) mit der intravenösen Patienten-kontrollierten Analgesie (i.v.PCA):

(1)

Zusammenfassung: Hintergrund: Das iPATS (IONSYS^®, Janssen-Cilag, Neuss) ermöglicht eine nicht-invasive patientenkontrollierte Analgesie in der postoperativen Schmerz therapie, ist jedoch aus Si- cherheitsgründen derzeit nicht verfügbar. In dieser internationalen, randomisierten, kontrollierten Studie wurden die Wirksam keit, die Verträglichkeit und der Behand lungs aufwand des iPATS gegenüber der konventionellen i.v.PCA unter kliniküblichen Bedingungen unter sucht und nach Teilnehmerlän dern getrennt aus- gewertet. In dieser Arbeit werden die Ergebnisse der deutschen Subgruppe dargestellt.

Methoden: Von insgesamt 156 randomisierten Pa- tienten an 12 deutschen Kliniken erhielten nach ab- dominellen oder orthopädischen Eingriffen 76 Pa tien - ten Fentanyl über iPATS und 80 Patienten Morphin über i.v.PCA für ≤72 Stunden.

Ergebnisse:Jeweils 86,7 % bzw. 84,8 % der Patien - ten stuften die Schmerzkontrolle mit iPATS bzw.

i.v.PCA als erfolgreich ein. iPATS wurde bezüglich des Behandlungs aufwandes signifikant besser bewertet als i.v.PCA. Unerwünschte Ereignisse traten ähnlich häufig in beiden Gruppen auf (80,3 % vs 76,3 %), Reaktionen an der Applikationsstelle (meistens Ery - theme) fanden sich bei 36,8 % der Patienten in der iPATS Gruppe.

Schlussfolgerung: iPATS und i.v.PCA waren vergleichbar wirksam und verträglich. Aufgrund des geringeren Behandlungs aufwandes und des nicht-inva- siven Verfahrens würde iPATS eine wertvolle Alterna- tive in der Thera pie postoperativer Schmer zen darstellen.

Schlüsselwörter:Patienten-kontrollierte Analge sie – Fentanyl – Postoperativer Schmerz – Iontophorese.

Summary: Background: The iPATS (IONSYS^®, Janssen-Cilag, Neuss) enables noninvasive, patient- controlled analgesia for postoperative pain management. For safety reasons, however, it is not available at the present time. This international, randomised controlled study compared the efficacy, safety, and ease of care (EOC) of iPATS in comparison with con- ventional i.v.PCA under the usual clinical conditions.

Subgroup analyses of the findings were performed in- dividually by the countries participating. The present article describes the results established by the Ger- man subgroup.

Methods:Among a total of 156 randomized patients who underwent abdominal or orthopaedic surgery in 12 German hospitals, 76 patients received fentanyl via iPATS and 80 patients received morphine via i.v.PCA over a period of ≤72 hours.

Results: 86.7% and 84.8% of the patients using iPATS or i.v.PCA, respectively, reported successful pain control. iPATS received significantly more favour- able overall EOC ratings than did i.v.PCA. The inci- dence of adverse events was similar in both groups (80.3% and 76.3%, respectively), application site re- actions (mostly erythema) occurred in 36.8% of the patients in the iPATS group.

Conclusion:iPATS and i.v.PCA were comparably ef- fective and well tolerated. Owing to its superior EOC and non-invasivity, iPATS would be a valuable alter- native in the management of postoperative pain.

Keywords:Patient-controlled Analgesia – Fentanyl – Postoperative Pain – Iontophoresis.

Nicht-invasive postoperative Schmerztherapie.

^1,

*

Ein Ver gleich des iontophoretischen Patienten-aktivierten transdermalen Systems (iPATS, IONSYS

^®

) mit der intravenösen Patienten-kontrollierten Analgesie (i.v.PCA):

Subgruppen analyse für deutsche Kliniken

Non-invasive postoperative pain management. Comparison of the iontophoretic patient-activated transdermal system (iPATS, IONSYS

^®

) and intravenous patient- controlled analgesia (i.v.PCA): subgroup analysis for German hospitals

S. Grond¹, P. H. Tonner², M. Freitag³, P. Kessler⁴, E. Ohnsorge⁵, K. Bornhövd⁶und T. Giesecke⁶

1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Detmold-Lippe (Chefarzt: Prof. Dr. S. Grond)

2 Klinik für Anästhesie, Operative und allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin, Klinikum Links der Weser gGmbH (Chefarzt: Prof. Dr. P. H. Tonner)

3 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. A. E. Götz)

4 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH (Abteilungsleiter: Prof. Dr. P. Kessler)

5 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Aachen (Direktor: Prof. Dr. R. Rossaint)

6 Janssen-Cilag GmbH, Neuss

1 Die Studie (Prüfplan FEN-PPA-401) wurde von Janssen-Cilag NV, Beerse, Belgien, finanziert.

* Rechte vorbehalten

(2)

Hintergrund

In der postoperativen Schmerztherapie gilt die intrave - nöse patientenkontrollierte Analgesie mit Opioiden als Goldstandard [1-7]. Sie ist jedoch ein invasives und aufwändiges Verfahren [8,9]. Die Mobilität der Patien - ten ist durch Pumpen und intravenöse Zugänge einge schränkt. Programmierungsfehler sowie defekte Pum pen und Probleme mit dem Zugang bergen ein Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse wie z.B.

Atem depression oder Phlebitis [10,11]. Daher wurde ein iontophoretisches, Patienten-aktiviertes, transder - ma les System (iPATS) zunächst unter der Bezeich- nung E-TRANS^®, später unter dem Namen IONSYS^®, entwickelt (Abb. 1). Mit Hilfe dieses Systems kann sich der Patient bei Bedarf einen Bolus von 40µg Fentanyl über 10 Minu ten verabreichen [12]. Die therapeutische Wirk sam keit erwies sich bisher in drei randomisierten, kon trollierten, US-amerikanischen Studien als vergleich bar dem i.v.PCA-Standard [13-15]. Der Herstel- ler hat iPATS jedoch aus Sicherheitsgründen vom Markt genommen, so dass es derzeit nicht verfügbar ist. In einer europäischen Studie (FEN-PPA-401) mit insgesamt 660 Patienten wurden der Erfolg von iPATS in der Therapie postoperativer Schmerzen, die Ver- träg lichkeit sowie Aspekte des Behandlungs auf - wandes untersucht [16]. Das Studiendesign war im Gegen satz zu den amerikanischen Studien so ange- legt, dass die üblichen Bedingungen in der klinischen Praxis berücksichtigt wurden. Diese können länder- spezifisch mehr oder weniger große Unter schiede auf- weisen. Um einen möglichen Einfluss der unter- schiedlichen Praxisbedingungen auf die Studiener - gebnisse zu ermitteln, wurden Subgrup pen ana lysen durchgeführt. In dieser Publikation werden die Ergeb- nisse der deutschen Subpopulation vorgestellt.

Studiendesign und Patienten

Die vorliegende Studie der Phase IIIb folgte einem of- fenen, kontrollierten, randomisierten Parallelgrup pen- Design. Um für die Studienteilnahme in Frage zu kom- men, mussten Patienten unter anderem folgende Kri- terien erfüllen:

• Alter ≥18 Jahre

• ASA-Status 1, 2 oder 3

• Großer orthopädischer oder abdomineller Eingriff unter Voll- oder Teilnarkose

• Infolgedessen erwarteter Bedarf an parenteralen Opioiden zur Linderung mäßiger bis starker Schmerzen für mindestens 24 Stunden nach dem Eingriff

• Z.n. Op: wach, aufmerksam, Spontanatmung seit mindestens 30 Minuten, Atemfrequenz 10-24 Atem züge/min, Sauerstoffsättigung ≥90 %,

Schmerz intensität ≤4 auf einer numerischen Skala von 0 bis 10 (ggf. erreicht durch initiale konventio- nelle Schmerztherapie mit i.v. Bolusgabe von Mor- phin).

Wichtigste Ausschlusskriterien waren

• Schwangerschaft oder Stillzeit

• Erwartete postoperative Intensivversorgung

• Zusätzlicher Opioidbedarf über 3 Stunden nach Be- ginn der Studienbehandlung hinaus.

Bis zu 2 Wochen und spätestens am Tag vor dem Operationstermin fand eine Voruntersuchung von möglicherweise geeigneten Patienten einschließlich Aufklärungsgespräch und Abgabe der Einwilligungs - er klärung statt. Nach dem Eingriff wurde die Eignung für die Studienteilnahme überprüft. Geeignete Patien- ten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert. Der Ran- domisierung lag eine Stratifizierung nach Land und Art des Eingriffs zugrunde.

In zwei Behandlungsgruppen wurden die Patienten mit iPATS oder mit einer konventionellen i.v.PCA bis zu 72 Stunden nach dem Eingriff analgetisch thera- piert. Unterstützend konnten im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie zusätzlich gemäß jewei- ligem Klinikstandard Nicht-Opioid-Analgetika eingesetzt werden.

Primäres Zielkriterium war der Erfolg der Schmerz- therapie aus Patientensicht nach 24 Stunden. Weitere Zielkriterien waren der Erfolg der Schmerztherapie aus Patientensicht nach 48 und 72 Stunden, der Erfolg der Schmerztherapie aus Sicht des Arztes, die Schmerz- intensität im Studienverlauf, der Einsatz von Bedarfs- medikation sowie Studienab brecherquote und Ver- träglichkeit.

Behandlungsaufwand (Ease of Care: EOC) und Zu frie - denheit wurden am Studienende aus der Sicht von Patienten, Pflegekräften und Kranken gym nasten be-

urteilt.

Abb. 1: IONSYS^® - das iontophoretische Patienten-aktivierte transdermale System (iPATS).

(3)

Medikation

Das System für die iontophoretische transdermale Ap- pli kation wurde selbstklebend auf dem Oberarm oder der Brust des Patienten angebracht. Es war so vor- programmiert, dass auf Knopfdruck 40 µg Fentanyl über einen Zeitraum von 10 Minuten verabreicht wurden, maximal 6 Boli pro Stunde. Das Sys tem wurde nach 80 Boli, spätestens jedoch nach 24 Stunden ausgetauscht.

PCA-Pumpen mit Morphin wurden entsprechend dem jeweiligen Klinikstandard den Patientenbe dürfnissen angepasst. Dosen bis zu 20 mg Mor phin innerhalb 2 Stunden konnten sich die Patien ten auf Knopfdruck selbst verabreichen.

Zusätzliche Analgesie in Form von i.v. Bolusgabe von Morphin war innerhalb der ersten 3 Stunden nach Be- handlungsbeginn erlaubt. Nicht-Opioid-Analgetika waren während des Eingriffs und im weiteren Stu- dienverlauf entsprechend dem jeweiligen Klinik - standard erlaubt.

Methoden

Wirksamkeit

Die Patienten wurden mit folgender Fragestellung um die Bewertung der Schmerztherapie gebeten: „Wie würden Sie diese Methode der Schmerzkontrolle wäh- rend der letzten 24 Stunden insgesamt bewerten? Als schlecht – mäßig – gut – ausgezeichnet?“ Prüfärzte verwendeten für ihre Einschätzung die gleichen Kate - gorien. Mit "gut" oder "ausgezeichnet" bewertete Schmerz therapie galt definitionsgemäß als erfolgreich.

Auch die Schmerzintensität wurde verbal unter Ver- wen dung einer numerischen Skala mit Werten von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster möglicher Schmerz) bestimmt [17].

Behandlungsaufwand (EOC, Ease of Care)

Zur Beurteilung des EOC und der Zufriedenheit wurden validierte Fragebögen eingesetzt [18].

Die Fragen für Patienten waren in 7 Dimensionen eingeteilt - Schmerzkontrolle, Mobilität, Verständnis des Systems, Vertrauen in die Dosierung, Vertrauen in das System, Komfort im Umgang, Zufriedenheit - und mit Hilfe einer 6-teiligen Likert-Skala (0=schlecht bis 5=gut) zu bewerten. Hier stehen höhere Werte für bessere Ergebnisse.

Die Fragen für Pflegekräfte und Krankengymnasten waren in 3 Dimensionen eingeteilt - Zeitaufwand, Um- stand, Zufriedenheit - und ebenfalls mit Hilfe der Li- kert-Skala zu bewerten. Bei Zeitaufwand und Um- stand stehen niedrigere Werte für bessere Ergebnisse.

Verträglichkeit

Vitalzeichen und Sauerstoffsättigungswerte wurden zu definierten Zeitpunkten ermittelt und aufgezeich- net. Ebenso wurden Probleme mit den Applikations - systemen und unerwünschte Ereignisse einschließlich klinisch relevanter Atemdepression (<8 Atem züge/min und Sediertheit) dokumentiert. Reaktionen an der Applikationsstelle wurden täglich untersucht und mit einem eigenen Fragebogen erfasst.

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung für die deutsche Sub- gruppe erfolgte exploratorisch. Demographische Daten wurden mittels Covarianzanalyse (ANOVA) (für numerische Größen) und mit dem Cochran-Mantel- Haenszel-Test [19] (für kategorische Größen) untersucht. Für den Unterschied in den Erfolgsraten der beiden Behandlungsgruppen wurde ein 2-seitiges 95

%-Konfidenzintervall (CI) errechnet. iPATS sollte als nicht unterlegen gelten, wenn die untere Grenze dieses 95 %-CI über dem festgesetzten größten erlaub- ten Unterschied von -10 % lag [20]. Andere Wirk sam - keitsparameter wurden tabellarisch und deskriptiv dargestellt.

Die Angaben in den EOC-Fragebögen wurden exploratorisch analysiert. Werte für die einzelnen Dimen sio - nen sind als Mittelwerte dargestellt. Der Gesamt score für den Behandlungsaufwand wurde als Mittel wert der Ergebnisse für die Einzeldimensionen - ausgenommen der Zufriedenheit - berechnet. Statis tische Vergleiche der Gruppenmittelwerte erfolgten mittels t-Test für ge- paarte Stichproben. Unterschiede mit einer Irrtums- wahrscheinlichkeit <0,05 wurden als signifikant er- achtet.

Ergebnisse

Der Prüfplan entsprach der gültigen Fassung der De- klaration von Helsinki, und es lag eine positive Bewer - tung der jeweils zuständigen Ethikkommission vor.

Geeignete Patienten wurden nur nach vorheriger Auf- klärung und schriftlicher Zustimmung zur Stu dien - teilnahme eingeschlossen.

156 Patienten (77 Männer und 79 Frauen) im Alter von 20 bis 86 Jahren (mittleres Alter 55 Jahre) wurden an 12 deutschen Kliniken korrekt in die Studie randomisiert und konnten in dieser Subgruppen analyse be- rücksichtigt werden. Bei 98 Patienten wurden Eingriffe im Bereich des Abdomens oder Beckens vorgenom- men, bei 42 Patienten handelte es sich um Eingriffe an der unteren Extremität; 16 Patienten erhielten nicht näher klassifizierte Eingriffe. 24 Pa tien ten wurden mit ASA Status 1, 115 Patienten mit ASA Status 2 und 17 Patienten mit ASA Status 3 klassifiziert. Die Einstel- lungen der PCA-Pumpen variierten je nach Klinik

(4)

(Morphindosen zwischen 1,0 mg und 3,0 mg, Sperr- zeit von 5 bis 20 Minuten). Jeweils 7 Patienten brachen die Studie in der iPATS- bzw. der i.v.PCA-Gruppe ab (Tab. 2).

Die deutsche Gesamtstudienpopulation ist Grund lage für die Analyse der Verträglichkeitsdaten (iPATS- Gruppe N=76, i.v.PCA-Gruppe N=80). Bei 2 Patien ten der Gesamtstudienpopulation wurden außer bei Stu- dieneinschluss keine Daten für den primären End- punkt erhoben, so dass diese Patienten aus der PP- Population (PP=Per Protocol: Aus schluss von Patien- ten, die schwerwiegende Prüf plan verletzun gen auf- weisen, und für die keine Daten nach Stu dien - einschluss vorhanden sind) ausgeschlossen wurden.

Alle weiteren Analysen wurden an der PP-Population (iPATS-Gruppe N=75, i.v.PCA-Gruppe N=79) vorge- nommen.

Erfolgsrate

Nach 24 Stunden bewertete die Mehrzahl der Patien - ten in beiden Behandlungsgruppen, 65 (86,7 %) Pa - tien ten in der iPATS- und 67 (84,8 %) Patienten in der i.v.PCA-Gruppe die Therapie als erfolgreich (Abb. 1, 95 %-CI für den Unterschied iPATS – i.v.PCA: -9,2;

12,9; p=0,7429). Bei Ihrer letzten Befragung bewerteten 68 Patienten in jeder Behandlungsgruppe, das entspricht 90,7 % bzw. 86,1 % in der iPATS- bzw.

i.v.PCA-Gruppe, die Therapie als erfolgreich (95 %- CI: -5,5 %; 14,7 % p=0,377).

Von den Prüfärzten bewerteten ebenfalls bei ihrer letzten Befragung 90,7 % in der iPATS- und 86,1 % in der i.v.PCA-Gruppe die postoperative Schmerz therapie als erfolgreich (95 %-CI: -5.5 %, 14.7 % p=0,377).

Schmerzintensität

Die mittlere Schmerzintensität war zwischen den beiden Behandlungsgruppen vergleichbar und verbes- serte sich jeweils im Therapieverlauf kontinuierlich.

Patienten der iPATS-Gruppe vergaben nach 24 Stun - den einen mittleren Wert (Standardfehler) von 2,8 (0,22), bei der letzten Bestimmung von 1,9 (0,22). Pa- tienten der i.v.PCA-Gruppe vergaben nach 24 Stun- den einen mittleren Wert von 2,5 (0,18), bei der letzten Bestimmung von 1,6 (0,18).

Bedarfsmedikation

Mehr Patienten in der iPATS-Gruppe benötigten zu- sätzliche Opioidmedikation in den ersten 3 Stun den als in der i.v.PCA-Gruppe. Die Anzahl der verabreich- ten Dosen war vergleichbar (Tab. 1).

Studienabbruchrate

Die Studienabbruchraten sind für beide Behand lungs - gruppen vergleichbar (Tab. 2).

Behandlungsaufwand (Ease of Care)

Die Patienten der iPATS-Gruppe bewerteten den Be- handlungsaufwand mit einer höheren Gesamt punkt - zahl (=besseres Ergebnis) als die Patienten der i.v.PCA-Gruppe. Bei den Einzelbewertungen zeichne- ten sich die Ergebnisse für die iPATS-Gruppe vor allem durch signifikant höhere Punktzahlen für Mobi- lität aus (Tab. 3).

Pflegekräfte bewerteten den Behandlungsaufwand für die iPATS-Gruppe mit einer signifikant niedrigeren Ge- samtpunktzahl (=besseres Ergebnis) als für die i.v.PCA-Gruppe. Ebenso erreichten die Zufriedenheit sowie die Dimensionen Umstand und Zeitaufwand in der iPATS-Gruppe signifikant bessere Ergebnisse (Tab. 3).

Bei den Krankengymnasten war der Rücklauf der Fra- ge bögen so gering (IPATS n=16, i.v.PCA n=17), dass von einer Auswertung der Daten wegen mangelnder Aussagekraft abgesehen wurde.

Verträglichkeit

Eine Übersicht über die häufigsten in der Studie be- obachteten unerwünschten Ereignisse (UE) gibt Ta- belle 4. Der Anteil an Patienten, für die Übelkeit und Erbrechen berichtet wurden, ist in beiden Behand- lungsgruppen etwa gleich groß. Übelkeit trat in der i.v.PCA-Gruppe häufiger auf. Erbrechen war in beiden Gruppen etwa gleich häufig, Oligurie etwas häufiger in der iPATS-Gruppe.

Erytheme an der Applikationsstelle, die als in Zu sam - menhang mit der Studienmedikation eingestuft wurden, traten in leichter bis mäßiger Ausprägung bei 26 der mit iPATS behandelten Patienten (34,2 %) auf. Bei 2 Patienten (2,6 %) wurde ein Erythem und bei 1 Pa- tienten (1,3 %) ein Brennen in schwerer Aus prägung beobachtet. 9 Patienten (11,3 %) der i.v.PCA Gruppe berichteten über leichte Reaktionen an der Injek-

Tab. 1: Zusätzliche Schmerzmedikation (Morphin i.v.) in den

ersten 3 Stunden.

Anzahl an Patienten Zahl an Dosen

n (%) Median (Min-Max)

iPATS i.v.PCA iPATS i.v.PCA

13 (17,3) 9 (11,4) 1 (1-4) 1 (1-4)

Tab. 2: Studienabbruch.

iPATS i.v.PCA

n % n %

Aufgrund inadäquater 2 2,7 2 2,5

Schmerzkontrolle

Aufgrund UE oder anderem 4 5,3 5 6,3

medizinischen Vorkommnis

Insgesamt 7 9,3 7 8,9

n=Anzahl Patienten, die die Studie abgebrochen haben;

UE=unerwünschtes Ereignis.

(5)

tionsstelle in Zusammenhang mit der Studienmedi- kation, in 2 dieser Fälle handelte es sich um eine Phle- bitis.

Insgesamt 7 Patienten jeder Gruppe brachen die Stu- die vorzeitig ab, davon jeweils nur 2 aufgrund inadä- quater Schmerzkontrolle.

Bei 9 Patienten wurden 17 schwerwiegende uner- wünschte Ereignisse (SUEs) berichtet. Von diesen traten in der iPATS-Gruppe bei 6 Patienten (7,9 %) 10 SUEs auf, von denen eines (Ileus) als in möglichem Kausalzusammenhang und 9 als ohne Zu sam - menhang mit der Therapie bewertet wurden. In allen berichteten Fällen kam es zu einer Genesung ohne Folgen. In der i.v.PCA-Gruppe wurden bei 3 Patien - ten (3,8 %) 7 SUEs berichtet, die allesamt als ohne Zusammenhang mit der Studienmedikation bewertet wurden. Ein Patient verstarb an zerebraler Hyperten - sion, bei den anderen Patienten kam es zur Ge nesung ohne Folgen.

Bei keinem Patienten trat eine klinisch relevante Atem- depression (CRRD), definiert durch Bradypnoe (<8 Atemzüge pro Minute) und Sediertheit, auf.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Subgruppenanalyse zeigen, dass es im Rahmen dieser Studie an deutschen Klini- ken bezüglich der von den Patienten angegebenen Er- folgsrate, der Schmerzintensität und dem Verbrauch an Bedarfsmedikation zwischen den beiden Behand-

lungsgruppen keine klinisch oder statistisch relevan- ten Unterschiede gab. Ebenso konnte ein positives Verträglichkeitsprofil des iPATS bestätigt werden [13,21,22].

Die Ergebnisse dieser deutschen Subgruppenana lyse sind konsistent mit den Ergebnissen der europäischen Gesamtsstudienpopulation (Abb. 2) und stimmen auch mit Beobachtungen in weiteren randomisierten, kontrollierten Studien überein [13-15]. Anhand der Er- gebnisse der europäischen Gesamt studien population konnte gezeigt werden, dass iPATS und i.v.PCA be-

Tab. 3: Behandlungsaufwand (Ease of Care (EOC)).

Mittelwert (SEM) p-Wert

Bewertung durch Patienten Behandlungsaufwand

(0 = schlecht bis 5 = gut)

Gesamtscore 4,3 (0,06) 4,1 (0,06) 0,022

Komfort im Umgang 4,2 (0,08) 4,2 (0,09) 0,869

Vertrauen in Gerät 4,7 (0,06) 4,6 (0,07) 0,181

Vertrauen in Dosierung 4,6 (0,09) 4,6 (0,07) 0,766

Verständnis 3,6 (0,12) 3,8 (0,11) 0,488

Mobilität 4,9 (0,03) 3,6 (0,17) <0,001

Schmerzkontrolle 3,7 (0,14) 3,9 (0,13) 0,295

Zufriedenheit 3,9 (0,13) 3,9 (0,11) 0,631

Bewertung durch Pflegekräfte Behandlungsaufwand

(0 = gut bis 5 = schlecht)

Gesamtscore 0,7 (0,10) 1,4 (0,13) <0,001

Umstand* 0,6 (0,12) 1,3 (0,15) <0,001

Zeitaufwand* 0,8 (0,10) 1,5 (0,14) <0,001

Zufriedenheit 3,7 (0,14) 3,3 (0,12) 0,021

(0 = sehr unzufrieden bis 5 = sehr zufrieden)

p=probability (Irrtumswahrscheinlichkeit); Behandlungsaufwand=Mittelwert (SEM) der Ergebnisse für die Einzeldimensionen außer Zu- friedenheit, höhere Werte=bessere Ergebnisse außer *: niedrigere Werte=bessere Ergebnisse.

Tab. 4: Übersicht unerwünschte Ereignisse mit Häufigkeit >10 %.

(N=76) (N=80)

n % n %

Unerwünschte Ereignisse

insgesamt 61 80,3 61 76,3

Unerwünschte Ereignisse (>10 %):

Übelkeit 32 42,1 47 58,8

Erbrechen 16 21,1 16 20,0

Oligurie 9 11,8 6 7,5

UE an der Injektionsstelle NA NA 9 11,3

UE an der Applikationsstelle:

Erythem 28 36,8 NA NA

Pruritus 4 5,3 NA NA

N=Anzahl Patienten in der analysierten Studiengruppe;

n=Patienten, bei denen UE auftraten.

(6)

züglich Wirksamkeit und Verträglichkeit in der postoperativen Schmerz therapie vergleichbare Ergebnisse erzielen. Patienten und Pflegekräfte bewerteten den Behandlungsauf wand unter Verwendung des iPATS günstiger als im Fall von i.v.PCA [16].

Die vorliegende Analyse stützt die Ergebnisse zum Behandlungsaufwand aus zwei vorausgehenden Stu - dien der Phase IIIb [14,15] und unterstreicht die Gül- tigkeit der Ergebnisse an deutschen Kliniken. Weiter- hin lässt die bessere Bewertung des iPATS gegenü- ber der i.v.PCA in der Dimension „Mobilität“ erwarten, dass iPATS die postoperative Mobili sierung von Pa- tienten optimal unterstützen könnte.

Im Vergleich zu vorangegangenen Studien [13-15, 21,22] zeigte sich ein relativ hoher Anteil an Hautre- aktionen. Dies liegt möglicherweise darin begründet, dass die Applikationsstelle in dieser Studie täglich untersucht und Hautreaktionen gezielt erfragt und dokumentiert wurden. Diese Hautre aktionen waren über- wiegend leichter Natur und klangen meist ohne Be- handlung schnell wieder ab, so dass die klinische Re- levanz gering ist. Bei leichtem Erythem kann die Behandlung fortgesetzt werden. Um lokale Neben- wirkungen zu reduzieren, wird empfohlen, bei länger als 24 Stunden benötigter Opioid-Analgesie unter- schiedliche Applikationsstellen für das iPATS zu wäh- len. Die bisherigen Ergebnise erlauben keine Aussa- gen über Patientengruppen, bei denen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Hautreaktionen ge - rechnt werden muss. Dem Risiko von Hautreaktionen stehen bei Anwendung der i.v.PCA aufgrund der in- vasiven Natur der Methode Risiken wie Applikations- oder Programmierfehler gegenüber. Solche Fehler haben in Einzelfällen bis zum Tod von Patienten ge- führt [10]. Weitere Risiken stellen hier mögliche para- venöse Infusionen sowie Phlebitiden dar, welche wiederum zur Beeinträchtigung des Zugangs und damit zu fehlerhafter Dosierung führen können [11].

Da klinisch relevante Atemdepression (CRRD), definiert durch Bradypnoe (<8 Atemzüge pro Minute) und Sediertheit, ein wesentlicher Sicherheitsparameter war, erscheint es wichtig zu erwähnen, dass in der vorliegenden Studie in der deutschen Subgruppe kein Fall von CRRD und in der Gesamtpopulation nur ein Fall europaweit - in der i.v.PCA-Gruppe - beobachtet wurde. Auch in den weiteren Phase-3-Studien wurde unter Therapie mit iPATS keine CRRD berichtet, unter Therapie mit i.v.PCA hingegen weitere 4 Fälle [13-15].

Eine mögliche Limitierung dieser Studie ist das offene Design, welches jedoch notwendig war, um die End- punkte zum Behandlungsaufwand der beiden Metho- den zu untersuchen. Weiterhin waren keine Standards zur i.v.PCA und für die adjuvante Nicht-Opioid-Anal- gesie vorgegeben, sondern diese konnten nach jeweiligen Klinikstandards durchgeführt werden. Dies

geschah, um die vorliegenden Daten im Gegensatz zu früheren Studien unter möglichst praxisnahen Bedin- gungen zu erheben. Daten aus Untersuchungen bele- gen, dass im Rahmen der hier gewählten Bereiche der Applikationsparameter keine signifikanten Unter- schiede in Analgesie oder Neben wirkungen zu beob- achten sind [23,24].

Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine mul- tizentrische, multinationale europäische Studie handelte, wurde als Vergleichssubstanz Morphin und nicht Piritramid gewählt. Eine Vergleichsstudie mit Piri tramid könnte in der Zukunft eine interessante Untersuchung sein.

Neben dem hohen personellen Aufwand können re- gulatorische und technische Aspekte die klinische Nutzung der i.v.PCA behindern [6]. iPATS bietet dies- bezüglich Vorteile gegenüber der i.v.PCA. Außerdem werden analgetische Lücken, wie sie durch Kompli- kationen mit der Infusion oder der Pumpen apparatur entstehen können, vermieden.

Schlussfolgerung

iPATS mit Fentanyl hat sich bei der Anwendung unter praxisnahen deutschen Klinikbedingungen hinsicht- lich Wirksamkeit und Verträglichkeit als vergleichbar mit der üblichen i.v.PCA mit Morphin erwiesen. Die Er- gebnisse der deutschen Untergruppe sind konsistent mit denen der umfangreichen europäischen Studie.

iPATS erzielte in der Bewertung des Behandlungs - aufwands signifikant bessere Ergebnisse als die i.v.PCA. Patienten schätzen besonders die höhere Mobilität unter der Therapie mit iPATS, Pflegekräfte den geringeren Zeitaufwand und die einfachere Hand -

habung.

Abb. 2: Ein Vergleich der Ergebnisse für das primäre Ziel kriterium

„Erfolg der Schmerztherapie nach 24 Stunden“ zeigt keine wesentlichen Unterschiede zwischen europäischer Gesamtstudienpopulation und deutscher Sub gruppe auf.

(7)

iPATS ist im Gegensatz zur i.v.PCA nicht invasiv und würde daher eine wertvolle Option in der multimoda- len postoperativen Schmerztherapie bieten. Aller dings sind iPATS derzeit nicht verfügbar. Einige wenige Sy- steme (aus einem Batch) hatten sich spontan aktiviert und Signale gegeben. Ursache war eine Korrosion im Bereich der Platine. Es ließ sich nicht klären, warum diese Korrosion aufgetreten war. Der Hersteller hat iPATS (Ionsys^®) deshalb aus Sicher heitsgründen vom Markt genommen.

Danksagung

Wir danken allen deutschen Prüfern und Prüfzentren der EUROTRANS- Studie: Prof. Dr. med. L. Eberhart, Klinik für Anästhesie und Intensivthera- pie, Klinikum der Philipps-Universität Marburg; Dr. med. M. Freitag, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppen- dorf; Dr. med. W. Geisser, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm; Prof. Dr. med. S. Grond, Klinik für Anästhesiologie und Operative In- tensiv medi zin, Klinikum Detmold-Lippe, vormals tätig in der Universitäts- klinik für Anästhesiologie und Operative Intensiv medizin, Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg; Prof. Dr. med. J. Jage, Klinikum für Anästhe- siologie, Klinikum der Jo hannes-Gutenberg-Universität Mainz; Prof. Dr.

med. P. Kessler, Stiftung Friedrichsheim, Orthopädische Universitätsklinik Frank furt; Dr. med. W. Meissner, Klinik für Anästhesiologie und Intensiv - therapie, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena; Prof. Dr. med. Dr.

h. c. Joachim Nadstawek, Klinik und Poliklinik für Anäs the s iologie und spe- zielle Intensivmedizin, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn; Dr.

med. E. B. Ohnsorge, Klinik für Anästhesiologie, Universitäts klinikum der RWTH Aachen; PD Dr. med. R. Sabatowski, Klinik für Anästhesie und In- tensivtherapie, Leiter des Universitäts schmerz zentrums (USC), Universi- täts klinikum Carl Gustav Carus Dresden, vormals tätig in der Klinik für An- ästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Medizinische Fakultät der Universität zu Köln; Prof. Dr. med. P. H. Tonner, Klinik für Anästhesie, Ope- rative und All ge meine Intensivmedizin, Notfallmedizin, Klinikum Links der Weser gGmbH, Bremen, vormals tätig in der Klinik für Anäs thesio logie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Kiel; PD Dr. med. Albrecht Wiebalck, Universitätsklinik für Anästhesie, Inten siv- und Schmerztherapie, BG-Klini- ken Bergmannsheil Bochum.

Wir danken Frau Dr. rer. nat. E. Schlüssel, Life Sciences Research, für Ihre Unterstützung als Medical Writer bei der Erstellung des Manuskriptes.

Interessenkonflikt

Dieser Artikel wurde mit freundlicher Unterstützung der Firma Janssen- Cilag GmbH, Neuss, erstellt. Prof. Grond, Prof. Tonner, Dr. Freitag, Prof.

Kessler und Frau Dr. Ohnsorge waren als Prüf ärzte in die beschriebene Studie involviert. Prof. Kessler, Dr. Frei tag und Frau Dr. Ohnsorge geben keine Interessenkonflikte an. Prof. Grond und Prof. Tonner erhielten Reise- kosten er stattun gen und Referentenhonorare von der Firma Janssen-Cilag GmbH, Neuss. Frau Dr. Bornhövd und PD Dr. Giesecke sind Angestellte der Firma Janssen-Cilag GmbH, Neuss.

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