fünftel der Frauen kein bzw. ein oder zwei Kin­

der und ebenfalls ein Fünftel zehn und mehr Kinder. 509 Frauen mit histolo­

gisch gesichertem Mammakarzinom wurden mit 509 Krankenhauspatientin­

nen als Kontrollgruppe verglichen. Die Frauen hatten im Schnitt 4 (0-18) Kin­

der. Steigende Kinderzahl ging erwar­

tungsgemäß mit einem sinkenden Brust­

krebsrisiko einher: Verglichen mit Frauen mit 0 oder 1 Kind betrug das relative Risiko für Frauen mit 2-10 Kin­

dern 0,54 und für Frauen mit 11 und mehr Kindern 0,35. Daneben vergröß- terte sich das Risiko mit steigendem Alter sowohl bei der ersten wie bei der letzten Geburt. Allerdings scheint das Alter bei der letzten Geburt entscheidender zu sein; Wurde diese Variable in der Ana­

lyse berücksichtigt, so war der Zusam­

menhang zwischen Krebsrisiko und Al­

ter bei der ersten Geburt nicht mehr si­

gnifikant; der Zusammenhang zwischen Krebsrisiko und Kinderzahl wurde dage­

gen noch deutlicher.

Angesichts steigender Mammakarzinom­

zahlen meinen die Autoren, vielleicht könnten Frauen, die »irgendwann« ein Kind bekommen möchten, ermuntert werden, ihre Familien vor Erreichen des 35. Lebensjahres zu »komplettieren«.

(Ch. R.) Kalache, A., et al.: Age at last full-term pregnancy and risk of breast cancer.

Lancet 1993; 341: 33-36.

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Cotazym 10.000/Cotazym 20.000/Cotazym 30.000: Zusammensetzung: 1 Kapsel (mil magensaftresistenten Pellets) enthält: Pankreatin aus Scliwcinepankreas 154,4/308,7/463 mg entsprechend: Lipase 10.0()()/2().000/30.000 FIP-Einheiten, Amylase 6.250/12.500^8.750 FlP-Finhcitcn, Protease 375/750/1.125 FlP-Einheiten. Anwendungsgebiete: Störungen der exo­

krinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion cinhergehen. Gegenanzeigen: Akute Pankreatitis und akute Schübe einer chronischen Bauchspcicheldrüsenerkrankung. Allergie gegen Schweinefleisch. Es bestehen keine Bedenken gegen die Einnahme von Cotazym während der Schwangerschaft oder der Stillperiode. Nebenwirkungen: In Einzelfällen sind Uberemp- findlichkeitsreaktionen bei Kindern mit Mukoviszidose nach Einnahme von Pankreatin-Pulver beschrieben worden. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Sind bisher nicht bekannt.

Dosicrungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet werden bei Cotazym 10.000 pro Mahlzeit 2 - 4 Kapseln, bei Cotazym 20.000 1 - 2 Kapseln, bei Cotazym 30.000 1 Kapsel eingenommen. Die Dosierung richtet sich aber in jedem Fall nach dem Schweregrad des Verdauungscnzymmangels. Die Kapseln sollten während der Mahlzeit eingenommen werden. Darrcichungsform und Packungsgrößen: Cotazym 10.000/20.000: Packung mit 20 Kps. (N I) DM 11,21/21,51,Packung mit 50

Kps. (N 2) DM 25,89/45,89, Packung mit 100 Kps. (N 3) DM 45,48/86,99. Cotazym 30.000: Packung mit 50 Kapseln (NI) DM 65,40, Packung mit 100 TU/jPli/tA l\i Kapseln (N2) DM 123,97, Packung mit 200 Kapseln (N3) DM 229,52. Cotazym soll nach Ablauf des Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden. * wf W

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Thiemann Arzneimittel GmbH, Postfach 440, 45725 Waltrop Stand 10/93

Editorial zm. 831

Armin H. Wiesemann

VerhaHensmedizin für die tägliche Praxis

Gesundheitsberatung und Gesundheitsforschung auf drei Ebenen

»Wir sind beim Kampf gegen das Rauchen und auch gegen die Tabakindustrie in Norwegen in den letzten Jahren ein wesentliches Stück wei­

tergekommen, doch es bleibt noch viel zu tun«, sagte bei der Eröffnung des 3. Weltkongresses für Präventive Kardiologie in Oslo am 27. Juni 1993 keine geringere als die norwegische Pre­

mierministerin und Ärztin Gro Harlem Brundt- land und berief sich dabei auf Rudolf Virchow!

Nicht nur »Anhänger der Prävention«, sondern auch viele Kliniker (6) wissen und bestätigen mittlerweile, daß bei der Bekämpfung der ty­

pischen »Zivilisationskrankheiten« vor allem intensive, (vorbeugende) verhaltensmedizini­

sche Beratung, das heißt Motivieren durch Überzeugen, und langfristige Qualitätssiche­

rung, das heißt Evaluation, Arzt und Patient bzw. Mitbürger Schritt für Schritt weiterbringen können. Die Problematik der Gesundheitserzie­

hung in Elternhaus und Schule ist bekannt, die Forderungen der Gesellschaft an die Ärzteschaft hinsichtlich Prävention und Qualitätssicherung nehmen zu. Die steigende Lebenserwartung in den entwickelten Ländern, die zunehmenden Freizeitmöglichkeiten mit den verführerischen, oft trostlosen, nicht selten gesundheitsabträg­

lichen Ernährungs- und Zerstreuungsangebo­

ten und die manchmal allzu morbide »laisser- faire«-Einstellung einer profitorientierten Marktwirtschaft erfordern ein Umdenken in der Patientenbetreuung. Eine »Gesundheitspolizei«

ist deswegen allerdings nicht erwünscht. Ge­

rade die jüngsten Kongresse in Den Haag (Fa­

milienmedizin) , Oslo und nicht zuletzt Östringen (Verhaltensmedizin) haben folgendes gezeigt:

• ln Deutschland werden im Rahmen eines besonders »liberalen« Gesundheitswesens, ähnlich wie in Italien, Frankreich und Bel­

gien, viele Medikamente verbraucht, wie J.

Mulder (4) zeigte.

• Es ist nach Ansicht von Kolkmann (3) und Nüssel (5) eine Optimierung der Qualitätssi­

cherung, nach Untersuchungen von Flatten (1) eine Verbesserung von Früherkennung und check-up dringend erforderlich.

• Es gibt nicht genügend klare Vereinbarun­

gen über Konsequenzen, was z. B. Rauchen, Ernährung, den Anstieg der Kolonkarzinom- Inzidenz betrifft, wie Heyden (2) betonte!

• Für die Anzahl von ca. 230000 Herzinfarkt­

ereignissen 1992 (die Hälfte mit Todesfolge) hätte nach Keil - als ein Ergebnis der MO­

NICA-Studie - eine bessere kurative Medizin eine eher geringe Bedeutung.

Prävention und Gesundheitsförderung sind ur­

eigene Aufgaben der Ärzte, ganz besonders der Hausärzte, die sich im gleichen Lebensraum wie ihre Ptienten bewegen. Fortbildung und Kooperation mit allen um die Gesundheit un­

serer Bürger bemühten gesellschaftlichen Kräf­

ten sind hier zu verbessern. Über die Gesund­

heitsforschung in Östringen - ausdrücklich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) be­

grüßt - berichten die folgenden vier Arbeiten in diesem Heft.

Literatur

1. Flatten, G.: Ergebnisse der Gesundheitsuntersu­

chung gemäß § 25 SGB V. In: Wiesemann, A. (Hrsg.):

Abstrakt-Heft Östringen-Symposium 1993.

2. Heyden, S.: Present status of the epidemiological risk factor concept. In: Wiesemann, A. (Hrsg.): Ahstrakt- Heft Östringen-Symposium 1993.

3. Kolkmann, F. W.: Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung. Dtsch. Ärztebl. 1993; 90, 20:

1498-1501,1520-1525.

4. Mulder, J.: The national pharmocotherapy-consulta- tion project. In: Book of Abstracts, WONCA'SIMG Con­

gress, The Hague 1993; 68.

5. Nüssel, E., Scheuermann, W., Topf, G., Wiesemann, A., et al.: Six years results and experiences made in german CINDI demonstration area. II. KTL Symposion:

Two decades of chronic diseases prevention - lessons for international action, Helsinki 1993.

6. Schuler, G., Hambrecht, R., Schlierf, G., et al.: Myo­

cardial perfusion and regression of coronary artery dis­

ease in patients on a regimen of intensive physical exercise and low fat diet. JAGG 1992; 20,1: 34-42.

Dr. med. Armin H. Wiesemann

Facharzt für Allgemeinmedizin - Sportmedizin Kirchstr. 44

76684 Östringen

Facharzt für Allge­

meinmedizin - Sportmedizin, Lehr­

auftrag Universität Heidelberg

Vorbeugende verhaltensme­

dizinische Be­

ratung und langfristige Qualitätssiche­

rung sind not­

wendig

Die zunehmen­

den Freizeit­

möglichkeiten bieten verfüh­

rerische, oft trostlose, nicht selten gesund- heitsahträg- liche Ernäh- rungs- und Zerstreuungs- angehote

Z. Allg. Med. 1993; 69: 831. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

832 ZII2k Fortbildung

* Allgemeinpraxis Östringen/Lehrauf- trag Univ. Heidel­

berg, ^Hauptamts- leiter der Stadt Östringen, ^WHO- Coordinating Center Walldorf, “Kardiolo- gische Abt. der Med. Univ.-Klinik Heidelberg (Dir.:

Prof. Dr. W. Kübler)

Armin H. WiesemannWoifgang Brauneckei^, Egbert Niissei^

und Gerhard Schuier^

Das Östringer Modell

Praktische Umsetzung der »Drei-Ebenen-Konzeption«

Prävention ist untrennbar verbunden mit Gesundheitsfor­

derung, Hei­

lung und Reha­

bilitation

Zum Inhait

Vorgeschichte und Hintergrund

Wenn neue Wege der Prävention langfristig beschritten werden sollen, kann dies aus der ärztlichen Praxis heraus nur mit der Erkennt­

nis verbunden sein, daß Prävention untrenn­

bar ist von den anderen drei klassischen Ziel­

vorstellungen der Medizin, nämlich Gesund­

heitsförderung, Heilung und Rehabilitation.

Das zeigt die tägliche Praxis.

Bisher sind in vielen westlichen Ländern ganz überwiegend staatlich gelenkte Gesund­

heitsprogramme eingesetzt worden, doch es gibt drei wichtige Gründe für einen zusätzli­

chen, spezifischen Präventionsweg innerhalb der ärztlichen Primärversorgung:

Das ärztliche Selbstverständnis, ökonomische Aspekte und bürgernahe Kreativität und Kon­

tinuität haben letztlich die niedergelassenen

Mit der praktischen Umsetzung der »Drei-Ebe- nen-Konzeption« im Östringer Modell wird die langfristige Beurteilung von verhaltensmedizi­

nischen Maßnahmen in Praxis und Gemeinde­

rahmen ermöglicht. Die individuelle Gesund­

heitsberatung. die Arbeit mit Patientengrup­

pen und die Tätigkeit auf Gemeindeebene er­

halten durch differenzierte Begründung und Qualitätssicherung einen höheren Stellenwert.

Die Einrichtung einer Arbeitsgemeinschaft für gemeindebezogene Verhaltensmedizin und ei­

ner Koordinationspraxis gewährleisten die ärztlich verantwortete Entwicklung und/oder Auswahl verhaltensmedizinischer Maßnah­

men und die Zusammenarbeit auf Gemeinde­

ebene. Die Evaluation dieses kooperativen me­

dizinischen »Arzt-Bürger«-Präventionsansat- zes ergibt bisher günstige Interventionsresul­

tate wie z. B. im Rahmen der Deutschen Herz- Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) die Sen­

kung des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos um 10% innerhalb von 6 Jahren.

Ärte zu »ihrem Präventionsmodell« geführt.

Fortschritte in der praktischen Umsetzung der

»Drei-Ebenen-Konzeption“ (s.u.), neuere, das kardiovaskuläre Risikofaktorenkonzept stüt­

zende Studien und die berechtigte Forderung nach Qualität in der Gesundheitsvorsorge be­

gründen die Etablierung des Östringer Modells.

1. Die praktische Umsetzung der »Drei- Ebenen-Konzeption der Praxisärzte«

Im Verlaufe der letzten 20 Jahre wurde in Ba­

den-Württemberg von niedergelassenen Ärz­

ten, insbesondere Bergdolt, Ebschner, v. Fran­

kenberg, Grosse-Ruyken und Wiesemann, in Zusammenarbeit mit der Abteilung klinische Sozialmedizin der Universität Heidelberg (Nüs- sel, Malchow, Scheuermann) die »Drei-Ebe­

nen-Konzeption der Praxisärzte« entwickelt, die erstmalig in Eberbach und Wiesloch prak­

tisch erprobt wurde (13, 14).

Mit der 1. Ebene ist die »konventionelle Sprechstunde« gemeint, der individuelle Arzt- Patient-Dialog im Sinne einer ganzheitlichen Gesundheitsberatung {Abb. 1).

Auf der 2. Ebene behandeln Ärzte Gruppen von Patienten der Praxis - oder auch von meh­

reren Praxen {Abb. i) -, da Gruppenarbeit zu­

sätzliche Erfolgsdimensionen erschließt. Erfah­

rungen liegen u. a. mit Diabetikern, Hyperto­

nikern, Asthmatikern und KHK-gefährdeten Rauchern vor (2, 10, 26).

Die 3. Ebene schließlich ist die Gemeinde­

ebene {Abb. 1), auf der sich alle gesundheits­

fördernden und präventiven Anstrengungen im Gemeinderahmen kooperativ ergänzen sollen (3, 29). Hier arbeitet der Arzt als sachkundiger Mitbürger u. a. mit Pädagogen, Bäckern, Metz­

gern, Sporttherapeuten, Ökotrophologen und kommunalen Einrichtungen zusammen.

Auf allen 3 Ebenen werden die genannten vier klassischen Ziele der Medizin in Diagnose und Behandlung verfolgt und Maßnahmen empfoh-

Z. Allg. Med. 1993; 69: 832-838. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Ostringer Modell

len, die ärztlich verantwortet werden. Zwar erstrecken sich gemäß dem weitgehend gesi­

cherten Risiko- und Schutzfaktorenkonzept die meisten Präventionsprogramme und -Studien auf die kardiovaskulären Krankheiten; im Ös- tringer Modell geht es jedoch in der Regel um Lebensstiländerungen, die den ganzen Men­

schen erfassen. Wenn Normalgewicht erreicht wird, dann ist dies bekanntlich für den Typ-II- Diabetiker ebenso nützlich wie für den Ar­

throse- oder Hochdruck-Patienten. Der Faktor Bewegung wird deshalb oft zuerst berücksich­

tigt, weil hierüber der Zugang zu den gesund­

heitlichen Problemen der Gruppenteilnehmer meist besonders leicht gelingt.

Die praktische Umsetzung dieser »3-Ebenen- Konzeption« führte in Bruchsal/Östringen und Karlsruhe im Rahmen der Deutschen Herz- Kreislauf-Präventionsstudie zur signifikanten Reduktion der Risikofaktoren Rauchen, Hyper­

tonie und Hypercholesterinämie im Zeitraum von 1984-1991 (27). Damit wurde eine Sen­

kung des kardiovaskulären Mortalitäsrisikos um 10% in diesem Raum errechnet (15) {Abb.2), was bereits in der 1984 abgeschlosse­

nen Eberbach-Wiesloch-Studie erkennbar wurde.

Infolgedessen wurde diese Konzeption vom Deutschen Ärztetag 1991 zur weiteren Imple­

mentierung in ganz Deutschland empfohlen.

2. Der Nachweis von Regression und Progressionsverlangsamung der arterio­

sklerotischen Koronarienveränderung in jüngeren Studien

Atheromatöse Läsionen, die im Tierexperiment durch hohe Cholesterinspiegel erzeugt wurden, zeigten nach deren Normalisierung häufig eine Regression. Im Unterschied dazu bestehen bei der Mehrzahl der Patienten mit koronarer Herz­

erkrankung jedoch nur mäßig erhöhte Lipo­

proteinspiegel und das Ausmaß einer ange­

strebten Lipidsenkung fällt meist viel geringer aus. Dennoch konnten in 7 randomisierten, angiographisch kontrollierten Studien überein­

stimmend die wichtigsten Kriterien und Vor­

aussetzungen für Progression und Regression von Koronarstenosen identifiziert werden (24).

Eine anhaltende Senkung der Serumlipide ließ sich in der Studie von Schuler et al. am ehesten durch eine konsequente medikamentöse The­

rapie erreichen, wobei sich insbesondere die LDL-Spiegel um bis zu 40% reduzieren ließen.

Andere Interventionen, wie fettarme Diät und

• Kneipp-ZSportvereine • Bäcker

• VHS • Metzger

• Krankenkassen • Kindergarten

• Beratungsstellen • Schulen

• Apotheken • Betriebe

Kommunale Prävenf/on-Arbeitsgemeinschaft gemeindebezogene Verhaltensmedizin

/

Verhalten: Krankheiten:

• Streß (Entspannungstechniken) • Diabetes

• Übergewicht (Reduktion) • Hypertonie

• Bewegungsmangel • Asthma

(Gesundheitssport) • KHK

• Rauchen (Entwöhnung) • Arthrose

• Falsche Ernährung (Korrektur) • Krebs u. a.

Gruppenarbeit

/

Koordinations praxis

• Prophylaxe (Impfen)

• Früherkennung (»Vorsorge«)

• Gesundheits-Check-up

• Gesundheitsberatung

Individuelle »konventionelle« Sprechstunde

Arbeits­

gemeinschaft Verhaltens­

medizin

/

Abbildung 1: Die Drei-Ebenen-Konzeption

körperliches Training, naturgemäß von der Kooperation des Patienten stark abhängig, konnten je nach Kollektiv z. B. den Lipidspiegel um 10 bis 30% senken (23).

Ornish et al. (17) konnte mit ihrer koronar­

kranken Patientengruppe zeigen, daß ein ganz­

heitlicher Ansatz unter zusätzlicher Berück­

sichtigung philosophischer und psychologi­

scher Überlegungen bei entsprechend moti­

vierbaren Personen in der Regel eine noch stärkere Koronarsklerose-Regression errei­

chen kann, z.B. um 18% in einem Jahr. Denn 40 bis 50% der Fälle können nach Ornish und Scherwitz nicht ausreichend durch das klassi­

sche Risikofaktorenmodell, sondern vielmehr durch genetische Faktoren und Verhaltensfak­

toren wie Zynismus und Feindseligkeit erklärt werden (20). Das Zigarettenrauchen stellt be­

sonders bei Jüngeren ein maßgebliches Herz­

infarkt-Risiko dar (6).

3. Die Notwendigkeit eines (haus-)

ärztlichen Wegweisers im »Dschungel des Gesundheitsmarktes«

Bekanntlich hat der ärztliche Rat immer noch eine sehr große Bedeutung. Bleibt es jedoch beim Rat ohne fest umrissene Ziele und Beglei-

Beispiel Nor­

malgewicht:

nicht nur für Typ-II-Diahe- tiker oder Hochdruckpati­

enten nützlich

Bei der Koro­

narsklerose scheinen auch genetische Faktoren und psychologische Verhaltens­

faktoren eine Rolle zu spielen

Fortbildung Ostringer Modell

Q Modellstadt Bruchsal/Östringen

□ Modellstadt Karlsruhe

Kontrollstadt Mosbach

»Gesundheit ist ein Weg, der sich bildet, wenn man ihn geht«

Zielgruppe der Östringer Lang­

zeitbeobach­

tung ist die ge­

samte lokale Bevölkerung

12-12

Rauchen starkes hoher Blutdruck Übergewicht

hohes Cholesterin

Abbildung 2: Rückgang des kardiovaskulären Mortalitätsri­

sikos (in %) in den Modellstädten und in der Kontrollstadt

tung, kommen immer wieder die neuesten Heils-Versprecher (im doppelten Sinn) zum Zuge, nicht selten unter dem Deckmantel der Naturheilkunde, ohne sich auf die eigentliche Naturheilkunde, z.B. im Kneippschen Sinne, zu berufen.

Gesundheit ist ein Weg, der sich bildet, wenn man ihn geht, sagt Schipperges (22). Gehen müssen wir, d. h. Arzt und Patient/Mitbürger, schon, aus dem Sessel heraus ist dieses Ziel nicht zu erreichen. Und ohne Qualitätssiche­

rung bzw. Evaluation können gesundheitsför­

dernde Maßnahmen kaum im Interesse der Medizin sein. Hier sind wir Ärzte aufgerufen, die sicher nur teilweise sinnvolle Tätigkeit von Volkshochschulen und Krankenkassen qualifi­

ziert zum Wohle unserer Mitbürger und Pati­

enten mit eigenen Ansätzen, auch im Gemein­

derahmen zu ergänzen.

Jeder Arzt kann erfahrungsgemäß die funda­

mentale Beeinflussungsmöglichkeit des Diabe­

tes Typ II durch Gewichtsnormalisierung oder des Lungenkrebses und Herzinfarktes durch Aufgabe des Rauchens bestätigen. Verhaltens­

medizinische Maßnahmen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ II (8), aber auch der Osteoporose (19) und der Arthrose (4) sowie des Kolonkarzinoms (11) setzen sich langsam durch. Doch ob in dieser Richtung genug getan wird, ob wir Ärzte den Erfolg unserer Tätigkeit und unserer Maßnahmen ausreichend über­

prüfen, ist zu hinterfragen (16).

Daher wurde mit dem Östringer Modell ein lokal-spezifisches Design der »Drei-Ebenen- Konzeption« geschaffen. Die »drei guten Grün­

de« konnten am 19. Juni 1993 in Östringen auch von seiten der klinischen Kardiologie un­

terstrichen werden. So bietet sich auch für die Zukunft eine intensivere Zusammenarbeit zwi­

schen klinisch tätigen Ärzten und Ärzten der Primärversorgung an.

Ziel und Fragestellung der Östringer Langzeitbeobachtung und

-Intervention

Die folgenden Fragen und Zielvorstellungen werden bearbeitet:

• Wie lassen sich gesundheitsfördernde, prä­

ventive, kurative und rehabilitative Maßnah­

men langfristig qualifiziert und erfolgreich in Praxis und Gemeinderahmen sichern?

• Welche Konsequenzen hat dabei die Ent­

wicklung eines lokalen Gesundheitsinforma­

tionssystems?

• Wo soll kooperiert werden, wie und in wel­

chem Umfang ist eine Datenerhebung bzw.

Dokumentation durchzuführen und - gezielt, d. h. zur Information der Bürger - zu veröf­

fentlichen?

Unsere Arbeitsgruppe vereinbarte, zunächst im Gefolge der Deutschen Herz-Kreislauf-Präven- tions-Studie und des CINDI-Programms der WHO (CINDI = Countrywide Integrated Non- comunicable Diseases Intervention Program), die Arbeit des regionalen Arbeitskreises Ge­

sundheitsvorsorge 8i Herz-Sportgruppen Bruchsal Stadt/Land durch eine lokale Arbeits­

gemeinschaft (Arbeitsgemeinschaft Gesund­

heitsförderung Östringen) zu ergänzen und die folgenden Daten bzw. Parameter langfristig auf allen drei Ebenen zu dokumentieren:

• Alter, Geschlecht

• Körpergröße

• Gewicht

• Rauchen

• Blutdruck

• Cholesterin

• HDL-Cholesterin, ggf LDL

• zusätzlich Test auf okkultes Blut im Stuhl (Vorhaben).

Dazu kommen Fragen nach Befinden und Be­

handlung bzw. Lebensqualität.

Zielgruppe ist die gesamte lokale Bevölkerung von 12 000 Einwohnern, im Hinblick auf die Dokumentation alle über 16-jährigen. Gesund­

heitserziehung und -bildung und nicht-medika­