Archiv "S3-Leitlinien-gerechte Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom" (02.05.2008)

B

rustkrebs ist in Deutschland mit jährlich 55 100 Neuerkrankungen die häufigste Krebserkran- kung der Frau (1). Gemäß der altersstandardisierten Ra- te nach Welt-Standard (ASW) werden 80 Erkrankungs- fälle pro 100 000 Frauen verzeichnet (2). In Schleswig- Holstein liegt die jährliche Brustkrebsinzidenz etwas höher als im Bundesdurchschnitt (absolute Anzahl:

2 468 Frauen; ASW: 92 pro 100 000) – jedoch auf dem Niveau Dänemarks, wo eine ASW von 89 pro 100 000 beschrieben wurde (3). Die höhere Inzidenz in Schles- wig-Holstein dürfte neben der annähernd vollzähligen Brustkrebsregistrierung und einer heterogenen Vertei- lung von Risikofaktoren innerhalb Deutschlands auch auf Anstrengungen in der Brustkrebsfrüherkennung zurückzuführen sein. So wurde in Schleswig-Holstein seit 2001 in einer Modellregion mit 25 % der Einwohner dieses Bundeslandes und seit 2005 flächendeckend ein Programm zur qualitätsgesicherten Mammadiagnostik implementiert (QuaMaDi) (4, 5). QuaMaDi ist nur eine von vier Säulen des Netzwerkes „Betrifft Brust“, das in Schleswig-Holstein die Brustkrebsfrüherkennung zu optimieren sucht.

Seit dem Jahr 2003 wird in einem bevölkerungsbezo- genen Projekt die onkologische Versorgung in Schles- wig-Holstein (OVIS-Studie) bei Patientinnen mit Mammakarzinom (n = 2 366) untersucht (6). Im Rah- men dieser Studie hat man die Krebspatientinnen zu ih- rer medizinischen Versorgung und Lebensqualität mit- tels eines Selbstausfüllfragebogens um Auskunft gebe- ten. Für eine Teilkohorte (n = 1 141) wurden auch die behandelnden Ärzte konsultiert.

Die Daten der OVIS-Studie ermöglichen es, evaluati- ve Versorgungsforschung zu betreiben und dabei zwei grundlegend unterschiedliche Intentionen und Fra- gestellungen zu verfolgen. Einerseits kann die medizini- sche Versorgung aus Sicht der Patienten und aus Sicht der Ärzte dargestellt und verglichen werden: Stimmen die Angaben von Arzt und Patient überein? Können Pa- tientenangaben zu Erkrankung, Diagnostik und Thera- pie als verlässliche Datenquellen genutzt werden? An- dererseits können die erhobenen Angaben Leitlinien und/oder den Daten der Bundesgeschäftsstelle Qua- litätssicherung gGmbh (BQS) gegenübergestellt wer- den? Wie stellt sich die Versorgungssituation dar? Gibt es Bereiche der Fehlversorgung? Besteht Optimierungs- potenzial oder Optimierungsbedarf?

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Es ist unklar, ob die Versorgung von Patientin- nen mit Mammakarzinom der aktuellen Leitlinie und somit dem zu erwartenden Standard entspricht. Aus diesem Grund wurden die Maßgaben der S3-Leitlinie „Mammakar- zinom“ mit der empirisch erhobenen Versorgungssituation in Schleswig-Holstein verglichen.

Methoden: Die hier vorgestellte OVIS-Studie basiert auf ei- ner postalischen Befragung zur medizinischen Versorgung von 1 927 Mammakarzinompatientinnen von 02/2003 bis 02/2005. Den Formulierungen in den Leitlinien wie „sollte erfolgen“ und „notwendiges Verfahren“ wurden konkrete Referenzbereiche zugeordnet.

Ergebnisse: Lokal fortgeschrittene Tumoren waren selten (pT3/T4: 8 %). Präoperativ wurde bei 95 % der Patientin- nen eine Mammografie und bei 78 % eine Mamma-Sono- grafie, bei 92 % eine Thorax-Röntgenaufnahme und bei 81 % eine Abdomen-Sonografie durchgeführt. 71 % der Patienten wurden brusterhaltend therapiert. Von diesen er- hielten 96 % eine Radiatio des Restbrustgewebes. Von ei- ner operativen Therapie der Axilla berichteten 91 %, von ei- ner Radiatio der Axilla 36 % und von einer systemischen Therapie 95 %.

Diskussion: Die Qualitätsindikatoren stehen im Einklang mit den in der S3-Leitlinie genannten oder abgeleiteten Referenzbereichen. Die hohe Rate an Strahlentherapie nach Axilladissektion kann als Zeichen einer Fehlversor- gung interpretiert werden.

Dtsch Arztebl 2008; 105(18): 337–43 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0337 Schlüsselwörter: Mammakarzinom, Diagnostik, Therapie, Qualitätssicherung, Leitlinie

ORIGINALARBEIT

S3-Leitlinien-gerechte Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom

Aktueller Stand in Schleswig-Holstein

Annika Waldmann, Ron Pritzkuleit, Heiner Raspe, Alexander Katalinic

Institut für Krebsepidemiologie e.V. (IKE) an der Universität zu Lübeck: Dr. rer.

nat. Waldmann, Dr. rer. nat. Pritzkuleit, PD Dr. med. Katalinic

Institut für Sozialmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck: Prof. Dr. med. Dr. phil. Raspe

Aus der Literatur ist bekannt, dass die Qualität der medizinischen Versorgung sowohl zwischen einzelnen Ländern und Landesteilen als auch zwischen Behand- lern variieren kann (7–11). Durch die Erstellung und Implementierung von Leitlinien soll eine evidenzba- sierte, angemessene und wirtschaftliche Versorgung von Patienten in der Fläche – also unabhängig von ein- zelnen Personen oder Standorten – ermöglicht werden.

Dieses Ziel kann jedoch nur dann erreicht werden, wenn die Leitlinien-Empfehlungen im klinischen All- tag umgesetzt werden. Einige Studien konnten zeigen, dass sich die medizinische Versorgung durch die Er- stellung und Implementierung von Leitlinien verbes- sert (8, 9, 11, 12), während andere keine Optimierung der Versorgung allein durch die Bereitstellung von Leitlinien nachweisen konnten (7, 9, 10). In Deutsch- land existiert seit Mitte 2004 eine nationale, interdiszi- plinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau (13). In der Anlage zur Leitlinie werden für ausgewählte Indikato- ren Referenzbereiche angegeben, während für andere Indikatoren im Text Formulierungen wie „notwendi- ges Verfahren“ oder auch „individuelle Entscheidung“

gebraucht werden. Für den Abgleich der Versorgungs- situation bedarf es daher einer Überführung (Transfor- mation) dieser Formulierungen in Referenzbereiche.

Anschließend kann mit den Patientenangaben aus der OVIS-Studie überprüft werden, ob Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms in Schleswig-Hol- stein – unabhängig von Klinik und behandelnden Ärz- ten – leitliniengerecht erfolgen.

Ziel dieser Untersuchung ist die Beschreibung der empirisch erhobenen Versorgungssituation von Patien- tinnen mit Mammakarzinom und ein Abgleich der Ver- sorgungssituation mit der S3-Leitlinie, weil diese Daten auf populationsbezogener Ebene bislang nicht vorlie- gen.

Methoden Die OVIS-Studie

In Schleswig-Holstein sind alle Ärzte per Gesetz ver- pflichtet, Patienten mit Tumorerkrankung an das Krebs- register Schleswig-Holstein zu melden. Dabei können Patienten entscheiden, ob sie prinzipiell an Forschungs- projekten teilnehmen möchten. Diese Patienten können auf Anfrage durch das Krebsregister identifiziert und durch das Studienteam kontaktiert werden (14). Für die Teilnahme an der OVIS-Studie galten die folgenden Einschlusskriterien:

>Primärtumor mit der ICD-10 Diagnose C50 –

„Bösartige Neubildung der Brustdrüse“

>Alter bei Diagnose 18 bis < 85 Jahre

>Wohnort bei Diagnose in Schleswig-Holstein

>Diagnosezeitraum 01/2002 bis 06/2004

>prinzipielle Zustimmung zu Forschungsvorhaben.

Ab Februar 2003 wurden die potenziellen Studien- teilnehmerinnen angeschrieben, über das Studienpro- jekt informiert und um schriftliche Einwilligung sowie Teilnahme gebeten. Gegebenenfalls wurde nach etwa vier und acht Wochen ein Erinnerungsschreiben ver-

sandt. Über den Studienfragebogen (15, 16) wurden die medizinische Versorgung (Diagnose, Therapie, Nachsorge, Rehabilitation) und die Lebensqualität (EORTC QLQ-C30) (17) erhoben. Das Studienproto- koll wurde von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck geprüft, und es wurden keine Bedenken vorgebracht. Alle Patientinnen erklärten schriftlich ihr Einverständnis.

Transformation von Leitlinien-Formulierungen in Referenzbereiche

Leitlinien sollen es ermöglichen, unter Berücksichti- gung des jeweiligen Stands der Erkrankung eine ange- messene, wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Diagnostik, Therapie, Nachsorge und Rehabilitation anzubieten (13). Für das Mammakarzi- nom der Frau existiert seit Juni 2004 eine nationale, in- terdisziplinäre S3-Leitlinie, die bis Dezember 2007 gül- tig war (13). Zuvor waren seit 2001 in Deutschland ein Entwurf einer S1-Leitlinie sowie verschiedene Leitlini- en und evidenzbasierte Empfehlungen verfügbar. Hier- zu gehören zum Beispiel „Evidenzbasierte Empfehlun- gen zur Primärbehandlung von Mammakarzinomen“,

„Evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung von lokoregionär rezidivierten und distant metastasierten Mammakarzinomen“ der AGO-Organkommission Mamma (AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie) „Prinzipien der modernen Strahlentherapie (Radioonkologie)“ der Arbeitsgemeinschaft Radiologi- sche Onkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesell- schaft und internationale Leitlinien wie das „Manage- ment of Breast Cancer in Women“ des Scottish Intercol- legiate Guidelines Network. Mit der Erstellung der na- tionalen S3-Leitlinie konnte die vorhandene Evidenz gebündelt werden.

Für einige Qualitätsindikatoren sind in der S3-Leit- linie spezifische Ziele angeführt, die zum Beispiel in mehr als 95 % der Fälle erreicht werden sollten. Für andere Bereiche hatte man Formulierungen gewählt wie „notwendiges Verfahren“, „Ziel der Behandlung ist“, „sollte erfolgen“, „gegebenenfalls ergänzend“

oder „individuelle Entscheidung“ (Tabelle 1). Zu- nächst war es erforderlich, diese Formulierungen in geeignete Referenzbereiche zu transformieren. Für die Formulierung „notwendiges Verfahren“ wurde ange- nommen, dass im Idealfall 100 % der Patientinnen die- se Behandlung/Maßnahme erhalten sollten. Um je- doch individuellen Gegebenheiten und/oder dem Wunsch der Patientin Rechnung zu tragen, wurde die- ser Formulierung ein Referenzbereich von > 95 % zu- gewiesen. Die Formulierungen „sollte (erfolgen)“ und

„Ziel der Behandlung ist“ wurden folgendermaßen in- terpretiert: Wenn möglich sollten diese Behandlungen erfolgen (das heißt: im Optimalfall > 95 %), allerdings können und müssen bei diesen Empfehlungen stärker als bei der vorausgegangenen Empfehlung individuel- le Gegebenheiten, wie Alter, Allgemeinzustand, Größe der Brust sowie Tumorgröße und/oder der Patientin- nenwunsch berücksichtigt werden. Deshalb hat man einen relativ weiten Referenzbereich von 50 bis 95 %

festgelegt. So ist beispielsweise eine Röntgen-Aufnah- me des Thorax in zwei Ebenen zur Abklärung von Lungenmetastasen in jedem Fall indiziert, bei aus- drücklichem Wunsch der Patientin oder bei Vorliegen von Fremdaufnahmen aktuellen Datums kann jedoch darauf verzichtet werden. Die Formulierungen „gege- benenfalls ergänzend“ und „individuelle Entschei- dung“ wurden wie folgt interpretiert: An sich handelt es sich um optionale Maßnahmen, die wegen medizini- scher Besonderheiten oder aufgrund von Patienten- wünschen durchgeführt werden können. Es wurde ein Bereich von < 10 % festgelegt.

Statistische Analyse

In der Literatur gibt es Hinweise, dass Frauen in Abhän- gigkeit vom Alter unterschiedlich medizinisch versorgt werden (10, 18, 19), daher wurde das OVIS-Kollektiv in vier Altersgruppen eingeteilt (50, > 50 bis 60, > 60 bis 70 und > 70 Jahre).

Die Ergebnisse werden mit relativen Häufigkeiten, Mittelwerten und Standardabweichungen (SD) be- schrieben. Unterschiede zwischen den Altersgruppen hinsichtlich quantitativer Variablen wurden mit dem

Chi-Quadrat-Test (zweiseitig) auf statistische Signifi- kanz überprüft. Insgesamt wurden zwölf Testungen vorgenommen und das Signifikanzniveau nach Bon- feroni korrigiert (Irrtumswahrscheinlichkeit 0,05/12

= 0,004). Konfidenzintervalle für beobachtete Raten wurden nach dem traditionellen Verfahren von Altman berechnet (20).

Ergebnisse

Im Krebsregister waren für den betreffenden Zeitraum 5 248 Mammakarzinompatientinnen mit den genann- ten Einschlusskriterien gemeldet. Diese bildeten die Studien-Grundgesamtheit. Hiervon hatten 2 366 bei der Meldung an das Krebsregister einer Kontaktie- rung im Fall eines Forschungsvorhabens zugestimmt (teilnahmeberechtigte [eligible] Patientinnen). Von diesen wiederum haben 1 927 Frauen auf das Studi- enanschreiben geantwortet. Die Teilnahmerate betrug 81 % hinsichtlich der teilnahmeberechtigten (eli- giblen) Patientinnen; auf populationsbezogener Ebe- ne lag sie bei 37 %. Ein Vergleich der Basischarakteri- stika verdeutlicht, dass Frauen mit günstigerem TNM und Frauen aus städtischem Wohngebiet tendenziell

Fundstelle in der S3-Leitlinie: *¹Statement 1; *²Statement 3; *³Statement 8; *⁴Anhang 7 A4.2; *⁵Anhang 7 A6.2; *⁶Anhang 7 A4.6; *⁷Statement 27; *⁸Anhang 7 A7;

KI, Konfidenzintervall; AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie; BET, brusterhaltende Therapie TABELLE 1

Versorgungsindikatoren, berichtete und abgeleitete Referenzwerte sowie beobachtete Raten in der OVIS-Studie

Versorgungsindikator Evidenzbasierte Empfehlungen zur Formulierung oder berichtete Abgeleiteter Beobachtete Primärbehandlung von Mamma- Werte aus der S3-Leitlinie Referenzwert Rate in der

karzinomen (Konsens der Mammakarzinom (Prozent) OVIS-Studie

AGO-Organkommission 2001) (Version 2004) (Prozent [95-%-KI])

Basisdiagnostik*¹

Mammografie wird empfohlen notwendiges Verfahren > 95 94,8 [94; 96]

Sonografie wird empfohlen notwendiges Verfahren > 95 78,2 [76; 80]

MRT Datenlage für generelle Empfehlung gegebenenfalls ergänzend < 10 4,8 [4; 6]

unzureichend prätherapeutisches Staging*²

Abdomensonografie die präoperative Diagnostik beinhaltet . . . sollte erfolgen 50–95 81,2 [79; 83]

Röntgen-Thorax in zwei Ebenen die präoperative Diagnostik beinhaltet . . . sollte erfolgen 50–95 92,2 [91; 93]

Skelettszintigrafie gegebenenfalls sollte erfolgen 50–95 87,1 [86; 89]

Therapie

brusterhaltende Therapie Alle Patientinnen sollen über (. . .) eine Ziel (. . .) ist*³ 50–95 Gesamt: 70,9 brusterhaltende Therapie aufgeklärt Bei pT1 und pT2-Ca > 60 %*⁴ [69; 73]

werden; Indikationsliste T1: 83,9 [82; 86]

T2: 62,7 [59; 66]

Strahlentherapie nach BET postoperative Bestrahlung der Restbrust > 95 %*⁵ T3/4: 19,6 [14; 27]

ist (. . .) Standard 96,3 [95; 97]

operative Therapie Axilla obligater Bestandteil beider operativer > 95 %*⁶ 90,6 [89; 92]

Verfahren (BET und Mastektomie) Strahlentherapie Axilla Bestrahlung (. . .) der axillären Lymph-

abflusswege ist von geringer Bedeutung

(. . .) Bei vier oder mehr positiven Lymph- individuelle Entscheidung*⁷ < 10 35,8 [34; 38]

knoten (. . .) grundsätzlich empfohlen (. . .).

systemische Therapie Standardbehandlung > 90 %*⁸ 95,1 [94; 96]

häufiger sowohl teilnahmeberechtigt waren als auch an der Befragung teilgenommen hatten (Tabelle 2).

Tabelle 1 zeigt die auf den Patientenangaben beruhen- den Raten für die in der S3-Leitlinie aufgeführten Ver- fahren der Basisdiagnostik, des Stagings und der The- rapie. Abweichungen von den Referenzbereichen er- gaben sich für die Indikatoren Sonografie, Operation der Axilla sowie Strahlentherapie nach Axilladissek- tion.

Für den letztgenannten Indikator besteht eine Stadi- enabhängigkeit. So wurden 26 % der N0-Patientinnen (kein Lymphknotenbefall), 54 % der N1-Patientinnen (Befall von 1 bis 3 Lymphknoten) und 63 % der N2-Pa- tientinnen (4 bis 9 Lymphknoten) bestrahlt (p < 0,001).

Eine Abhängigkeit zum Diagnose- beziehungsweise Therapiejahr wurde nicht festgestellt.

In Bezug auf die Maßnahmen der präoperativen Dia- gnostik und des Stagings unterschieden sich die Alters- gruppen statistisch signifikant hinsichtlich der Häufig- keit durchgeführter Mamma-Sonografien (p < 0,001), des Röntgen-Thorax (p = 0,001), der Skelettszintigrafie (p < 0,001) und der Sonografie des Abdomens (p < 0,001). Im Bereich der Therapie zeigen sich signi- fikante Unterschiede zwischen den Altersgruppen bei der brusterhaltenden Therapie (p < 0,001), der Radiatio des Restbrustgewebes (p < 0,001), der Axilladissektion (p < 0,001) und der systemischen Therapie (p < 0,001).

Eine seltenere Anwendung der diagnostischen und the- rapeutischen Verfahren mit zunehmendem Alter konnte festgestellt werden (Grafik).

Diskussion

Leitlinien als Versorgungsinstrument sollen unter Berücksichtigung des Erkrankungsstadiums eine ange- messene, wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anbieten. Leitlinien sollen Grundlagen für handlungsre- levante ärztliche Entscheidungsprozesse sein. Das über- geordnete Ziel der hier zitierten S3-Leitlinie ist die flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und sektorübergreifenden Therapie des Mammakarzinoms, um so mittel- und langfristig die Mortalität der Patientinnen mit Brustkrebs zu senken und deren Lebensqualität zu erhöhen (13).

In Schleswig-Holstein werden seit einigen Jahren be- sondere Anstrengungen im Bereich der Erkennung und Versorgung von Brustkrebs, die jüngst unter das Dach

„Betrifft Brust“ gestellt wurden, unternommen. Hierzu gehört BrustLife. Dies ist ein Schulungsprogramm vor- rangig für junge Frauen zur Palpation der Brust. Ziel ist eine Sensibilisierung für das Thema Brustkrebs und die regelmäßige Teilnahme an Früherkennungsuntersu- chungen. QuaMaDi heißt das zweite Projekt. Hier wird eine kurative, qualitätsgesicherte Mammadiagnostik für Frauen aller Altersgruppen angestrebt. Die Mammogra- fien erfolgen gemäß nationaler und europäischer Leitli- nien, die Mammografiebilder werden unabhängig dop- pelt befundet, und die Abklärungsdiagnostik wird in Referenzzentren durchgeführt (13, 21). Das Mam- mografie-Screening umfasst eine flächendeckende, qualitätsgesicherte Reihen-Röntgenuntersuchung von

*¹Zutreffen der Einschlusskriterien, namentliche oder anonyme Meldung;

*²Zutreffen der Einschlusskriterien, namentliche Meldung, entspricht den teilnahmeberechtigten Patientinnen;

SD, Standardabweichung; TNM, „tumor node metastasis“; T, Tumor; N, Nodi (regionäre Lymphknoten); M, Fernmetastasen TABELLE 2

Charakteristische Kenndaten der verschiedenen Studienkollektive

Studien-Grundgesamtheit*¹ Potenzielle Teilnehmerinnen*² OVIS-Teilnehmerinnen

(n = 5 248) (n = 2 366) (n = 1 927)

Alter bei Diagnose in Jahren 60,7 ± 12,1 59,6 ± 11,7 58,8 ± 11,3

(Mittelwert ± SD) Raumkategorie

Stadt 47,7 % 51,1 % 51,4 %

Land 51,9 % 48,9 % 48,6 %

TNM T

T1 48,5 % 51,3 % 54,6 %

T2 34,4 % 35,8 % 35,4 %

T3 4,8 % 4,6 % 4,8 %

T4 6,9 % 4,4 % 3,6 %

unbekannt 5,4 % 3,9 % 1,4 %

TNM N

N0 53,8 % 58,8 % 62,0 %

N1 30,4 % 30,5 % 30,7 %

N2 3,7 % 3,5 % 3,5 %

N3 0,4 % 0,1 % –

unbekannt 11,8 % 7,0 % 3,9 %

TNM M

M0 / unbekannt 95,2 % 97,1 % 97,5 %

M1 4,8 % 2,9 % 2,5 %

asymptomatischen Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren entsprechend der Leitlinie der Europäischen Kommissi- on (21). Im Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs wird eine multidisziplinäre, qualitätsgesi- cherte und sektorübergreifende Therapie implementiert.

Trotz dieser Anstrengungen ist bislang auf populations- bezogener Ebene ungewiss, ob Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms in Schleswig-Holstein leitlinien- konform sind.

Die Eignung retrospektiver Patientenauskünfte zum Zweck der Versorgungsforschung konnte im Rahmen der OVIS-Studie durch Analysen zur Reliabilität (15) und Validität (16) gezeigt werden. Wichtigstes Ergebnis dieser Untersuchungen ist die Tatsache, dass Patienten- angaben die Versorgungssituation valide abbilden kön- nen, solange nicht nach Behandlungsdetails (zum Bei- spiel Art des Chemotherapie-Schemas) gefragt wird.

Die Antworten auf Fragen, ob beispielsweise eine Che- motherapie oder eine Radiatio des Restbrustgewebes stattgefunden hat, ergaben eine hohe Übereinstimmung zwischen den Patienten- und Arztangaben. Durch den Abgleich der Versorgungssituation mit einer geltenden Norm – in diesem Fall einer Leitlinie – lassen sich Be- reiche der Routineversorgung als adäquat, über-, unter-

oder fehlversorgt einstufen (22). Auch wenn diese Ein- gruppierungen als eher grob zu bezeichnen sind, stellen sie eine Möglichkeit dar, die Versorgung grundlegend und wenig aufwendig zu bewerten. Werden also die Pa- tientenangaben aus der OVIS-Studie zu einem Abgleich der Versorgungsrealität mit der S3-Leitlinie herangezo- gen, zeigt sich eine adäquate Versorgung hinsichtlich der Basisdiagnostik und des prätherapeutischen Sta- gings. Lediglich die Sonografie verfehlt mit 78 % den abgeleiteten Wert von > 95 %. Der Anteil an brust- erhaltend therapierten Frauen liegt im anzustrebenden Bereich von > 60 %. Zu wünschen wären allerdings, dass die axillären Lymphknoten häufiger operiert wer- den sowie seltener eine Strahlentherapie nach Axilladis- sektion erfolgt. Insbesondere letztgenannter Indikator kann als Anzeichen einer Fehlversorgung interpretiert werden – sowohl bei Heranziehung der S3-Leitlinie als auch der evidenzbasierten Empfehlungen der AGO-Or- gankommission. Da die Empfehlung zur Bestrahlung in der S3-Leitlinie zurückgenommen wurde und nun von einer „individuellen Entscheidung“ gesprochen wird, bleibt dieser Indikator weiter zu überprüfen.

In einer bevölkerungsbezogenen Studie aus Ost- thüringen mit den Jahrgangskohorten 1996 und 1997

GRAFIK Altersabhängigkeit

der präoperativen Diagnostik, des Stagings und der Therapie;

* p 0,001, Chi-Quadrat-Test, Vergleich der 4 Altersgruppen hinsichtlich der angeführten Verfah- ren; BET, bruster- haltende Therapie

wiesen Nagel et al. nach, dass 46 % der Patientinnen brusterhaltend therapiert wurden. Nach BET wurden 91 % adjuvant bestrahlt (23). Diese Ergebnisse könnten möglicherweise mit dem bekannten Phänomen der zeit- lichen Verzögerung zwischen Publikation einer Inno- vation und deren flächendeckender Umsetzung erklärt werden. Im Fall der Gleichwertigkeit von brusterhal- tender Therapie plus Bestrahlung des Restgewebes und Mastektomie hinsichtlich der rezidivfreien Überle- benszeit bei Patientinnen mit Mammakarzinom konn- ten Engel et al. eine vergleichbare Entwicklung doku- mentieren: Fünf Jahre nach Erscheinen der ersten Pu- blikation im Jahr 1981 betrug der Anteil brusterhaltend therapierter Mammakarzinompatientinnen etwa 10 %, nach weiteren fünf Jahren war der Anteil auf circa 20 % gestiegen. Abermals fünf Jahre später waren es 50 % (22). Der aktuelle BQS-Qualitätsreport (24) berichtet für Mammakarzinompatientinnen mit Stadium pT1 oder pT2 eine Rate an brusterhaltender Therapie von 83 % im Jahr 2006 mit einem Referenzbereich von 60 bis 80 %.

Im Rahmen der hier vorgestellten Untersuchung zei- gen nahezu alle Versorgungsindikatoren eine Altersab- hängigkeit – mit abnehmender Häufigkeit der durchge- führten Maßnahmen bei steigendem Alter. In der S3- Leitlinie findet man hingegen lediglich in Statement 43 einen Hinweis, dass ältere Patientinnen nicht allein auf- grund ihres Alters von der systemischen Therapie aus- geschlossen werden sollten. Die Altersabhängigkeit bei der Mammasonografie mag noch plausibel erscheinen, weil bei höherem Alter die Dichte der Brust abnimmt und deshalb Mammografiebilder besser befundbar wer- den. Es ist hinsichtlich des prätherapeutischen Stagings aber nicht ohne Weiteres nachzuvollziehen, warum bei älteren Frauen auf die Abklärung von Lungen-, Leber- und Skelettmetastasen verzichtet wird. Auch in der Lite- ratur gibt es Hinweise auf eine sinkende Leitlinienad- härenz und geringere Versorgungsqualität mit steigen- dem Alter der Patienten (18, 19, 23, 25).

Eine Limitation der vorgestellten Untersuchung be- steht darin, dass Gründe für das Abweichen von Leitli- nienempfehlungen nicht erfasst werden konnten. Ein Abweichen von der Leitlinie kann im Wesentlichen auf drei Ursachen zurückgeführt werden: auf Unkenntnis der Leitlinie, auf subjektive Gründe, die in den Ent- scheidungen von Arzt und/oder Patient begründet sind, sowie auf strukturelle Ursachen. Zusätzlich müssen natürlich auch unbekannte Gründe für das Abweichen von der Norm in Betracht gezogen werden. Eine weite- re Schwäche der Untersuchung könnte in der populati- onsbezogenen Teilnahmerate von rund 40 % liegen, so ist ein Selektions-Bias der möglichen Studienteilneh- mer hinsichtlich der leitlinienkonformen Therapie nicht auszuschließen. Dieser Effekt dürfte aber sogar kleiner sein als bei Studien, in denen Patienten nicht populati- onsbezogen rekrutiert werden, zum Beispiel bei Rekru- tierung in einer Klinik. Die hohe Teilnehmerrate von 81 % der kontaktierten Patientinnen, die in einer Viel- zahl von Kliniken behandelt wurden, macht einen mög- lichen Selektions- und Response-Bias hinsichtlich der

Leitlinienkonformität unwahrscheinlich. Zusätzlich enthielt das Studienanschreiben selbst keinen Hinweis auf einen Abgleich der Versorgungssituation mit Be- handlungsleitlinien. Allerdings wäre es denkbar, dass die Versorgung zwischen Studienteilnehmern und Nichtteilnehmern aufgrund der klinischen Kenndaten wie dem UICC-Stadium (UICC, Union internationale contre le cancer) und der Herkunft, unterschieden nach Stadt und Land, systematisch differieren könnte. In ex- plorativen multivariaten Analysen war kein relevanter Einfluss dieser Variablen auf die leitliniengerechte Ver- sorgung feststellbar.

Die Stärken der Studie liegen in der großen, populati- onsbezogenen, repräsentativen Stichprobe und der zu- sätzlichen Befragung der Ärzte in Bezug auf Diagnos- tik, Therapie und Tumorkenndaten von 1 141 Patienten.

Werden die Angaben der Ärzte herangezogen, ergibt sich ein vergleichbares Bild der Versorgungsqualität.

Die einzige Ausnahme ist die präoperative Mamma-So- nografie, die nach Aussage der betreuenden Ärzte ledig- lich bei 54 % der Patientinnen erfolgte.

Schlussfolgerung

Aktuell kann von einer adäquaten Versorgungssituation der Frauen mit Mammakarzinom in Schleswig-Holstein ausgegangen werden. Die Umsetzung der S3-Leitlinie in der Fläche scheint gegeben zu sein. Allerdings sollte der Indikator „Strahlentherapie nach Axilladissektion“

überprüft werden, eine Fehlversorgung ist hier nicht auszuschließen. Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Versorgung älterer Frauen gelegt werden, weil nahe- zu alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen mit zunehmendem Alter seltener berichtet werden.

Die Studie wurde von der Deutschen Krebshilfe gefördert (70-2901-BU I).

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 8. 10. 2007, revidierte Fassung angenommen: 14. 2. 2008

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Anschrift für die Verfasser Dr. rer. nat. Annika Waldmann

Institut für Krebsepidemiologie e.V. an der Universität zu Lübeck Beckergrube 43-47

23552 Lübeck

E-Mail: Annika.Waldmann@krebsregister-sh.de

SUMMARY G

Guuiiddeelliinnee--CCoommppaattiibbllee TTrreeaattmmeenntt ooff BBrreeaasstt CCaanncceerr PPaattiieennttss –– TThhee SSttaattuuss Q

Quuoo iinn SScchhlleesswwiigg--HHoollsstteeiinn

Introduction: It is unclear whether the care of breast cancer patients complies with the German breast cancer guideline and achieves the ap- propriate standard of care. For this reason the guideline´s requirements were compared with the empirically determined health care provision in the German state of Schleswig-Holstein. Methods: The OVIS-study is ba- sed on a postal questionnaire survey of medical care in 1927 breast cancer patients between 02/2003 to 02/2005. Statements such as

„should be carried out“ and „mandatory procedure“ were cross-referen- ced with specific reference ranges. Results: Locally invasive tumors we- re rare (pT3/4: 8%). Preoperatively, 95% of patients received mammo- graphy, 78% breast ultrasound, 92% a chest x-ray, and 81% an abdo- minal ultrasound. 71% of all patients had breast conserving treatment, of whom 96% had irradiation of the remaining breast tissue. Axilla lymph node dissection was reported for 91%, axillary irradiation for 36%, and a systemic therapy for 95%. Discussion: Local quality indicators comply in general with the German guideline. The high rate of axillary irradiation could be viewed as inadequate provision.

Dtsch Arztebl 2008; 105(18): 337–43 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0337 Key words: breast cancer, diagnosis, treatment, quality assurance, guideline

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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