ie erste Frage, die Patienten mit fortgeschrittenem Prosta- takarzinom nach der radika- len Prostatektomie stellen, ist, wie lange sie noch zu leben haben. Die Ärzte wiederum fragen sich, wel- che Anschlußbehandlung der Patient braucht. Eine Studie von Prof. Patrick Walch und Mitarbeitern in Baltimore hat einen Algorithmus entwickelt, an- hand dessen sich das Risiko berech- nen läßt. Aus einer ausgedehnten Fol- low-up-Studie bei 2 000 Patienten, die durchschnittlich 5,3 Jahre nachbeob- achtet wurde, ist die Kombination von drei Faktoren – Gleason-Score, Zeit bis zum Anstieg des PSA (mehr oder weniger als zwei Jahre nach Op) und die PSA-Verdoppelungszeit – als Pro- gnosemarker hervorgegangen.
Operationstechnik beeinflußt Rezidivrate
Ein Patient in der niedrigsten Risiko- gruppe (Gleason-Score fünf bis sieben, Rezidiv später als zwei Jahre nach Op, PSA-Verdoppelungszeit über zehn Mo- nate) hat eine 95prozentige Chance, drei Jahre nach PSA-Anstieg metasta- senfrei zu sein (86 Prozent nach fünf, 82 Prozent nach sieben Jahren). Diese Studie hat jedoch auch weitreichende therapeutische Konsequenzen – etwa bei der Wirksamkeitsprüfung neuer Substanzen oder Therapieregimes. Bis- her war nicht klar, welchen Eigenver- lauf die Krankheit nehmen würde. Jetzt können die Kliniker ihre Studiengrup- pen vergleichen und Therapieergebnis- se einstufen, so der Kommentar der Experten in Dallas (Tabelle).
Patienten, die nach radikaler Prostatektomie PSA-Werte unter der
Nachweisgrenze aufweisen, bedürfen keiner weiteren digitalen rektalen Untersuchung oder gar bildgebenden Verfahren bei der Nachbeobachtung.
Diesen Rückschluß haben Wissen- schaftler aus Baltimore aus einer Stu- die mit mehr als 1 900 Prostatakarzi- nom-Patienten gezogen, die durch- schnittlich 5,5 (maximal zehn) Jahre nachbeobachtet worden waren. Kei-
ner der behandelten Patienten ent- wickelte ein Lokalrezidiv, wenn das PSA nicht meßbar war; bei den Män- nern mit Lokalrezidiv lag der PSA durchschnittlich bei 5,4 ng/ml. Patien- ten, die Fernmetastasen entwickel- ten, wiesen zum Diagnosezeitpunkt durchschnittlich einen Wert von 28,5 ng/ml auf; in keinem Fall wurden Fernmetastasen bei Männern mit nicht meßbarem PSA dokumentiert.
Eine der Ursachen für die hohe Rate frühzeitig auftretender Rezidive beim Blasenkarzinom ist in der Tu-
morzell-Implantation durch die Ope- rationstechnik zu suchen. Prof. Peter Alken (Mannheim) plädierte deshalb für eine vorbeugende perioperative Instillation von Chemotherapeutika, gefolgt von einer transurethralen Re- sektion unter Niederdruck. Der Vor- teil: Der Blasendruck wird aufrechter- halten, die Blase kann irrigiert werden und bleibt aufgedehnt. Für die Zu-
kunft erhofft sich der Urologe zusätz- liche Verbesserungen durch eine bes- sere Sichtbarmachung der malignen Läsionen; mit Hilfe der Fluoreszenz- Zystoskopie lassen sich möglicher- weise Areale mit „frühen“ Verände- rungen sichtbar machen.
Das Blasenkarzinom kommt mög- licherweise initial zustande durch eine Inaktivierung verschiedener Suppres- sorgene mit der Folge, daß sich im normalen Urothel prämaligne Um- wandlungen vollziehen, aus denen ein Tumor entsteht. Da die Suppressorge- A-2340 (28) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 38, 24. September 1999
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Urologie
Das Risiko der Metastasierung per Algorithmus bestimmen
Die Betreuung von Krebspatienten nach radikaler Prostatektomie war ein Thema auf der Jahrestagung der American Urological Society in Dallas.
D
Tabelle
Risikoberechnung
Gleason-Score 5–7 und PSA-Anstieg nach über zwei Jahren und PSA-Verdoppelungszeit über zehn Monate
metastasenfrei nach 3 Jahren 95 % 5 Jahren 86 % 7 Jahren 82 % und PSA-Verdoppelungszeit nach unter zehn Monaten
metastasenfrei nach 3 Jahren 82 % 5 Jahren 69 % 7 Jahren 60 %
Gleason-Score 5–7 und PSA-Anstieg nach unter zwei Jahren und PSA-Verdoppelungszeit über zehn Monate
metastasenfrei nach 3 Jahren 79 % 5 Jahren 76% 7 Jahren 59 % und PSA-Verdoppelungszeit unter zehn Monaten
metastasenfrei nach 3 Jahren 81 % 5 Jahren 35 % 7 Jahren 15 %
Gleason-Score 8–10
und PSA-Anstieg nach über zwei Jahren (PSA-Verdoppelungszeit nicht hilfreich) metastasenfrei nach 3 Jahren 77 % 5 Jahren 60 % 7 Jahren 47 % und PSA-Verdoppelungszeit nach unter zwei Jahren
metastasenfrei nach 3 Jahren 53 % 5 Jahren 31 % 7 Jahren 21 %
ne offensichtlich durch Methylierung
„lahmgelegt“ werden, erhoffen sich Experten, wie Prof. Peter A. Jones (Los Angeles) von 5-Azacytidin – ei- nem potenten Inhibitor der DNA- Methylierung – eine potentielle Ge- gensteuerung. Eine entsprechende Pi- lotstudie bei selektierten Patienten ist in den USA bereits angelaufen.
Die BCG-Erhaltungstherapie über drei Wochen führt bei Patien- ten mit präinvasivem Blasenkarzinom (Carcinoma in situ) nicht nur zu er- höhten Komplettremissionen (84 ver- sus 73 Prozent), verminderten Rezi- divraten (25 versus 52 Prozent) und einer signifikanten Reduktion der Progression. Die Erhaltungstherapie geht nach den Ergebnissen der South- west Oncology Group Study mit ei- nem zusätzlichen Profit für die Patien- ten einher, indem sie vor anderen Krebsarten schützt, die mit einer al- tersabhängig geschwächten Immun- abwehr in Zusammenhang gebracht werden. Am ausgeprägtesten war in der über achtjährigen Untersuchung von 385 Patienten die verminderte In- zidenz von Prostatakarzinomen.
BPH-Therapie: Alkohol und heißes Wasser
Es vergeht kaum ein Jahr, in dem nicht eine „bahnbrechend neue“ Me- thode zur wenig invasiven Interven- tionstherapie der BPH angepriesen wird. Der jüngste Sproß der Thera- piepalette ist so simpel wie preisgün- stig: die transurethrale Ablation mit Ethylalkohol. Auf diese Weise werden eiförmige Nekrosen im hypertrophen Gewebe der Prostata induziert – in der Histologie vergleichbar mit den Effek- ten, die durch die gängigen thermi- schen Verfahren erzielt werden. Ob sich diese „Therapieform des Jahres 1999“ etablieren wird, bleibt abzuwar- ten – ähnlich wie die Langzeitergeb- nisse einer Ablationstechnik mit einer neuen Radiofrequenz-Methode, bei der über einen flüssigen Elektrolyten, der ins Gewebe abgegeben wird, hoch- frequenter Strom eingebracht wird, was ablativ wirken soll.
Bei den operativen Eingriffen ist die transurethrale Prostataresektion (TURP) nach wie vor der Goldstan- dard. Bei einer Pro- und Kontra-Dis-
kussion vertrat Dr. Terence Malloy (Philadelphia) überzeugt die Inter- ventionstherapie, die durch fokus- sierten Ultraschall, Ballondilatation, Stents, Laser und Hyperthermie heu- te mehr Optionen bietet denn je. Dr.
John McConnell (Dallas) dagegen setzt bei Patienten, die keine absolute Operationsindikation haben, gezielt auf eine medikamentöse Therapie – unter anderem aus ökonomischen Gesichtspunkten: Durch die Medika- tion ist in vielen Fällen eine Operation zu umgehen, was erhebliche Kosten einspart und zudem den Wünschen der Patienten entgegenkommt.
Die Wirkung der selektiven Al- phablocker ist durch einen 30pro- zentigen Rückgang der Symptoma- tik klar belegt, darüber hinaus wer- den sie gut toleriert. Am häufigsten klagen Patienten (zehn bis zwölf Prozent) über Benommenheit und Schwindel; unter Tamsulosin treten nach Worten von McConnell im Ver- gleich mit anderen Präparaten we- niger Probleme mit orthostatischen Dysregulationen auf.
5-Alpha-Reduktasehemmer wie- derum besserten die Symptomatik weniger stark, reduzieren aber nach- weislich die Zahl der Operationen.
Obwohl Finasterid den PSA-Wert be- einflußt, liege die Entdeckungsrate für Prostatakarzinome vergleichbar wie unter Plazebo.
Schrittmacherzellen sind im Ga- strointestinaltrakt (GI-Trakt) nachge-
wiesen und wurden auch im Harntrakt postuliert. Einer Forschergruppe aus Pittsburgh ist jetzt die Identifizierung derartiger Zellen im Harntrakt weib- licher Mäuse gelungen. Es handelt sich wie im GI-Trakt um intersti- tielle Cajal-Zellen, die den Prozeß und das Timing des Harnlassens be- einflussen sollen – und damit potenti- ell neue Wege für die Therapie vielfäl- tiger urologischer Probleme eröffnen könnten.
Überaktives
Schrittmachersystem
Das Zellsystem haben die Wissen- schaftler speziell in den Uretern und der Harnröhre, nicht aber in der Blase nachgewiesen. Ein Netzwerk dieser Zellen wurde in der Lamina propria entlang der longitudinalen Muskelfa- serbündel und an der Schnittstelle der inneren longitudinalen und der äuße- ren, zirkulären Muskelschichten von Urethra und Ureter gefunden. Patho- logien in diesen Schrittmacherzellen könnten für eine Reihe von urologi- schen Störungen verantwortlich sein, vermuten die Autoren. Ein „Zuwe- nig“ an diesen Zellen könnte einen Megaureter und primäre Blasenhals- Obstruktionen bewirken; andererseits könnte ein überaktives Schrittmacher- system für die urethrale Instabilität und Harninkontinenz verantwortlich sein. Dr. Renate Leinmüller
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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 38, 24. September 1999 (29) MEDIZINREPORT
Bereits seit Jahren weiß man, daß Veränderungen des Erbguts in Kör- perzellen die Ursache für die Entstehung und Progression von Tumoren sind. Logischerweise müßte eine solche DNA-Mutation in Blut, Stuhl oder Urin des Patienten nachweisbar sein. Doch bisher suchten die Forscher ver- gebens nach solchen Diagnoseverfahren. Der Arbeitsgruppe Tumorgene- tik am Max-Planck-Institut für molekulare Physiologie in Dortmund gelang nun ein erster Schritt zur nichtinvasiven molekulargenetischen Diagnose von Darmtumoren im Stuhl von Patienten. Unter Leitung von Dr. Oliver Müller gelang es dem Forscherteam erstmals, eine Technik zur Isolierung von stabiler und analysierbarer DNA aus menschlichen Stuhlproben zu entwickeln. Hierbei werden diejenigen Substanzen im Stuhl, die die Isolie- rung der DNA unmöglich machen, durch Bindung an eine feste Matrix ab- getrennt. In einem zweiten Schritt kann nun problemlos die isolierte DNA auf tumorspezifische Mutationen getestet werden und eine verläßliche Aussage über vorhandene Tumoren im Darm gemacht werden. Klinische Studien sind in Vorbereitung. Richard E. Schneider
