A 2028 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 39|
30. September 2011 Die selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren Tamoxifen und Ralo- xifen sind gut wirksam in der The - rapie des frühen östrogenrezeptor- positiven Brustkrebses. Inzwischen sind sie in den USA auch zur Prä- vention bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko zugelassen. Da sich unter diesen Therapien jedoch das Risiko für Gebärmutterkrebs er- höht, ist die Akzeptanz sehr gering.
Deshalb ist in der von dem Un- ternehmen Pfizer und der Avon- Foundation unterstützten NCIC- CTG-MAP.3-Studie (Phase-III) ei- ne Alternative untersucht worden:
eine Prävention mit dem Aromata- se-Inhibitor Exemestan. Nach ei- nem medianen Follow-up von 35 Monaten hatte Exemestan bei Frau-
en mit erhöhtem Risiko im Ver- gleich zu Placebo zu einer 65 %igen Risiko-Reduktion für Brustkrebs geführt. Zwischen 2004 und 2010 waren 4 560 postmenopausale Frauen in einem medianen Alter von 62 Jahren in die Studie rekru- tiert worden. Studienteilnehmerin- nen mussten mindestens einen der folgenden Risikofaktoren aufwei- sen: Alter > 60 Jahre, Gail Risiko- score > 1,66 % oder vorangegange- ne intraepitheliale Neoplasie. Die randomisierten Teilnehmerinnen bekamen für 5 Jahre entweder 25 mg Exemestan täglich oder Pla- cebo. Während der ersten 3 Jahre des Follow-up kam es zu 43 Fällen von invasivem Brustkrebs, 11 in der Exemestan- und 32 in der Placebo-
Gruppe. Im Hinblick auf schwere Nebenwirkun- gen wie Knochenfraktu- ren, Osteoporose, kar- diovaskuläre Nebenwir- kungen oder andere bös- artige Erkrankungen gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen und nur geringe Unter- schiede bei der Lebens- qualität. In weiteren Stu- dien soll untersucht wer- den, ob es Biomarker gibt, die noch mehr Hin- weise darauf geben,
welchen Frauen eine solche Präven- tion nützt und welchen weniger.
Fazit: Somit resümierten die Exper- ten, dass es möglich ist, mit tolerab- len Nebenwirkungen eine effektive Prävention bei Brustkrebs vorzuneh- men. „Die Auswirkungen, die diese Studie auf die öffentliche Gesundheit haben wird, sind immens, denn schließlich erkranken jährlich welt- weit ca. 1,3 Millionen Frauen an Brustkrebs und 500 000 sterben da- ran.“, kommentierte Studienleiter Dr.
med. Paul E. Goss (Boston, USA).
Prof. Dr. med. Klaus Friese, München, zieht aus den Ergebnissen der MAP.3-Studie folgenden Schluss:
Frauen, die die Einschlusskriterien der MAP.3-Studie erfüllen, sollten über deren Ergebnisse informiert werden. Es sei dann eine Option, die Therapie anzubieten, sagte Friese im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Die Kosten für Exemes- tan seien zwar höher als für Tamoxi- fen. Exemestan habe aber – bei min- destens vergleichbarer Effektivität – deutlich weniger Nebenwirkungen.
Wenn auch ein Vergleich zwischen unterschiedlichen Studien nicht er- laubt sei, so sei ein Vergleich der Number needed to treat (NNT) be- merkenswert: Die NNT für Tamoxi- fen beträgt 95 auf 5 Jahre, für Exe- mestan 94 über 3 Jahre und 26 über 5 Jahre. Dr. rer. nat. Annette Junker Goss PE, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. NEJM 2011; 364: 2381–91.
BRUSTKREBSPRÄVENTION
Exemestan senkt das Risiko für ein Mammakarzinom
GRAFIK
Kumulative Inzidenz des invasiven Mammakarzinoms
Placebo
Exemestan Jährliche Inzidenz
Placebo 0,55 % (95-%-Konfidenzintervall 0,36-0,73) Exemestan 0,19 % (95-%-Konfidenzintervall 0,08-0,30)
Kumulative Inzidenz
Jahre Patienten im Risiko
Placebo Exemestan
2275 2285
1905 1902
1468 1468
986 980
477 464
82 77
Modifiziert nach: NEJM 2011; 364: 2381-91
pektive 185 Tage mit Apixaban oder Placebo zusätzlich zur Stan- dardtherapie behandelt und 241 Ta- ge nachbeobachtet worden waren.
In dieser Zeit wurden unter Api - xaban 1,3 % (2,4 Ereignisse pro 100 Patienten/Jahr) schwere Blu- tungskomplikationen beobachtet, unter Placebo 0,5 % (0,9 Ereignisse pro 100 Patienten/Jahr; Hazard-Ra- tio: 2,59, p = 0,001). Mit Apixaban kam es häufiger zu intrakraniellen und tödlichen Blutungen als bei Placebo. Der primäre Wirksam- keitsendpunkt wurde unter Apixa- ban nur wenig seltener als unter Placebo registriert (7,5 versus
7,9 %). Auch bei den sekundären Endpunkten gab es keine Unter- schiede. Die zusätzliche Gabe von Antikoagulanzien (Vitamin-K- oder Faktor-Xa-Antagonisten) zu ASS und/oder Clopidogrel nach Myo- kardinfarkt gehe von der Hypothese aus, dass Thrombozytenaggregati- ons- und zusätzliche Gerinnungs- hemmung thrombotische Ereignis- se verhindern könnten, so Prof. Dr.
med. Erland Erdmann, Köln. Da- durch steige aber das Blutungsrisi- ko. Frühere Behandlungsversuche mit Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonisten hätten auch die Zahl schwerwiegender
Blutungen erhöht, ohne die Rein- farktrate signifikant zu senken. Of- fensichtlich gelte dies auch für die neueren Antikoagulanzien.
Fazit: Der direkte Faktor-Xa-Hem- mer Apixaban, zusätzlich zu einer Standardtherapie gegeben, erhöhte bei Hochrisikopatienten nach ei- nem akuten Koronarsyndrom die Zahl schwerer Blutungsereignisse ohne gleichzeitige Wirkung auf die kardiovaskulären ischämischen Er- eignisse. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl Alexander JH, et al.: Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. NEJM 2011; 365: 754-7
