an einem hyperkinetischen Syn- drom. Allerdings ist die Hyperakti- vität „nicht obligat“, oft wirken diese Personen einfach nur „gelangweilt“
und „dysphorisch“. Aber wie soll man sie dann erkennen? Dabei bräuchten diese Personen nur einen guten Arzt, der ihnen Ritalin und Amphetamin nebst etwas Verhal- tenstherapie rezeptiert.
Entgegen weit verbreiteter und immer wieder publizierter Ansicht, gibt es bis heute keine epistemolo- gisch saubere wissenschaftliche Un- tersuchungen, die im Falle eines so- genannten hyperkinetischen Syn- droms den Behandlungserfolg mit Stimulanzien zweifelsfrei belegt. In der frankophonen Literatur wird ei- ne neuro-physiologische Begrün- dung des hyperkinetischen Syn- droms sogar weitgehend bestritten.
In den Tagen einseitig biologisch ori- entierter Psychiatrie bleiben abwei- chende Konzeptualisierungen wohl besser verschwiegen.
Gänzlich unbeachtet bleiben in dem Artikel die dynamischen Rela- tionen zwischen Sozialisations- und Enkulturationsbedingungen und die Symptommanifestation als wesent- licher causa. Wer sich klinisch ein- gehend mit unruhigen Kindern be- schäftigt, kann beobachten, daß noch jedes „hyperkinetische“ Kind bei ausreichender Einzelzuwendung sta- bile Aufmerksamkeit und emotiona- le Ausgeglichenheit erzielen kann.
Dr. med. et lic. theol.
Peter Hellwege
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Frankenweg 46 · 21680 Stade
Aus verschiedenen Perspektiven kritisieren zwei Stellungnahmen den Begriff der „hyperkinetischen Stö- rung“ aus der ICD-10-Klassifikation.
Wir schließen uns der Meinung an, daß die aus der amerikanischen DSM- IV-Klassifikation entlehnte Diagnose
„Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperakti- vitätsstörung“ die Störung besser be- schreibt (siehe hierzu auch eine um- fassende Nomenklatur-Diskussion in
1). Die amerikanischen Kriterien sind weicher und bedingen deshalb eine höhere Prävalenz der Störung (2).
Die Zuschriften spiegeln die Diskussion über die Diagnosekrite- rien der Störung. So wird einerseits die Diagnose an sich, sogar im Kin- desalter, angezweifelt, andererseits werden weniger ausschließende Dia- gnosekriterien oder „Diagnosepro- zeduren“ gefordert oder es wird auf unterdiagnostizierte „Abortivfor- men“ der Erkrankung hingewiesen.
In Kenntnis dieser Kontroverse und um nicht eine zu häufige Diagnose durch im Umgang mit dem Krank- heitsbild wenig Erfahrene zu för- dern, haben wir in unserem Beitrag konservative Diagnosekriterien an- gegeben.
Nach unserer Erfahrung wird dadurch das Risiko vermindert, die Störung falsch positiv zu diagnosti- zieren, während falsch negative Dia- gnosen bei strenger Anwendung der Kriterien durchaus möglich sind.
Dementsprechend begrüßen wir die Hinweise auf die zu seltene Diagno- sestellung bei Mädchen/Frauen und auf die Notwendigkeit, Abortivfor- men zu beachten. Diese Mitteilun- gen entsprechen unseren ähnlichen klinischen Erfahrungen.
Mehrere Zuschriften widmen sich der Ätiologie der Störung. Wir haben uns in dem Beitrag darauf be- schränkt, wenig umstrittene oder aufgrund der Datenlage konsistente wissenschaftliche Untersuchungen zu erwähnen. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand ist die Ätiologie der Störung nicht geklärt, und es ist auch offen, ob eine einzelne oder ver- schiedene mögliche Ursachen zum gleichen phänomenologischen Bild führen.
Der Beitrag von Michael Peter Jaumann fügt den erwähnten Hypo- thesen eine weitere in Form einer
„Allergiehypothese“ hinzu. Diese ist zwar umstritten, aber, wie der Bei- trag zeigt, durch Untersuchungen belegt und weiter überprüfbar.
Auf die fehlende Berücksichti- gung psychodynamischer und sozio- kultureller Einflußfaktoren, wobei aber ausschließlich auf die Störun- gen im Kindesalter Bezug genom- men wurde, sowie auf den therapeu- tischen Nutzen von Psychopharmaka
gehen weitere Beiträge ein. Nach un- serer klinischen Erfahrung und auch wissenschaftlichen Untersuchungen ist der Einsatz von biologischen und/oder psychotherapeutisch ori- entierten Therapieverfahren ge- rechtfertigt.
Literatur
1. Krause K-H, Krause J, Trott G-E: Das hyperkinetische Syndrom (Aufmerksam- keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) des Erwachsenenalters. Nervenarzt 1998; 69:
543–556.
2. Toone BK, van der Linden GJ: Attention deficit hyperactivity disorder or hyperki- netic disorder in adults. Br J Psychiatry 1997; 170: 489–491.
Dr. med. Stephan Overmeyer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Friedrich-Schiller-Universität Philosophenweg 3–5
07740 Jena
A-2757
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 43, 29. Oktober 1999 (61)
Schlußwort
Berichtigung
In Heft 42 vom 22. Oktober 1999 wurde aufgrund eines technischen Versehens die Abbildung 1 zweimal reproduziert. Die korrekte Abbildung 2 ist hier dargestellt.
Abbildung 2: S.K. (4 Jahre, 3 Monate): Fallot’sche Te- tralogie, postoperativer AV-Block nach Korrektur-OP (6/92), myokardiale VVI-Implantation 6/92, Um- wandlung in ein DDD-System 6/95
ie Arbeitsgruppe „Genfer Ge- spräche GnRH-Agonisten in der Gynäkologie“ erarbeitete im Frühjahr 1999 einige Grundsätze zur Therapie des prä- und perime- nopausalen Mammakarzinoms. Zur Zeit sind weltweit acht Millionen Frau- en erkrankt. In Deutschland erkranken jedes Jahr 45 000 Frauen, wobei der Al- tersgipfel derzeit bei 55 bis 60 Jahren liegt. Aktuell erkrankt etwa jede neun- te Frau im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom. Therapie der ersten Wahl ist die chirurgische Entfernung des Primärtumors und der axillären Lymphknoten (gegebenenfalls des Sentinel-Lymphknotens, derzeit Ge- genstand klinischer Studien) mit bezie- hungsweise ohne nachfolgende Be- strahlung, je nach chirurgischer Vorge- hensweise. In vielen Fällen ist eine me- dikamentöse adjuvante Nachbehand- lung erforderlich, da bereits mit einer okkulten Fernmetastasierung gerech- net werden muß. Nodal positive Patien- tinnen sind dabei im Vergleich zu nodal negativen Patientinnen deutlich ge- fährdeter, Fernmetastasen zu manife- stieren. Bei der prä- und perimenopau- salen Frau wird heute in vielen Fällen eine adjuvante Chemotherapie, bei- spielsweise mit Cyclophosphamid-/Me- thotrexat-/5 Fluorouracil-Schema oder anthracylin- beziehungsweise taxan- haltigen Kombinationen, durchge- führt. Hierdurch läßt sich sowohl das rezidivfreie Überleben als auch das Ge- samtüberleben im Vergleich zu unbe- handelten Patientinnen um zirka 25 Prozent verbessern, wobei der absolute Nutzen bei acht bis zehn Prozent liegt (nach Daten der EBCTCG-Studie).
Der Nutzen der Chemotherapie ist da- bei sowohl für nodal positive als auch nodal negative Patientinnen gesichert.
Bei etwa der Hälfte der prä- und peri- menopausalen Patientinnen liegt ein hormonabhängiger Tumor, definiert durch einen positiven Hormonrezep- torbefund, vor. Diese Patientinnen können von einer antiöstrogenen The-
rapie profitieren. Für die Hormonre- zeptorbestimmungen haben sich in den letzten Jahren immunhistochemische Methoden mit monoklonalen Antikör- pern durchgesetzt. Diese können auch am paraffineingebetteten Material oder an kleinen Tumoren und Rezidi- ven durchgeführt werden.
Therapie mit GnRH-Agonisten
Die aktuellen Metaanalysen zur Ovarektomie in der adjuvanten Situati- on haben gezeigt, daß in der Prä- und Perimenopause die Ovarektomie der Chemotherapie hinsichtlich der Ver- besserung des rezidivfreien Überle- bens, aber auch des Gesamtüberlebens, mindestens ebenbürtig ist. Aktuell wird geprüft, ob die Effekte der Ovarekto- mie sich auch durch einen auf zwei Jah- re befristeten Hormonentzug durch die Gabe von Gonadotropin-Releasing- Hormon-(GnRH-)Agonisten erzielen lassen. GnRH-Agonisten bewirken ei- ne medikamentöse reversible und da- mit steuerbare endokrine Regulation auf ein niedrigeres Niveau, wobei die sekundären Erscheinungen (bedingt durch die Östradiolsuppression) dem klimakterischen Beschwerdebild glei- chen. Im Stadium der Fernmetastasie- rung ist das oberste Ziel eine Lebens- verlängerung bei guter Lebensqualität.
Bei rezeptorpositiven Patientinnen oh- ne deutliche klinische Beschwerdesym-
ptomatik ist eine Erstlinientherapie mittels endokriner Schritte zu überle- gen. Die mediane Überlebenszeit liegt bei nicht foudroyanter Metastasierung nahezu unabhängig von der gewählten Therapieform bei etwa zwei Jahren.
Die objektiven Ansprechraten bei GnRH-Agonisten liegen bei Hormon- rezeptor-positiven Tumoren bei 30 bis 40 Prozent. Die mediane Dauer des Ansprechens beträgt etwa zwölf Mona- te. Bei einem initialen Ansprechen wird die GnRH-Agonisten-Therapie bis zum Progreß fortgesetzt. An- schließend ist eine Kombinationsthera- pie des GnRH-Agonisten mit einer zweiten endokrin wirksamen Substanz (Tamoxifen, Aromatasehemmer, Ge- stagene) sinnvoll. Allerdings deuten er- ste Studienergebnisse darauf hin, daß eine primäre Kombination (GnRH plus Tamoxifen, GnRH plus Aromata- sehemmer) höhere Wirksamkeit zeigt als eine Monotherapie oder als eine Se- quenztherapie. In etwa 20 Prozent der Fälle kann durch eine erneute endokri- ne Kombination ein Ansprechen er- zielt werden. Bei einer primären Pro- gression ist die Umstellung auf eine Chemotherapie in Erwägung zu zie- hen. Eine endokrine Therapie beim metastasierten prä- beziehungsweise perimenopausalen Mammakarzinom verschlechtert die Chancen einer even- tuell nachfolgenden Chemotherapie wahrscheinlich nicht. Hormonrezep- tor- positive prä- beziehungsweise peri- menopausale Patientinnen mit meta- stasiertem Mammakarzinom und einer Metastasierung mit geringem Risiko ohne klinische Beschwerdesymptoma- tik oder foudroyanter Metastasierung können grundsätzlich im ersten Schritt mit einem GnRH-Agonisten behan- delt werden.
Prof. Dr. med. A. E. Schindler Geschäftsführender Direktor Zentrum für Frauenheilkunde Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 · 41522 Essen
A-2758
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
(62) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 43, 29. Oktober 1999
Gonadotropin-Releasing- Hormon-Agonisten
Einsatz in der gynäkologischen Onkologie
D
An der Erstellung des Manuskripts waren folgende Personen beteiligt:
Dr. med. K. Bühler, Hamburg, Prof. Dr. med.
G. Emons, Göttingen, Prof. Dr. med. L. Kie- sel, Tübingen, Prof. Dr. med. R. Kreienberg, Ulm, Prof. Dr. med. B. Lunenfeld, Tel Aviv, Dr.
med. A. Malter, Merzig, Prof. med. K. W.
Schweppe, Westerstede, Priv.-Doz. Dr.
med. M. Untch, München, Prof. Dr. med. D.
Wallwiener, Tübingen, Prim. Dr. W. Zeil- mann, Schwarzbach (Salzburger Land)
