MEDI KURZBERICHT
Substitutionsbehandlung in der Postmenopause und
Heinrich Maass Mammakarzinom-Risiko
D
ie Nurses Health Study (3) wurde 1976 begonnen.121 700 Schwestern zwischen 30 und 55 Jahren wurden nach einem ausgefüllten Fragebogen registriert. Bei Beginn der jetzigen Follow-up-Studie 1990 wurden 89 586 Frauen als postmenopausal klassifiziert. Zum Zeitpunkt der jet- zigen Analyse wurden 1 935 Fälle mit einem invasiven Mammakarzinom diagnostiziert. Ziel der Analyse war die Frage des Einflusses einer Substi- tutionstherapie sowohl mit Östro- genen alleine als auch mit Östro- gen-/Gestagen-Kombinationen. Bei Frauen ohne Substitutionstherapie waren 923 Mammakarzinome aufge- treten, bei Einnahme von konjugier- ten Östrogenen 270, entsprechend einem relativen Risiko von 1,32, bei Östrogenen plus Gestagenen 111, entsprechend einem relativen Risiko von 1,41.
Die Aufschlüsselung nach Alter und Einnahmedauer ergab ein signi- fikant erhöhtes relatives Risiko von 1,46 bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Diagnose eine Substitutionsthe- rapie länger als fünf Jahre eingenom- men hatten, bei Einnahme von län- ger als zehn Jahren ebenfalls von 1,46. Frauen, die zwischen 60 und 64 Jahre alt waren, hatten ein relatives Risiko von 1,71.
Frauen, die bis zu zwei Jahren vor dieser Analyse eine Substitu- tionstherapie hatten, wiesen ein ähn- liches Risiko auf, während für dieje- nigen, die zwei bis vier Jahre vor der Diagnose die Behandlung abgesetzt hatten, ein relatives Risiko von 0,80 berechnet wurde.
Bei der Mortalität ergaben sich ähnliche Ergebnisse: Bei Frauen, die länger als fünf Jahre eine Substitu- tionstherapie durchgeführt hatten, lag das relative Risiko, an ihrem Mammakarzinom zu versterben, bei 1,45, im Durchschnitt nur bei 1,14 und bei den past users bei 0,80.
Die Angaben über das relative Risiko, mit Konfidenzintervall wur- den rechnerisch adjustiert für Alter, Typ der Menopause, Alter zur Zeit der Menopause, Parität, Alter bei der ersten Entbindung, Menarche- Alter, Familienanamnese und vor- angegangene benigne Brusterkran- kungen.
Kommentar
Die Nurses Health Study ist si- cher eine sehr gut durchgeführte epi- demiologische Studie. Bei den jetzt vorgelegten Daten muß man sich die Frage stellen, inwieweit sie für die Beurteilung der immer wieder dis- kutierten Frage nach dem Einfluß einer Substitutionsbehandlung auf das Mammakarzinom-Risiko wirk- lich hilfreich sind. Ein entscheiden- der Mangel ist, daß die Nutzenanaly- se fehlt. So wird nicht dargestellt, wie hoch das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen bei den verschiede- nen Gruppen besteht. Dieses wäre insbesondere für die ältere Alters- gruppe ein wichtige Information. Die älteren Frauen haben mit 1,71 bei Einnahme von mehr als fünf Jahren das höchste relative Risiko. Bezogen wird auf „Personenjahre", wobei nicht ersichtlich wird, auf wie viele Fälle sich die Zahlen beziehen.
Weiterhin ist es grundsätzlich außerordentlich schwierig, definitiv vergleichbare Kollektive hinsichtlich eines Mammakarzinom-Risikos zu evaluieren (6). Es sind zwar einige der klassischen Risiken kalkulatorisch berücksichtigt worden, einige wichti- ge, wie zum Beispiel Adipositas, Alkoholkonsum und andere, fehlen.
Dieses kann damit zusammenhängen, daß in der Nurses Health Study Universitäts-Frauenklinik und Poliklinik (Direk- tor: Prof. Dr. med. Heinrich Maass) der Uni- versität Hamburg
gegenüber vielen anderen Untersu- chungen keine Korrelation von Mam- makarzinom-Risiko und diätetischen Faktoren festgestellt wurde (8).
Es ist weiterhin nicht verständ- lich, daß das relative Risiko zwischen einem und fünf Jahren Hormonein- nahme ansteigt, aber darüber hinaus nicht mehr. Ebenso ist schwer ver- ständlich, daß bei Frauen, die die Therapie zwei Jahre vor der Diagno- se abgesetzt hatten, das relative Risi- ko mit 0,8 eher niedrig liegt. Bei ei- ner Latenzzeit von 10 bis 15 Jahren bis zur Diagnosestellung ist anzuneh- men, daß bei Frauen zu der Zeit, da noch eine Hormonsubstitutionsbe- handlung durchgeführt wurde, ein Mammakarzinom bereits latent vor- handen war. Ebenfalls ist überra- schend, daß das relative Risiko von 1,4 bereits bei der ersten Analyse 1990 festgestellt wurde (2) und sich in den jetzt folgenden fünf Jahren demnach nicht verändert hat.
Die Vergleichbarkeit der Grup- pen erscheint mir auch deswegen fragwürdig, weil bekanntermaßen Frauen, die unter einer Substituti- onstherapie stehen, regelmäßiger untersucht werden. Es wird zwar an- gegeben, daß die Mammographier- ate bei dieser Patientengruppe nur unwesentlich höher liege als bei den nicht behandelten, wobei aber Anga- ben über die Zahl der Mammogra- phien fehlen. Allerdings entfällt die- ses Argument für die erhöhte Morta- litätsrate, die erstmalig in dieser Stu- die festgestellt worden ist. Es muß je- doch erheblich bemängelt werden, daß die Bezugszahl nicht angegeben wird. Die 359 Todesfälle beziehen sich auf alle Patientinnen, wobei die entscheidende Gruppe mit dem rela- tiven Risiko von 1,45 in ihrer Größe nicht angegeben wird.
Von den Autoren besonders herausgestellt wird der fehlende Ein- fluß von Gestagenen. Dieses ist eine Frage, die in den letzten Jahren viel A-3334 (68) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 47, 24. November 1995
MEDIZIN
diskutiert wird. Das Drüsenepithel der Brustdrüse reagiert anders als das Endometrium. Wir finden einen Anstieg der Mitoserate in der Cor- pus luteum-Phase, das heißt unter der kombinierten Östrogen-/Gesta- gen-Einwirkung. Insofern wird die Bedeutung des Gestagenzusatzes bei hysterektomierten Frauen von den meisten Endokrinologen in Frage ge- stellt. Die Nurses Health Study gibt hierfür ein Argument. Auf der ande- ren Seite muß man auch diese Daten relativieren, wenn man die anderen Angaben kritisch beurteilt. Unglück- licherweise wird auch hier wieder die Bergkvist-Studie erwähnt (1) — selbst in dem Editorial desselben Heftes (4) —, obwohl die Berechnung des re- lativen Risikos bei Östrogen-/Gesta- gen-Benutzerinnen und Langzeitein- nahme auf im ganzen zehn Patientin- nen basiert und nicht signifikant ist.
Aufgrund der verschiedenen Daten ist mit einer Risikominderung durch den Gestagenzusatz möglicherweise nicht zu rechnen.
Die Ergebnisse der vorliegen- den Studie müssen dahingehend kri- tisch gewertet werden, als sie aus den bisherigen Metaanalysen herausfal- len. Eine der umfangreichsten von Dupont und Page (5) aus dem Jahre 1991 ergibt bei der Metaanalyse von 28 Studien ein relatives Risiko von 1,07. Hierbei ist zu berücksichtigen, daß insbesondere die jüngeren Studi- en mit größeren Fallzahlen kein sig- nifikant erhöhtes Risiko ergeben ha- ben. Die Analyse bezieht sich zur Zeit nur auf alleinige Applikation von 0,625 Milligramm konjugierter Östrogene. Eine weitere Metaanaly- se von Steinberg (7) ergab bei einer Einnahmedauer von mehr als 15 Jah- ren ein relatives Risiko von 1,3.
KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Resümee
Es muß daher festgestellt wer- den, daß es sich bei der Nurses Health Study um eine im Ansatz si- cher gut geführte Studie handelt, die aber hinsichtlich der Frage des Risi- kos einer Substitutionstherapie als Einzelstudie nach wie vor wenig hilf- reich ist. Gleichzeitig wurde eine Stu- die aus Seattle bekannt, bei der für die Altersgruppe von 50 bis 64 Jah- ren kein erhöhtes Risiko selbst bei Einnahme von mehr als 20 Jahren ge- funden wurde. Ich halte es auch nicht für ausgeschlossen, daß Kranken- schwestern per se eine gewisse Selek- tion darstellen.
Die Problematik liegt jetzt dar- in, daß die publizierten Daten insbe- sondere in den Medien mit eindeutig tendenziellen Ansätzen verbreitet worden sind. Bevor nicht weitere Daten vorliegen, auf die man aber si- cher noch Jahre warten muß, müssen wir unseren Patientinnen eine Risi- koabwägung anbieten. Hier muß ab- gewogen werden hinsichtlich des Ri- sikos an kardiovaskulären Erkran- kungen und der Osteoporose, vergli- chen mit dem noch unsicheren, ge- ring erhöhten Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken. Ei- ne Risikogruppe für das Mammakar- zinom ist schwer zu definieren. Das familiäre Risiko ist •für postme- nopausale Frauen relativ gering, le- diglich könnte die Adipositas sich auswirken.
Hinsichtlich der Osteoporose- prophylaxe kann man hier auch am ehesten auf eine Substitutionsthera- pie verzichten.
Auf der anderen Seite ist ein- deutig: Frauen mit einem kardiovas- kulären und Osteöporoserisiko soll-
ten behandelt werden. Ob dieses dann über 10 bis 15 Jahre hinaus ge- schehen muß, wird im Einzelfall zu unterscheiden sein. Sicher muß in- tensiv auf die Notwendigkeit von Mammographie-Kontrollen hinge- wiesen werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-3334-3335 [Heft 47]
Literatur
1. Bergkvist L, Adami H-0, Persson I, Hoo- ver R, Schaireer C: The risk of breast cancer after estrogen and estrogen-progestin re- placement. N Engl J Med 1989; 321: 293-7 2. Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC,
Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE:
Prospective study of estrogen replacement therapy and risk of breast cancer in postme- nopausal women. JAMA 1990; 264:
2648-53
3. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ et al: The use of estrogen and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. E Engl J Med 1995; 332: 1589-93 4. Davidson NE: Hormone-replacement
therapy - breast versus heart versus bone.
N Engl J Med 1995; 332: 1638-1639 5. Dupont WD, Page DL: Menopausal estro-
gen replacement therapy and breast cancer.
Arch Intern Med 1991; 151: 67-72 6. Hulka BS, Liu ET, Lininger RA: Steroid
hormones and risk of breast cancer. Cancer 1994; 74, No 3: 1111-1124
7. Steinberg KK, Smith SJ, Thacker SB, Stroup DF: Breast cancer risk and duration of estrogen use: the role of study design in meta-analysis. Epidemiology 1994, 5:
415-21
8. Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Speizer FE:
Dietary fat and risk of breast cancer. N Engl J Med 1987: 316: 22-8
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Heinrich Maass Geschäftsführender Direktor der Universitäts-Frauenklinik und Poliklinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
Endoskopische Dilatationsbehandlung der Pylorusstenose
Benigne Ulzera im Bereich des Pyloruskanals führen häufig zu einer Stenose, die zu einem Retentionsma- gen führt. In zunehmendem Maße wird hier die endoskopische hydrostatische Ballondehnung eingesetzt, um die Wegsamkeit wieder herzustellen.
Während die Akutergebnisse recht zu- friedenstellend sind, machen die Auto-
ren aus Rochester, Minnesota, darauf aufmerksam, daß die Langzeitresulta- te lange nicht so überzeugend sind, da nach ihrer Erfahrung in 84 Prozent der Fälle bei einer Verlaufsbeobachtung von 45 Monaten mit einem Rezidiv der Magenausgangsstenose zu rechnen ist.
Die Ballondehnung einer Pylorusste- nose ist somit nur eine vorübergehen-
de Entlastung, bei den meisten Patien- ten muß letztendlich doch eine Pyloro- plastik durchgeführt werden.
Kuwada SK, Alexander GL: Long-term outcome of endoscopic dilatation of non- malignant pyloric stenosis. Gastrointest Endosc 1995; 41: 15-17.
Division of Gastroenterology Mayo Clinic, Rochester, Minnesota MN 55905, USA Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 47, 24. November 1995 (69) A-3335
