zum Festbetrag
So, wie es immer wieder herausragende Persönlichkeiten gibt, gibt es auch Präparatepersönlichkeiten, die z. B.
für eine professionelle Lipidtherapie von Bedeutung sind.
Mit nur noch 200 mg Fenofibrat und innovativer Galenik entspricht Normalip® pro diesem Anforderungs-„Profil“.
Weitere Vorteile wie Festbetrag, Kalenderpackung, 1x1-Dosierung sowie Praxis- und Patientenservice machen Normalip® pro zu einem ganzen Programm für mehr Lebensqualität Ihres Lipidpatienten.
'A Fortbildung Gesundheitsforschung und Qualitätssicherung
Qualifikation der Arzthel
ferinnen, falls diese Ge
sprächs- oder Beratungs
gruppen leiten
Wer Patienten unter Druck setzt, wird keine guten Beratungs- ergebnisse erzielen
Rauchen Größe Gewicht Blutdruck Cholesterin
Lokales Informationssystem Ansbach
Abbildung 2: Vollständigkeit der Dokumentation (1991 und 1992). 1000 Patienten aus 5 Ansbacher Arztpraxen
heit der jeweiligen praxisinternen oder praxis- übergreifenden Gruppen mit dem durch etwai
ge spezielle Daten ergänzten Standarddoku
mentationsbogen zu erfassen.
Für eine gute Strukturqualität kann hier die Qualifikation der Praxishelferinnen wichtig sein, falls diese Gruppenleiterinnen-Funktion ausüben. Dies erfolgt z.T. in Beratungs- bzw.
Gesprächsgruppen wie »Hypertonie im Ge
spräch«, »KHK im Gespräch« und bei der Dia
betikerschulung.
Eine gute Prozeßqualität wird bei den meisten Gruppenprogrammen bereits durch ihre Stan
dardisierung bzw. Teilstandardisierung begün
stigt. Wesentliche diagnostische oder therapeu
tische Aufgaben sind oft vorgegeben bzw. vor
strukturiert und gewichtet, so daß eine Min- dest-Effizienz gesichert erscheint, sofern sich die Gruppenleiter weitgehend an diese Vorga
ben halten. Es gibt auch für die Gruppenarbeit mit Osteoporose- oder Arthrose-Patienten auf der 2. Ebene von der Pharmazeutischen Indu
strie wertvolle Hilfen, die von Experten erar
beitet wurden (siehe auch Service Box auf Seite 838).
Die Ergebnisqualität befaßt sich schließlich damit, wie erfolgreich ein Arzt in der Aus
übung dieser verhaltensmedizinischen Me
thode ist (19). Dafür sind statistische Analysen von Verlaufsbeobachtungen solcher Gruppen zu mehreren Zeitpunkten anhand der verein
barten Dokumentation erforderlich (11). Die Qualität einer therapeutischen Maßnahme be
ginnt bereits mit der Indikation, wobei Patien
ten nicht unter Druck gesetzt werden sollten.
Gemeindeebene
Auf der Gemeindeebene, beziehen sich die ge
nannten Qualitätsdimensionen im Rahmen der gesamtgesellschaftlichen Kooperation auch auf nichtärztliche Aktivitäten, soweit diese ärztlich mitverantwortet werden.
Die Beachtung der Strukturqualität in bezug auf die Qualifikation der Übungsleiter ist hier besonders wichtig. Fortbildungsveranstaltun
gen zusammen mit den Ärzten, gelegentlich auch ihren Praxishelferinnen, werden zwei- bis dreimal pro Jahr durchgeführt, um Kompetenz und Organisationsgrad der Arbeitsgruppe zu verbessern. Auf diese Art und Weise wird Schritt für Schritt ein Qualitätszirkel »Verhal
tensmedizin« entwickelt.
Das eigens für das Östringer Modell auf der Basis einer Datenbank entwickelte EDV-Pro- gramm ist auf der 3. Ebene von besonders großer Bedeutung. Die Dokumentationsbögen mit den gesundheitsrelevanten Teilnehmerda- ten werden von der Projektleitung an die Übungsleiter ausgehändigt, die dann für die Vollständigkeit der Dokumentation und den Abgabetermin Sorge tragen. Der Rückfluß der Bögen erfolgt zur Koordinationspraxis, um den Datenschutz zu gewährleisten. Nach Verifizie
rung und Überprüfung auf Vollständigkeit, ge
gebenenfalls durch Rücksprache mit dem Teil
nehmer vor Ort, werden die Daten anonymi
siert, d. h. ihr direkter Personenbezug besei
tigt. Dies geschieht übrigens auch beim Pooling auf der 1. und 2. Ebene, da nur Prozentanga
ben benötigt werden. Weitere Informationen, z.B. über Kursprogramme, Übungsleiter, Ärzte, Umweltddaten bzw. das gesamte »Ös
tringer Gesundheitswesen« werden ständig ak
tualisiert oder neu aufgenommen. In der LOGIS (international LOHIS = Local Health Informa
tion System) sind sowohl vergleichende Quer
schnittsanalysen (sectional) als auch dynami
sche Veränderungen im Zeitverlauf (longitudi
nal) möglich.
Die Prozeßqualität ist auf der 3. Ebene maß
geblich von der erfolgreichen Kooperation aller Beteiligten abhängig. In Östringen wird die Ko
ordinationspraxis von der Kommune unter
stützt. Indikation, Art der Kursdurchführung und Vollständigkeit bzw. Verfügbarkeit der Do
kumentation sind ausschlaggebend für die Er
gebnisaufbereitung und damit schließlich für die Ergebnisqualität. Das Ergebnis einer Quer
schnittserhebung auf der 3. Ebene (Selektion der Präventionsgruppen) ist in Abbildung 3 dargestellt. Doch wird das Pooling der Daten
Gesuadheitsforscliuiig unci Qualitätssicherung Fortbildung
□
Cholesterol (mg/dl) HDL (mg/dl)FRG 1990/91 n = 5237
Östringer groups 1992 n = 380
Abbildung 3: Durcbscbnittswert Cbolesterin in Östringer Gruppen 1992 im Vergieich mit dem Bundesdurcbschnitt (DHP-Erbebung 1991/92)
von der 1. Ebene (s. Seite 837 und 844 in diesem Heft) auch für die Gemeindebene lang
fristig auschlaggebend sein.
Schlußfolgerungen
Die Qualitätssicherung in der Verhaltensmedi
zin nach der »3-Ebenen-Konzeption« der Pra
xisärzte kommt z.Z. einer Gesundheitsfor
schung im Bereich der ambulanten Medizin bzw. hier im besonderen auch der hausärztli
chen Medizin gleich. Dabei lassen sich Schritt für Schritt entsprechende Qualitätszirkel ein
richten, die sich zukünftig auch mit den ver
schiedenen Arten von Gesundheit und ihren Bedingungen beschäftigen werden. So wird es möglich, sich den neuen Herausforderungen zu stellen und Fremdkontrollen weitgehend zu vermeiden. Wie Fiedler (6) für die Kostenträger betonte, »betrifft die Forderung nach Qualitäts
sicherung nicht nur den kurativen, sondern auch den rehabilitativen und präventiven Be
reich, wobei die jeweils erforderlichen Maß
nahmen getrennt für die Bereiche der Struk
tur-, Prozeß- und Ergebnisqualität zu evaluie
ren sind«. Eben diese Forderung gilt für alle sogenannten »Leistungsanbieter«. Wirksame Qualitätssicherung zielt in erster Linie auf eine Effektivitätssteigerung der medizinischen Ver
sorgung, nicht aber auf die Einhaltung von ökonomischen Bezugsgrößen, obwohl dies die Folge sein kann. Jedenfalls sind die Kosten des Östringer Modells unvergleichlich gering (gleichmäßige Verteilung auf Aktive, Träger und Teilnehmer, die für 16 bis 20 Übungsein
heiten nur 60 DM zahlen!)! Der Nutzen besteht vor allem in einer guten Patientenversorgung, die für alle Beteiligten, auch die Ärzte, trans
parent wird. Von der »ClNDl-family« der WHO
(CINDI = Countrywide Integrated Noncommu- nicable
Diseases Intervention Program) wird dieser Beitrag mit Interesse verfolgt und ausdrücklich begrüßt (8), wird doch versucht, die »guideli
nes« weitgehend zu beachten (16).
Diese Dokumentation ist die Basis für den Auf
bau von lokalen Gesundheitsinformationssy- stemen in der Verantwortung niedergelasse
ner Ärzte. Laufende Informationen zum Ge
sundheitszustand der lokalen Bevölkerung er
möglichen zielgerichtetes Vorgehen für Übungsleiter, Bürger und vor allem Ärzte, wo
bei durch Anlehnung an »standardisierte Vor
gehensweisen“ die Nachteile der Beobachter
variabilität vermindert werden. Dazu liegen in Deutschland, im Gegensatz zu Holland (10) oder Großbritannien, bisher nur wenige Unter
suchungen vor. »Schließlich ist die Analyse von Prozeßdaten für den behandelnden Arzt von besonderem Interesse und lohnenswert; er kann sich mit geringem organisatorischem Aufwand vergewissern, ob er gute Arbeit lei
stet« (21).
Das zunehmende Interesse der Bevölkerung an gesundheitsfördernden Formen der Lebens
führung rechtfertigt unsere Art der verhaltens
medizinischen Intervention, zumal diese eine
»Kontroll-Medizin« und ungerechtfertigte Überbehandlung von Gesunden (17) weitge
hend vermeiden kann.
Literatur beim Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Helmut Bergdolt, Facharzt für Innere Krank
heiten, Schloßstraße 14, 69168 Wiesloch Persönliche Daten:
Geboren am 22. 4. 1928 in Sinsheim/Elsenz, verheira
tet, zwei Kinder.
Beruflicher Werdegang:
Studium der Medizin in Passau, Regensburg und Hei
delberg. Staatsexamen 1952. Nach Fachausbildung in Innerer Medizin und Radiologie seit 1961 in Wiesloch als Internist und Radiologie niedergelassen.
Arbeitsschwerpunkte:
1. Kardiologische Rehabilitation (seit 1973 Herzgrup
pen)
2. Prävention (1974 Wieslocher Modell der kurativen Prävention)
3. Gemeindebezogene Verhaltensmedizin. Seit 1976 in Zusammenarbeit mit Abteilung Klinische Sozialmedizin unter Prof. E. Nüssel. Entwicklung des Modells Gemein
debezogene Verhaltensmedizin ausgehend von der Eberbach-Wiesloch-Studie.
Die Dokumen
tation ist Basis für den Aufbau lokaler Gesund
heitsinforma
tionssysteme
Die Kosten des Östringer Mo
dells sind un
vergleichlich gering!